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Opciones de tratamiento para pacientes sin metástasis a distancia (M0)
Opciones de tratamiento para pacientes con metástasis a distancia (M1)
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía radical. Los procedimientos curativos de resección se limitan a los pacientes que en el momento de la exploración quirúrgica no tienen compromiso ganglionar extenso.



2. Quimiorradioterapia posoperatoria.[1]



3. Quimioterapia perioperatoria.[2]

Todos los pacientes con los tumores que pueden resecarse deben someterse a cirugía. Hasta 15% de pacientes en estadio III seleccionados pueden ser curados mediante cirugía sola, en particular si el compromiso de ganglios linfáticos es mínimo (< 7 ganglios linfáticos).

Se debe considerar la quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes de cáncer del estómago en estadio III. Un ensayo prospectivo de fase III de múltiples instituciones (INT-0116) que evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria y la cirugía sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estómago y de la unión gastroesofágica completamente resecable en estadios IB a IV (M0), notificó una mejoría significativo de la supervivencia con terapia coadyuvante de modalidad combinada.[1][Grado de comprobación: 1iiA] Con una mediana de seguimiento de 5 años, la mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 27 meses para el grupo de cirugía sola (P = 0,005). Las tasas de supervivencia general (SG) y de supervivencia libre de recaída fueron de 50% y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante frente a 41% y 31%, respectivamente, para cirugía sola (P = 0,005). Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo una inquietud significativa, el objetivo del estudio del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-80101) es aumentar el régimen de quimiorradioterapia posoperatoria usado en el INT-0116 y el régimen de quimioterapia preoperatoria y quimiorradioterapia utilizado en el RTOG-9904.

Investigadores en Europa evaluaron la función de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin radioterapia.[2] En el ensayo aleatorio de fase III MRC-ST02, los pacientes con adenocarcinoma del estómago o adenocarcinoma del tercio inferior del esófago en estadio II o más alto, se asignaron para recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino o infusión continua de 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la cirugía, o para recibir cirugía sola. En comparación con el grupo sometido a cirugía, el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente más alta de supervivencia sin evolución (cociente de riesgo instantáneo [CRI] de evolución, 0,66; 95% intervalo de confianza [IC], 0,53–0,81; P < 0,001) y de SG (CRI de muerte, 0,75; 95% IC, 0,60–0,93; P = 0,009). La SG a cinco años fue 36,3%, 95% IC, 29 a 43 para el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria y 23%; 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo sometido a cirugía.[2][Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Quimiorradioterapia posoperatoria con ECF (CALGB-80101).[3]
2. Quimiorradioterapia neoadyuvante (SWOG-S0425 y RTOG-9904).[4]

Todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer del estómago en estadio III se deben considerar candidatos para participar en ensayos clínicos.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia paliativa con:
   • Fluorouracilo (FU-5).[5-7]
   • Epirubicina, cisplatino y FU-5 (ECF).[8,9]
   • Cisplatino y 5-FC (CF).[10,7]
   • Etopósido, leucovorina y FU-5 (ELF).[11]
   • FU-5, doxorrubicina y metotrexato(FAMTX).[10]



2. Terapia láser endoluminal o colocación de endoprótesis endoluminal puede ser útil para pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada o salida gástrica.[12]



3. La radioterapia paliativa puede aliviar hemorragias, dolores y obstrucción.



4. La resección paliativa debe reservarse para los pacientes con sangrado u obstrucción continuas.

En varios ensayos clínicos se ha probado la quimioterapia estándar en comparación con la mejor atención de apoyo para los pacientes con cáncer del estómago metastásico; hay acuerdo general de que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses más, en promedio, que los pacientes que reciben atención de apoyo.[13-15][Grado de comprobación: 1iiA] Durante los últimos 20 años, los estudios aleatorizados múltiples que evaluaron diferentes pautas de tratamiento (monoterapia frente a quimioterapia combinada) se realizaron en pacientes con cáncer del estómago metastásico sin que surgiera un consenso claro en cuanto al mejor abordaje de manejo. Un metaanálisis de estos estudios demostró unas HR de 0,83 para la OS (IC de 95%, 0,74–0,93) a favor de quimioterapia combinada.[16]

De todos los regímenes de combinación, ECF se considera a menudo la norma de referencia en Estados Unidos y Europa. En un ensayo europeo, 274 pacientes con cáncer esofagogástrico metastásico se asignaron aleatoriamente a recibir ECF o FAMTX.[17] El grupo que recibió ECF tuvo una mediana de supervivencia significativamente más larga (8,9 frente a 5,7 meses, P = 0,0009) que el grupo de FAMTX.[17][Grado de comprobación: 1iiA En un segundo ensayo en el que se comparó ECF con mitomicina, cisplatino y 5-FU (MCF), no hubo una diferencia estadísticamente significativa de la mediana de supervivencia (9,4 frente a 8,7 meses, P = 0,315).[9][Grado de comprobación: 1iiA]

En un estudio de colaboración internacional de investigadores se asignó aleatoriamente a 445 pacientes con cáncer del estómago metastásico a recibir docetaxel, cisplatino y FU-5 (DCF) o CF.[18] El criterio principal de valoración fue el tiempo desde el tratamiento hasta la evolución de la enfermedad (TTP, por sus siglas en inglés). Los pacientes que recibieron DCF experimentaron un TTP significativamente más largo (5,6 meses; IC de 95%, 4,9–5,9; frente a 3,7 meses; IC de 95%, 3,4–4,5; HR, 1,47; IC de 95%, 1,19–1,82; P de rango logarítmico < 0,001; 32% de reducción de riesgos). La mediana de SG fue significativamente más larga para los pacientes que recibieron DCF frente a los pacientes que recibieron CF (9,2 meses; IC de 95%, 8,4–10,6; frente a 8,6 meses; IC de 95%, 7,2–9,5; HR, 1.29; IC de 95%, 1,0–1,6; P de rango logarítmico = 0, 02; reducción de riesgos = 23%).[18][Grado de comprobación: 1iiA] En ambos grupos las tasas de toxicidad fueron altas.[19] La neutropenia febril fue más común en los pacientes que recibieron DCF (29% frente a 12%) y la tasa de mortalidad en el estudio fue de 10,4% para los pacientes del grupo de DCF y de 9,4% para pacientes del grupo de CF.

Es tema de discusión si el régimen de CF debe considerarse un régimen índice para el tratamiento de los pacientes con cáncer del estómago metastásico.[19] Los resultados de un estudio en el que se asignó aleatoriamente a 245 pacientes con cáncer del estómago metastásico para recibir CF, FAMTX, o ELF no demostró ninguna diferencia significativa en la tasa de respuesta, la supervivencia sin evolución o la SG entre ambos grupos.[10] Se presentaron grados 3 y 4 de neutropenia en 35% a 43% de los pacientes de ambos grupos, pero las náuseas y vómitos graves fueron más frecuentes en los pacientes del grupo CF y se presentaron en 26% de esos pacientes.[10][ Grado de comprobación: 1iiDiv]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Quimioterapia paliativa con:
  • Irinotecán y cisplatino.
  • Ácido fólico, FU-5 e irinotecán (FOLFIRI).
  • Leucovorina, FU-5 y oxaliplatino (FOLFOX).

Los estudios de fase II que evaluaron regímenes basados en irinotecán u oxaliplatino mostraron tasas de respuesta y TTP similares a aquellos encontrados con ECF o CF, pero el primero puede ser menos tóxico.[20-25] Hay datos conflictivos con respecto a la eficacia relativa de cualquier régimen. Los estudios en curso están evaluando estos regímenes más nuevos.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV gastric cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Fuchs C, Tepper JE, Niedwiecki D, et al.: Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (RT): interim toxicity results from Intergroup trial CALGB 80101. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium, 26-28 January 2006, San Francisco, California. A-61, 2006. 
   
   
4. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
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12. Ell C, Hochberger J, May A, et al.: Coated and uncoated self-expanding metal stents for malignant stenosis in the upper GI tract: preliminary clinical experiences with Wallstents. Am J Gastroenterol 89 (9): 1496-500, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
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