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Definiciones TNM
Agrupación por estadios del AJCC
Sistema de estadificación de Jewett

La detección de enfermedad metastásica asintomática en cáncer de la próstata se ve afectada enormemente por los exámenes de clasificación realizados. Actualmente, las gammagrafías óseas son las pruebas disponibles más ampliamente usadas para determinar metástasis óseas, la cual es el sitio más común de propagación tumoral distante. La imagen de resonancia magnética (IRM) es más sensible que la gammagrafía ósea pero no es práctica en la evaluación de todo el esqueleto. Algunas pruebas indican que las concentraciones del antígeno prostático específico sérico (PSA) podrían ser capaces de predecir los resultados de la serie radionúclida del hueso en pacientes recientemente diagnosticados. En una serie, solamente 2 de 852 pacientes (0,23%) con un PSA menos de 20 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo en ausencia de dolor óseo.[1] En otra serie de 265 pacientes con cáncer de la próstata, 0 de 23 pacientes con un PSA de menos de 4 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo, y 2 de 114 con un PSA de menos de 10 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo.[2] El pronóstico es más precario en pacientes con complicación de ganglios linfáticos pélvicos.

Se puede discutir si se debe someter a todos los pacientes a una disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND, por sus siglas en inglés), pero el estado ganglionar es tomado como un asunto de curso, en pacientes que se someten a una prostatectomía radical retropúbica. En pacientes que han tenido una prostatectomía radical perineal en quienes el valor PSA menos de 20, y el grado de Gleason es bajo, existen indicios que señalan que un PLND es probablemente innecesario, especialmente en pacientes cuyo tumor no era palpable pero que fue detectado mediante ecografía.[3,4] Un PLND es aún el método más preciso de evaluar metástasis a los ganglios pélvicos y una PLND laparoscópica ha mostrado que evalúa con precisión los ganglios pélvicos tan eficazmente como un procedimiento abierto.[5] Se está evaluando la función exacta del PLND en el diagnóstico y tratamiento subsiguiente, aunque ya se ha determinado que el tiempo de hospitalización después de una PLND laparoscópica es más corto que después de un procedimiento abierto. El factor determinante para decidir si cualquier tipo de PLND está indicado es si la terapia definitiva puede ser alterada. De la misma forma, la biopsia preoperatoria de la vesícula seminal puede ser útil en pacientes con ganglios palpables quienes están siendo tomados en cuenta para prostatectomía radical (al menos que tengan un grado de Gleason bajo), ya que la complicación de la vesícula seminal podría afectar la selección de la terapia primaria y predice metástasis a ganglios linfáticos pélvicos.[6]

En pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patológico de Gleason y los valores enzimáticos de fosfatasa ácida prostática sérica (aun dentro de los rangos normales) anticipan la probabilidad de penetración capsular, invasión de vesículas seminales o compromiso de los ganglios linfáticos regionales.[3] El análisis de una serie de 166 pacientes con cáncer de la próstata en estadio clínico I y estadio II sometidos a prostatectomía radical reveló una relación entre el grado Gleason de la biopsia y el riesgo de metástasis ganglionar linfática encontrada por cirugía. Los riesgos de metástasis ganglionares para pacientes agrupados de acuerdo a sus grados de Gleason de las biopsias fue de 2%, 13%, y 23% para los grados de Gleason de 5, 6, y 8, respectivamente.[7]

Una ecografía transrectal (TRUS, por sus siglas en inglés) puede facilitar el diagnóstico al dirigir la biopsia de aguja; sin embargo, la ecografía depende del operador y no se fija por el tamaño de los ganglios linfáticos. Además, un estudio multiinstitucional con TRUS preoperatorio en hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado que se pensó calificarían para una prostatectomía, mostró que TRUS no fue mejor que el examen rectal digital en predecir la extensión del tumor extracapsular o el envolvimiento de las vesículas seminales.[8] La tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés) puede detectar los ganglios excesivamente agrandados pero define mal las características intraprostáticas;[9] por lo tanto, no es confiable en la clasificación de enfermedad ganglionar pélvica si se compara con la clasificación quirúrgica.[10] Aunque IRM ha sido usado para detectar extensión extracapsular de cáncer de la próstata, un valor predictivo positivo de 70% y considerable variación entre observadores, son problemas que hacen incierto su uso rutinario para clasificación.[11] Sin embargo, la ecografía y el IRM pueden reducir la subclasificación clínica y así mejorar la selección de pacientes para terapia local. Datos preliminares con el IRM endorrectal en espiral para imágenes de la próstata informan de la más alta sensibilidad y especificidad para la identificación de enfermedad limitada al órgano y extracapsular.[3,12,13] IRM es un instrumento inadecuado para evaluar la enfermedad ganglionar.

Es común el usar dos sistemas para la clasificación del cáncer de la próstata. El Sistema Jewett (estadios de la A hasta la D) fue descrito en 1975 y desde entonces ha sido modificado.[14] En 1997, el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) y la International Union Against Cancer adoptaron un sistema sobre tumor, ganglios y metástasis (TNM) revisado que emplea las mismas categorías amplias de clasificación T como el sistema Jewett pero incluye subcategorías del estadio T, como un estadio para describir a pacientes diagnosticados por medio de evaluación de PSA. Este sistema revisado de TNM es clínicamente útil y estratifica de manera más precisa a pacientes recientemente diagnosticados. En 2002, el AJCC revisó más a fondo el sistema de clasificación de TNM.[15] Ambos sistemas de clasificación se muestran más adelante y ambos se usan en este documento que aborda las opciones de tratamiento. Se ha publicado una revisión detallada sobre las polémicas de clasificación del cáncer de la próstata.[16]

Tumor primario (T)

• TX: Tumor primario no puede ser evaluado



• T0: No hay prueba de tumor primario



• T1: Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
  • T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en menos del 5% del tejido resecado
  • T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado
  • T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (por ejemplo, a causa de PSA elevada)



• T2: Tumor confinado dentro de la próstata*
  • T2a: El tumor afecta 50% de un lóbulo o menos
  • T2b: El tumor afecta más del 50% de un lóbulo pero no ambos lóbulos
  • T2c: El tumor afecta ambos lóbulos



• T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática**
  • T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
  • T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)



• T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, el esfínter externo, el recto, los músculos elevadores o la pared de la pelvis

* [Nota: el tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c.]

** [Nota: invasión al ápice prostático o a (pero no más allá) la cápsula prostática no está clasificada como T3, pero si como T2.]

Ganglios linfáticos regionales (N)

• Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los ganglios pélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (la lateralidad no afecta la clasificación N): pélvico (sin especificar [NOS, por sus siglas en inglés]), hipogástrico, obturador, ilíaco (por ejemplo, interno, externo o NOS) y sacro (lateral, presacra, l promontorio [por ejemplo, Gerota], o NOS). Los ganglios linfáticos distantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera. Ellos pueden visualizarse con imágenes usando ecografía, TC, IRM, o linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticoso lumbares), ilíaco común, inguinal (profunda), inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS). A pesar que la adenopatía se puede visualizar ocasionalmente debido a un cambio de estadificación relacionado con el tamizaje de PSA, se va a encontrar que muy pocos pacientes van a presentar una enfermedad nodal, de manera que los resultados falso-positivos y falso-negativos son comunes cuando se utilizan las pruebas de imágenes. En lugar de las imágenes, generalmente se utilizan cuadros de riesgo para determinar el riesgo de un paciente en particular de presentar implicación de nódulos. La implicación de ganglios linfáticos distantes se clasifica como M1a.
  • NX: Ganglios linfáticos regionales no fueron evaluados
  • N0: No existe metástasis ganglionar linfática regional
  • N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es)

Metástasis a distancia (M) *

• MX: Metástasis a distancia que no puede ser evaluada (no evaluada por modalidad alguna)
• M0: No hay metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia
  • M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es)
  • M1b: Hueso(s)
  • M1c: Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta

* [Nota: cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría más adelantada (pM1c).]

Grado histopatológico (G)

• GX: El grado no puede evaluarse
• G1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (puntaje de Gleason 2–4)
• G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (puntaje de Gleason 5–6)
• G3–4: Diferenciado precariamente o no diferenciado (anaplasia marcada) (puntaje de Gleason 7–10)

Estadio I

• T1a, N0, M0, G1

Estadio II

• T1a, N0, M0, G2–4
• T1b, N0, M0, cualquier G
• T1c, N0, M0, cualquier G
• T1, N0, M0, cualquier G
• T2, N0, M0, cualquier G

Estadio III

• T3, N0, M0, cualquier G

Estadio IV

• T4, N0, M0, cualquier G
• Cualquier T, N1, M0, cualquier G
• Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G

Estadio A

Estadio A es el tumor que no puede detectarse clínicamente y que se limita a la glándula prostática y se presenta como un resultado incidental en la cirugía prostática.

• Subestadio A1: el tumor está bien diferenciado con complicación focal, y por lo general no se trata
• Subestadio A2: el tumor está moderadamente o mal diferenciado o complica múltiples focos en la glándula

Estadio B

El estadio B es un tumor confinado a la glándula prostática.

• Subestadio B0: tumor no palpable y detectado por PSA [17]
• Subestadio B1: un sólo ganglio en un lóbulo de la próstata
• Subestadio B2: complicación más extensa de un lóbulo o complicación de ambos lóbulos

Estadio C

El estadio C es un tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que se extiende a través de la cápsula prostática; pueden estar afectadas las vesículas seminales.

• Subestadio C1: extensión clínica extracapsular
• Subestadio C2: tumor extracapsular que produce obstrucción de la salida de la vejiga u obstrucción de la uretra

Estadio D

El estadio D corresponde a enfermedad metastásica.

• Subestadio D0: enfermedad clínicamente localizada (solamente en la próstata) pero con títulos persistentemente elevados del suero enzimático de fosfatasa ácida
• Subestadio D1: solamente los ganglios linfáticos regionales
• Subestadio D2: ganglios linfáticos distantes y metástasis ósea u órganos viscerales
• Subestadio D3: los pacientes con cáncer de la próstata en subestadio D2 que han recaído después de adecuada terapia endocrina

Bibliografía

1. Oesterling JE, Martin SK, Bergstralh EJ, et al.: The use of prostate-specific antigen in staging patients with newly diagnosed prostate cancer. JAMA 269 (1): 57-60, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Huncharek M, Muscat J: Serum prostate-specific antigen as a predictor of radiographic staging studies in newly diagnosed prostate cancer. Cancer Invest 13 (1): 31-5, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Oesterling JE, Brendler CB, Epstein JI, et al.: Correlation of clinical stage, serum prostatic acid phosphatase and preoperative Gleason grade with final pathological stage in 275 patients with clinically localized adenocarcinoma of the prostate. J Urol 138 (1): 92-8, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Daniels GF Jr, McNeal JE, Stamey TA: Predictive value of contralateral biopsies in unilaterally palpable prostate cancer. J Urol 147 (3 Pt 2): 870-4, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Schuessler WW, Pharand D, Vancaillie TG: Laparoscopic standard pelvic node dissection for carcinoma of the prostate: is it accurate? J Urol 150 (3): 898-901, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Stone NN, Stock RG, Unger P: Indications for seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvic lymph node dissection in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 154 (4): 1392-6, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Fournier GR Jr, Narayan P: Re-evaluation of the need for pelvic lymphadenectomy in low grade prostate cancer. Br J Urol 72 (4): 484-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, et al.: Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 157 (3): 902-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Gerber GS, Goldberg R, Chodak GW: Local staging of prostate cancer by tumor volume, prostate-specific antigen, and transrectal ultrasound. Urology 40 (4): 311-6, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Hanks GE, Krall JM, Pilepich MV, et al.: Comparison of pathologic and clinical evaluation of lymph nodes in prostate cancer: implications of RTOG data for patient management and trial design and stratification. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 293-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Schiebler ML, Yankaskas BC, Tempany C, et al.: MR imaging in adenocarcinoma of the prostate: interobserver variation and efficacy for determining stage C disease. AJR Am J Roentgenol 158 (3): 559-62; discussion 563-4, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Consensus conference. The management of clinically localized prostate cancer. JAMA 258 (19): 2727-30, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Schiebler ML, Schnall MD, Pollack HM, et al.: Current role of MR imaging in the staging of adenocarcinoma of the prostate. Radiology 189 (2): 339-52, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Jewett HJ: The present status of radical prostatectomy for stages A and B prostatic cancer. Urol Clin North Am 2 (1): 105-24, 1975.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Prostate. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 309-316. 
    
    
16. Montie JE: Staging of prostate cancer: current TNM classification and future prospects for prognostic factors. Cancer 75 (7 Suppl): 1814-1818, 1995. 
    
    
17. Bostwick DG, Myers RP, Oesterling JE: Staging of prostate cancer. Semin Surg Oncol 10 (1): 60-72, 1994 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]
    
    

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