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[Introducción]
[El Orden
Del Día] [Resúmenes Presentaciones]
[Recomendaciones]
[Resúmenes Biográficos] [Participantes]
Resúmenes Presentaciones
Las Drogas y el SIDA
Franklin Alcaraz del Castillo, M.D.
Centro Latinoamericano de Investigación Científica, La
Paz, Bolivia
El total de casos registrados en Bolivia, hasta octubre del 2001 fueron
791, de los cuales el 42% había desarrollado SIDA. La tasa de mortalidad
sobrepasó el 50%. La mayoría de los casos se registraron
en la ciudad de Santa Cruz (285), seguida por La Paz (151), Cochabamba
(76) y Trinidad (30). El grupo etáreo más afectado es el
comprendido entre los 25 a 34 años (41%), luego el de 35 a 44 años
(23%), el de 15 a 24 años (22%), los mayores de 45 años
(11%), y finalmente el comprendido entre los 0 y 14 años de edad
(3%). En Bolivia solamente se han reportado tres casos de SIDA asociados
con el uso de drogas intravenosas.
El Gradiente de la Transmisión del VIH: Cómo los Usuarios
de Drogas Intravenosas se Protegen a Sí Mismos y a Sus Parejas
David C. Bell, Ph.D.
Affiliated Systems Corporation, Houston, Estados Unidos
Desde el advenimiento de la epidemia del VIH, se han dirigido enormes
esfuerzos públicos y privados hacia la reducción de comportamientos
de riesgo para el SIDA entre los drogadictos y las personas que se asocian
con ellos. Un componente importante de estas intervenciones ha sido advertir
a las personas que mantienen comportamientos riesgosos (los drogadictos
que se inyectan y sus parejas sexuales) para que procedan como si sus
parejas fuesen VIH seropositivo (VIH+). Se recogió una muestra
de usuarios de drogas, una muestra de no usuarios, y una de sus compañeros
de riesgo (con los que comparten sexo e inyecciones) para investigar los
patrones de riesgo para el VIH. Se entrevistaron un total de 267 personas,
las cuales indicaron tener 1.541 compañeros con los que compartían
drogas, sexo o con los que tenían una relación cercana.
La muestra se dividió en personas VIH+, sus "compañeros
proximales" (con los que comparten drogas o sexo o tienen una relación
cercana, y que son VIH seronegativo), y "compañeros distales" (aquellos
que, hasta donde se sabía, no tenían una pareja VIH +).
Se observó una gradiente de transmisión del VIH, es decir,
los comportamientos de riesgos entre dos personas VIH+ estaban a un nivel
muy alto, mientras que los riesgos entre las personas VIH+ y sus compañeros
proximales eran moderados (un tercio de ese nivel), y los riesgos entre
los compañeros proximales y distales eran muy bajos (un quinto
a un décimo). Los riesgos entre dos compañeros distales
eran, en promedio, aproximadamente los mismos que aquellos entre una persona
VIH+ y un compañero proximal. Hemos interpretado que esto significa
que por lo menos en la comunidad de drogadictos en Houston, Texas y en
sus alrededores, las personas están actuando como si sus compañeros
de riesgo pudieran ser VIH+. Aparentemente, los mensajes de salud pública
sobre el riesgo del VIH han tenido efecto, y las personas están
tomando en cuenta el estado de enfermedad de sus compañeros. Sin
embargo, todavía hay un riesgo substancial residual: los riesgos
se han reducido, pero no se han eliminado.
Uso de Drogas y VIH en España: Las Lecciones Aprendidas en el
Proceso de Toma de Decisiones en el Campo de la Salud Pública
María José Bravo Portela, M.D., MPH
Oficina Estatal para el Plan Nacional de Drogas en Madrid, España
En España la evolución de la epidemia del VIH fue configurada
por varios factores tanto históricos como epidemiológicos:
1) La alta ocurrencia del uso de drogas, especialmente la heroína,
en el contexto de una transformación sumamente rápida de
un gobierno autoritario a un sistema democrático, sobrecargado
con diversos problemas socioeconómicos; 2) El uso de la vía
intravenosa, que abarcaba a la gran mayoría de usuarios de heroína
durante la primera etapa de la epidemia; 3) La introducción temprana
del VIH entre los usuarios de drogas intravenosas con una frecuencia muy
alta de conductas de riesgo tanto sexuales como de administración
de drogas intravenosas así como los mecanismos muy eficientes de
contacto para la transmisión del VIH a través de los diferentes
subgrupos poblacionales de usuarios de drogas; 4) La tardanza en desarrollar
medidas efectivas para la prevención.1, 2
Se revisaron datos de diferentes fuentes, como el Sistema de Vigilancia
del SIDA en España y estudios representativos sobre la ocurrencia
del VIH y los comportamientos de riesgo entre los usuarios de drogas intravenosas.
La información sobre la política sanitaria se concentra
en la evolución de las diferentes medidas legales aprobadas para
controlar el acceso al tratamiento de mantenimiento con metadona. Estas
medidas comenzaron en 1985 bajo una ley sumamente restrictiva. No fue
hasta 1996 que la ley reconoció la necesidad de un acceso masivo
a este tratamiento que tiene un efecto probado para prevenir la transmisión
del VIH. Se omiten algunas lecciones para evitar daños a la salud
entre los usuarios e inyectores de drogas ilegales que viven en otros
países o territorios.
1 De la Fuente L, Barrio G. Control de los problemas de salud
asociados al consumo de drogas en España: hacia un abordaje científico
y priorizado. Gac Sanit 1996;10:255-260.
2 Bravo MJ, Barrio G, de la Fuente L, Colomo C, Royuela L.
Persistencia de conductas de riesgo para la transmisión del VIH
entre los inyectores de drogas de Madrid, Sevilla y Valencia. Gac Sanit
1999; 13(2):109-18.
Acceso a Cuidados de la Salud para los Usuarios de Drogas Inyectables
(UDI) con VIH
Stephen Crystal, Ph.D.
Instituto para la Salud, Políticas del Cuidado de la Salud e
Investigaciones sobre el Envejecimiento en Rutgers, la Universidad Estatal
de Nueva Jersey, Estados Unidos
Esta presentación trata sobre asuntos del acceso a cuidados de
la salud, uso y persistencia de tratamiento entre los usuarios de drogas
intravenosas con enfermedades comórbidas, incluyendo el VIH así
como otras condiciones médicas y psiquiátricas. Incluirá
los resultados de los análisis de datos sobre el cuidado en un
estudio de la población de personas viviendo con VIH, predominantemente
los UDI, en el estado de Nueva Jersey, EE.UU., así como los resultados
de otros estudios en los Estados Unidos. La presentación explorará
las múltiples necesidades de cuidado de las personas y la necesidad
de coordinar el cuidado a través de diversos sistemas. Examinará
las relaciones entre el tratamiento para el abuso de drogas, la administración
de casos, el tratamiento de enfermedades psiquiátricas comórbidas
y el uso de tratamientos para el VIH y el impacto potencial del tratamiento
para el abuso de drogas para facilitar un uso más apropiado del
cuidado de la salud y los tratamientos para el VIH en poblaciones con
múltiples diagnósticos. Esta presentación tratará
sobre el uso de antirretrovirales entre los UDI y los no UDI con VIH,
incluyendo el inicio de regímenes de terapia antirretroviral altamente
activa (HAART) que incorporan inhibidores de proteasa e inhibidores no
nucleósidos de transcriptasa inversa. También examinará
la persistencia de los UDI y otros con VIH para seguir estos regímenes
como una indicación de la medida en que sean buenos o malos riesgos
para iniciar la terapia HAART. Examinará temas de comorbidad psiquiátrica
con relación al abuso de drogas, la necesidad de identificar y
tratar problemas psiquiátricos comórbidos y el impacto potencial
de tal tratamiento en el cuidado del VIH. La presentación también
tratará el tema de la adherencia y persistencia en los regímenes
del VIH y los apoyos necesarios para mejorar la adherencia. Finalmente,
la presentación examinará la necesidad de un tratamiento
integral de múltiples condiciones que a menudo se consideran la
competencia de sistemas de servicios separados y disjuntivos, para lograr
una prevención secundaria y un cuidado eficaz.
Adherencia al Tratamiento para la Dependencia a la Heroína: Proyecto
de la OMS sobre Adherencia a las Terapias a Largo Plazo
Silvana De Castro, M.D.
Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
Se ha reportado un promedio del 50% en las tasas de adherencias para
terapias a largo plazo en los países desarrollados y del 20% en
los países en desarrollo. La Organización Mundial de la
Salud inició un proyecto que intenta mejorar las tasas mundiales
de adherencia a través de investigación aplicada, desarrollo
de redes y abogacía a los encargados de hacer las políticas.
La adherencia a los tratamientos para la dependencia a la heroína
altera la historia natural de la dependencia a la heroína, disminuyendo
o prolongando los períodos de abstinencia del uso de la heroína.
Esta revisión de la literatura existente (Medline 1990-2001) recopiló
artículos principalmente de países desarrollados (95.4%),
que reportaban una adherencia promedio del 60%, yendo desde 2.35% (Rusia)
a 89% (España). Las farmacoterapias más utilizadas, según
informaron los autores, eran la metadona, buprenorfina y la naltrexona),
con tasas de adherencia a los tres meses de 79%, 58%, y 35%, respectivamente.
También se reportó un patrón declinante constante
(60%, 0% y 0% a los 12 meses, respectivamente).
Intervenciones de refuerzo como dosis para llevar a la casa, comprobantes,
e incentivos de pago, aumentaron significantemente la adherencia farmacológica.
Otros factores que favorecen tasas más altas de adherencia incluyen
tener un empleo, alto nivel de motivación, influencia ambiental
positiva, una pareja no drogadependiente, y las responsabilidades del
cuidado de los hijos. Estos resultados ponen en relieve el hecho de que
la metadona es una terapia eficaz para la dependencia a la heroína,
mostrando las mejores tasas de adherencia. Las intervenciones de refuerzo
son efectivas para mejorar las tasas de adherencia. Hay una necesidad
urgente para aumentar la investigación en los países en
desarrollo, así como estudios que evalúen la eficacia con
relación al costo de las intervenciones para mejorar la adherencia.
Investigaciones de la Epidemiología Clínica y Servicios:
El Uso de Drogas y el VIH en los Estados Unidos
Jerry Flanzer, D.S.W. (Doctor en Bienestar Social)
Investigaciones de Servicios y de Prevención en el Instituto
Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA), Estados Unidos
Se presentaron los principales hallazgos y lagunas de las investigaciones
de los servicios de la salud con relación a la frecuencia y los
resultados de los servicios de prevención y tratamiento para el
abuso de drogas y el VIH, según se midieron a nivel de paciente
y organizacional en los Estados Unidos. Una gran parte del empuje de las
investigaciones de los servicios de la salud está dirigido al área
de la investigación a la práctica: cómo informar
a los profesionales de la salud sobre las intervenciones con tratamientos
nuevos y probados para el abuso de drogas; cómo cambiar las organizaciones
que proporcionan el tratamiento (creando un clima adecuado para el cambio,
formando una cultura que sostenga el cambio); y el financiamiento de nuevos
tratamientos. Así la presentación incluye los hallazgos
de relación directa entre la calidad del tratamiento para el abuso
de drogas y que los pacientes completen el programa, la percepción
que tienen los pacientes del personal, los sentimientos de auto fortaleza
y limitaciones del paciente y la organización, la superioridad
del cuidado integral, así como las razones principales para las
demoras en los pacientes con problemas de abuso de drogas para buscar
cuidados para el VIH. A pesar de las investigaciones, muchos programas
para el abuso de drogas aún no están educando sobre
el VIH o no están realizando pruebas para la detección y
todavía existen barreras para la integración del cuidado.
Infecciones Transmitidas por la Sangre y por la Vía Sexual entre
Usuarios de Drogas: Investigaciones en el Instituto Nacional sobre el
Abuso de Drogas (NIDA) de los Estados Unidos
Henry (Skip) Francis, M.D.
Director del Programa de VIH del Instituto Nacional sobre el Abuso
de Drogas (NIDA), Estados Unidos
El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, parte de los Institutos
Nacionales de la Salud del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos, apoya el 85% de las investigaciones mundiales sobre
el abuso de drogas. El Centro sobre el SIDA y Otras Consecuencias Médicas
del Abuso de Drogas (CAMCODA), con un personal compuesto de más
de 15 clínicos/científicos, maneja el presupuesto para el
SIDA de aproximadamente $250-300 millones anuales. Coordina y colabora
con los componentes del NIDA, otros institutos de los NIH, y apoya las
investigaciones sobre el SIDA con relación a las consecuencias
médicas, a la salud y al desarrollo que resultan del abuso de drogas
e infecciones comórbidas incluyendo el VIH, hepatitis, tuberculosis,
y enfermedades de transmisión sexual. Por ejemplo, actualmente
hay varios programas activos a nivel nacional e internacional con relación
a la incidencia y ocurrencia del VIH/SIDA, la prevención y el tratamiento
de infecciones entre los usuarios de drogas intravenosas (UDI), las consecuencias
metabólicas y endocrinas del VIH/SIDA y el abuso de drogas, investigaciones
sobre las interacciones entre drogas; enlaces a acceso a los cuidados
de la salud; y consecuencias en el desarrollo de niños y adolescentes
expuesto al abuso de drogas e infecciones comórbidas. Damos mucho
énfasis en incluir en las investigaciones a minoridades, poblaciones
subatendidas, mujeres y niños. Además, actualmente el Centro
sobre el SIDA tiene un número de proyectos excelentes de investigación
sobre el abuso de drogas e infecciones comórbidas que se están
llevando a cabo en Rusia, China, y Tailandia. Estaríamos encantados
de trabajo con la OPS/OMS y ustedes para desarrollar proyectos de investigación
e intervención en América Latina y el Caribe. El personal
del Centro sobre el SIDA distribuye los hallazgos a través de publicaciones
y también organizando talleres de trabajo, reuniones y conferencias
a nivel nacional e internacional, tal como ésta.
Drogas, Daños y Políticas de Salud en Argentina: Obstáculos
y Nuevas Perspectivas
Silvia Inchaurraga, M.D., Ph.D.
Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA (CEADS) de
la Universidad Nacional de Rosario, Argentina
La alta incidencia del VIH/SIDA en usuarios de drogas intravenosas demuestra
el fracaso de las políticas públicas tradicionales en Argentina.
Siendo la cocaína la droga intravenosa de preferencia en Argentina,
la población UDI está expuesta a altos riesgos debido al
uso frecuente./1 La alta correlación entre la pobreza,
venta de drogas y el consumo de drogas revela una realidad donde unos
gramos de más permiten sostener no sólo el propio consumo
sino también economías precarias de subsistencia. La prohibición
asociada a los contextos urbanos de desocupación y miseria han
llevado al actual arraigo de "las drogas de la pobreza" (pasta base y
crack). Por otro lado, la "mano dura" y la ley argentina de drogas que
penaliza la tenencia para consumo personal (la mayoría de los casos
legales relacionados con drogas en el país), sin resolver el tema
del consumo han llevado al distanciamiento de la población usuaria
de drogas del sistema de salud.
Se presenta un análisis histórico de los enfoques dirigidos
a prevenir el VIH/SIDA y a reducir los daños en América
Latina y en Argentina, donde a pesar de los esfuerzos aislados desarrollados
en Rosario y Buenos Aires a principios de los años 90, no fue sino
hasta finales de esa década que los UDI tuvieron acceso libre a
programas de distribución de jeringas./2 La resistencia
se basaba en argumentos morales que ignoraban la evidencia científica.
Presentamos el impacto de los programas y las campañas que la Asociación
para la Reducción de Daños de la Argentina (ARDA) está
desarrollando con grupos específicos de la población intravenosa
(usuarios de drogas en asentamientos urbanos irregulares, personas privadas
de libertad, jóvenes en recitales de rock y en instituciones de
salud, etc.) con el apoyo del Proyecto Lucha contra el SIDA y las ETS
(LUSIDA) del Ministerio Nacional de la Salud, en particular el Programa
de Reducción de Daños dirigido por la Universidad de Rosario,
que está siendo pionero con la distribución de un "Equipo
de Inyecciones" y una Guía para los UDI, así como la campaña
de la Red Argentina de Defensa de los Derechos de los Usuarios de Drogas
(RADDUD) "Si te das, hacéla bien", lanzada en tres ciudades argentinas.
Revisaremos los efectos del Decreto de la Secretaría de Programación
para la Prevención de la Drogadicción y Lucha contra el
Narcotráfico (SEDRONAR) para reducir los daños, el proyecto
para modificar el artículo 28 de la ley 23.737, la legitimación
de las medidas de reducción de daños, así como la
propuesta de la ARDA para revocar el artículo 14 y despenalizar
la tenencia para consumo personal y sus fundamentos, dentro del marco
del contexto latinoamericano.
/1 - Siri, P, Inchaurraga S. (2000) First steps: using rapid
assessment and response methods to develop research, intervention and
advocacy capacity for addressing drug use in Rosario city, Argentina,
IJDP International Journal of Drug Policy, Elsevier Science, Á
msterdam, 1-2, pag 125-
/2 - Inchaurraga S. (2001) "Drogas y políticas públicas.
El modelo de reducción de daños" Ed. Espacio, Buenos Aires.
Obstáculos para el Desarrollo de Políticas de Prevención
y de Cuidados de la Salud
Patricia Insúa, Ph.D.
Universidad del País Vasco, España
Antecedentes: Los programas de reducción de daños
se implantaron en España solamente después de comprobarse
la imposibilidad de mantener solamente objetivos de abstinencia en el
enfoque al tratamiento del abuso de drogas y por la gravedad de la situación
de la epidemia del SIDA entre los usuarios de drogas intravenosas en el
país. Ahora es aceptado que las diferentes instituciones hablen
sobre la prevención de los riesgos asociados al uso de drogas y
de llenar la necesidad de entrenamiento de los profesionales de la salud,
enseñándoles como poner en marcha programas para la prevención
del SIDA entre los usuarios de drogas. Materiales y Método:
Hemos diseñado, implementado y evaluado un Programa de Formación
de los Formadores que se centra en fomentar el cambio en las propias actitudes
y creencias de los profesionales del cuidado de la salud con respecto
al consumo de drogas y hacia los mismos usuarios. Resultados: Presentamos
los resultados de la evaluación de la implantación y el
impacto de este programa de formación para diseñar, implantar
y evaluar programas de prevención de los problemas de salud asociados
con el uso de drogas que se impartió a 56 profesionales de la salud
pública en el país. Se encontró un aumento importante
en cada una de las habilidades personales necesarias para implantar este
tipo de programa y este aumento se mantiene con el tiempo. Estos profesionales
también implantaron y evaluaron los Programas de Prevención
del SIDA con 670 usuarios de drogas intravenosas (UDI) en sus respectivas
comunidades autónomas. La evaluación de estos programas
muestra un aumento en la práctica de comportamientos seguros para
inyectarse y sexuales entre los UDI que participaron en el programa. Conclusiones:
Los resultados del Programa de Formación para Formadores confirma
que el programa diseñado ha sido adaptado por la población
objetivo. Los resultados de la evaluación de los programas con
los UDI también confirman la necesidad y utilidad de entrenar a
los profesionales del cuidado de la salud para implementar programas de
prevención del SIDA entre los drogadependientes.
Investigaciones en el NIDA sobre las Consecuencias Médicas y
para la Salud del Abuso de Droga y las Infecciones Comórbidas
Jag H. Khalsa, Ph.D.
Centro sobre el SIDA y Otras Consecuencias Médicas del Abuso
de Drogas (CAMCODA), Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, Estados
Unidos
Actualmente apoyamos una cartera extraordinaria de investigaciones sobre
las consecuencias médicas y a la salud del abuso de drogas (no
SIDA) y el abuso de drogas e infecciones comórbidas, incluyendo
el VIH (investigación del SIDA), otras infecciones como la hepatitis,
tuberculosis y las ETS. Algunos ejemplos incluyen proyectos sobre las
consecuencias clínicas de la marihuana, las consecuencias cardiovasculares
de la cocaína y del VIH/SIDA, las consecuencias metabólicas
y endocrinas del abuso de drogas con o sin VIH/SIDA, el rol de los micronutrientes
en el progreso de la enfermedad del VIH. Lo ultimo se basó en estudios
preliminares que mostraron que las personas con los niveles más
bajos del antioxidante selenio y que abusaban de drogas, tenían
un riesgo mayor de mortalidad. Se están realizando investigaciones
para el estudio del mecanismo molecular de la acción del selenio
en la enfermedad del VIH. También se están realizando investigaciones
para estudiar la nutrición de los hispanos drogadictos afectados
con el VIH.
En una nueva área de investigación en el NIDA, el Centro
está desarrollando una cartera significativa de investigación
sobre las interacciones fármaco-cinéticas y farmacodinámicas
entre antirretrovirales y farmacoterapéuticos utilizados en el
tratamiento del VIH, la drogadicción y los trastornos mentales.
Hemos apoyado estas investigaciones utilizando varios mecanismos de financiamiento
incluyendo subvenciones iniciadas por el investigador (R01), subvenciones
pequeñas para investigaciones (R03), investigaciones innovadoras
(R21), subvenciones para el desarrollo de carreras de investigación
(K), acuerdos de cooperación (U) programas y otros más.
Difundimos los hallazgos de las investigaciones a través del sitio
Web del NIDA, a través de publicaciones en revistas profesionales
(la más reciente en JAIDS), y también organizando talleres
de trabajos, reuniones y conferencias a niveles nacionales e internacionales.
Se trataron estos y otros asuntos.
Intervenciones Sexuales para Usuarios de Drogas: ¿Qué
funciona?
Mary Latka, MPH, Ph.D.
Academia de Medicina de Nueva York, New York. Estados Unidos
Desde los comienzos de la epidemia del VIH/SIDA en los Estados Unidos,
los usuarios de drogas intravenosas (UDI) han reducido sus conductas de
riesgos en el uso de drogas, pero aún practican conductas sexuales
riesgosas. Conceptos correlativos de riesgos sexuales transcienden varios
niveles, sugiriendo que las intervenciones exitosas son aquellas que intervienen
a varios niveles. Los niveles de riesgo sexual surgen de: factores personales
como conocimientos, vulnerabilidad percibida, y auto-eficiencia; abuso
sexual anterior; temas de las relaciones como dinámica de género,
perfil de riesgo de la pareja; factores sociales como normas de los paritarios,
y patrones de mezclas sexuales dentro y entre las redes; y finalmente,
factores a nivel comunitario como la frecuencia de algún patógeno
de transmisión sexual dentro de una red. Para los usuarios de drogas
en particular, los factores anteriores en conjunto con la intersección
del uso concurrente de drogas y sexo, y asuntos relacionados al género,
plantean retos adicionales de prevención que elevan el riesgo sexual
- especialmente en las mujeres. Varias estrategias y tecnologías
han sido evaluadas que pueden ayudar a los usuarios de drogas a reducir
su riesgo sexual. Las estrategias para reducir el riesgo cubren una amplia
gama que va desde sesiones individuales de consejería hasta talleres
de trabajo más intensos para la reducción del riesgo que
son interactivos entre múltiples grupos. Estrategias adicionales
para la prevención han promovido el uso de varios tipos de métodos
de barrera a la vez (por ejemplo, usar condones tanto masculinos como
femeninos y microbicidas) para mejorar la aceptabilidad y fomentar el
uso en general de algún tipo de protección. Dada la amplia
evidencia de que las mujeres usuarias de drogas a menudo tienen un riesgo
desproporcionado para infecciones sexuales, es particularmente importante
añadir nuevas tecnologías probadas para la protección
sexual que pueden ser usadas e iniciadas por mujeres. Esta presentación
describe estrategias y tecnologías novedosas para la prevención
que son prometedoras para la reducción de infecciones sexuales
entre UDI.
Prevención del VIH por Transmisión Sexual y Madre a Hijo
entre los Usuarios de Drogas Intravenosas (UDI) y Usuarios de Drogas No-intravenosas
(UDNIs) y sus Parejas dentro del Sistema de Salud Pública de la
Municipalidad de la Ciudad de Rosario
Damián Lavarello, M.D.
Programa Municipal del SIDA de Rosario, Santa Fe, Argentina
En Rosario, el 5O% de los casos de SIDA ocurren en los drogadependientes
que se inyectan cocaína y opiáceos Es más, muchos
de los casos de personas heterosexuales con SIDA y la mayoría de
los casos de transmisión madre a hijo están relacionados
con UDI o UDNI. Es difícil estimar los costos y daños sociales
asociados con el uso de drogas ilícitas en nuestro ambiente, pero
la evidencia indirecta sugiere que son importantes./1 Debemos
distinguir entre aspectos de pareja, placer, procreación y de poder
en las redes de sexualidad de estos grupos. Nuestras actividades preventivas
y de cuidado de la salud integran estos aspectos dentro de un enfoque
temporal y evolucionista que promueve el diálogo, los condones,
pruebas voluntarias para el VIH y consejería. El número
de condones distribuidos y de los pedidos para pruebas para el VIH aumentan
firmemente. Equipos de la salud evalúan con perspectivas de género
las intenciones reproductivas de las parejas, y hablan sobre las capacidades
anticonceptivas de los condones, un argumento disuasivo no evidente para
su uso. Se les aconseja a las parejas serodiscordantes que desean tener
hijos que mantengan relaciones sexuales sin condones solamente durante
los días fértiles del ciclo de la mujer. Se pueden completar
estas acciones en los centros de cuidado primario de la salud, mediante
distribución o intercambio de agujas y jeringas, de esta manera
logrando un conjunto integral de acciones preventivas/2. Nuestras
actividades con relación a la transmisión de madre a hijo
incluyen: una o más pruebas para el VIH para cada mujer embarazada,
consejería para prevenir la infección VIH durante el embarazo
o la lactancia, condones, promoción e invitaciones a las parejas
para incluirles y ofrecerles a ellos pruebas del VIH. Se trata a la mujer
encinta y a su hijo con antirretrovirales de acuerdo a los lineamientos
nacionales, con la opción electiva de tener una cesárea,
substitución de la lactancia, y métodos anticonceptivos.
Nuestra frecuencia de transmisión de madre a hijo (TMJ) es alrededor
del 2%. Al momento, estamos cambiando la manera en que percibimos esta
población, sus expectativas reproductivas, y sus proyectos vitales,
con el objetivo de mejorar nuestras estrategias futuras.
/1 Social harms and costs related to illicit drugs in Latin
América, priorities and difficulties, Argentina as a Case Study.
Inchaurraga, Silvia; Siri, Pablo, en Abstracts, 12th International Conference
on the Reduction of Drug Related Harm, Abril 1 a 5, 2001, New Delhi, India.
/2 Harm Reduction for Intravenous Drug Users in a Primary Care
Health Center of Rosario, Argentina. Lottero, M., Toledo A., in Abstracts,
V Argentinean AIDS Congress, 15 to 19 nov, 2001, Mendoza, Argentina.
Cómo Mejorar la Inmunización para el Virus de la Hepatitis
B entre los Jóvenes Inyectores en San Francisco
Paula J. Lum, M.D., M.P.H.
Universidad de California, San Francisco, Estados Unidos
Antecedentes: Hay una alta prevalencia (44-80%) de infección
por el virus de la hepatitis B (VHB) entre las poblaciones de usuarios
de drogas intravenosas (UDI), con casi el 60% de los UDI menores de 30
años en San Francisco a riesgo de infectarse. Hemos examinado los
incentivos de dinero conjuntamente con programas de alcance a la comunidad
basados en la calle para mejorar el número de jóvenes UDI
que completan la serie de inmunizaciones de VHB. Métodos:
Se ofrecieron tres dosis de vacunas VHB recombinante en un calendario
flexible de 0, 1-2 y 4-6 meses a 170 UDI ingenuos menores de 30 años,
con VHB. Recibieron recordatorios de trabajadores comunitarios y $10 en
efectivo por sus 2das y 3eras dosis. Examinamos los factores asociados
con los que completaron las vacunas y medimos la respuesta de anticuerpos
después de la inmunización. (anti-HBs > 10 mIU/ml) en 49
que terminaron la serie. Resultados: De los 170, 128 (75%) recibieron
la segunda dosis y 80 (47%) completaron la serie. El hecho de completar
la serie de inmunizaciones estaba asociado con estabilidad geográfica,
prueba anterior de VIH, si tenían o no hepatitis C (VHC), si se
inyectaban diariamente, uso de programas de intercambio de jeringuillas,
no obtener jeringuillas de amigos, una pareja sexual UDI, y fuentes de
apoyo social. Los indicadores multivariados para completar la serie eran
tener una residencia de 3 o más meses en San Francisco (AOR, 2.41;
95% CI, 1.20-4.82), prueba anterior del VIH (AOR, 2.79; 95% CI, 1.05-7.41),
no obtener las jeringuillas de los amigos (AOR, 0.43; 95% CI, 0.21-0.87),
y habilidad de confiar en un trabajador comunitario para apoyo social
(AOR, 2.49; 95% CI, 1.23-5.05). Se observó una respuesta de anticuerpo
protectivo en 38 de los 49 (78%) UDI que completaron la serie de vacunas.
Entre los anti-VHC+ que completaron las vacunas, 12 de 17 (71%) demostraron
anti-HBs > 10 mIU/ml, en comparación con 26 de 32 (81%) anti-VHC
negativos que completaron la vacuna (OR, 0.55; 95% CI 0.12, 2.82). Conclusiones:
Es más probable que completen las inmunizaciones para el virus
de hepatitis B, los UDI jóvenes geográficamente estables
que se identifican como usuarios de drogas y que toman parte en otras
actividades preventivas como hacerse la prueba del VIH y programas de
intercambio de jeringuillas. Programas de alcance comunitario basados
en la calle y de reembolsos pueden mejorar las tasas de completar la serie
de inmunizaciones. Dada las respuestas no óptimas a las vacunas
entre los que completaron la serie, tal vez sea importante repetir los
calendarios de inmunización o dar dosis más altas a los
inyectores jóvenes.
Manejo de Casos de Usuarios de Drogas Intravenosas Infectados con VIH:
Un Estudio de Caso en Río de Janeiro
Mô nica Siqueira Malta, Ph.D.
Fundación Oswaldo Cruz, Río de Janeiro, Brasil
Introducción: Nuestro equipo ha estado involucrado en dar
cuidado y apoyo a usuarios de drogas VIH+, tratando de mejorar su calidad
de vida dentro de un contexto de acceso universal a la terapia antirretroviral
(ARV)./1 Las metas específicas son: mejorar la adherencia
a la terapia ARV y referir a tratamientos para el uso de drogas, e integrar
el manejo del abuso de drogas con la infección VIH. Entorno: Un
unidad de pacientes externos con clientela socialmente privados, muchos
de los cuales abusan de alcohol/drogas y están involucrados en
actividades marginales/ilícitas.
Primera iniciativa: Uso de una unidad móvil
Esta experiencia esta descrita en otra parte./2 Representa
un primer intento para integrar actividades de alcance comunitario con
servicios de referencia de apoyo, vinculando la prevención con
el tratamiento.
Segunda iniciativa: manejo de caso de personas que viven con VIH/SIDA
(PLWHA, por sus siglas en inglés).
Rara vez se ha intentado el manejo de casos de PLWHA en el Brasil./1
El manejo de casos, particularmente para aquellos de poblaciones privadas
de derechos civiles:
- Es una herramienta esencial para mejorar su calidad de vida,
- Ayuda a manejar los retos diarios para lograr un cuidado óptimo,
y
- Ayuda a mejorar la adherencia a la terapia HAART.
Se están manejando los casos en cooperación con un equipo
del centro de pacientes externos y se discuten las estrategias con los
propios pacientes. La instalación tiene una unidad de cuidado diurno
de 4 camas. El grupo de adherencia a la terapia ARV se ha estado reuniendo
semanalmente. Se ha introducido el juego de roles y actividades psicodramáticas.
Se han promovido "debates de la sala de espera", que cubren una amplia
gama de temas, en una base mensual. Lecciones aprendidas: El Brasil está
en una posición singular entre los países en vías
de desarrollo con relación a la terapia ARV./1 El Brasil
también tiene una red de programas preventivos dirigidos a usuarios
de drogas, con más de 50 programas para el intercambio de jeringuillas
(PIJ). Sin embargo, hay mucho que hacer en un país gigante donde
las inigualdades sociales y económicas, el estigma y el perjuicio
contra comunidades desposeídas y las minorías alcanza niveles
inaceptables./1
/1 Bastos FI et al. (2001). Treatment for HIV/AIDS in Brazil:
Strengths, challenges, and opportunities for operations research. AIDScience
1(15), November 27.
/2 Malta M et al. Two successful experiences of caring and
supporting HIV-infected DUs in RJ, Brazil. Presentada en la XIII International
Conference on the Reduction of Drug Related Harm, Ljubljana, Slovenia,
3-7 de marzo del 2002.
Obstáculos para el Desarrollo de Políticas de Prevención:
¿Quiénes Son los Responsables de estas Políticas?
Raquel Magri, M.D.
Junta Nacional de Drogas, Uruguay
Algunas de las repuestas al problema del VIH/SIDA, son comunes a las
que damos al problema de las drogas. Aunque es el gobierno quien debe
ser el encargado principal, el receptor también debería
participar en el proceso. Basándose en investigaciones previas,
hay áreas en que el receptor debería participar activamente
en el diseño de estrategias, por ejemplo, en los mensajes a dar,
en su formato y en canal de distribución. Si deseamos enviar un
mensaje a una comunidad rural, no podemos usar mensajes hermosamente impresos
de otras partes sino unos que contengan el sabor local del continente.
Si estamos planeando una actividad con estudiantes, debemos pensar en
ellos, en sus creencias y actitudes. También debemos tomar en cuenta
los padres y los profesores, considerando que el problema de drogas también
afecta a los padres y profesores. Ellos deben participar en el diseño
de esas estrategias así como en el diagnóstico y evaluación
adicional de las acciones diseñadas para todos ellos. Las acciones
deberán ser diversas y también sistemáticas y continuas.
Diversas, porque si hablamos ya sea del VIH/SIDA o de drogas, no es un
solo problema porque existen tantas variedades de problemas como existen
personas, situaciones o lugares geográficos. Sistemáticas,
porque debemos tomar en cuenta todos los diferentes estadios de la infección-enfermedad,
con un plan diferente para cada grupo y un plan integral para cada uno
de los grupos. Y continuo porque no es razonable que estas acciones, así
como las campañas, sean para un tiempo definido o tengan una agenda
con fin fijo. En resumen, se deben incorporar activamente a los receptores
a las estrategias y en las responsabilidades.
Cómo Prevenir el VIH: Las Mejores Prácticas o las Prácticas
más Conocidas?
Rafael Mazin, M.D., M.P.H.
Organización Panamericana de Salud (OPS), Washington DC, Estados
Unidos
En un mundo donde la promoción de la salud está reconocida
como la ruta principal para mejorar y mantener la salud y reducir las
inigualdades, solamente una porción mínima de los presupuestos
para la salud están destinados para actividades de prevención.
Esta contradicción flagrante puede estar relacionada al concepto
erróneo que la prevención no requiere inversiones grandes
y a la idea ampliamente dispersada de que el cuidado de la salud solo
tiene que ver con el arreglo de problemas. En realidad, aún cuando
los gastos para la salud son considerables y están aumentando continuamente
en todos los países, la mayoría de los desembolsos aún
están destinados a intervenciones curativas y reparativas. Por
lo tanto, no se traduce el consenso sobre la necesidad de enfatizar la
prevención primaria de la infección del VIH que aún
existe a decisiones políticas y administrativas para llevar a cabo
las intervenciones y actividades apropiadas. En realidad, el enfoque del
interés, preocupación y atención general parece estar
sobre medicamentos, vacunas y remedios para "resolver el problema de una
vez y por todas" con una gran desatención a las innumerables intervenciones
preventivas que se ha probado son eficientes y efectivas. Abunda la evidencia
que los esfuerzos preventivos sí funcionan, pero desafortunadamente
a menudo se relegan a las páginas de publicaciones especializadas.
Muchos de los estudios reportados sobreutilizan vocabulario especializado
de estadísticos y profesionales de la salud pública, así
limitando el acceso de los que formulan las políticas, donantes
potenciales, trabajadores educativos, y el público en general.
Algunas experiencias valiosas han sido publicadas en idiomas fuera del
ingles, lo que limita no solamente su amplia difusión sino que
en muchos casos también su impacto y credibilidad debido a propensión
etnocéntrica. Un factor limitante adicional es la falta de una
"cultura de reportaje" en muchos contextos donde hay gran afán
para "hacer cosas" pero poca inclinación para vigilar y evaluar
el alcance e impacto de esas actividades. La difusión limitada
de los resultados de esfuerzos preventivos, sean o no positivos, limita
la movilización de recursos y del compromiso político necesario
para lanzar iniciativas mayores. Solamente esos esfuerzos preventivos
que fueron cuidadosamente reportados o que tuvieron la oportunidad de
ser impresos en publicaciones altamente difundidas son considerados como
"mejores prácticas", o los "estándares dorados" a ser adoptados.
Ya que la mayoría de las intervenciones preventivas deben ser altamente
específicas para un contexto dado, en un momento histórico
dado, ningún modelo será adoptado jamás, mucho menos
aquellos pocos accesibles. La adaptación, ajuste y planificación
asegurarán que la modificación de la conducta y las teorías
y modelos educativos se utilicen apropiadamente para lograr los objetivos
conductuales y de salud. La experiencia para poner en marcha proyectos
preventivos existe casi en todas partes pero necesita ser fortalecida
con el desarrollo de la capacidad de monitoreo y evaluación del
impacto de las intervenciones así como de factores programáticos
que facilitan o dificultan el impacto buscado.
Resumen Fase II: Estudio de la OMS de Varias Ciudades sobre los Riesgos
de VIH y Hepatitis B y C entre Usuarios de Drogas Intravenosas en Bogotá,
Colombia: Un Estudio de Varios Métodos
Inés Elvira Mejía, Ph. D.
Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia
Antecedentes: Actualmente Colombia se considera uno de los principales
productores de opiáceos a nivel mundial, por lo que se espera que
la producción y tráfico internos incrementen la demanda
local. Por lo tanto, este estudio se centró en la identificación
de factores que pudieran estar estimulando o limitando la expansión
de la práctica de la inyección a nivel interno y de los
factores que pudieran estar exacerbando o aminorando el impacto de la
inyección en la salud de un grupo de inyectores de drogas en Bogotá.
Métodos: La primera parte del estudio se diseñó
de acuerdo con los lineamientos de la Guía de Evaluación
y Respuesta Rápida sobre el Uso de Drogas Inyectadas y Riesgos
para la Salud, desarrollada por el Centro para Investigación de
Drogas y Conducta de la Salud (CRDHB) de Londres y la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que plantea la utilización de múltiples
métodos y fuentes para la recolección de información.
La segunda parte del estudio se desarrollará en el año 2002
e incluye un componente de seroprevalencia de VIH, Hepatitis B y C en
una muestra más amplia de inyectores de la ciudad. Resultados:
Dada la falta de tradición de inyección de drogas, los UDI
desconocen las normas básicas de seguridad, y aunque el intercambio
de jeringas entre usuarios es poco común (debido al riesgo percibido),
el intercambio indirecto de (estufas, agua de lavado de un contenedor
común y filtros) es muy común. La inyección en condiciones
higiénicas es rara y las sobredosis en usuarios de heroína
son sumamente frecuentes. La inyección comúnmente ocurre
en ambientes privados y cerrados dado el estigma y el acosamiento de las
autoridades. Los comportamientos sexuales de riesgo son frecuentes, y
el uso del condón limitado entre parejas primarias y casuales.
Los niveles de información sobre el VIH, VHB, VHC y otras enfermedades
infecciosas también son limitados. Aunque el acceso a equipos estériles
es amplio, no hay políticas, programas y acciones de alcance comunitario
dirigidas a este grupo vulnerable que promuevan comportamientos saludables,
desalienten la inyección o prevengan la transición a inyectarse.
Conclusiones: Es necesario desarrollar acciones, estrategias e
infraestructura que promuevan la creación, continuidad e impacto
de intervenciones para estos grupos en riesgo. Esta infraestructura debe
permitir al pais enfrentar adecuadamente una potencial expansión
del patrón de inyección y dependencia a opiáceos.
También se necesita ampliar la información existente para
mejorar las posibilidades de incluir este problema como prioritario en
la agenda sobre el VIH/SIDA y el consumo de drogas.
La Epidemia del SIDA en el Brasil entre los Usuarios de Drogas Intravenosas
(UDI) y la Respuesta Nacional
Fabio Mesquita, M.D., Ph.D.
Programa de ETS/SIDA en la Secretaría de Salud de la ciudad
de Sao Paulo, Brasil
El rol de los usuarios de drogas intravenosas en el contagio del SIDA
en Brasil fue evidente desde el comienzo de la epidemia. El primer caso
registrado bajo esta categoría de transmisión ocurrió
en el estado de Sao Paulo en 1982. Desde 1997, ha habido un aumento de
más de 3.000 casos nuevos de SIDA por año, llegando a un
total de 22.879 casos entre los UDI al 31 de mayo de 1997. Estos casos
representaron 20.6% de los casos totales de SIDA notificados en el país
hasta esa fecha. Con pocas variaciones, esta proporción se ha mantenido
la misma a lo largo de la epidemia brasileña. El Ministerio de
Salud estima que en diciembre del 2000, el 25% de los casos de SIDA estaban
directa o indirectamente relacionados con el uso de drogas intravenosas,
habiendo un 38.2% de las mujeres con SIDA contraído el virus al
compartir jeringas o a través de una pareja UDI y teniendo el 36%
de los casos pediátricos de SIDA una madre UDI o una que tenía
una pareja sexual UDI. El primer intento de implantar un proyecto de reducción
de daños en Brasil fue en la ciudad de Santos, estado de Sao Paulo,
en 1989. Sin embargo, una acción gubernamental previno la distribución
de jeringas y agujas en ese momento. La distribución comenzó
solamente en abril de 1995 en la ciudad de Salvador en el estado de Bahía.
En 1998, el Gobernador de Sao Paulo promulgó la primera ley en
Brasil que autorizaba los programas de intercambio de agujas. En diciembre
del 2001, el Presidente de la República promulgó una nueva
ley de drogas legalizando los programas de intercambio de jeringas en
todo el país. Hoy, el Brasil tiene más de 100 proyectos
en varios estados, la mayoría co-financiados por el gobierno federal.
Santos, Estado de Sao Paulo: Estudio Comparativo de las Tendencias en
la Década de los Noventa
La región metropolitana de Santos es conocida como una de las
áreas con el mayor número de casos de SIDA en proporción
a la población, en todo el Brasil. El objetivo principal de este
trabajo era estudiar la tendencia de la epidemia del SIDA y sus determinantes
entre los UDI durante la década de los noventa en la región.
En 1991-92 (antes de que hubiese ningún tipo de intervención),
1994-1996 (cuando comenzaron los programas de reducción de daños),
y en 1999 (con programas de reducción de daños y de intercambios
de jeringas), se realizaron tres estudios transversales. Se entrevistaron
un total de 468 UDI, haciéndoles pruebas para el VIH y la hepatitis
B y C. De estos UDI, el 70% eran hombres, 87% eran menores de 40 años
de edad, y el 84% tenían menos de 9 años de educación
formal. Las tasas de seroprevalencia para el VIH eran del 63%, 65% y 42%,
respectivamente, para los años estudiados. El uso de crack aumentó
del 11% al 60% y después al 67% en los estudios respectivos, mientras
que la frecuencia del uso de drogas intravenosas (>5 veces diarias) decayó
del 42% en el primer estudio al 30% y después al 15% en los estudios
subsiguientes. No hubo cambio significativo en el patrón de sexo
seguro en la población. Concretamente, la prevalencia del VIH decayó
durante el segundo y tercer estudio así como la frecuencia del
uso de drogas intravenosas, mientras que el uso de crack aumentó.
Los estudios concluyeron que los cambios en los patrones de consumo de
drogas probablemente afectaron la epidemia del SIDA más que las
modestas intervenciones que salud publica realizó en los últimos
diez años.
Tratamientos de Droga como Prevención del VIH
David Metzger, Ph.D.
Universidad de Pennsylvania, Estados Unidos
La epidemia del SIDA ha tenido un impacto profundo en la comunidad usuaria
de drogas y se han implementado muchas estrategias preventivas en un intento
de reducir la expansión de la infección del VIH entre los
usuarios de drogas. Estas han incluido educación sobre la transmisión
viral y métodos para reducir el riesgo de infección; mayor
acceso a pruebas para el VIH y consejería, condones, blanqueador
y distribución de agujas; y expansión de programas de alcance
comunitario. Sin embargo, ninguna de estas intervenciones ha sido tan
ampliamente aplicada ni tan cuidadosamente evaluada como los tratamientos
para el abuso de drogas. Se presentará un número substancial
de datos que evalúan la relación directa entre el participar
en un tratamiento, reducción del riesgo al VIH e infección
con el VIH. Al revisar la literatura de los últimos veinte años,
muchos estudios han documentado tasas significativamente más bajas
de uso de drogas, comportamientos de riesgo relacionados con el uso de
drogas e infecciones por VIH entre los usuarios que permanecen en tratamiento.
La mayoría de los datos actualmente disponibles se derivan de estudios
del tratamiento con metadona, un tratamiento comúnmente utilizado
por inyectores de opiáceos en muchos países. Sin embargo,
los datos resultantes serán revisados con relación a la
reducción de riesgos asociados a los tratamientos para el uso de
cocaína y de drogas no-intravenosas. Los datos disponibles sugieren
que el tratamiento para el abuso de drogas, conjuntamente con reducción
de daños y programas de alcance comunitarios son esenciales para
responder a la epidemia del VIH entre los usuarios de drogas y sus parejas
sexuales. A pesar de la fuerte evidencia de la eficacia del rol importante
que el tratamiento de drogas desempeña en la salud pública
y un extendido apoyo al mismo, su impacto ha sido comprometido por su
acceso limitado.
Infecciones de Transmisión Sexual y Sanguínea en los UDI
y en sus Parejas Sexuales
Graciela Moscatello, M.D.
Hospital Francisco J. Muñiz, Unidad de Enfermedades Infecciosas,
Buenos Aires, Argentina.
Desde 1983, hemos diagnosticado más de 3.300 casos de SIDA y casi
9.000 personas infectada asintomáticas, de los cuales el 47% son
UDI. Las tasas de incidencia en los UDI son muy altas: VIH: 80%; VHC 92%;
VHB 73%; VHH (17%; HTLV I/II 8%; TB 44%; TB-MR 30% (de los casos de TB)
Sífilis 22%, gonococos 15%; HPV 3%. La TB es el problema sanitario
más difícil generado en los UDI, con infección por
VIH siendo el factor de riesgo más difícil. Entre los UDI
HIV+, la posibilidad de desarrollar TB es dos veces mayor que entre los
no UDI. Desde 1983 a Junio de 2001, de 3.292 casos de SIDA, habían
1.472 casos de TB registrados. Desde 1992, 202 casos de TB-MR, 75% de
los cuales eran en UDI, y 25% en no UDI. Desde enero de 1992 a junio de
1999, la TB aumentó de 26,2 episodios por cada 100 personas a 36,8
y la TB-MR de 2,2 a 8,5. De estas, el 44% tenían una pareja sexual
VIH + y 60% eran UDI HIV+. A esto se añade las condiciones de miseria
que favorecen el desarrollo de la TB; las infecciones de transmisión
sexual y el aumento en la transmisión sexual/perinatal del VHC.
La mayor tasa de hepatitis crónica y cirrosis en los UDI neutraliza
el beneficio obtenido con la terapia HAART. La lamivudina elimina el VHB
con una eficacia del 86% en personas VIH+ después de dos años
de tratamiento. Existe una resistencia en el 50% de los casos. La incidencia
mayor de VHC requiere de tratamientos con interferon/ribavirina, los que
aumentan los costos de asistencia y causan una toxicidad mayor, empeorada
por el abuso de drogas. En las mujeres UDI, los gonococos y el VPH generan
enfermedad inflamatoria pélvica, carcinoma cervical, que no siempre
es correctamente diagnosticado.
Epidemiología del VIH y otros Patógenos de Transmisión
Sanguínea entre los Usuarios de Drogas Intravenosas que Están
Comenzando Programas de Desintoxicación en el Área Metropolitana
de Barcelona
Roberto Muga, M.D., Ph.D.
Hospital Metropolitano, Barcelona, España
La mayoría (2/3) de los 61.000 casos de SIDA en España
están relacionados con el uso de drogas intravenosas, habiéndose
observado este patrón de contagio desde el comienzo de la epidemia.
Las tendencias temporales en la epidemiología del VIH entre los
UDI en el grupo de cohortes de UDI de nuestro hospital que comenzaron
tratamientos de desintoxicación desde 1987 indican una disminución
general en la prevalencia de VIH entre los UDI nuevos (<5 años
de adicción). Sin embargo, la prevalencia del VHC sobrepasa el
60% en la misma población. En ambientes con una alta prevalencia
residual del VIH, la epidemia que está surgiendo está relacionada
con las personas co-infectadas con VIH/VHC que sobreviven al SIDA pero
están a riesgo de desarrollar enfermedad hepática terminal.
La prevalencia del VHB (HBsAg positivo) y de la sífilis serológica
(reagente rápido de plasma [RPR]/ensayo de hemoglutinación
por treponema pallidum [EHTP] positiva) se mantiene estable con el transcurso
del tiempo. La tuberculosis es la infección oportunista más
frecuente en España y los resultados en nuestra área indican
que antes de la era del HAART, el riesgo de desarrollar TB activa entre
184 UDI VIH+ era del 15% a los 5 años de seguimiento (tasa de incidencia:
3/100 personas-años).
Con relación a la incorporación de los UDI VIH+ a terapias
antirretrovirales (TAR), nuestro grupo de pacientes con seroconversión
indica que el 40% han estado recibiendo HAART desde enero del 2000. Sin
embargo, en un análisis de secciones cruzadas entre los UDI VIH+
que fueron ingresados a tratamientos de desintoxicación entre 1997
y 2000, el 64% informó una prevalencia de uso de por vida de terapias
antirretrovirales (actual y anteriormente) pero solamente el 30% estaban
tomando terapias antirretrovirales al momento de ser admitidos. El impacto
del uso actual de drogas intravenosas sobre la descontinuación
de las terapias antivirales puede tener consecuencias no solamente en
el área de riesgo de progresión de la enfermedad sino también
en la transmisión a nuevos inyectores de la infección por
VIH resistente a múltiples drogas.
Desafíos para la Implementación de Actividades Preventivas
en un País en Vías de Desarrollo
Maria Luz Osimani, Ph.D.
Instituto de Investigación y Desarrollo (IDES), Montevideo,
Uruguay
Para finales de diciembre del 2001, con 3'400.000 habitantes, Uruguay
tiene 4.041 casos de VIH + y 1.788 casos de SIDA./1 El 25%
de las personas VIH+ son usuarios de drogas intravenosas (UDI). El 40%
de niños VIH+ son de madres usuarias de drogas o que son parejas
sexuales de usuarios de drogas. La cocaína es la droga intravenosa
principal. El consumo comienza entre los 11 y 15 años de edad./2
Se comienzan a inyectar las drogas entre los 16 y 18 años. Hay
poca percepción de los riesgos de la hepatitis B y C; del riesgo
de reinfección del VIH, de la interacción entre las drogas
y las sustancias mezcladas y sobre los comportamientos sexuales de riesgo.
Las normas jurídicas vigentes dificultan el acceso de los UDI a
la salud integral. No se permite la distribución de jeringas. No
se toman en cuenta los derechos humanos para los usuarios de drogas. Hay
una ausencia de estudios epidemiológicos del VIH/SIDA, y de la
hepatitis C en los UDI, así como una ausencia de acciones preventivas
por parte del gobierno y los municipios, que se concentren en esta población.
Existe una experiencia piloto de prevención del VIH y reducción
de riesgos a nivel comunitario en Montevideo, que fue desarrollada por
el IDES. Urge que se concerten programas con base a la investigación,
que se mantengan por largo tiempo y es urgente que se intervenga en las
áreas de los riesgos sexuales y el problema del consumo de drogas.
La sensibilización y capacitación del personal de salud
para lograr traer tempranamente a los usuarios de drogas a tratamiento
y normatización jurídica que respalde las intervenciones
en Salud Pública son dos áreas muy importantes.
/1 Boletín Bimestral Nacional del Programa para el
SIDA, Ministerio de Salud Pública, 12/01 Uruguay.
/2 Qualitative investigation with injecting drug users 2000-2001,
IDES, Programa Nacional del SIDA - Ministerio de Salud Pública-
Supervisión Temática de Grupo de ONUSIDA.
Reducción de Daños entre los Usuarios de Drogas de los
Sectores más Pobres en Buenos Aires, Argentina: Experiencias, Obstáculos
y Desafíos
Graciela Radulich, Profesora
Universidad Nacional de la Plata, Buenos Aires, Argentina
Para poder estudiar el uso de drogas dentro de un contexto de miseria,
es necesario realizar un análisis completo tomando en cuenta varias
perspectivas para comprender el denso entretejer existente entre los factores
socio-económicos, políticos y culturales. El análisis
de este escenario social es nuestro punto de partida para poder planificar
acciones holísticas para la prevención del VIH-SIDA y otras
enfermedades relacionadas al consumo de drogas. Una simple copia de modelos
"exitosos" de países desarrollados -diseñados para otros
contextos y poblaciones- nos limitaría a llevar a cabo acciones
insuficientes e inefectivas. La ACCRAD/El Retoño es una ONG que
ha estado trabajando desde 1985 para la consolidación de un modelo
de análisis e intervención que considera este marco complejo
y busca satisfacer las necesidades de los usuarios de drogas de los sectores
más pobres de la sociedad. Nuestras investigaciones sobre el uso
de drogas y la miseria, conjuntamente con la documentación de las
intervenciones para la reducción de daños llevadas a cabo
desde 1997 muestran la necesidad de implementar las siguientes estrategias:
- Llevar a cabo estrategias de prevención y cuidado específicamente
diseñadas para los subgrupos dentro de la población usuaria
de drogas: UDI y no UDI, trabajadores sexuales, inmigrantes, población
carcelaria, entre otros.
- Llevar al debate público los discursos y políticas que
promueven la exclusión diaria y criminalización de los
usuarios de drogas.
- Desarrollar investigaciones e intervenciones específicas para
la Hepatitis C.
- Trabajar de cerca con los centros de salud locales para garantizar
el acceso y la continuidad de tratamientos médicos específicos.
- Desarrollar intervenciones específicas para las mujeres usuarias
de drogas, desde una perspectiva de género.
- Trabajar con la sociedad en general a) al nivel micro, dándoles
poder a las redes comunitarias locales que pueden expandir acciones
para la reducción de daños, b) a nivel macro, aumentando
la concientización e involucrando actores con poder político
de tomar de decisiones.
Riesgos de VIH y Patrones de Tratamiento para el Abuso de Drogas y Cuidado
de la Salud entre Usuarios de Drogas Puertorriqueños en Puerto
Rico y en Nueva York
Rafaela Robles, DS
Facultad de Medicina de la Universidad Central del Caribe
El propósito de este estudio era el de determinar los factores
de riesgo del VIH y el uso de cuidados de la salud entre los usuarios
de drogas puertorriqueños que residen en Puerto Rico y en Nueva
York. El estudio se realizó en el sector oriental de Harlem, NY
y en Bayamón, PR. Se recolectaron datos etnográficos de
línea de base y de seguimiento. La muestra fue compuesta por 800
usuarios de drogas en Nueva York y 399 en Puerto Rico. Era más
probable que los puertorriqueños que vivían en PR fuesen
UDI, hombres, y menos probable que hayan estado en la cárcel y
que sean VIH+ que los puertorriqueños que residen en NY. Había
mucho más probabilidad que los puertorriqueños que vivían
en PR se inyectaran con más frecuencia, usaran galerías
de inyección, compartieren jeringas, tuvieran varias parejas, y
no utilizaran condones. Era menos probable que los puertorriqueños
residiendo en PR utilizaron los servicios de la salud y tratamientos para
la drogadicción, incluyendo el tratamiento con metadona. Era más
probable que las personas que informaron usar el tratamiento de metadona
se inyectaran con menos frecuencia que las personas que no utilizaban
este tratamiento. Conclusiones: Puerto Rico debe mejorar de manera
significativa el acceso a cuidados de la salud, especialmente al tratamiento
de la metadona, para poder reducir los comportamientos de riesgos para
el VIH, y la epidemia autosostenible del VIH.
Prevención en los UDI y en sus Parejas. Lecciones Aprendidas
en América Latina: El Caso de Argentina
Diana Rossi, Doctora en Trabajo Social (DSW)
Intercambios y la Universidad de Buenos Aires, Argentina
En Argentina, el 39% de las personas diagnosticadas con SIDA adquirieron
el virus mediante el uso de drogas intravenosas. No obstante, recién
en la década de los noventa se comenzaron a realizar algunas acciones
de reducción de daños específicamente dirigidas a
esa población en el país. El modelo de investigación
e intervención tiene varios ejemplos exitosos en desarrollo. La
aplicación de la metodología de evaluación y respuesta
rápida permitió el primer programa de intercambio de jeringas
en el país./1 Las acciones basadas en el trabajo comunitario
constituyeron un modelo muy apropiado para el trabajo en sectores pobres
de Buenos Aires. En el marco de dichas acciones, se han desarrollado estudios
de seroprevalencia y campañas preventivas enfocadas a la población
usuaria de drogas, sus parejas sexuales e hijos./2 Se desarrolló
un proyecto piloto de prevención orientado a las farmacias como
sector privilegiado para el contacto con la población usuaria de
drogas, con participación de 23 farmacias de Buenos Aires. La campaña
enfocada a la población usuaria de drogas fue más efectiva
después de un trabajo de cooperación entre 15 organizaciones
gubernamentales y no gubernamentales, ubicadas en la ciudad de Buenos
Aires y Rosario, lo que les permitió alcanzar a 900 UDI con mensajes
preventivos durante un período de tres meses. En cada local, la
distribución de materiales preventivos estuvo a cargo de operadores
comunitarios (usuarios y ex usuarios de drogas) y un consejero técnico
de cada organización. Hubo 600 encuestas de opinión sobre
el material preventivo distribuido, lo que permitió tener indicadores
de evaluación. Las actividades de investigación, las intervenciones
comunitarias y el trabajo cooperativo entre diferentes organizaciones
están posibilitando un mayor y mejor contacto con la población
UDI en Argentina.
/1 D. Rossi, P. Cymerman, N. Ereñu, S. Faraone, P.
Goltzman, E. Rojas, G. Touze, S. Vazquez "Rapid Assessment and Response
in IDUs in Buenos Aires", 2000 Global Research Network Meeting on HIV
Prevention in Drug Using Populations, NIDA, Washington, 2001, páginas
42/45.
/2 Rossi, D. (org) "AIDS and Drugs. Harm Reduction in the Southern
Cone" Intercambios, ONUSIDA, Programa Nacional de SIDA del Ministerio
de Salud, Buenos Aires, 2001.
Abuso de Drogas en la Infección VIH: Riesgo de Enfermedades Neurológicas
y Cuestiones de Tratamiento
Walter Royal, M.D.
Facultad de Medicina de Morehouse, Estados Unidos de America
La enfermedad del sistema nervioso en personas con infección VIH-1
(VIH) frecuentemente ocurre a pesar de la disponibilidad de terapias antirretrovirales
altamente potentes. Entre las manifestaciones asociadas con problemas
del sistema nervioso primario, la demencia y la neuropatía continúan
siendo causas importantes de discapacidad. En los últimos años,
el uso de terapias más eficaces ha sido asociado con una disminución
en la incidencia de la demencia. Sin embargo, nuevos casos clínicos
se han presentado con un perfil clínico que sugiere que pueden
comenzar a aparecer casos en personas con un inmunocompromiso menos severo.
Los estudios clínicos y patológicos demuestran que los usuarios
de drogas pueden tener un riesgo mayor de desarrollar estos trastornos,
así como otras complicaciones como enfermedades cerebrovasculares.
En esta presentación, se discutirán los enfoques actuales
al tratamiento de la demencia y neuropatía asociada con el VIH,
con un énfasis en cuestiones relacionadas al tratamiento de usuarios
de drogas VIH+ que tengan enfermedades neurológicas.
Epidemiología del VIH/SIDA en Usuarios de Drogas Intravenosas
(UDI) en Argentina
Sergio Sosa Estani, M.D., Ph.D.
Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemoepidemias,
Buenos Aires, Argentina
Entre 1982 y el 31 de marzo del 2001, se notificaron oficialmente 19.193
casos de SIDA en Argentina. El 80% de estos casos residen en las grandes
ciudades urbanas. El uso de drogas intravenosas fue el factor de mayor
riesgo entre la totalidad de casos notificados (39 %), seguido por hombres
que tienen sexo con hombres (HSH) (24.9 %) y heterosexuales (23.9 %).
Se estima que en Argentina el número de usuarios de drogas es alrededor
de 671.584, de los cuales alrededor del 10% son UDI. Basándose
en la prevalencia del VIH entre los UDI obtenida de varios estudios, se
estima que debe haber entre 12.137 y 34.538 UDI que son VIH+. Diversos
estudios realizados entre 1988 y 1999 muestran altas tasas (34.4%-63.9%)
de prevalencia del VIH en los UDI. Los estudios serológicos para
el VIH en las diferentes poblaciones de sitios centinela se realizaron
en el 2000. La prevalencia media del VIH en los embarazos era de 0.7%;
en las consultas para ETS, 4.2%; en las consultas espontáneas,
3.2%; cárceles, 17.5%; donantes de sangre, 0.2%; trabajadores sexuales,
1.7%; HSH, 14.9%, y UDI, 45.9%. El 55% de los niños infectados
con VIH nacieron de mujeres UDI o mujeres cuyas parejas sexuales eran
UDI. La práctica de uso de drogas intravenosas es el mayor factor
de riesgo asociado con la infección por VIH en Argentina. Por lo
tanto, es necesario desarrollar acciones en el corto plazo que reduzcan
tal transmisión.
Referencias
- SEDRONAR. Estudio nacional sobre sustancias adictivas, Argentina, 1999.
- Boletín sobre el SIDA en la Argentina, Nro. 20. Unidad Coordinadora
Ejecutora VIH/SIDA y ETS. Ministerio de Salud, 2001.
La Dinámica del VIH en Brasil: Consideraciones Empíricas
y Teóricas - El Caso de los UDI en la Región del Sur - El
Proyecto AjUDE-Brasil *
Waleska Teixeira Caiaffa, M.D., M.P.H., Sc.D.
Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil
Waleska Teixeira Caiaffa1, FA Proietti 1, SA Mingoti 2, AB Carneiro-Proietti
3, D Doneda 4, D Gandolfi 4 and AjUDE- Brasil I & II Projects 1 Departamento
de Medicina Preventiva y 2 Departamento de Estadísticas, Universidad
Federal de Minas Gerais, 3 Fundación Hemominas, 4 Programa de ETS/SIDA
del Ministerio de Salud del Brasil
Este estudio estaba dirigido a discutir las evidencias del aumento en
la prevalencia de infección con VIH en el sur de Brasil, utilizando
datos de dos estudios de secciones cruzadas sobre los UDI que atienden
los Programas de Intercambio de Jeringas de centros múltiples.
Se realizaron entrevistas y exámenes de gotas de sangre para detectar
la serología del VIH. Este análisis incluyo 187 UDI de la
primera encuesta (1998) y 260 de la primera fase de la segunda encuesta
(2000), que vivían en Porto Alegre (RS) y en Itajaí (SC).
La seroprevalencia del VIH aumentó en Porto Alegre (48.5 en 1998
a 77% en 2000) así como la edad media (de 28 a 32) y la duración
del uso de drogas (de 11 a 13 años). Por el contrario, hubo una
rebaja del VIH+ del 78 al 40% (p<0.05), la edad y duración del
uso de drogas reportados en Itajaí. El hecho de estar desamparado,
sin trabajo o encarcelado aumentó drásticamente en Porto
Alegre, así como el compartir agujas de por vida (de 28 a 74%,
p<0.05). En Itajaí, hubo una importante disminución en compartir
agujas de por vida (del 68 al 35%) pero no en los últimos 6 meses
(del 43 al 75%). El uso de condones fue similar por año de encuesta
y por sitio, pero se notó un aumento de HSH en Porto Alegre (del
15 al 39%). Los UDI reportaron un uso mayor de programas de intercambio
de jeringas en ambos sitios, pero solo en Porto Alegre el uso promedio
subió de 6 a 9 meses (p<0.05). En ambos sitios, hubo un aumento
en la busca de tratamientos para la salud pero no en tratamientos para
la drogadicción y las pruebas para el VIH aumentaron en ambos sitios.
Se deberá tomar en cuenta los cambios en la supervivencia, guía
y asistencia parcializada, y una modificación en la dinámica
de la transmisión, así como en la estructura edad-sexo de
la población, en los estudios de prevalencia
* Patrocinado por el Programa Nacional de ETS/SIDA del Ministerio de
Salud de Brasil.
Obstáculos para el Desarrollo de Políticas de Prevención
y del Cuidado de la Salud en Argentina
Graciela Touzé, DSW
Intercambios y la Universidad de Buenos Aires, Argentina
La propagación de la epidemia del VIH/SIDA y su impacto sobre
la población UDI ocurrió al mismo tiempo en que la asistencia
social estatal decayó y la miseria aumentó en la población
argentina. Se han identificado cinco obstáculos principales para
el desarrollo de políticas de prevención del VIH/SIDA en
los UDI:
- Escaso desarrollo de investigaciones y su insuficiente impacto en
la definición de políticas gubernamentales.
- Las características del marco legal con relación al
uso ilegal de drogas.
- La orientación de los servicios de cuidados de la salud y sociales
que son dirigidos a los usuarios de drogas.
- Deficiencias en la formación de técnicos y profesionales
con relación a estas cuestiones.
- Las características de la asignación de los recursos
existentes.
Las agencias internacionales desempeñan un rol muy importante
en este contexto. Por ejemplo, la influencia del ONUSIDA en el proyecto
"Prevención de la infección por VIH en los UDI en el Cono
Sur" ha sido extraordinaria. El proyecto se lleva a cabo en Argentina,
Chile, Paraguay y Uruguay. La primera fase se desarrolló en los
cuatro países en el año 2000. El proyecto se funda en la
colaboración entre el Estado y la sociedad civil y se caracteriza
por el trabajo realizado entre el área gubernamental encargada
del SIDA de cada país y una ONG. La segunda fase, que comenzará
en el año 2002, continuará con este modelo y Brasil entrará
como otro socio al mismo tiempo que la UNODCCP brindará apoyo económico.
Este modelo es un reto para la sustentación de los procesos de
investigación e intervención en la región, y está
buscando de consenso para el desarrollo de políticas de reducción
de daños y en las necesidades que deberán ser apoyadas y
duplicadas para ayudar a resolver los obstáculos identificados.
Efecto de los Tratamientos con Metadona y Libre de Drogas en el Uso
de Servicios que Indican Mala Salud en los Usuarios de Drogas VIH+
Barbara J Turner MD, MSEd*, Christine L. Laine, MD, MPH**, Walter W.
Hauck PhD**. *Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, PA; ** Thomas Universidad
de Jefferson, Filadelfia, PA
Barbara J. Turner, M.D. MSEd
Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, PA, Estados Unidos
El tratamiento a largo plazo (6+ meses) con metadona (METH) parece mejorar
el estado de salud de los abusadores de opiáceos. Sin embargo,
son pocos los estudios que han evaluado los tratamientos libres de drogas
(DF) a largo plazo, bajo supervisión médica, que se utilizan
para los abusadores de cocaína u otras drogas que no sean opiáceos.
En un estudio de usuarios de drogas que pertenecen a un mismo cohorte
poblacional de inscritos en el programa de Medicaid del Estado de Nueva
York en los años 1996 a 1997, examinamos las asociaciones entre
tratamientos METH y DR a largo plazo, con las visitas repetidas a los
Departamentos de Emergencias y con las hospitalizaciones, como servicios
que reflejan un mal estado de salud. De los archivos de reclamos de Medicaid,
sacamos las definiciones del cuidado a largo plazo con METH y DF, cuidado
médico de rutina, y condiciones clínicas en 1996 así
como los resultados de 2+ visitas a emergencias y cualquier hospitalización
en 1997. Solamente el 17.5 de los clientes de METH (n=4,569) y el 16.6%
de los DF (n=126) tuvieron 2+ visitas a emergencias comparado con el 29.2%
(n=6,861) de otros usuarios de drogas con poco o ningún tratamiento
antinarcótico (P<0.001). Las hospitalizaciones ocurrieron en el
47.8% de los clientes METH y en el 34.1% de los clientes DF en comparación
con el 61.3% de usuarios de otras drogas (P<0.001). Después de
realizar ajustes para compensar por factores demográficos y clínicos,
la tasa ajustada de probabilidades (AOR) de 2+ visitas a Emergencias para
los clientes METH era del 0.72 (CI 0.66-0.80) y para los clientes DF era
0.56 (CI 0.35-0.90) en comparación con otros usuarios de drogas.
La AOR para la hospitalización de clientes METH era del 0.75 (CI
0.69, 0.82) y clientes DF era 0.44 (CI 0.30, 0.64). El tratamiento con
METH o el cuidado DF a largo plazo estaban asociados con una reducción
importante en el uso de los servicios médicos que reflejan un mal
estado de salud de los usuarios de drogas VIH+, pero el tratamiento DF
mostraba una asociación protectora más fuerte en cuanto
a la hospitalización reducida.
Seroprevalencia de Infecciones de VIH, VHB, VHC, VLTH I/II en los Usuarios
de Drogas Intravenosas en Buenos Aires, Argentina*
Mercedes Weissenbacher, M.D., Ph.D.
Centro Nacional de Referencia para el SIDA, Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires, Argentina
La diseminación de los virus del VIH y de la hepatitis relacionados
al uso de drogas intravenosas se ha convertido en un problema de la salud
relevante en Argentina. El objetivo de este estudio fue determinar la
seroprevalencia de las infecciones por VIH, Hepatitis B (VHB), Hepatitis
C (VHC) y el Virus Linfotrópico de Células T Humano, tipo
I y tipo II (VLTH - I/II) en los UDI en Argentina. Desde junio del 2000
a marzo del 2001, se tomaron 174 muestras de sangre de UDI provenientes
de los alrededores de la ciudad de Buenos Aires. De estos, el 78.7% (137/174)
eran del sexo masculino; 83%, heterosexuales; 94% se inyectaban cocaína.
La edad promedio para ambos sexos era de 30 años. La seroprevalencia
en los UDI estudiados fue del 44.3% para el VIH; 54.6% para el VHC; 42.5%
para el VHB; 2.3% para el VLTH-I y 14.5% para el VLTH-II. Un análisis
de los 174 UDI mostró que solamente el 37% no tenían infección
viral y que el 63% tenían uno o más virus. De total de los
UDI infectados, el 21 % tenían infecciones simples, 26% tenían
2 virus, 35% tenían 3 virus y 18 % tenían 4 virus simultáneamente.
La seroprevalencia para el VIH y los virus de la hepatitis B y C fue alta
en la población de UDI estudiada. El riesgo de que los UDI VIH+
tengan co-infección con cualquiera de los otros virus probados
(VHB, VHC, VLTH-I, VLTH-II) fue altamente significativo. La alta prevalencia
de los diferentes virus encontrados en la población estudiada y
la falta tanto de asistencia como de prevención ponen en evidencia
la necesidad de desarrollar programas de prevención y asistencia
médica dirigidos a los UDI.
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