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¿Por qué la coinfección por el VHC debe preocupar a las
personas infectadas por el VIH?
Aproximadamente la cuarta parte de las personas infectadas por el
VIH en los Estados Unidos se encuentran también infectadas por el
virus de la hepatitis C (VHC). El VHC es una de las causas
principales de las enfermedades hepáticas crónicas en los Estados
Unidos y evoluciona más rápido hacia un daño hepático en las
personas infectadas por el VIH. La infección por el VHC puede
afectar el tratamiento y curso de la infección por el VIH.
Las directrices más actuales del Servicio de Salud Pública y la
Sociedad de enfermedades Infecciosas de América (USPHS/IDSA por sus
siglas en inglés) recomiendan que todas las personas infectadas por
el VIH se hagan las pruebas de detección del VHC. Para las personas
infectadas por el VIH y sus proveedores de cuidados de salud, una de
las principales preocupaciones es prevenir la infección por el VHC
de quienes no están infectados y disminuir las enfermedades
hepáticas crónicas en aquellos que están infectados.
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¿Quién tiene mayores probabilidades de coinfección por el VIH y VHC?
El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite principalmente por repetidas o grandes exposiciones percutáneas directas (es decir transmisión por punción a través de la piel) con sangre contaminada. Por consiguiente, la coinfección por el VIH y VHC es común (50%-90%) entre los consumidores de drogas inyectables infectados por el VIH (IDU por sus siglas en inglés). La coinfección también es común entre las personas con hemofilia que recibieron concentrados de factores coagulantes antes que los concentrados pudiesen ser tratados de manera eficaz para inactivar ambos virus (es decir los productos hechos antes de 1987). El riesgo de adquirir la infección por vía perinatal o contacto sexual es más bajo para el VHC que para el VIH. La coinfección por el VHC no es más común entre los adultos de edades similares en la población en general (3%-5%) que entre las personas infectadas por el VIH por vía sexual (por ejemplo la actividad sexual entre hombres).
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¿Cuáles son las consecuencias de la coinfección en la evolución de las enfermedades del VHC y VIH?
La infección crónica por el VHC se presenta en un 75%-85% de las personas infectadas y provoca la enfermedad
hepática crónica en el 70% de estas personas. A la
coinfección por el VIH/VHC se la ha asociado con altos
títulos de VHC, con una evolución rápida hacia enfermedades
hepáticas relacionadas con el VHC y con un aumento del
riesgo de cirrosis (cicatrización) hepática. Debido a esto,
se consideraba a la infección por el VHC como una infección
oportunista en las personas infectadas por el VIH y se la
adjuntó en las recomendaciones para la prevención de la
infecciones oportunistas, en las personas infectadas por el
virus de inmunodeficiencia humana del USPHS/IDSA de 1999 (USPHS/IDSA
Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in
Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus). Sin
embargo, no está considerada como una enfermedad definitoria
de SIDA. Como el tratamiento antirretroviral altamente
activo (HAART) y la profilaxis para las infecciones
oportunistas prolongan la vida de las personas que viven con
el VIH, la enfermedad hepática relacionada con el VHC se ha
convertido en la causa principal de hospitalizaciones y de
muerte entre las personas infectadas por el VIH.
En cambio, no son tan claras las consecuencias de la coinfección del
VHC en la evolución de la enfermedad por el VIH. La
infección con ciertos genotipos se asocia con la evolución
más rápida hacia el SIDA o hacia la muerte, según han
indicado algunos estudios. No obstante, el tema sigue siendo
objeto de controversia. Ahora que los pacientes coinfectados
viven más tiempo con HAART, se necesitan más datos para
determinar si la infección por el VHC tiene un impacto a
largo plazo en la historia natural de la infección por el
VIH.
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¿Cómo se puede prevenir la coinfección por el VHC?
Las personas que viven con el VIH que no están todavía
coinfectadas por el VHC pueden adoptar medidas de prevención
para no contraer el VHC. Estas medidas reducirán también la
probabilidad de transmitir la infección del VIH a otras
personas.
Se eliminaría la principal vía de transmisión
del VHC al parar o disminuir el consumo de drogas
inyectables. Se debe recomendar tratamientos para el consumo
de sustancias ilegales y programas para prevenir la recaída
en la drogadicción. Pero, si los pacientes se siguen
inyectando, deberían ser asesorados en las prácticas seguras
de inyección, es decir, usar jeringas nuevas y estériles
cada vez que se inyectan drogas y nunca volver a usar o
compartir jeringas, agujas, agua o implementos para preparar
las drogas.
No se deben compartir cepillos de dientes, navajas y
otros artículos para el cuidado personal que puedan estar
contaminados con sangre. Aunque Estados Unidos no tenga
datos que indiquen que los tatuajes y las perforaciones en
el cuerpo ponen a las personas en un alto riesgo de
infección por el VHC, dichos procedimientos pueden ser una
fuente de infección con cualquier patógeno en la sangre si
no se respetan las prácticas adecuadas para el control de
infecciones.
A pesar de la falta de los datos en forma constante para
determinar hasta qué punto las actividades sexuales
contribuyen a la transmisión del VHC, las personas que
tienen múltiples parejas sexuales corren el riesgo de otras
enfermedades de transmisión sexual (ETS) y de transmitir el
VIH a otros. Estas personas deben ser asesoradas según
corresponda en cada situación.
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¿Cómo se deben tratar los pacientes coinfectados por el VIH y el VHC?
Recomendaciones generales
Se les debe recomendar a los pacientes coinfectados por
el VIH y el VHC que adopten conductas libres de riesgo (como
se describió en la sección anterior) para prevenir la
transmisión del VIH y el VHC a otras personas.
Las personas con evidencia de infección por el VHC deben recibir
información para prevenir lesiones hepáticas, hacerse
pruebas para determinar si tienen una enfermedad hepática
crónica y, si es apropiado, recibir tratamiento. A las
personas coinfectadas por el VIH y VHC se les debe
recomendar que no tomen alcohol en cantidades excesivas. No
tomar bebidas alcohólicas sería prudente ya que se
desconocen los efectos del alcohol en la evolución de la
enfermedad, incluso en poca o moderada cantidad (como un
vaso [12 oz./355 ml] de cerveza, una copa [5 oz./158 ml] de
vino o una copita [1.5 oz./44 ml] de una bebida fuerte por
día). Cuando sea necesario se debe recomendar tratamientos
para alcohólicos y programas para prevenir las recaídas. Por
causa de los efectos posibles en el hígado, los pacientes
infectados por el VHC deben consultar a su profesional de la
salud antes de tomar cualquier tipo de medicamentos nuevos,
incluso medicamentos de venta libre, medicina alternativa o
a base de hierbas.
Los pacientes coinfectados vulnerables deben recibir la
vacuna contra la hepatitis A, debido a que el riesgo de la
hepatitis fulminante asociada con la hepatitis A aumenta en
las personas con la enfermedad crónica hepática. Los
pacientes vulnerables deben ser vacunados contra la
hepatitis B porque la mayoría de las personas infectadas por
el VIH corren el riesgo de infección por el virus de la
hepatitis B (VHB). Las vacunas aparentemente son seguras
para estos pacientes y más de dos tercios de los que se
vacunaron generaron anticuerpos. Por lo general, en estos
pacientes, en los cuales hay una alta indicencia de
hepatitis, las pruebas para detectar los anticuerpos contra
las hepatitis A y B que se realizan antes de la vacunación,
son exitosas y de bajo costo. No se recomienda hacerse la
prueba para detectar los anticuerpos de la hepatitis A
después de haberse vacunado, pero sí se recomienda la
realización de una prueba para detectar los anticuerpos del
antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) 1 a 2
meses después de terminar las series de las vacunas
primarias contra la hepatitis B. Las personas que no
respondan deberán volver a vacunarse hasta con tres dosis
adicionales.
La terapia HAART no tiene un efecto significativo en el
VHC. Sin embargo, las personas coinfectadas pueden correr un
alto riesgo de hepatotoxicidad asociada con la terapia HAART
y deben ser monotorizadas de cerca durante las terapias
antirretrovirales. Los datos indican que la mayoría de estas
personas no parecen presentar hepatitis sintomática o aguda
después de iniciar el tratamiento antirretroviral.
Tratamiento para la infección por el VHC
El Panel de la Conferencia para el Desarrollo de
Consenso convocado por los Institutos Nacionales de Salud en
1997 recomendó la terapia antiviral para los pacientes con
hepatitis C crónica, dado que estos pacientes corren un
mayor riesgo de que su enfermedad evolucione hasta una
cirrosis. Entre estas personas están incluidos los pacientes
con pruebas anti-VHC positivas y persistentes niveles
elevados de enzimas hepáticas, RNA-VHC perceptible, y una
biopsia hepática que indica ya sea fibrosis portal o en
puente o, como mínimo, un grado moderado de inflamación y
necrosis. Los pacientes con enfermedades menos graves con
características histológicas deben tratarse de manera
individual.
En los Estados Unidos, se han aprobado dos
pautas terapéuticas para el tratamiento de la hepatitis C
crónica: el tratamiento estándar con interferón alfa y el
tratamiento combinado con interferón alfa y ribavirina.
Entre las personas del VIH seronegativas con hepatitis C
crónica, el tratamiento combinado produce una incidencia más
alta de respuesta sostenida (30%-40%) que la terapia
estándar (10%-20%). El tratamiento combinado es más efectivo
contra los genotipos virales 2 y 3, y por ello es más corto.
Sin embargo, en Estados Unidos, el genotipo viral 1 es el
más común. El tratamiento combinado tiene más efectos
secundarios que el tratamiento estándar pero, en la mayoría
de los casos, se prefiere el combinado. En la actualidad, la
terapia estándar con interferón se reserva para los
pacientes que tienen contraindicaciones en el uso de la
ribavirina.
Hasta ahora, los estudios, que no son muy extensos, han
demostrado que las tasas de respuesta al tratamiento
estándar con interferón alfa para el VHC en los pacientes
infectados por el VIH fueron más bajos que en los pacientes
que no están infectados por el VIH, aunque la diferencia no
es estadísticamente significativa. El tratamiento estándar
es tolerado relativamente bien por los pacientes
coinfectados. No hay artículos publicados sobre los efectos
a largo plazo que el tratamiento combinado puede causar en
los pacientes coinfectados, pero los estudios que se están
realizando en la actualidad indican que es superior al
tratamiento estándar con interferón. Sin embargo, los
efectos secundarios del tratamiento combinado son mayores en
los pacientes coinfectados. Por lo tanto, el tratamiento
combinado debe usarse con precaución hasta que se disponga
de más datos.
A la hora de decidir el tratamiento para las personas
coinfectadas con el VIH y el VHC se deben considerar los
medicamentos que se están tomando y las afecciones médicas.
Si el conteo de las células CD4 es normal o solamente un
poco anormal (>400/ml), hay muy poca diferencia en el índice
de los tratamientos que son exitosos entre las personas que
están coinfectadas y aquellas que están infectadas sólo por
el VHC.
Algunas consideraciones sobre otros tratamientos
Las personas con hepatitis C crónica que abusan del
alcohol de forma continua, corren el riesgo de una lesión
hepática permanente y el tratamiento antiviral puede ser
poco eficaz. Por lo tanto, se recomienda la abstinencia
estricta del alcohol durante el tratamiento antiviral, y el
interferón se le debe administrar con precaución a los
pacientes que recientemente dejaron de abusar del alcohol.
Usualmente, se les recomienda a las personas alcohólicas la
abstinencia por seis meses antes de empezar el tratamiento;
estos pacientes deben ser tratados con el apoyo y la
colaboración de los programas para el tratamiento del
alcoholismo.
Aunque es limitada la experiencia con el
tratamiento para la hepatitis C crónica en personas que se
están recuperando del consumo de drogas inyectables, es
preocupante que el tratamiento con interferón se pueda
asociar con la recaída en el hábito de uso de drogas, ya sea
por sus efectos secundarios o por que es administrada por
medio de inyecciones. Se tiene aún menos experiencia con el
tratamiento de personas que consumen drogas inyectables de
manera activa y el riesgo de coinfección por el VHC es otra
preocupación más para este grupo. Aunque se les ha
recomendado también a los consumidores de drogas inyectables
seis meses de abstinencia antes de comenzar el tratamiento,
se necesita una mayor investigación sobre las ventajas y
desventajas del tratamiento en estos pacientes. Se considera
que tanto los pacientes que tienen o que tuvieron problemas
de abuso de sustancias estupefacientes deben recibir el
tratamiento, pero estos pacientes deberían ser tratados
siempre y cuando se cuente con la ayuda de consejeros o
especialistas en el abuso de drogas. Se les puede realizar
el tratamiento a los pacientes en forma exitosa aunque se
encuentren ya en el tratamiento de mantenimiento con
metadona para la adicción.
Debido a que muchos pacientes coinfectados tienen
afecciones o condiciones (como depresión severa o consumo
activo de drogas ilegales o alcohol) que pueden prevenir o
complicar la terapia antiviral, el tratamiento para la
hepatitis C crónica en personas infectadas por el VIH debe
ser coordinado por proveedores de atención médica con
experiencia en el trato de pacientes coinfectados o en
ensayos clínicos. No se sabe si es necesario un tratamiento
de mantenimiento después de una terapia exitosa, pero los
pacientes deberían recibir orientación para evitar el
consumo de drogas inyectables, evitar otras conductas que
puedan volver a causar la infección por el VHC y seguir sin
tomar bebidas alcohólicas.
Infecciones en bebés y niños
El promedio de las tasas de infección entre los bebés nacidos a término de madres coinfectadas por el VHC y el VIH es de 14% a 17%, mayor que entre los bebés nacidos de madres infectadas sólo por el VHC. Los datos sobre la historia natural de la infección por VHC en los niños son limitados, y los medicamentos antivirales para la hepatitis C crónica no están aprobados por la FDA (Administración de Drogas y Alimentos) para el uso en los niños menores de 18 años de edad. Por consiguiente, se deben remitir a los niños a un hepatólogo pediatra o un especialista similar para tratar de determinar si es adecuada su particpación en los ensayos clínicos.
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¿Qué investigaciones deben realizarse sobre la coinfección por el VIH/VHC?
Quedan muchas preguntas por contestar sobre la
coinfección por el VIH/VHC:
- ¿Cuáles
son los mecanismos por los cuales la infección por el
VIH afecta la historia natural de la hepatitis C?
- ¿Afecta
la terapia HAART el impacto del VIH en la historia
natural de la infección por el VHC?
- ¿Afecta el VHC la historia natural del VIH? De ser así,
¿cuáles son los mecanismos?
- ¿Cómo
podemos tratar de manera segura y eficaz la hepatitis C
crónica en los pacientes infectados por el VIH?
- ¿Cómo
podemos distinguir si la hepatotoxicidad es causada por
antirretrovirales o por la infección del VHC?
- ¿Cuál
sería el protocolo más adecuado para tratar tanto el VIH
como la hepatitis C crónica en los pacientes
coinfectados?
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Las siguientes fuentes pueden proporcionarle información para comprender el VHC y la coinfección por el VHC/VIH.
Publicaciones (en inglés)
- Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and
control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR
1998;47(No. RR-19):1-39. Available on the Internet at:
www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00055154.htm
- Centers for Disease Control and Prevention. 1999 USPHS/IDSA guidelines for the
prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency
virus: U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America
(IDSA). MMWR 1999;48(No. RR-10):32-4. Available on the Internet at:
www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4810a1.htm.
- National Institutes of Health. Chronic hepatitis C: current disease management (NIH
Publication No. 00-4230). DHHS, 1999. (lea a continuación la versión para
el sitio Web).
- Sulkowski MS, Mast EE, Seeff LB, Thomas DL. Hepatitis C virus infection as an
opportunistic disease in persons infected with human immunodeficiency virus. Clinical
Infectious Diseases 2000 Apr;30 Supplement 1:S77-S84.
Recursos en Internet
- Página principal del VIH/SIDA de los CDC: www.cdc.gov/hiv/spanish/
- División de hepatitis viral de los CDC: www.cdc.gov/spanish/enfermedades/hepatitis/
- Institutos Nacionales de Salud:
http://digestive.niddk.nih.gov/index_sp.htm
- Red nacional de información sobre prevención de los CDC: www.cdcnpin.org/scripts/espanol/
- Expert Perspectives: Strategies for the Management of HIV/HCV Coinfection (en inglés): www.projectsinknowledge.com/Init/ID/1474/
order2.html
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