Enfoques con Base Científica Para los Tratamientos de la Drogadicción

La terapia multisistemática (MST) maneja los factores asociados con comportamientos serios antisociales en niños y adolescentes que abusan de drogas. Estos factores incluyen características del adolescente (por ejemplo, actitudes favorables hacia el uso de drogas), de la familia (mala disciplina, conflictos familiares, abuso de drogas por parte de los padres), de los compañeros (actitudes positivas hacia el uso de drogas), de la escuela (abandono de la escuela, malas calificaciones), y del vecindario (subcultura criminal). Cuando participan en tratamientos intensivos en ambientes naturales (en sus casas, escuelas, y la vecindad), la mayoría de los jóvenes y sus familias completan un curso entero de tratamiento. La MST reduce significativamente el uso de drogas en los adolescentes durante el tratamiento y por lo menos hasta seis meses después del mismo. El costo de este servicio se ve recompensado por la reducción en el número de encarcelamientos y de colocaciones de jóvenes en hogares fuera de los suyos y por el hecho de que mantiene baja la carga de casos de los clínicos.

Referencias:
Henggeler, S.W.; Pickrel, S.G.; Brondino, M.J.; and Crouch, J.L. Eliminating (almost) treatment dropout of substance abusing or dependent delinquents through home-based multisystemic therapy. American Journal of Psychiatry 153: 427-428, 1996.

Henggeler, S.W.; Schoenwald, S.K.; Borduin, C.M.; Rowland, M.D.; and Cunningham, P. B. Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and adolescents. New York: Guilford Press, 1998.

Schoenwald, S.K.; Ward, D.M.; Henggeler, S.W.; Pickrel, S.G.; and Patel, H. MST treatment of substance abusing or dependent adolescent offenders: Costs of reducing incarceration, inpatient, and residential placement. Journal of Child and Family Studies 5: 431-444, 1996.

La terapia combinada de comportamiento y reemplazo de la nicotina para los casos de adicción a la nicotina consiste de dos componentes principales:

• El parche de nicotina transdermal, o el chicle de nicotina, que reduce los síntomas de reajuste, produciendo una mejor abstinencia inicial.
  
  
• El componente de comportamiento, que concurrentemente suministra apoyo y refuerzo de técnicas de enfrentamiento, produciendo mejores resultados a largo plazo.
  

A través del entrenamiento en técnicas de comporta-miento, los pacientes al principio aprenden a evitar situaciones de alto riesgo de reincidencia en el acto de fumar y después aprenden a planificar estrategias para enfrentarse a esas situaciones. Los pacientes practican sus técnicas en ambientes dentro del tratamiento, sociales y laborales. Se les enseña otras técnicas de enfrentamiento, como técnicas para rechazar el cigarrillo, para ser seguros de sí mismos y para manejar bien su tiempo. El trata-miento combinado está basado en el fundamento que los tratamientos de comportamiento y farmacológicos operan con mecanismos diferentes pero complementarios y tienen el potencial para producir efectos acumulativos.

Referencias:
Fiore, M.C.; Kenford, S.L.; Jorenby, D.E.; Wetter, D.W.; Smith, S.S.; and Baker, T.B. Two studies of the clinical effectiveness of the nicotine patch with different counseling treatments. Chest 105: 524-533, 1994.

Hughes, J.R. Combined psychological and nicotine gum treatment for smoking: a critical review. Journal of Substance Abuse 3: 337-350, 1991.

American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Nicotine Dependence. American Psychiatric Association, 1996.

El enfoque de refuerzo comunitario (CRA) con comprobantes es una terapia intensiva fuera del hospital, con una duración de 24 semanas, que sirve para tratar la adicción a la cocaína. Las metas del tratamiento son dobles:

• Lograr abstinencia de la cocaína por suficiente tiempo para que los pacientes aprendan nuevas técnicas de vivir que les ayuden a mantener dicha abstinencia.
  
  
• Reducir el consumo del alcohol para los pacientes que asocian la bebida con el uso de la cocaína.
  

Los pacientes concurren a una o dos sesiones semanales de terapia individual, las cuales están orientadas a mejorar sus relaciones familiares, enseñarles una variedad de técnicas para disminuir el uso de drogas, otorgarles asesoramiento vocacional, y ayudarles a desarrollar nuevas actividades recreativas y redes sociales. Aquellos que también abusan el alcohol reciben terapia a base de "disulfiram" (antabuse) con supervisión clínica. Dos o tres veces por semana, los pacientes someten muestras de orina y reciben comprobantes por cada muestra libre de cocaína. El valor de los comprobantes aumenta en proporción al número de muestras limpias consecutivas. Los pacientes pueden cambiar los comprobantes por mercadería que sea consistente con un estilo de vida libre de cocaína.

Este enfoque facilita que el paciente ingrese en el tratamiento y sistemáticamente le ayuda a ganar períodos considerables de abstinencia de la cocaína. El enfoque ha sido probado en áreas urbanas y rurales y ha sido usado con éxito en la desintoxicación fuera del hospital de adultos adictos a los opiáceos así como con pacientes de las áreas pobres de la ciudad que están en mantenimiento a base de metadona y que tienen altos índices de abuso de la cocaína inyectada.

Referencias:
Higgins, S.T.; Budney, A.J.; Bickel, H.K.; Badger, G.; Foerg, F.; and Ogden, D. Outpatient behavioral treatment for cocaine dependence: one-year outcome. Experimental & Clinical Psychopharmacology 3(2): 205-212, 1995.

Higgins, S.T.; Budney, A.J.; Bickel, W.K.; Foerg, F.; Donham, R.; and Badger, G. Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Archives of General Psychiatry 51: 568-576, 1994.

Silverman, K.; Higgins, S.T.; Brooner, R.K.; Montoya, I.D.; Cone, E.J.; Schuster, C.R.; and Preston, K.L. Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Archives of General Psychiatry 53: 409-415, 1996.

La terapia de refuerzo basada en comprobantes dentro del trata-miento de mantenimiento utilizando metadona ayuda a los pacientes a lograr y mantener abstinencia de las drogas ilegales, entregándoles un boleto cada vez que ellos proporcionan una muestra de orina sin indicios de drogas. El comprobante tiene valor monetario y puede ser cambiado por mercadería y servicios que sean consistentes con las metas del tratamiento. Inicialmente, el valor de los comprobantes es bajo, pero su valor aumenta de acuerdo al número de muestras negativas consecutivas que el paciente entregue. En caso de haber alguna muestra de orina con resultado positivo de cocaína o heroína, el valor de los comprobantes regresa a su precio bajo inicial. La contingencia de acrecentar los incentivos está diseñada específicamente para reforzar períodos sostenidos de abstinencia de drogas.

Los estudios demuestran que los pacientes que recibieron los comprobantes por las muestras de orina sin indicios de drogas lograron un número significativamente más alto de semanas de abstinencia en general así como de semanas de abstinencia sostenida, que aquellos pacientes que recibieron los comprobantes independientemente de los resultados de los análisis de la orina. En otro estudio, los análisis positivos de heroína disminuyeron signifi-cantemente cuando el programa de los comprobantes comenzó y volvieron a aumentar significativamente cuando el programa se suspendió.

Referencias:
Silverman, K.; Higgins, S.; Brooner, R.; Montoya, I.; Cone, E.; Schuster, C.; and Preston, K. Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Archives of General Psychiatry 53: 409-415, 1996.

Silverman, K.; Wong, C.; Higgins, S.; Brooner, R.; Montoya, I.; Contoreggi, C.; Umbricht-Schneiter, A.; Schuster, C.; and Preston, K. Increasing opiate abstinence through voucher-based reinforcement therapy. Drug and Alcohol Dependence 41: 157-165, 1996.

El tratamiento diurno con contingencias para la abstinencia y con comprobantes fue concebido para tratar a los adictos de "crack" que viven en las calles. Durante los primeros dos meses, los participantes tienen la obligación de pasar 5.5 horas diarias dentro del programa, el cual además les provee un almuerzo y transportación de ida y vuelta a los albergues. Entre las intervenciones que forman parte de este tratamiento están incluidos una evaluación individual y el establecimiento de metas, terapia individual y de grupo, grupos múltiples sicoeducacionales (por ejemplo, grupos educacionales sobre recursos comunitarios, vivienda, cocaína, y prevención del VIH/SIDA; el establecimiento y revisión de metas personales de rehabilitación; prevención de recaídas; planificación de los fines de semanas); y reuniones comunitarias gobernadas por los pacientes durante las cuales los pacientes revisan las metas de los contratos y se dan apoyo y estimulación entre ellos. Los pacientes reciben terapia individual una vez a la semana y sesiones de terapia de grupo tres veces a la semana. Después de dos meses de tratamientos diarios y de por lo menos dos semanas de abstinencia, los participantes se gradúan de esta etapa y continúan con un componente de trabajo de cuatro meses que les paga un salario que puede ser utilizado para alquilar viviendas baratas en un lugar libre de drogas. El sistema de comprobantes también recompensa actividades recreativas y sociales que sean libres de drogas.

Se comparó este tratamiento diurno innovador con un tratamiento que consistía en terapia individual dos veces a la semana y terapia de grupo de 12 pasos, exámenes médicos y tratamiento además de referir a los pacientes a recursos comunitarios de vivienda y servicios vocacionales. El tratamiento diurno innovador seguido por trabajo y vivienda contingentes en la abstinencia de drogas tuvo un efecto más positivo en el uso de alcohol, de la cocaína y en el número de días en que los pacientes pasaron en la calle.

Referencias:
Milby, J.B.; Schumacher, J.E.; Raczynski, J.M.; Caldwell, E.; Engle, M.; Michael, M.; and Carr, J. Sufficient conditions for effective treatment of substance abusing homeless. Drug & Alcohol Dependence 43: 39-47, 1996.

Milby, J.B.; Schumacher, J.E.; McNamara, C.; Wallace, D.; McGill, T.; Stange, D.; and Michael, M. Abstinence contingent housing enhances day treatment for homeless cocaine abusers. National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series 174, Problems of Drug Dependence: Proceedings of the 58th Annual Scientific Meeting. The College on Problems of Drug Dependence, Inc., 1996.