Comunicación sobre el abacavir del Panel del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) sobre las pautas para el tratamiento antirretroviral para adultos y adolescentes - 4 de abril del 2008
Recientemente se publicaron los datos provenientes de varios estudios sobre la inocuidad del abacavir (ABC) y la eficacia de la combinación de abacavir con lamivudina (ABC/3TC) como parte de un régimen antirretroviral combinado.
En la 15ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI por sus siglas en inglés), el grupo de estudio D:A:D informó sobre su análisis de la relación existente entre el uso de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos y el riesgo de infarto del miocardio (IM) en una numerosa cohorte multinacional de observación.1 Entre los 33.347 pacientes inscritos, con un período de seguimiento de 157.912 años-persona, se diagnosticó infarto del miocardio a 517 pacientes; 192 y 124 de ellos informaron que habían recibido ABC y didanosina (ddI), respectivamente, en los 6 meses anteriores a la manifestación del IM. En este análisis, el uso reciente (en los 6 meses anteriores), pero no así el uso acumulativo ni pasado (por última vez hace más de 6 meses), ya fuera de ABC o de ddI permitió pronosticar el riesgo de IM (riesgo relativo de 1,94 [IC de 95%: 1,48-2,55] con ABC y 1,53 [IC de 95%: 1,10-2,13] con ddI). El mayor riesgo de IM con la exposición reciente a ABC se acentuó en los pacientes con factores de riesgo de cardiopatía preexistente (definidos según un pronóstico de riesgo de cardiopatía coronaria en 10 años mayor del 20%). En este estudio no se analizó el uso de tenofovir (TDF) ni de emtricitabina (FTC).
En otro análisis hecho por GlaxoSmithKline a partir de su base interna de datos, que contiene información proveniente de 54 ensayos clínicos e informes de farmacovigilancia, se identificaron 9.369 pacientes tratados con ABC durante 7.845 años-persona y 5.044 pacientes no tratados con ABC con un período de seguimiento de 4.653 años-persona. Se informó que 11 pacientes tratados con ABC y 7 pacientes no tratados con ABC sufrieron IM durante el período de seguimiento.2 GlaxoSmithKline no pudo comprobar que hubiera un aumento de la cardiovasculopatía en sus ensayos clínicos con pacientes tratados con ABC. Cabe señalar que estos estudios no se diseñaron con el fin de evaluar episodios cardiovasculares como criterios de valoración secundarios, y que los períodos de seguimiento en estos ensayos fueron de 24 a 48 semanas.
El 28 de febrero del 2008, el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) publicó un anuncio sobre una modificación del estudio del Grupo de Ensayos Clínicos sobre el SIDA (ACTG por sus siglas en inglés) 5202, un ensayo aleatorizado controlado con pacientes sin tratamiento antirretroviral previo para evaluar la eficacia e inocuidad del ABC/3TC en comparación con el TDF/emtricitabina (FTC) cuando se emplean junto ya sea con efavirenz (EFV) o con atazanavir (ATV) reforzado con ritonavir (RTV).3 La aleatorización del tratamiento se estratificó a partir de concentraciones de ARN del VIH menos de 100.000 copias/ml o más de 100.000 copias/ml en los exámenes de selección. Se inscribieron más de 1.800 participantes en este estudio. En una reunión interina programada, la Junta de análisis de datos y vigilancia de la seguridad de los datos de los ensayos clínicos (DSMB por sus siglas en inglés), un órgano independiente, señaló que la mayoría de los pacientes en todos los grupos de tratamiento tenían buenas respuestas virológicas. La DSMB señaló que entre los participantes con una concentración de ARN del VIH más de 100.000 copias/ml en los exámenes de selección, se observó que el período transcurrido hasta el fracaso virológico definido según el estudio era notablemente menor en los asignados aleatoriamente al tratamiento con ABC/3TC que en los asignados aleatoriamente al grupo que recibió TDF/FTC, independientemente del uso de EFV o de ATV reforzado con RTV en combinación. La DSMB también señaló que dentro del grupo de pacientes con una concentración de ARN del VIH más de 100.000 copias/ml en los exámenes de selección, se observó que el grupo tratado con ABC/3TC presentó el período más breve hasta la manifestación de ciertos efectos secundarios de grado 3 ó 4, incluso dolor en el cuerpo y anomalías en los análisis de laboratorio, como elevación de la concentración de lípidos. A partir principalmente de la diferencia en la eficacia virológica, la DSMB recomendó que se eliminara el enmascaramiento de los pacientes que tenían concentraciones de ARN del VIH más de 100.000 copias/ml en los exámenes de selección, y que se ofreciera orientación a los pacientes tratados con ABC/3TC con respecto a los resultados y se les diera la opción de cambiar a otros regímenes de tratamiento. Debe mantenerse el enmascaramiento de los pacientes con una concentración de ARN del VIH menos de 100.000 copias/ml en el examen de selección del estudio, para fines de su asignación al tratamiento con NRTI.
Los resultados del estudio HEAT realizado mano a mano con 688 pacientes para comparar el tratamiento con ABC/3TC y con TDF/FTC (ambos en combinación con lopinavir/ritonavir administrado una vez al día) se presentaron en la 15ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas.4 Un análisis de subgrupos según una concentración de referencia de ADN del VIH menos de o más de 100.000 copias/ml (43% y 57% de los pacientes, respectivamente) produjo porcentajes similares de pacientes con concentraciones de ADN del VIH menos de 50 copias/ml al cabo de 48 semanas con los dos regímenes: 71% (ABC/3TC) en comparación 69% (TDF/FTC) en quienes tenían una concentración de referencia de ADN del VIH menos de 100.000 copias/ml y 63% en comparación con 65% en quienes tenían una concentración de ADN del VIH más de 100.000 copias/ml.
En este momento, el Panel ha llegado a la conclusión de que la información preliminar disponible a partir de estos estudios no exige ningún cambio en sus actuales recomendaciones sobre el uso de medicamentos antirretrovirales en adultos y adolescentes. Seguirá examinando otros datos a medida que se publiquen y hará otras recomendaciones, cuando sea necesario. Mientras tanto, recomienda a los médicos que analicen toda la información disponible para que puedan escoger un régimen terapéutico óptimo para cada paciente a partir de las características particulares de cada uno y de los riesgos y beneficios potenciales de cada elemento constitutivo del tratamiento.
Referencias:
- D:A:D Study Group. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet 2008; DOI: 10.1016/S0140-6736(08)60423-7. Disponible en http://www.thelancet.com. (Consultado el 2 de abril del 2008.)
- Cutrell A, Brothers C, Yeo J, Hernández J, Lapierre D. Abacavir and the potential risk of myocardial infarction. Lancet 2008; D01:10.1016/S0140-6736(80)60492-4. Disponible en http://www.thelancet.com. (Consultado el 2 de abril del 2008.)
- NIAID Bulletin: NIAID modifies HIV antiretroviral treatment study: Combination therapy that includes ABC/3TC found less effective in subgroup of antiretroviral-naïve individuals, 28 de febrero del 2008. http://www3.niaid.nih.gov/news/newsreleases/2008/actg5202bulletin.htm.
- Smith K, Fine D, Patel P, et al. Efficacy and safety of abacavir/lamivudine compared to tenofovir/emtricitabine in combination with once-daily lopinavir/ritonavir through 48 weeks in the HEAT Study. Program and Abstract: 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, MA, 3-6 de febrero del 2008. Resumen 774.
Se puede descargar una copia de esta comunicación de AIDSinfo (disponible solamente en inglés).
