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Children's Bureau Safety, Permanency, Well-being  Advanced
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Title IV-E Foster Care Eligibility
Elegibilidad para Cuidado Sustituto de Acuerdo al Título IV-E
On-Site Review Instrument and Instructions
Instrumento e Instrucciones para la Revisión Local

[March 2006 Version]

Untitled
NON-ERROR CASE: Check Box CASO NO ERRÓNEO: Check Box
ERROR CASE: Check Box CASO ERRÓNEO: Check Box
Underpayments: YES Check Box  NOCheck Box Underpayments: SÍ Check Box  NOCheck Box
Ineligible Payments: YES Check Box  NOCheck Box Pagos Inelegibles: SÍ Check Box  NOCheck Box
Each question must be answered. If the question is not applicable, check "N/A" and indicate the reason the question does not apply to the sample case. A question where the "N/A" box is shaded must be answered "yes" or "no." Boxes outlined in bold indicate potential case errors or ineligible payments. Review the instructions for each question for an explanation of how to answer it. The reviewer must verify every eligibility factor and document his/her decisions on the form for each sample case. The form may be annotated with information regarding eligibility and payments. To record additional foster care placements during the period under review (PUR) and data concerning improper payments, the "Licensing/Safety Checklist for Multiple Placements" and "Improper Payment Chart" are appended, respectively. All statutory citations refer to the applicable section of the Social Security Act (the Act). The review instrument is to be completed for the most recent foster care episode. For multiple foster care entries during the PUR, an instrument is completed for each entry. Use pencil and print legibly.
Cada una de las preguntas debe ser contestada. Si la pregunta no es aplicable, marque "N/A" e indique la razón por la cual la pregunta no aplica al caso incluido en la muestra. Una pregunta en la cual el encasillado para la respuesta que ofrece la opción "N/A" está oscurecido tiene que ser contestada "sí" o "no". Los encasillados de respuesta que han sido realzados en negro oscuro indican potenciales casos erróneos o pagos inelegibles. Revise las instrucciones de cada pregunta para entender cómo contestarla. Para cada uno de los casos incluidos en la muestra, el revisor (o revisora) debe verificar cada uno de los factores de elegibilidad y documentar sus decisiones en el formulario. En el formulario se puede anotar información adicional relacionada a la elegibilidad y a los pagos. El formulario tiene dos anejos: la Lista de Verificación de Licenciamiento/Seguridad para las Colocaciones Múltiples y la Tabla de Pagos Inapropiados; los anejos deben ser usados para anotar colocaciones adicionales en hogares sustitutos durante el periodo de revisión y datos relacionados a pagos inapropiados, respectivamente. Todas las citaciones estatutarias se refieren a la sección aplicable del Acta de Seguro Social (llamada Acta de aquí en adelante). El instrumento de revisión debe ser completado usando el episodio más reciente de entrada a cuidado sustituto. Para entradas múltiples a cuidado sustituto durante el periodo de revisión, se completa un instrumento para cada una de las entradas. Use lápiz y escriba de manera legible.

["X" prefix indicates information in this field is confidential and will not be disclosed for any purposes outside of the review].


["X" El prefijo "X" indica que la información es confidencial y no será divulgada para propósito alguno fuera de la revisión.].

Sample review period (MM/DD/YY): ____/____/______ - ____/____/_______


Record the begin date and end date of the 6-month sample PUR. This 6-month timeframe corresponds to the Adoption and Foster Care Analysis and Reporting System (AFCARS) period from which the sample was drawn.

Periodo de revisión de la muestra (Mes/Día/Año): (MM/DD/YY): ____/____/______ - ____/____/_______

Anote la fecha de inicio y fin del periodo de revisión de 6 meses de la muestra. Este periodo de 6 meses corresponde al periodo del Sistema de Reporte y Análisis Relacionado a Adopciones y Cuidado Sustituto (en inglés, Adoption and Foster Care Analysis and Reporting System, siglas AFCARS) del cual se extrajo la muestra.

1. State Postal Code and Random Sample Selection Number: _______ _________

Record the two-letter State postal code and the selection number assigned to the sample case.

1. Código postal del Estado y número asignado al caso de la muestra seleccionada al azar: _______ _________

Anote las dos letras del código postal del Estado y el número asignado al caso de la muestra seleccionada al azar.

2. Case ID: _______________________________

Record the case number the State uses as an identifier for the child's file.

2. Número de identificación del caso: _______________________________

Anote el número de caso que el Estado usa para identificar el expediente del menor.

3. County or Local Office: _______________________________

Record the name of the county or local office that has assignment for the child's file.

3. Oficina regional o local: _______________________________

Anote el nombre de la oficina regional o local a la cual se le ha asignado el expediente del menor.

4. Review Date (MM/DD/YY): _____/______/__________

Record the date the case is reviewed.

4. Fecha de la revisión (Mes/Día/Año): _____/______/__________

Anote la fecha en la que se está realizando la revisión del caso.

5. Reviewed By: ______________________________________

Record the name of the individual reviewing the case.

5. Revisado por: ______________________________________

Anote el nombre de la persona que está revisando el caso.
A. CHILD INFORMATION

A. INFORMACIÓN SOBRE EL MENOR
X1. Child's Name: __________________________________________

Record the first and last name of the child whose case is being reviewed.
X1. Nombre del menor: __________________________________________

Anote el nombre y apellido del menor cuyo caso está siendo revisado..

6. Child's Date of Birth: (MM/DD/YY) _____/____/________

Enter the month, date, and year of birth of the child whose case is reviewed.

6. Fecha de nacimiento del menor: (Mes/Día/Año) _____/____/________

Anote el mes, día y año de nacimiento del menor cuyo caso está siendo revisado..

7. Child's Age as of First Day of Period Under Review: ________

Enter the age of the child on the first day of the PUR. If the child is less than one year old on the first day of the PUR, enter a zero (0). Sections 406 and 472 of the Act limit title IV-E eligibility to children under the age of 18, or over age 18 but under age 19, if a full-time student (Title IV-A State plan option).

7. Edad del menor al primer día del periodo de revisión: ________

Anote la edad del menor al primer día del periodo de revisión. Si el niño es menor de un año al primer día del periodo de revisión, apunte un cero (0). Las secciones 406 y 472 del Acta limitan la elegibilidad del título IV-E a niños menores de 18 años de edad, o a niños mayores de 18 años de edad pero menores de 19 años, si son estudiantes a tiempo completo (Ley Federal Título IV-A de la opción del plan del Estado).

B. RELEVANT DATES (may precede PUR)
[Statutory Citation: §475(5)(F); Regulatory Citation: 45 CFR §§1355.20, 1356.21(b)(2), and 1356.22]

B. FECHAS PERTINENTES (pueden ser antes del periodo de revisión) [Citación Estatutaria: §475(5)(F); Citación Reglamentaria: 45 CFR §§1355.20, 1356.21(b)(2), y 1356.22]
8. Has there been a valid removal of the child from the home during the most recent foster care episode?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

Removal date: (MM/DD/YY) _______/_____/______

8. ¿Ha habido una válida remoción del menor del hogar durante el más reciente episodio de cuidado sustituto?

Fecha de remoción: (Mes/Día/Año) _______/_____/______

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

If "yes," enter the date of physical removal or, if a constructive removal, enter the date of the removal court order or the date of the final signature on the voluntary placement agreement. (Constructive removals, i.e., paper removals, apply to removals that occurred on or after March 27, 2000). If "no," the child is ineligible to have title IV-E foster care maintenance payments made on his behalf for the entire foster care episode, the case is in error, and all ineligible payments must be recorded on the attached "Ineligible Payment Chart."

Si la respuesta es "sí", anote la fecha de la remoción física, o, si fue una remoción constructiva, anote la fecha de la orden de remoción emitida por el tribunal o la fecha de la firma final en el acuerdo de colocación voluntaria. (Las llamadas remociones constructivas, o sea, las remociones en papel, aplican a remociones que ocurrieron el 27 de marzo de 2000, o después de esa fecha). Si la respuesta es "no", el menor no es elegible para que se hagan pagos de mantenimiento de cuidado sustituto en su nombre usando fondos de el titulo IV-E durante el episodio completo de cuidado sustituto, el caso es un caso erróneo, y todos los pagos inelegibles deben ser anotados en el documento adjuntado llamado "Tabla de Pagos Inelegibles."

A valid removal has not occurred when a court ruling or voluntary placement agreement sanctions the removal of the child from the parent or another specified relative and the child is allowed to remain in the same specified relative's home under the supervision of the State agency (see 45 CFR §1356.21(k)(2)). The physical removal from the home must coincide with the judicial ruling or the voluntary placement agreement that authorizes the child's removal from the home and placement in foster care.

Una remoción válida no ha ocurrido si la decisión del tribunal o el acuerdo de colocación voluntaria sanciona la remoción del menor de su padre/madre u otro pariente especificado y se le permite al menor permanecer en el hogar del mismo pariente especificado bajo la supervisión de la agencia estatal (véase 45 CFR §1356.21(k)(2)). La remoción física del hogar debe coincidir con la disposición judicial o la colocación voluntaria que autoriza que el menor sea removido del hogar y colocado en cuidado sustituto.

Question 8 records the date of the child's most recent removal from the home of the parent or another specified relative via a court order or voluntary placement agreement (i.e., legal removal). The removal date is tied to a child's initial eligibility for AFDC (Questions 17-21) and the judicial determinations of "contrary to the welfare" (Question 11) and "reasonable efforts to prevent removal" (Question 12).

La pregunta 8 documenta la fecha de la más reciente remoción del menor del hogar de su padre/madre u otro pariente especificado por medio de una orden del tribunal o por medio de un acuerdo de colocación voluntaria (o sea, una remoción legal). La fecha de remoción está conectada a la elegibilidad inicial del menor para recibir Asistencia para Familias con Niños Dependientes (en inglés, Aid to Families with Dependent Children, siglas AFDC) (Preguntas 17-21) y la determinación judicial de "contrario al bienestar" (Pregunta 11) y "esfuerzos razonables para prevenir la remociõn" (Pregunta 12).
9. Date child entered foster care: (MM/DD/YY) _______/_____/______

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

9. Fecha en que el menor entró a cuidado sustituto: (Mes/Día/Año) _______/_____/______

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

For a removal pursuant to a voluntary placement agreement: Indicate "N/A" and proceed to Question 10.

Para casos en que la remoción ocurrió conforme a un acuerdo de colocación voluntaria: Marque "N/A" y avance a la Pregunta 10.

For a removal before March 27, 2000: Indicate "N/A" and proceed to Question 10.

Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de 2000: Marque "N/A" y avance a la Pregunta 10.

For a removal on or after March 27, 2000: Record the date the child is considered to have entered foster care, which is the earlier of a judicial finding of abuse or neglect or 60 days from the date the child is physically or constructively removed from the home (see 45 CFR §1355.20(a)). This date is required to determine when to obtain the initial judicial determination of "reasonable efforts to finalize the permanency plan" (Question 16). Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o después de esa fecha: Indique la fecha en la que se considera que el menor entró a cuidado sustituto, cual sea la fecha más temprana de las siguientes dos: la fecha de la decisión judicial indicando abuso o negligencia ó 60 días contados a partir de la fecha en que el menor experimenta una remoción física o remoción constructiva del hogar (véase 45 CFR §1355.20(a)). Se requiere esta fecha para determinar cuándo se debe obtener la determinación judicial inicial de "esfuerzos razonables para finalizar el plan de permanencia" (Pregunta 16).
C. REMOVAL PURSUANT TO A COURT ORDER
[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(c)]

REMOCIÓN CONFORME A UNA ORDEN DEL TRIBUNAL [Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(i); Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(c)]
10. Is the child's removal the result of a court order?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

10. ¿Ha sido la remoción del menor el resultado de una orden del tribunal?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

If the removal is pursuant to a court order, enter "yes" and proceed to Question 11. If the removal is not pursuant to a court order, enter "no." Questions 11 and 12 are "N/A."

Si la remoción ocurrió conforme a una orden del tribunal, marque "sí" y avance a la Pregunta 11. Si la remoción no ocurrió conforme a una orden del tribunal, marque "no". En ese caso, las Preguntas 11 y 12 son "N/A".

Removal of the child from the home must be pursuant to a judicial order or a voluntary placement agreement that leads to a physical or constructive removal from the home that is the subject of the judicial order or the voluntary placement agreement.

La remoción del menor del hogar debe ser conforme a una orden judicial o a un acuerdo de colocación voluntaria que lleva a la remoción física o constructiva del hogar especificado en la orden judicial o en el acuerdo de colocación voluntaria.
For Questions 11 and 12: The judicial determination must be made in a valid court order, that is, a court order that the State's statute defines as legally enforceable within the State. The precise language "contrary to the welfare" or "reasonable efforts" does not have to be included in the court ruling, but the order must include language to the effect that the required finding is rendered. Federal provisions require the judicial determination to be made on a case-by-case basis; explicitly stated in the court order; signed by a reviewing judge or other State designated court official, if a signature is required in State law; and in conformity with Federal timeframes. Affidavits and nunc pro tunc court orders are not acceptable documentation to support a judicial finding. If an acceptable court order is not furnished, a transcript of the court proceeding is the only alternative to substantiate that the judicial determination requirement is met satisfactorily. If a nunc pro tunc order or affidavit is presented to meet the "contrary to welfare" or "reasonable efforts" requirement, the reviewer must examine the court transcript to verify that the judicial determination complies with the Federal requirements.

Para las Preguntas 11 y 12: La determinación judicial debe ser hecha en una orden válida del tribunal, o sea, una orden del tribunal que los estatutos del Estado definen como una orden que legalmente se puede hacer cumplir dentro del Estado. El lenguaje preciso de "contrario al bienestar" o "esfuerzos razonables" no tiene que ser incluido en la decisión del tribunal, pero la orden debe incluir cierto lenguaje indicando que la determinación requerida ha sido emitida. Las disposiciones Federales requieren que las determinaciones judiciales se hagan caso-por-caso; que estén explícitamente expresadas en la orden del tribunal; que estén firmadas por un juez que las haya revisado o por otro oficial del tribunal designado por el Estado, si es que una firma es requerida por la ley del Estado; y que estén en conformidad con las fechas y plazos Federales. Los afidávits (declaraciones juradas) y órdenes del tribunal nunc pro tunc (determinaciones de "ahora por antes") no son documentación aceptable para apoyar una decisión judicial. Si no se suministra una orden aceptable del tribunal, la única alternativa para evidenciar que el requisito de una determinación judicial ha sido cumplido satisfactoriamente es una transcripción de los procedimientos del tribunal. Si se presenta una orden nunc pro tunc o afidávit para cumplir con el requisito de "contrario al bienestar" o "esfuerzos razonables", el revisor debe examinar la transcripción transcripción de los procedimientos del tribunal para verificar que la determinación judicial cumple con los requisitos Federales.

11. Is there a judicial finding of Contrary to the Welfare?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

11. ¿Hay una decisión judicial que incluye la determinación de Contrario al Bienestar?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

If the child is voluntarily placed, indicate "N/A" and proceed to Question 13. Otherwise, indicate "yes" or "no." If "yes," continue with Question 11a or 11b. If "no," proceed to Question 11c.

Si el menor está en colocación voluntaria, marque "N/A" y avance a la Pregunta 13. Si ese no es el caso, marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", continúe con la pregunta 11a ó 11b. Si la respuesta es "no", avance a la Pregunta 11c.

For a judicial removal, there must be a determination to the effect that continuation in the home would be contrary to the child's welfare, or that placement is in the child's best interest.

Para realizar una remoción judicial, tiene que haber una determinación que indica que la permanencia en el hogar sería contraria al bienestar del menor, o que la colocación concuerda con los mejores intereses del menor.

11(a). If the child is removed from the home before March 27, 2000, is the Contrary to the Welfare finding stated in a court order issued within 6 months of the child's removal? Or is there a removal petition filed within 6 months of the child's removal that results in a judicial finding of contrary to the welfare?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

Judicial finding date: (MM/DD/YY) ____/_____/______
Removal petition date: (MM/DD/YY) ____/_____/______
For a removal on or after March 27, 2000: Indicate "N/A" and proceed to Question 11b.

11(a). Si el menor fue removido del hogar antes del 27 de marzo de 2000, ¿está la determinación de Contrario al Bienestar expresada en una orden del tribunal emitida dentro de los seis meses de la remoción del menor? ¿O hay una petición de remoción registrada dentro de los seis meses de la remoción del menor que resulta en una decisión judicial de contrario al bienestar?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Fecha de la decisión judicial: (Mes/Día/Año) ____/_____/______
Fecha de la petición de remoción: (Mes/Día/Año) ____/_____/______
For a removal on or after March 27, 2000: Indicate "N/A" and proceed to Question 11b.

Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o después de esa fecha: Marque "N/A" y avance a la Pregunta 11b.

For a removal before March 27, 2000: Indicate "yes" or "no" and the judicial finding date or removal petition date. Record both dates, if available. If the response is "no" to both questions in Question 11a, this is an error case and the child is ineligible for the entire foster care episode. Proceed to Question 11c.

Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de 2000: Marque "sí" o "no" y la fecha de la determinación judicial o la fecha de la petición de remoción. Anote ambas fechas, si están disponibles. Si la respuesta es "no" a ambas preguntas contenidas en la Pregunta 11a, éste es un caso erróneo y el menor es inelegible por el periodo completo del episodio de cuidado sustituto. Avance a la Pregunta 11c.

If the judicial finding of "contrary to the welfare" is not rendered within 6 months of the child's removal (Question 8), the requisite judicial finding may be in a court ruling that stems from court proceedings initiated (petition filed) no later than 6 months from the date of the child's removal from the home, consistent with Departmental Appeals Board Decision Number 1508. The removal petition must be filed with the court within 6 months of the child's removal; however, the resultant court order may be issued later and must sustain the removal petition. The removal petition alone will not satisfy the title IV-E eligibility requirement. There must be a judicial finding of "contrary to the welfare." Title IV-E eligibility may not begin before the State has attained the requisite judicial finding and met all other applicable requirements.

Si la decisión judicial de "contrario al bienestar" no es emitida dentro de los seis meses de la remoción del menor (Pregunta 8), la requerida determinación judicial puede estar en una decisión del tribunal que proviene de procedimientos tribunales iniciados (petición registrada) no más tarde que 6 meses desde la fecha de la remoción del menor del hogar, consistente con la Decisión Número 1508 de la Junta del Departamento de Apelaciones. La petición de remoción debe ser registrada en el tribunal dentro de los 6 meses de la remoción del menor; sin embargo, la orden del tribunal resultante puede ser emitida más tarde y debe confirmar la petición de remoción. Por sí sola, la petición de remoción no cumplirá con los requisitos de elegibilidad del título IV-E. Debe haber una determinación de "contrario al bienestar". La elegibilidad para el título IV-E no puede empezar antes de que el Estado haya obtenido la determinación judicial requerida y haya cumplido con otros requisitos que aplican.
11(b). If the child is removed from the home on or after March 27, 2000, is the Contrary to the Welfare finding stated in the removal court order?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

Judicial finding date: (MM/DD/YY) ____/_____/________

11(b). Si la remoción del menor ocurrió el 27 de marzo de 2000 ó después de esa fecha, ¿está la determinación de Contrario al Bienestar expresada en la orden de remoción del tribunal?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Fecha de la determinación judicial: (Mes/Día/Año) ____/_____/________

For a removal before March 27, 2000: Indicate "N/A" and proceed to Question 11c.

Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de 2000: Marque "N/A" y avance a la Pregunta 11c.

For a removal on or after March 27, 2000: Indicate "yes" or "no" and the judicial finding date and proceed to Question 11c.

FPara casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o después de esa fecha: Marque "sí" o "no" y la fecha de la decisión judicial y avance a la Pregunta 11c.

The judicial determination regarding "contrary to the welfare" must be made in the first court ruling that sanctions the child's removal. The physical removal from the home must coincide with the judicial ruling of "contrary to the welfare" (Question 8). If the physical removal from the home does not coincide with the judicial ruling, the "contrary to welfare" judicial requirement is not met per §472(a)(1) and the child is not eligible for title IV-E during the entire foster care episode (Question 11c).

La determinación judicial de "contrario al bienestar" tiene que estar contenida en la primera decisión del tribunal que autoriza la remoción del menor. La remoción física del hogar debe coincidir con la decisión judicial de "contrario al bienestar" (Pregunta 8). Si la remoción física del hogar no coincide con la decisión judicial, el requisito judicial de "contrario al bienestar" no se ha cumplido según §472(a)(1) y el menor no es elegible para el título IV-E por el periodo completo del episodio de cuidado sustituto (Pregunta 11c).
11(c). Is the requirement for a judicial finding of Contrary to the Welfare met?

11(c). ¿Se ha cumplido con el requisito de que haya una decisión judicial de Contrario al Bienestar?

Indicate "yes" or "no" based on the response to Question 11, 11a, or 11b. If Question 11c is "no," explain below the specific reason the requirement is not satisfied.

Marque "sí" o "no" basándose en las respuestas a las Preguntas 11, 11a, ó 11b. Si la respuesta a la Pregunta 11c es "no", explique abajo la razón específica por la cual el requisito no se ha cumplido.

If the judicial determination is not made as required, this case is an error case and the child is ineligible for the entire foster care episode. All ineligible payments must be recorded on the attached "Improper Payment Chart."

Si la determinación judicial no se hace como requerido, éste es un caso erróneo y el menor es inelegible por el periodo completo del episodio de cuidado sustituto. Todos los pagos inelegibles deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.
11(d). Are title IV-E funds claimed before the month that the Contrary to the Welfare requirement is met?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

11(d). ¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en que el requisito de Contrario al Bienestar fue cumplido?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no" and proceed to Question 12.

Marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 12.

Federal financial participation (FFP) may not begin until the first day of the month in which all initial eligibility requirements that must be met are satisfied. (Initial eligibility requirements are: contrary to the welfare and reasonable efforts to prevent removal judicial determinations, AFDC eligibility, State agency placement and care responsibility, licensure, and safety.) If title IV-E funds were claimed before the month in which the requisite judicial determination was made, this is not an error case solely for this reason; however, all ineligible title IV-E payments must be repaid. Record ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart."

La participación económica Federal (siglas en inglés, FFP) no puede empezar hasta el primer día del mes en que todos los requisitos iniciales de elegibilidad que deben ser cumplidos hayan sido completados. (Los requisitos iniciales son: determinaciones judiciales de contrario al bienestar y esfuerzos razonables para prevenir la remoción, elegibilidad para recibir Asistencia para Familias con Niños Dependientes [en inglés, Aid to Families with Dependent Children, siglas AFDC], responsabilidad por parte de la agencia estatal por el cuidado y colocación, y licenciatura y seguridad). Si los fondos del título IV-E fueron reclamados antes del mes en que el requisito de la determinación judicial fue cumplido, éste no es un caso erróneo solamente por esa razón; sin embargo, todos los pagos inelegibles del título IV-E deben ser reembolsados. Anote los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.
12. Is there a judicial finding of Reasonable Efforts to Prevent Removal or Reasonable Efforts to Reunify Child and Family?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

12. ¿Hay una decisión judicial de Esfuerzos Razonables para Prevenir la Remoción o de Esfuerzos Razonables para la Reunificación del Menor con su Familia?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

If the child is voluntarily placed, indicate "N/A" and proceed to Question 13. Otherwise, indicate "yes" or "no." If "yes," continue with Question 12a or 12b. If "no," proceed to Question 12c.

Si el menor ha sido puesto en colocación voluntaria, marque "N/A" y avance a la Pregunta 13. Si ese no es el caso, marque "sí" o "no." Si la respuesta es "sí", continúe con las Preguntas 12a ó 12b. Si la respuesta es "no", avance a la Pregunta 12c.

For a judicial removal, there must be a determination to the effect that the State agency made reasonable efforts to prevent the removal of the child from the home or that reasonable efforts were not necessary. If the child was removed before March 27, 2000, the requirement may be satisfied with a judicial finding that "reasonable efforts were made to reunify" the child and family after removal.

Para realizar una remoción judicial tiene que haber una determinación indicando que la agencia estatal hizo esfuerzos razonables para prevenir la remoción del menor del hogar o que no fue necesario hacer esfuerzos razonables. Si el menor fue removido antes del 27 de marzo de 2000, el requisito puede ser cumplido con una decisión judicial indicando que "esfuerzos razonables se hicieron para la reunificación" del menor con su familia después de la remoción.
12(a). If the child was removed from the home before March 27, 2000, what is the date of the judicial finding regarding reasonable efforts?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

12(a). Si el menor fue removido del hogar antes del 27 de marzo de 2000, ¿cuál es la fecha de la decisión judicial relacionada a esfuerzos razonables?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Reasonable efforts to prevent removal date: (MM/DD/YY) ____/_____/______
Reasonable efforts to reunify date: (MM/DD/YY) ____/_____/______


Fecha de la determinación de esfuerzos razonables para prevenir la remoción: (Mes/Día/Año) ____/_____/______
Fecha de la determinación de esf uerzos razonables para la reunificación: (Mes/Día/Año) ____/_____/______


For a removal on or after March 27, 2000: Indicate "N/A" and proceed to Question 12b.

Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o después de esa fecha: Marque "N/A" y avance a la Pregunta 12b.

For a removal before March 27, 2000: Record the date of the court ruling that contains the judicial finding. If both judicial findings were made, record each date and continue with Question 12c.

Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de 2000: Anote la fecha de la decisión del tribunal que contiene la determinación judicial. Si ambas decisiones judiciales fueron hechas, anote cada una de las fechas de las decisiones y continúe con la Pregunta 12c.

The judicial determination that "reasonable efforts were made to prevent removal" (or were not required) or that "reasonable efforts were made to reunify" the child and family (or were not required) after removal satisfies this reasonable efforts requirement.

La determinación judicial de que "esfuerzos razonables se hicieron para prevenir la remoción" (o de que no fueron necesarios) o de que "esfuerzos razonables se hicieron para la reunificación del menor con su familia" (o de que no fueron necesarios) después de la remoción, cumple con este requisito de esfuerzos razonables.
12(b). If the child was removed from the home on or after March 27, 2000, was the judicial finding of Reasonable Efforts to Prevent Removal within 60 days of the child's removal?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

Judicial finding date: (MM/DD/YY) ____/_____/______

12(b). Si el menor fue removido del hogar el 27 de marzo de 2000, o después de esa fecha, ¿ocurrió la determinación judicial de Esfuerzos Razonables para Prevenir la Remoción dentro de los 60 días de la remoción del menor?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Fecha de la decisión judicial: (Mes/Día/Año) ____/_____/______

For a removal before March 27, 2000: Indicate "N/A" and proceed to Question 12c.

Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de 2000: Marque "N/A" y avance a la Pregunta 12c.

For a removal on or after March 27, 2000: Indicate "yes" or "no" and the judicial finding date and proceed to Question 12c.

Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o después de esa fecha: Marque "sí" o "no", anote la fecha de la decisión judicial y avance a la Pregunta 12c.

The judicial determination that reasonable efforts to prevent removal were made (or were not required) must be obtained no later than 60 days from the date the child was removed from the home (Question 8).

La determinación judicial de que esfuerzos razonables se hicieron para prevenir la remoción (o de que no fueron necesarios) debe ser obtenida a más tardar 60 días a partir de la fecha en que el menor fue removido del hogar (Pregunta 8).
12(c). Is the requirement for a judicial finding of Reasonable Efforts to Prevent Removal or Reasonable Efforts to Reunify Child and Family met?

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12(c). ¿Se ha cumplido el requisito de que haya una decisión judicial de Esfuerzos Razonables para Prevenir la Remoción o de Esfuerzos Razonables para la Reunificación del Menor con su Familia?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no" based on the response to Question 12, 12a, or 12b. If Question 12c is "no", this is an error case and the child is ineligible for the entire foster care episode. Explain below the specific reason the requirement is not satisfied and record all ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart."

Marque "sË" o "no" basándose en las respuestas a las Preguntas 12, 12a, ó 12b. Si la respuesta a la Pregunta 12c es "no", éste es un caso erróneo y el menor es inelegible por el periodo completo del episodio de cuidado sustituto. Explique abajo la razón específica por la cual el requisito no se ha cumplido y anote todos los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.
12(d). Are title IV-E funds claimed before the month of the judicial finding of Reasonable Efforts to Prevent Removal or Reasonable Efforts to Reunify Child and Family?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

12(d). ¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en que fue emitida la decisión judicial de Esfuerzos Razonables para Prevenir la Remoción o de Esfuerzos Razonables para la Reunificación del Menor con su Familia?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no".

Marque "sí" o "no".

Federal financial participation may not begin until the first day of placement in the month in which all initial eligibility requirements that must be met are satisfied. (Initial eligibility requirements are: contrary to the welfare and reasonable efforts to prevent removal judicial determinations, AFDC eligibility, State agency placement and care responsibility, licensure, and safety.) If title IV-E was claimed before this finding, this is not an error case solely for this reason; however, all related ineligible title IV-E payments must be recorded on the attached "Improper Payment Chart."

La participación económica Federal no puede empezar hasta el primer día de colocación durante el mes en que todos los requisitos iniciales de elegibilidad que deben ser cumplidos hayan sido completados. (Los requisitos iniciales son: determinaciones judiciales de contrario al bienestar y esfuerzos razonables para prevenir la remoción, elegibilidad para recibir Asistencia para Familias con Niños Dependientes [en inglés, Aid to Families with Dependent Children, siglas AFDC], responsabilidad por parte de la agencia estatal por el cuidado y colocación, y licenciatura y seguridad). Si los fondos del título IV-E fueron reclamados antes de cumplir esos requisitos, éste no es un caso erróneo solamente por esa razón; sin embargo, todos los pagos relacionados inelegibles del título IV-E deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.
D. VOLUNTARY PLACEMENTS
[Statutory Citation: §472(d)(e) and (f); Regulatory Citation: 45 CFR §1356.22]
D. COLOCACIONES VOLUNTARIAS
[Citación Estatutaria: §§472(d)(e) y (f); Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.22]
13. Is the child's removal pursuant to a voluntary placement agreement?

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13. ¿Ha sido la remoción del menor conforme a un acuerdo de colocación voluntaria?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no." If "no," the response to Questions 14 - 15(a) is "N/A."

Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no", las respuestas a las Preguntas 14 - 15(a) son "N/A".

Note: If "no" is the response to this question and Question 10, the child is ineligible for title IV-E for the entire foster care episode and the case is an error case. Record any ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart" and proceed to Question 17. For title IV-E eligibility purposes, a child must be removed from the home pursuant to either a judicial order or a voluntary placement agreement.

Nota: Si las respuestas a esta Pregunta y a la Pregunta 10 son "no", el menor es inelegible para fondos del Título IV-E por el periodo completo del episodio de cuidado sustituto y éste es un caso erróneo. Anote cualquier pago inelegible en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario y avance a la Pregunta 17. Para propósitos de elegibilidad del Título IV-E, un menor debe ser removido del hogar conforme a una orden del tribunal o a un acuerdo de colocación voluntaria.
14. Is the voluntary placement agreement signed by the parent or legal guardian and the State agency? YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

Voluntary placement agreement date: (MM/DD/YY) ____/_____/______

14. ¿Ha sido el acuerdo de colocación voluntaria firmado por el padre/madre o encargado legal y la agencia estatal?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Fecha del acuerdo de colocación voluntaria: (Mes/Día/Año) ____/_____/______

Indicate "yes" or "no" and the signature date of the agreement. If signings occurred on different dates, record the date of the final signature. If the response is "no," this is an error case. Record ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart."

Marque "sí" o "no" e indique la fecha de la firma del acuerdo. Si las firmas ocurrieron en fechas diferentes, anote la fecha de la firma final. Si la respuesta es "no", éste es un caso erróneo. Anote los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.

The parent or legal guardian and the State agency representative(s) must sign the voluntary placement agreement for it to be valid. If all required parties did not sign the voluntary placement agreement, the child is ineligible for title IV-E for the entire foster care episode. If title IV-E funds were claimed before the month in which all signatures are obtained, this is not an error case solely for this reason. However, the ineligible payments must be recorded on the attached "Improper Payments Chart."

El padre/madre o encargado legal y el representante (o representantes) de la agencia estatal deben firmar el acuerdo de colocación voluntaria para que éste sea válido. Si todas las partes requeridas no firman el acuerdo de colocación voluntaria, el menor es inelegible para fondos del Título IV-E por el periodo completo del episodio de cuidado sustituto. Si los fondos del título IV-E fueron reclamados antes del mes en el que se obtuvieron todas las firmas, éste no es un caso erróneo solamente por esa razón. Sin embargo, los pagos inelegibles deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.
15. Is there a judicial determination regarding the child's Best Interest within 180 days of the placement through a voluntary placement agreement?

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Judicial finding date: (MM/DD/YY) ____/_____/______

15. ¿Hay una determinación judicial con respecto al Mejor Interés del menor dentro de los 180 días de la colocación realizada por medio de un acuerdo de colocación voluntaria?

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Fecha de la decisión judicial: (Mes/Día/Aûo) ____/_____/______

Indicate "yes" or "no" and record the date of the judicial finding. If "yes," proceed to Question 16. If "no," continue with Question 15a. Indicate "N/A" and proceed to Question 16, if the judicial determination is not obtained and fewer than 180 days have elapsed since the foster care placement date (or signature date, if the child was constructively removed) and the last day of the PUR. Also, indicate "N/A" if the child is judicially removed.

Marque "sí" o "no" y anote la fecha de la decisión judicial. Si la respuesta es "sí", avance a la Pregunta 16. Si la respuesta es "no", continúe con la Pregunta 15a. Marque "N/A" y avance a la Pregunta 16 si la determinación judicial no ha sido obtenida y menos de 180 días han pasado desde la fecha de la colocación en cuidado sustituto (o fecha de la firma, si el menos fue removido constructivamente) y el último día del periodo de revisión. Asimismo, marque "N/A" si el menor ha sido removido judicialmente.

Title IV-E payments may be made for a child in foster care because of a voluntary placement agreement for the first 180 days of the foster care placement. To extend title IV-E eligibility beyond 180 days, there must be a judicial determination to the effect that continued voluntary placement is in the child's best interest.

Pagos del Título IV-E pueden hacerse para un menor colocado en cuidado sustituto por un acuerdo de colocación voluntaria por los primeros 180 días de la colocación en cuidado sustituto. Para extender la elegibilidad del título IV-E más allá de los 180 días, debe haber una determinación judicial indicando que la continuación de una colocación voluntaria refleja el mejor interés del menor.
15(a). If "no," are title IV-E funds claimed for the period of ineligibility?

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15(a). Si la respuesta es "no", ¿se han reclamado fondos del título IV-E por el periodo de inelegibilidad?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no," based on a "no" response to Question 15. If Question 15a is "yes," this is an error case if IV-E funds are claimed for a period of ineligibility that falls within the PUR. Record the ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart" and proceed to Question 16.

If more than 180 days has elapsed and there has been no judicial determination of "best interests," the child's eligibility for title IV-E ceases on the 181st day.

Si han pasado más de 180 días y no ha habido una determinación judicial de "mejor interés", la elegibilidad del menor para el título IV-E cesa al día 181.
E. ONGOING JUDICIAL ACTIVITY (Reasonable Efforts to Finalize the Permanency Plan)

Applicable to Court-Ordered Removals Only

[Statutory Citation: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) and (C); Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(b)(2)]


E. ACTIVIDAD JUDICIAL CONTINUA (Esfuerzos razonables para finalizar el plan de permanencia)

Aplica solamente a las remociones por orden del tribunal

[Citación Estatutaria: §§472(a)(1), 471(a)(15)(B)(ii) y (C); Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(b)(2)]
For Questions 16, 16a, 16b, 16c, 16d, and 16e: Each question must be answered in sequential order to verify that the judicial determination of "reasonable efforts to finalize the permanency plan" is satisfied for the 12-month period that encompasses the PUR.

Para las Preguntas 16, 16a, 16b, 16c, 16d, y 16e: Cada una de las preguntas debe ser contestada en orden secuencial para verificar que la determinación judicial de "esfuerzos razonables para finalizar el plan de permanencia" ha sido cumplida para el periodo de 12 meses que abarca el periodo de revisión.

To maintain eligibility following removal, there must be a judicial determination that reasonable efforts were made to finalize the child's permanency plan. The judicial determination must be made on a case-by-case basis; definitively stated in the court order; signed by a reviewing judge or other State designated court official, if a signature is required in State law; and in conformity with regulatory timeframes. Affidavits and nunc pro tunc court orders are not acceptable documentation to support a judicial finding. If an acceptable court order is not furnished, a transcript of the court proceeding is the only alternative to substantiate that the judicial determination requirement is met satisfactorily. If a nunc pro tunc order or affidavit is presented to meet the "reasonable efforts" requirement, the reviewer must examine the court transcript to verify that the judicial determination complies with the Federal requirements.

Para mantener la elegibilidad después de la remoción, debe haber una determinación judicial indicando que esfuerzos razonables han sido realizados para finalizar el plan de permanencia. La determinación judicial debe ser hecha caso-por-caso; expresada de manera definitiva en la orden del tribunal; firmada por el juez que la haya revisado o por otro oficial del tribunal designado por el Estado, si es que una firma es requerida por la ley del Estado; y en conformidad con las fechas y plazos reglamentarios. Los afidávits (declaraciones juradas) y órdenes del tribunal nunc pro tunc (determinaciones de "ahora por antes") no son documentación aceptable para apoyar una decisión judicial. Si no se suministra una orden aceptable del tribunal, la única alternativa para evidenciar que el requisito de una determinación judicial ha sido cumplido satisfactoriamente es una transcripción de los procedimientos del tribunal. Si se presenta una orden nunc pro tunc o afidávit para cumplir con el requisito de "esfuerzos razonables", el revisor debe examinar la transcripción de los procedimientos del tribunal para verificar que la determinación judicial cumple con los requisitos Federales.

For a removal before March 27, 2000: The judicial determination must have occurred by March 27, 2001, and at least once every 12 months thereafter, while the child is in foster care. Ineligibility for title IV-E payments is from April 1, 2001, until the judicial determination requirement is met. The reviewer is not required to verify the State agency's compliance with the March 27, 2001, implementation date as a separate eligibility review issue. The reviewer is required to verify whether the judicial determination requirement is satisfactorily met during the PUR to ascertain that the case is not in error. If the judicial determination requirement is not met, then the reviewer must go back to the date the requirement is met or March 27, 2001, whichever is later, to establish the period of ineligibility.

Para casos en que la remoción ocurrió antes del 27 de marzo de 2000: La determinación judicial debe haber ocurrido una vez alcanzada la fecha 27 de marzo de 2001 y por lo menos una vez cada 12 meses de esa fecha en adelante mientras el menor esté en cuidado sustituto. El periodo de inelegibilidad para pagos del título IV-E es de abril 1, 2001, hasta que el requisito de determinación judicial sea cumplido. Al revisor no se le requiere que verifique el cumplimiento de la agencia estatal con la fecha de implementación de 27 de marzo de 2001 como una cuestión separada de la revisión de elegibilidad. Al revisor sí se le requiere que verifique si el requisito de determinación judicial se ha cumplido satisfactoriamente durante el periodo de revisión para confirmar que el caso no es erróneo. Si no se ha cumplido con el requisito de que haya una determinación judicial, entonces el revisor debe regresar a la fecha en la cual el requisito es cumplido o al 27 de marzo de 2001, cual sea la fecha más reciente, para establecer el periodo de inelegibilidad. For a removal on or after March 27, 2000: The judicial determination must be made no later than 12 months from the date that the child is considered to have entered foster care (Question 9). Thereafter, the judicial determination must be made at least once every 12 months while the child is in foster care.


Para casos en que la remoción ocurrió el 27 de marzo de 2000, o después de esa fecha: La determinación judicial debe ser hecha a más tardar 12 meses desde la fecha en la cual se considera que el menor entró a cuidado sustituto (Pregunta 9). A partir de ese momento, la determinación judicial debe ser hecha por lo menos una vez cada 12 meses mientras el menor esté en cuidado sustituto.
Record information in the following chart to determine the most recent judicial finding that is attained prior to the PUR and whether a judicial finding is required to be made during the 12-month period encompassing the PUR. Use an additional sheet if necessary. The data are needed to answer Questions 16(a) - 16(e) for all sample cases regardless of removal date. For any period in which a judicial determination is not met as required, record the related ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart."

Anote la información correspondiente en la siguiente tabla para determinar la más reciente decisión judicial que se ha obtenido antes del periodo de revisión, y si se requiere que una decisión judicial sea hecha durante el periodo de 12 meses que abarca el periodo de revisión. Use una hoja adicional si es necesario. Los datos se necesitan para contestar las Preguntas 16(a) - 16(e) para todos los casos de la muestra, sin importar la fecha de remoción. Para cualquier periodo en el que una determinación judicial no se cumple como es requerido, anote los pagos inelegibles relacionados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.

Periodicity Chart for Judicial Determinations of Reasonable Efforts to Finalize the Permanency Plan

Tabla de Periodicidad Relacionada a las Determinaciones Judiciales de Esfuerzos Razonables para Finalizar el Plan de Permanencia
Date Removed: ______/______/______              Date Entered Foster Care: ______/______/______
(Refer to Question 8)                                      (Removal on or after March 27, 2000) (Refer to Question 9)

Fecha de la Remoción: : ______/______/______              Fecha de la Entrada a Cuidado Sustituto: ______/______/______
(Refiérase a la Pregunta 8)                                (Remoción el 27 de Marzo de 2000, o después de esa fecha) (Refiérase a la Pregunta 9)
Judicial Determination Date Due Date Made Is It Timely?
(YES or NO)
Determinación Judicial Fecha Límite Fecha Efectuada ¿Fue Hecha a Tiempo?
(SÍ or NO)
       
       
       
       
       
       
16. Has the child been in foster care 12 months or more before the end of the PUR?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

16. ¿Ha estado el menor en cuidado sustituto 12 meses o más antes del fin del periodo de revisión?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "N/A," if the removal is the result of a voluntary placement agreement. Otherwise, indicate "yes" or "no." If "yes," continue with Question 16a. If "no," a judicial determination of "reasonable efforts to finalize the permanency plan" is not due for the PUR. Proceed to Question 17. Questions 16a -16e are "N/A."

Marque "N/A" si la remoción es el resultado de un acuerdo de colocación voluntaria. Si ese no es el caso, marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", continúe con la Pregunta 16a. Si la respuesta es "no", no hay obligación de que haya una determinación judicial de "esfuerzos razonables para finalizar el plan de permanencia" para el periodo de revisión. Avance a la Pregunta 17. Las Preguntas 16a -16e son "N/A".
16(a). If Question 16 is "yes," what is the date of the most recent judicial determination of Reasonable Efforts to Finalize made before the PUR?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

(MM/DD/YY): ____/______/______

16(a). Si la Respuesta a la Pregunta16 es "sí", ¿cuál es la fecha de la más reciente determinación judicial de Esfuerzos Razonables para Finalizar que fue hecha antes del periodo de revisión?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

(MES/DÍA/AÑO): ____/______/______

Record the date of the most recent judicial determination that is obtained before the beginning of the PUR. If the date of the initial judicial determination fell within the PUR, indicate "N/A." If the due date for the judicial determination is immediately before the PUR but is not made, indicate "N/A." Explain below the "N/A" response and continue with Question 16b.

Anote la fecha de la más reciente determinación judicial que ha sido obtenida antes del comienzo del periodo de revisión. Si la fecha de la determinación judicial inicial ocurre dentro del periodo de revisión, marque "N/A". Si la fecha límite para la determinación judicial es inmediatamente antes del periodo de revisión, pero no fue obtenida, marque "N/A". Explique abajo su respuesta de "N/A" y avance a la Pregunta 16b.

Question 16a establishes whether an initial or subsequent judicial finding is required to be made during the 12-month period that encompasses the PUR.

La Pregunta 16a determina si una decisión judicial inicial o subsiguiente es requerida durante el periodo de 12 meses que abarca el periodo de revisión.
16(b). What is the due date of the subsequent judicial determination that encompasses the PUR?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

(MM/DD/YY): ____/______/______

16(b). ¿Cuál es la fecha límite de la determinación judicial subsiguiente que abarca el periodo de revisión?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

(MES/DÍA/AÑO): ____/______/______

Record the date of the subsequent judicial determination that must be made within 12 months from the date recorded in Question 16a. If the child has been in care for less than 18 months but more than 12 months before the end of the PUR, record the date of the initial judicial determination. If a date is not recorded in Question 16a because the required judicial determination is not made before the PUR, record the date it should have been made and continue with Question 16c. Indicate "N/A," if 12 months have not elapsed since the date recorded in Question 16a or have elapsed after the PUR.

Anote la fecha de la determinación judicial subsiguiente que debe hacerse dentro de los 12 meses desde la fecha anotada en la Pregunta 16a. Si el menor ha estado en cuidado sustituto por menos de 18 meses pero por más de 12 meses antes del fin del periodo de revisión, anote la fecha de la determinación judicial inicial. Si una fecha no es anotada en la pregunta 16a porque la determinación judicial requerida no se ha hecho antes del periodo de revisión, anote la fecha en la que se debió haber hecho y continúe con la Pregunta 16c. Marque "N/A" si no han pasado 12 meses desde la fecha anotada en la Pregunta 16a o han pasado después del periodo de revisión.
16(c). What is the date that the judicial determination is made?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

(MM/DD/YY): ____/______/______

16(c). ¿Cuál es la fecha en la que se hizo la determinación judicial?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

(MES/DÍA/AÑO): ____/______/______

Record the date that the initial or subsequent judicial determination referenced in Question 16b is made. If the judicial determination is due but not made, indicate this in the space provided below and continue with Question 16d.

Anote la fecha de la determinación judicial inicial o subsiguiente a la que se hace referencia en la Pregunta 16b. Si se ha alcanzado la fecha límite para obtener la determinación judicial pero ésta no se ha realizado, anote esto en el espacio proveído abajo y avance a la Pregunta 16d.
16(d). Is the judicial determination of Reasonable Efforts to Finalize timely?

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16(d). ¿Fue la determinación judicial de Esfuerzos Razonable realizada a tiempo?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no." If the judicial determination referenced in Question 16c is timely, proceed to Question 17 (Question16e is "N/A"). If it is not timely, continue with Question 16e.

Marque "sí" o "no". Si la determinación judicial a la que se hace referencia en la Pregunta 16c fue realizada a tiempo, avance a la Pregunta 17 (La Pregunta 16e es "N/A"). Si no fue realizada a tiempo, avance a la Pregunta 16e.

A judicial determination is not considered timely if the finding is not made within the required 12-month timeframe. The date of the latest judicial determination is used to determine the date the subsequent one must be made.


Una determinación judicial no se considera realizada a tiempo si la decisión no se hace dentro del plazo requerido de 12 meses. La fecha de la más reciente determinación judicial se usa para determinar la fecha en la que debe realizarse la determinación judicial subsiguiente.
16(e). If Question 16d is "no," are there ineligible title IV-E funds that were claimed as a result of the untimely judicial determination?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

16(e). Si la respuesta a la Pregunta 16d es "no", ¿hay fondos inelegibles del título IV-E que fueron reclamados como resultado de una determinación judicial no realizada a tiempo?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no" based on the response to Question 16d. If title IV-E funds were claimed for the untimely judicial determination referenced in Question 16d, record the ineligible payments on the attached Improper Payment Chart. An untimely judicial determination renders the child ineligible beginning the first day of the month after it is due and continuing to the first day of the month it is attained.

Marque "sí" o "no" basándose en la respuesta a la Pregunta 16d. Si se reclamaron fondos del título IV-E a pesar de que la determinación judicial no fue realizada a tiempo, tal y como se indica en la Pregunta 16d, anote los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario. Una determinación judicial que no se haya realizado a tiempo tiene como resultado que el menor sea inelegible empezando el primer día del mes después de la fecha límite en la que se debió haber realizado la determinación judicial, y continuando hasta el primer día del mes en que ésta se obtiene.

The sample case is in error if title IV-E funds are claimed and the required judicial determination that encompasses the PUR is due before or during the PUR, and is: 1) not made during the PUR, or 2) not made, during the PUR, within 30 days following the month it is due.


El caso de la muestra es erróneo si fondos del título IV-E fueron reclamados y la fecha límite de la determinación judicial requerida que abarca el periodo de revisión es antes o durante el periodo de revisión, y: 1) no se obtiene durante el periodo de revisión, o 2) no se obtiene, durante el periodo de revisión, dentro de los 30 días siguientes al mes en que debió haberse obtenido./em>
F. AFDC (Aid to Families with Dependent Children) ELIGIBILITY
[Statutory Citation: §§472(a)(1) and (4); Regulatory Citation: 45 CFR §1356.21(k)(l)]

F. ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA FAMILIAS CON
NIÑOS DEPENDIENTES (SIGLAS EN INGLÉS, AFDC)
Citación Estatutaria:) §§472(a)(1) y (4); Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.21(k)(l)]
17. Was the child removed from the home of a specified relative?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

17. ¿Fue el menor removido del hogar de un pariente especificado?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no." If "no," the child is ineligible for title IV-E for the entire foster care episode.

Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no", el menor es inelegible para el título IV-E por el periodo completo de cuidado sustituto.

To qualify for title IV-E, a removal of the child from a specified relative must occur (45 CFR §1356.21(k)). A specified relative may be a parent or any relation by blood, marriage, or adoption who is within the fifth degree of kinship to the child (45 CFR §233(c)(1)(v)).


Para calificar para el título IV-E, debe ocurrir una remoción del menor del hogar de un pariente especificado (45 CFR §1356.21(k)). Un pariente especificado puede ser un padre/madre o un familiar que es pariente por sangre, matrimonio o adopción y está dentro del grado quinto de parentesco con el menor (45 CFR §233(c)(1)(v)).
18. Did the child live with the specified relative within 6 months of removal?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

Last lived with date: (MM/DD/YY) ____/______/______

¿Estaba el menor viviendo con el pariente especificado dentro del periodo de 6 meses precedente a la remoción?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Última fecha en la que vivió con el pariente especificado: (Mes/Día/Año) ____/______/______

Record the date the child last lived with the specified relative before removal (Question 8), and indicate "yes" or "no." If the child lived with an interim caretaker more than 6 months before the removal from the specified relative, the child is ineligible for the entire foster care episode.

Anote la última fecha en la que el menor estaba viviendo con el pariente especificado antes de ser removido (Pregunta 8), y marque "sí" o "no". Si el menor vivió con una persona provisional encargada por más de 6 meses antes de la remoción del hogar del pariente especificado, el menor es inelegible por el periodo completo de cuidado sustituto.

A child must have lived with the specified relative at some point during the 6 months before the signing of the voluntary placement agreement or initiation of court proceedings (removal petition). The date of the removal court order may be used if a removal petition is not filed or is filed after the removal court order. Federal statutes allow a 6-month period during which the child may reside with an interim caretaker and be eligible for title IV-E.

Un menor debe haber vivido con el pariente especificado en algún momento durante los 6 meses antes de la firma del acuerdo de colocación voluntaria o iniciación de los procedimientos del tribunal (petición de remoción). La fecha de la orden de remoción puede ser usada si una petición de remoción no es registrada o es registrada después de la orden de remoción. Los estatutos Federales permiten un periodo de 6 meses durante el cual el menor puede residir con una persona provisional encargada y ser elegible para el título IV-E.
19. Was the child living with and removed from the same specified relative?

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19. ¿Estaba el menor viviendo con el pariente especificado y fue removido del mismo?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes," if the "living with" and "removal from" requirements are met by the same specified relative. Otherwise indicate "no." If "no," the child is ineligible unless at removal the child: 1) resided in a State within the jurisdiction of the Ninth Circuit Court of Appeals, and 2) was removed after the State's title IV-E plan was approved to implement the "Rosales" court decision. If the response is "no" and both conditions of the "Rosales" provisions are not met, the child is ineligible for the entire foster care episode.

Marque "sí" en casos en los que los requisitos de "viviendo con" y "removido del" son cumplidos por el mismo pariente especificado. Si ese no es el caso, marque "no". Si la respuesta es "no", el menor es inelegible a menos que al momento de la remoción el menor: 1)residía en un Estado incluido dentro de la jurisdicción de la Corte de Apelaciones del Noveno Circuito, y 2) fue removido después de que el plan IV-E del Estado fue aprobado para implementar la decisión "Rosales" del tribunal. Si la respuesta es "no" y ambas condiciones de las provisiones de "Rosales" no se cumplen, el menor es inelegible por el episodio completo de cuidado sustituto.

The court decision in Rosales v. Thompson, permits States in the Ninth Circuit to base AFDC eligibility on the home from which the child was removed or the home of any specified relative with whom the child lived with at some point in the 6 months before removal. The Rosales court decision may not be applied for a child removed before the date the State's title IV-E plan is approved to implement the provision. The Rosales court decision does not apply to States outside the jurisdiction of the Ninth Circuit Court.

La decisión del tribunal Rosales v. Thompson permite a los Estados incluidos dentro de la jurisdicción de la Corte de Apelaciones del Noveno Circuito basar la elegibilidad para AFDC en el hogar del cual el menor fue removido o el hogar de cualquier pariente especificado con quien el menor vivió en algún momento de los 6 meses antes de la remoción. La decisión Rosales del tribunal no puede ser aplicada a un menor removido antes de la fecha en que el plan IV-E del Estado fue aprobado para implementar las provisiones de la decisión "Rosales" del tribunal. La decisión Rosales del tribunal no aplica a Estados fuera de la jurisdicción de la Corte de Apelaciones del Noveno Circuito.
20. Did the State determine the child's AFDC eligibility based on the specified relative's home for the month the voluntary placement agreement was entered into or the removal petition was filed? YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

AFDC eligibility month: (MM/YY) ______/_______

¿Determinó el Estado la elegibilidad del menor para AFDC basándose en el hogar del pariente especificado por el mes en el cual se ejecutó el acuerdo de colocación voluntaria o en el cual la petición de remoción fue registrada?Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Mes de la elegibilidad AFDC: (Mes/Año) ______/_______

Indicate "yes" or "no" and record the first month of AFDC eligibility for the foster care episode, not the month in which the eligibility determination is completed. If "no," the child is ineligible for title IV-E for the entire foster care episode.

Marque "sí" o "no" y anote el primer mes de elegibilidad para AFDC por el episodio completo de cuidado sustituto, no el mes en el cual la determinación de elegibilidad fue completada. Si la respuesta es "no", el menor es inelegible para el título IV-E por el episodio completo de cuidado sustituto.

The eligibility process examines the family situation in the home of the specified relative during the month the voluntary placement agreement is signed, or the removal petition is filed, to determine whether the child is AFDC eligible for that month, using the State's AFDC Plan as in effect on July 16, 1996, or earlier, if the removal is before this date. The date of the removal court order may be used if a removal petition is not filed or is filed after the removal order. The reviewer must examine the State agency's worksheets and supporting material to verify that the agency has made the correct eligibility decision and the basis of the decision has been clearly documented.

El proceso de elegibilidad examina la situación de la familia en el hogar del pariente especificado durante el mes en el cual el acuerdo de colocación voluntaria fue firmado, o la petición de remoción fue registrada, para determinar si el menor es elegible para AFDC por ese mes, usando el Plan AFDC del Estado tal y como fue puesto en efecto el 16 de julio de 1996, o antes, si la remoción fue hecha antes de esa fecha. La fecha de la orden de remoción puede ser usada si la petición de remoción no es registrada o es registrada después de la orden de remoción. El revisor tiene que examinar las hojas de trabajo y los documentos comprobantes de la agencia estatal para verificar que la decisión de elegibilidad hecha por la agencia es correcta y que la base de esa decisión ha sido documentada claramente.
20(a). Was financial need established?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

20(a). ¿Se estableció la necesidad económica?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no." If "no," the child is ineligible for the entire foster care episode.

Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no", el menor es inelegible por el episodio completo de cuidado sustituto.

There must be documentation that financial eligibility is reviewed and a correct determination is made. The child's financial need must be established based on the circumstances in the specified relative's home during the month the voluntary placement agreement is signed, or the removal petition is filed. Within the specified relative's home, the gross income must not exceed the State's need standard and the combined resources available to the family unit must not exceed $10,000.

Tiene que haber documentación indicando que la elegibilidad económica fue revisada y una determinación correcta fue hecha. La necesidad económica del menor tiene que ser establecida basándose en las circunstancias del hogar del pariente especificado durante el mes en el que el acuerdo de colocación voluntaria fue firmado, o la petición de remoción fue registrada. En el hogar del pariente especificado, el ingreso bruto no puede sobrepasar el estándar de necesidad establecido por el Estado y los recursos combinados disponibles a la unidad de familia no pueden sobrepasar $10,000.
20(b). Was deprivation of parental support or care established?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

20(b). ¿Se estableció privación de manutención o cuidados por parte del padre/madre?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no." If "no," the child is ineligible for the entire foster care episode.

Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no", el menor es inelegible por el episodio completo de cuidado sustituto.

There must be a specification of how the child is deprived of parental support or care. To correctly establish deprivation, deprivation must be due to the death, absence, or physical or mental incapacity of one parent or unemployment of the principal wage earner. The initial determination of deprivation is based on the conditions in the specified relative's home during the month the voluntary placement agreement is signed or the removal petition is filed.

Tiene que haber documentación específica de cómo el menor ha sido privado de manutención o cuidados por parte del padre/madre. Para establecer correctamente tal privación, la privación tiene que ser debida a una muerte, ausencia o incapacidad física o mental de uno de los padres, o desempleo de la persona principal que gana un salario. La determinación inicial de privación está basada en las condiciones en el hogar del pariente especificado durante el mes en que fue firmado el acuerdo de colocación voluntaria o la petición de remoción fue registrada.
21. Is the child 18 years or older at the time of removal or at any point during the PUR?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

21. ¿Tenía el menor 18 años de edad o más al momento de la remoción o en algún momento durante el periodo de revisión?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no." If "yes," continue with Question 21a. If "no," indicate "N/A" for Question 21a-21c and proceed to Question 22.

Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", avance a la Pregunta 21a. Si la respuesta es "no", marque "N/A" para las Preguntas 21a-21c y avance a la Pregunta 22.

Sections 406 and 472 of the Act limit title IV-E eligibility to children under the age of 18, or over age 18 but under age 19, if a full-time student. When a child reaches his or her 18th birthday, eligibility for AFDC ceases unless, as a title IV-A State plan option, the youth is a full-time student in a secondary school or its equivalent and is expected to complete the program before age 19.

Las secciones 406 y 472 del Acta limitan la elegibilidad para el título IV-E a niños menores de 18 años, o mayores de 18 años pero menores de 19 años si son estudiantes a tiempo completo. Cuando un menor cumple los 18 años de edad, la elegibilidad para AFDC cesa, a menos que, como una opción del plan del Estado del título IV-A, el joven es un estudiante a tiempo completo en una escuela secundaria o su equivalente y se espera que complete el programa antes de cumplir los 19 años de edad.
21(a). Has the State agency exercised the school attendance option?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

21(a). ¿Utilizó la agencia estatal la opción de asistencia escolar?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no." If "no" and title IV-E funds were claimed for the youth who is over age 18, title IV-E funds were claimed improperly. This is not an error case for this reason; however, the ineligible payments must be recorded on the attached "Improper Payments Chart."

Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "no" y fondos del título IV-E fueron reclamados para un joven mayor de 18 años de edad, los fondos del título IV-E fueron reclamados incorrectamente. Éste no es un caso erróneo por esa razón; sin embargo, los pagos inelegibles deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.

If the State agency exercises this option within its approved AFDC State plan, eligibility for AFDC ceases at the end of the month in which the youth leaves school or when the youth turns 19, whichever occurs earlier. If the State agency does not exercise this option, eligibility for AFDC ceases at the end of the month the youth turns 18.

Si la agencia estatal utiliza esta opción dentro de su aprobado plan AFDC del Estado, la elegibilidad para el AFDC termina al final del mes en el que el joven deja la escuela o cuando el joven cumple los 19 años de edad, cual sea que ocurra primero. Si la agencia estatal no utiliza esta opción, la elegibilidad para AFDC termina al final del mes en el que el joven cumple los 18 años de edad.
21(b). Is the youth a full-time student in a secondary school or its equivalent?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

21(b). ¿Es el joven un estudiante a tiempo completo en una escuela secundaria o su equivalente?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no" based on a "yes" response to Question 21. If Question 21b is "no" the child is ineligible for title IV-E. If title IV-E funds were claimed for any month during the PUR, this is an error case.

Marque "sí" o "no" basándose en una respuesta de "sí" a la Pregunta 21. Si la respuesta a la Pregunta 21b es "no", el menor es inelegible para fondos del título IV-E. Si fondos del título IV-E fueron reclamados por cualquier mes durante el periodo de revisión, éste es un caso erróneo.
21(c). Is the youth expected to graduate before his/her 19th birthday?

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21(c). ¿Se espera que el joven se gradúe antes de la fecha en que cumple los 19 años?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no" based on a "yes" response to Question 21. If Question 21c is "no" the child is ineligible for title IV-E. If title IV-E funds were claimed for any month during the PUR, this is an error case.

Marque "sí" o "no" basándose en una respuesta de "sí" a la Pregunta 21. Si la respuesta a la Pregunta 21c es "no", el menor es inelegible para fondos del título IV-E. Si fondos del título IV-E fueron reclamados por cualquier mes durante el periodo de revisión, éste es un caso erróneo.
22. If the child did not meet the AFDC requirements for initial eligibility, are title IV-E funds claimed for the period of ineligibility?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

22. Si el menor no cumplió con los requisitos de AFDC para la elegibilidad inicial, ¿se reclamaron fondos del título IV-E por el periodo de inelegibilidad?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no," if the response is "no" to Questions 17, 18, 19, 20, 20a, 20b, 21b, or 21c. If Question 22 is "yes," this is an error case. Record ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart." Indicate "N/A," if the AFDC requirements for initial eligibility are met.

Marque "sí", o marque "no" si la respuesta a las Preguntas 17, 18, 19, 20, 20a, 20b, 21b, ó 21c es "no". Si la respuesta a la Pregunta 22 es "sí", éste es un caso erróneo. Anote los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario. Marque "N/A" si los requisitos de AFDC para la elegibilidad inicial se han cumplido.

To qualify for AFDC, the State agency must establish and document for the removal month that the child was: living with and removed from the home of a specified relative (Questions 17 -19); AFDC-eligible in the specified relative's home (Question 20); financially needy (Question 20a); deprived of parental support and care (Question 20b); and under the age of 18 or at the State's option under the age of 19, a full-time student, and expected to graduate before age 19 (Questions 21 - 21c).

Para ser elegible para AFDC, la agencia estatal debe establecer y documentar que en el mes de la remoción el menor: estaba viviendo con y fue removido del hogar de un pariente especificado (Preguntas 17-19); era elegible para AFDC en el hogar del pariente especificado (Pregunta 20); tenía necesidad económica (Pregunta 20a); estaba privado de manutención y cuidados de los padres (Pregunta 20b); y tenía menos de 18 años de edad, o según la opción del Estado, era menor de 19 años, era estudiante a tiempo completo y se esperaba que se graduara antes de cumplir los 19 años de edad (Preguntas 21 - 21c).
23. Is the child's eligibility for AFDC re-determined?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

Re-determination period (MM/YY):

from ______/_____ to ______/______

from ______/_____ to ______/______

23. ¿Fue re-determinada la elegibilidad del menor para AFDC?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Periodo de re-determinación (Mes/Año): :

de ______/_____ a ______/______

de ______/_____ a ______/______

Indicate "N/A," if the child is in foster care less than 1 year before the end of the PUR and proceed to Question 24. Otherwise, indicate "yes" or "no." If "yes," record the period(s) that encompass the PUR for which a re-determination of eligibility is completed and continue with Question 23a.

Marque "N/A" si el menor ha estado en cuidado sustituto por menos de 1 año antes del final del periodo de revisión y avance a la Pregunta 24. Si ese no es el caso, marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", anote el periodo (o periodos) que abarca el periodo de revisión bajo el cual se completó una re-determinación de elegibilidad y avance a la Pregunta 23a.

The State agency annually must document that the child continues to be financially needy and deprived of parental support or care, according to the State agency's title IV-A plan in effect on July 16, 1996. The requirement to re-determine AFDC eligibility is a State plan provision and the State agency may reconstruct the child's circumstances to establish eligibility for the period in question.

La agencia estatal debe documentar anualmente que el menor continúa teniendo necesidad económica y sufriendo privación de manutención o cuidado de los padres, de acuerdo al plan IV-A de la agencia estatal en efecto el 16 de julio de 1996. El requisito de re-determinación de elegibilidad para AFDC es una disposición del plan del Estado y la agencia estatal puede reconstruir las circunstancias del menor para establecer su elegibilidad por el periodo cuestionado.
23(a). Has financial need existed throughout the PUR?

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23(a). ¿Ha existido necesidad económica durante todo el periodo de revisión?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no" and proceed to Question 23b.

Marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 23b.

The basis for the subsequent determination of financial need is the child in foster care as his own assistance unit. Only those income and resource factors germane to the child's situation are considered.

La base para la determinación subsiguiente de necesidad económica es el menor en cuidado sustituto como su propia unidad de asistencia. Solamente se consideran aquellos factores de ingresos y recursos relacionados a la situación del menor.
23(b). Has deprivation existed throughout the PUR?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

23(b). ¿Ha existido privación durante todo el periodo de revisión?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no." If "yes," proceed to Question 24. If "no," continue with Question 23c.

Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", avance a la Pregunta 24. Si la respuesta es "no", continúe con la Pregunta 23c.

The basis for the subsequent determination of deprivation is the home from which the child was removed. If the situation in that home changed so that deprivation no longer exists for the child, the child is no longer eligible for AFDC.

La base para la determinación subsiguiente de privación es el hogar del cual el menor fue removido. Si la situación en ese hogar ha cambiado de manera tal que la privación ya no existe para el menor, el menor ya no es elegible para AFDC.
23(c). If "no," are title IV-E funds claimed for the period of ineligibility?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

23(c). Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E por el periodo de inelegibilidad?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no" based on a "no" response to Question 23a or Question 23b. If the response to Question 23c is "yes," and the ineligible period occurred during the PUR, this is an error case. Record any ineligible payment on the attached "Improper Payment Chart."

Marque "sí" o "no" basándose en una respuesta de "no" a la Pregunta 23a ó a la Pregunta 23b. Si la respuesta a la Pregunta 23c es "sí", y el periodo de inelegibilidad ocurrió durante el periodo de revisión, éste es un caso erróneo. Anote cualquier pago inelegible en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.
G. STATE AGENCY RESPONSIBILITY FOR PLACEMENT/CARE
[Statutory Citation: §472(a)(2); Regulatory Citation: 45 CFR §1356.71(d)(1)(iii)]

G. RESPONSIBILIDAD DE LA AGENCIA ESTATAL POR COLOCACIÓN Y CUIDADO
[Citación Estatutaria: §472(a)(2); Citación Reglamentaria: 45 CFR §1356.71(d)(1)(iii)]
24. For the entire time that the child is in an out-of-home placement during the period under review, does the title IV-E agency (or public agency with a title IV-E agreement) maintain responsibility for the placement and care of the child?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

24. Por todo el tiempo que el menor está colocado fuera de su hogar durante el periodo de revisión, ¿mantiene la agencia del título IV-E (o la agencia pública que tiene un acuerdo del título IV-E) responsabilidad por la colocación y cuidado del menor?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Indicate "yes" or "no." If "yes," proceed to Question 26. If "no," continue with Question 25.

Marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", avance a la Pregunta 26. Si la respuesta es "no", continúe con la Pregunta 25.

The title IV-E agency (or another public agency, including an Indian tribe, with which the title IV-E agency has a written agreement that is in effect) must have responsibility for placement and care of the child. The court order, court transcript, or voluntary placement agreement must indicate that the agency has this responsibility.

La agencia del título IV-E (u otra agencia pública, inclusive una Tribu India, con la cual la agencia del título IV-E tiene un acuerdo escrito que está en efecto) debe tener responsabilidad por la colocación y cuidado del menor. La orden del tribunal, la transcripción de los procedimientos del tribunal, o el acuerdo de colocación voluntaria deben indicar que la agencia tiene esa responsabilidad.
25. If "no," were title IV-E funds claimed for the period of time that the title IV-E agency (or public agency with a title IV-E agreement) did not have responsibility for the placement and care of the child?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

25. Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E por el periodo de tiempo en el que la agencia del título IV-E (o la agencia pública que tiene un acuerdo del título IV-E) no tenía responsabilidad por la colocación y cuidado del menor?

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If the response to Question 24 is "no," were title IV-E funds claimed for the period of ineligibility? If "yes," this child is ineligible. The case is an error case if the ineligible payments occurred during the PUR. Record ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart."

Si la respuesta a la Pregunta 24 es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E por el periodo de inelegibilidad? Si la respuesta es "sí", el menor es inelegible. El caso es un caso erróneo si los pagos inelegibles ocurrieron durante el periodo de revisión. Anote los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.
26. Agency Name: _______________________________________________

26. Nombre de la agencia: _______________________________________________

Record the name of the title IV-E agency or other agency with responsibility for placement and care of the child during the PUR.

Anote el nombre de la agencia del título IV-E o de otra agencia que tiene responsabilidad por la colocación y el cuidado del menor durante el periodo de revisión.
H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY
[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20]
Complete for every foster care facility where the child resided during the PUR

H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY
[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20]
Complete for every foster care facility where the child resided during the PUR

H. COLOCACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO LICENCIADO DE CUIDADO SUSTITUTO
[Citación Reglamentaria:: §472(b) y (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20]
Complete para cada establecimiento de cuidado sustituto donde el menor residiódurante el periodo de revisión
X2. Provider Name:_______________________________________________

strong>X2. Nombre del proveedor:_______________________________________________

X3. Provider Street Address:_______________________________________________

X3. Dirección donde vive el proveedor:_______________________________________________

X4. Provider City: _______________________________________________

X4. Provider City: _______________________________________________

X5. Provider State:_______________________________________________

X5. Estado donde vive el proveedor:_______________________________________________

For Questions X2 - X5: Record provider information for each foster family home or childcare institution where the child physically resided during the PUR. Use additional sheets to record each provider separately.

For Questions X2 - X5: Para las Preguntas X2 - X5: Anote la información del proveedor para cada uno de los hogares sustitutos de familia o instituciones de cuidados a menores donde el menor residió físicamente durante el periodo de revisión. Use páginas adicionales para anotar cada proveedor separadamente.
27. Date(s) of child's placement in this foster care facility (MM/DD/YY):

from ____/______/______ to ____/______/______

from ____/______/______ to ____/______/______

27. Fecha(s) de la colocación del menor en este establecimiento de cuidado sustituto (Mes/Día/Año):

de ____/______/______ a ____/______/______

de ____/______/______ a ____/______/______

Record the date(s) that the child lived in the facility during the PUR.

Anote la(s) fecha(s) en la(s) que el menor vivió en el establecimiento durante el periodo de revisión.
28. Type of foster care facility (check one): Check BoxFFH Check BoxGH Check BoxPublic Institution Check BoxPNP/FP Institution Check BoxOther (specify) ________________________

28. Tipo de establecimiento de cuidado sustituto (marque uno): Check BoxFFH (Hogar sustituto familiar) Check BoxGH (Group Home [Hogar de Grupo]) Check BoxInstitución pública Check BoxInstitución PNP/FP (Private Non-Profit/For Profit [Privada sin fines pecuniarios/con fines pecuniarios]) Check BoxOtro (especifique) ________________________

Indicate the type of facility in which the child has lived during the PUR. The "Other" category should be used when the child has not lived in one of the facility types listed. If "Other," the child is ineligible for title IV-E funding. If ineligible payments are claimed during the PUR, the case is an error case. Record all ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart" and continue with Question 29.

Marque el tipo de establecimiento en el cual el menor vivió durante el periodo de revisión. La categoría indicada como "Otro" debe ser usada cuando el menor no ha vivido en uno de los tipos de establecimientos mencionados arriba. Si marca "Otro", el menor es inelegible para recibir fondos del título IV-E. Si se reclamaron pagos inelegibles durante el periodo de revisión, el caso es un caso erróneo. Anote todos los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario y continúe con la Pregunta 29.

Federal regulations at 45 CFR §1355.20(a) define an eligible foster care facility as a foster family home (FFH), group home (GH), public institution of 25 children or fewer, private non-profit (PNP) childcare institution or for-profit (FP) childcare institution. A facility that does not fall into one of these categories is not eligible for Federal foster care maintenance payments. This includes detention centers, hospitals, public institutions of more than 25 children, and pre-adoptive family homes that are not licensed as foster family homes.

Las regulaciones Federales en 45 CFR §1355.20(a) definen un establecimiento elegible de cuidado sustituto como un hogar sustituto familiar (en inglés, foster family home, siglas FFH), un hogar de grupo (en inglés, group home, siglas GH), instituciones públicas de 25 menores o menos, instituciones privadas de cuidados a menores sin fines pecuniarios (en inglés, private non-profit, siglas PNP) o instituciones de cuidados a menores con fines pecuniarios (en inglés, for profit, siglas FP). Un establecimiento que no pueda clasificarse en una de estas categorías no es elegible para los pagos Federales de mantenimiento de cuidado sustituto. Eso incluye centros de detención, hospitales, instituciones públicas de más de 25 menores y hogares de familias pre-adoptivas que no están licenciados para funcionar como hogares sustitutos de familia.
29. Is this foster care provider fully licensed during the child's placement that falls within the PUR?

Licensure period (MM/DD/YY):
from ____/______/_____ to ____/______/_____

from ____/______/_____ to ____/______/_____

29. ¿Está este proveedor de cuidado sustituto completamente licenciado durante la colocación del menor que ocurre dentro del periodo de revisión?

Periodo de licencia (Mes/Día/Año):
de ____/______/_____ a ____/______/_____

de ____/______/_____ a ____/______/_____

Indicate "yes" or "no" and record the dates of the period of licensure that covers the entire PUR. If "yes," indicate "N/A" for Question 29a and proceed to Question 30. If "no," continue with Question 29a.

Marque "sí" o "no" y anote las fechas del periodo de licencia que cubren el periodo de revisión completo. Si la respuesta es "sí", marque "N/A" para la Pregunta 29a y avance a la Pregunta 30. Si la respuesta es "no", continúe con la Pregunta 29a.

The State agency must document that the child's foster care placement is fully licensed or approved for the child's placement during the PUR, even when the placement is an out-of-State provider. Interim licenses or approvals issued pending full satisfaction of a State licensing standard are not acceptable for title IV-E.

La agencia estatal debe documentar que el establecimiento de cuidado sustituto donde se ha colocado al menor es completamente licenciado o aprobado para la colocación del menor durante el periodo de revisión, aún cuando el establecimiento de colocación sea un proveedor situado fuera del Estado. Las licencias interinas o los permisos aprobados mientras aún está pendiente el cumplimiento total del estándar de licenciamiento del Estado no son aceptables para el título IV-E.

29a. If "no," are title IV-E funds claimed for the period that the foster care provider is not fully licensed?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

29a. Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E por el periodo en el que el proveedor de cuidado sustituto no estaba completamente licenciado?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

If Question 29 is "no," indicate "yes" or "no" for Question 29a and continue with Question 30. If Question 29a is "yes" and the ineligible title IV-E funds are claimed for a period that falls within the PUR, this is an error case. Record any ineligible payments on the attached "Improper Payment Chart."

Si la respuesta a la Pregunta 29 es "no", marque "sí" o "no" para la Pregunta 29a y continúe con la Pregunta 30. Si la respuesta a la Pregunta 29a es "sí", y se reclamaron fondos inelegibles del título IV-E por un periodo que ocurre dentro del periodo de revisión, éste es un caso erróneo. Anote los pagos inelegibles en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.

For a foster family home licensed before March 27, 2000: Beginning October 1, 2000, must meet full licensure.
Para hogares sustitutos de familia que fueron licenciados antes del 27 de marzo de 2000: Empezando el 1 de octubre de 2000, tienen que cumplir con el requisito de estar completamente licenciados.
For a foster family home licensed before March 27, 2000: Beginning October 1, 2000, must meet full licensure.
Para hogares sustitutos de familia que fueron licenciados el 27 de marzo de 2000, o después de esa fecha: Empezando el 1 de abril de 2000, tienen que cumplir con el requisito de estar completamente licenciados.
For childcare institutions: Regardless of licensing date, must meet full licensure.

Para instituciones de cuidados a menores: Tienen que cumplir con el requisito de estar completamente licenciadas, sin importar la fecha en que fueron licenciadas.
30. Are title IV-E funds claimed before the month in which the foster care provider is fully licensed?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

30. ¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en el que el proveedor de cuidado sustituto estuviera completamente licenciado?

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Indicate "yes" or "no" and proceed to Question 31.

Marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 31.

Federal financial participation may not begin until the first day of the month in which full compliance with the State's licensing standards are met. If title IV-E is claimed before then, this is not an error case; however, ineligible title IV-E payments must be recorded on the attached "Improper Payment Chart".

La participación económica Federal no puede empezar hasta el primer día del mes en que se han cumplido totalmente todos los estándares de licenciatura del Estado. Si se reclamaron fondos del título IV-E antes de esa fecha, éste no es un caso erróneo; sin embargo, los pagos inelegibles del título IV-E deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.
I. SAFETY REQUIREMENTS OF PROVIDER
[Regulatory Citation: §472(b) and (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20]
Complete for every foster care facility where the child resided during the PUR

I. REQUISITOS DE SEGURIDAD DEL PROVEEDOR
[Citación Reglamentaria: §472(b) y (c); (45 CFR §§1356.71(d)(1)(iv), 1355.20]
Complete para cada establecimiento de cuidado sustituto donde el menor residió durante el periodo de revisión
31. If the placement is a foster family home, has the State "opted out" of the criminal records check requirement for prospective foster family homes?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

31. Si la colocación es en un hogar sustituto familiar, ¿ha elegido el Estado la "opción de no participar" en el requisito de verificar los antecedentes criminales de los presuntos hogares sustitutos familiares?

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Indicate "N/A," if the placement during the PUR is not a foster family home and proceed to Question 32. Otherwise, indicate "yes" or "no." If "yes," proceed to Question 31(b). If "no," continue with Question 31(a).

Marque "N/A" si la colocación durante el periodo de revisión no es un hogar sustituto familiar y avance a la Pregunta 32. Si ese no es el caso, marque "sí" o "no". Si la respuesta es "sí", avance a la Pregunta 31(b). Si la respuesta es "no", continúe con la Pregunta 31(a).

31(a). If the State has not "opted out," is a criminal records check completed satisfactorily on the prospective foster parent?

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strong>31(a). Si el Estado no ha elegido la "opción de no participar", ¿se ha completado satisfactoriamente una verificación de los antecedentes criminales de los presuntos padres sustitutos?

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Indicate "N/A," if the State "opted out" or the foster family home is licensed before November 17, 1997. Otherwise, indicate "yes" or "no" and proceed to Question 33.

Marque "N/A" si el Estado ha elegido la "opción de no participar" o si el hogar sustituto familiar fue licenciado antes del 17 de noviembre de 1997. Si ese no es el caso, marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 33.

The criminal records check requirement applies to foster family homes licensed on or after November 17, 1997, or the State's federally approved effective date. The State agency must document the results of the criminal records check and compliance with the safety requirement, including §471(a)(20)(A) during the PUR. Documentation of compliance must be provided even when the prospective foster parent lives out of State or is administered by a child-placing agency.

El requisito de verificación de los antecedentes criminales aplica a los hogares sustitutos familiares que fueron licenciados el 17 de noviembre o después de esa fecha, o la fecha efectiva del Estado aprobada federalmente. La agencia estatal debe documentar los resultados de la verificación de los antecedentes criminales y el cumplimiento con el requisito de seguridad, inclusive §471(a)(20)(A) durante el periodo de revisión. La documentación relacionada al cumplimiento debe ser suministrada aún cuando los presuntos padres sustitutos viven fuera del Estado o cuando el caso es administrado por una agencia encargada de colocar al menor.
31(b). If the State has "opted out," are safety considerations addressed satisfactorily for the prospective foster parent?

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31(b). Si el Estado ha elegido la "opción de no participar", ¿se han evaluado debidamente los asuntos de seguridad relacionados a los presuntos padres sustitutos?

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Indicate "N/A," if the State has not "opted out" or the foster family home is licensed before March 27, 2000. Otherwise, indicate "yes" or "no" and proceed to Question 33.

Marque "N/A" si el Estado no ha elegido la "opción de no participar" o si el hogar sustituto familiar fue licenciado antes del 27 de marzo de 2000. Si ninguna de esas situaciones es el caso, marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 33.

The State agency must document compliance with its safety requirement for the PUR. Compliance must be verified even for an out-of-State foster care provider or one administered by a child-placing agency.

La agencia estatal debe documentar el cumplimiento del requisito de seguridad durante el periodo de revisión. El cumplimiento debe ser verificado aún cuando el proveedor de cuidado sustituto vive fuera del Estado o cuando el caso es administrado por una agencia encargada de colocar al menor.
32. If the placement is a childcare institution, are safety considerations addressed satisfactorily for the caretaker staff of the institution?

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32. Si la colocación es en una institución de cuidados a menores, ¿se han evaluado debidamente los asuntos de seguridad relacionados al personal de la institución encargado de brindar cuidados?

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Indicate "N/A," if the childcare institution is licensed before March 27, 2000, or if the child is not placed in a childcare institution during the PUR. Otherwise, indicate "yes" or "no" and proceed to Question 33.

Marque "N/A" si la institución de cuidados a menores fue licenciada antes del 27 de marzo de 2000 o si el menor fue colocado en una institución de cuidados a menores durante el periodo de revisión. Si ninguna de esas situaciones es el caso, marque "sí" o "no" y avance a la Pregunta 33.

The State agency must document compliance with its safety requirements for the duration of the child's stay during the PUR. Documentation must be provided even when the child is placed in an out-of-State facility.

La agencia estatal debe documentar el cumplimiento del requisito de seguridad por la duración completa de la colocación durante el periodo de revisión. La documentación debe ser proveída aún cuando el menor está colocado en un establecimiento situado fuera del Estado.
33. If "no," are title IV-E funds claimed for the period of ineligibility in which the safety requirement is not satisfied for the foster care provider?

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33. Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E por el periodo de inelegibilidad en el cual los requisitos de seguridad relacionados al proveedor de cuidado sustituto no se habían cumplido?

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Indicate "yes" or "no" to Question 33 if the response to Question 31a, 31b, or 32 is "no." Otherwise, proceed to Question 34. If the response to Question 33 is "yes" and the ineligible title IV-E funds are claimed for a period within the PUR, this is an error case. All ineligible payments must be recorded on the attached "Improper Payment Chart."

Marque "sí" o "no" para la Pregunta 33 si la respuesta a las Preguntas 31a, 31b, ó 32 es "no". Si ese no es el caso, avance a la Pregunta 34. Si la respuesta a la Pregunta 33 es "sí" y los fondos inelegibles del título IV-E fueron reclamados por un periodo dentro del periodo de revisión, éste es un caso erróneo. Todos los pagos inelegibles deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.

Title IV-E foster care maintenance payments may not be made for a child placed in a foster family home or childcare institution that does not meet the safety requirements of the State.

Pagos de mantenimiento del título IV-E por cuidados sustitutos no pueden efectuarse para un menor colocado en un hogar sustituto de familia o en una institución de cuidados a menores que no cumplan con los requisitos de seguridad del Estado.
34. Are title IV-E funds claimed before the month in which the safety requirements are met for the foster care provider?

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34. ¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en el que los requisitos de seguridad relacionados al proveedor de cuidado sustituto se habían cumplido?

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Indicate "yes" or "no."

Marque "sí" o "no".

Federal financial participation may not begin until the first day of the month in which the foster family home or childcare institution satisfied the respective safety standard of the State. If title IV-E is claimed before then, this is not an error case; however, any ineligible title IV-E payments must be recorded on the attached "Improper Payment Chart."

La participación económica Federal no puede empezar hasta el primer día del mes en que el hogar sustituto familiar o la institución de cuidados a menores hayan cumplido satisfactoriamente los respectivos estándares de seguridad del Estado. Si se reclaman fondos del título IV-E antes de esa fecha, éste no es un caso erróneo; sin embargo, los pagos inelegibles del título IV-E deben ser anotados en el anejo llamado "Tabla de Pagos Inapropiados" adjunto a este formulario.
CASE REVIEW FINDINGS

HALLAZGOS DE LA REVISIÓN DE CASOS
After the On-Site Review Instrument is completed, determine whether the sample case is a non-error case or an error case and indicate this on the first page of the instrument. For a non-error case and an error case, indicate whether underpayments were identified and whether ineligible payments were claimed.

Después de haber completado el Instrumento para la Revisión Local, determine si el caso de la muestra es un caso erróneo o un caso no erróneo y marque esa determinación en la primera página del instrumento. Para casos no erróneos y casos erróneos, indique si se identificaron pagos insuficientes y si se reclamaron pagos inelegibles.

Underpayment: Occurs when a title IV-E maintenance payment or administrative cost is not claimed, but may be claimed, for an allowable title IV-E activity or period of eligibility.

Pagos Insuficientes: Ocurren cuando no se reclama, pero podía haber sido reclamado, un pago de mantenimiento del titulo IV-E o un costo administrativo, por una actividad permisible del titulo IV-E o por un periodo de elegibilidad.

Non-Error Case with Ineligible Payment: Occurs when the only title IV-E payment for a maintenance or administrative cost is made for an ineligible child outside the PUR.

Caso no erróneo con pago inelegible: Ocurre cuando el único pago del título IV-E por mantenimiento o costo administrativo se hace por un menor inelegible fuera del periodo de revisión.

Error Case: Occurs when a title IV-E payment for a maintenance or administrative cost is made for an ineligible child at any time during the PUR.


Caso erróneo: Ocurre cuando un pago del título IV-E por mantenimiento o costo administrativo se hace por un menor inelegible en cualquier momento durante del periodo de revisión.
LICENSING/SAFETY CHECKLIST FOR MULTIPLE PLACEMENTS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE LICENCIAMIENTO/SEGURIDAD PARA LAS COLOCACIONES MÚLTIPLES
State____________

Sample Number____________

Estado____________

Número de la muestra____________

Use this page to record multiple placements during the PUR

Use esta página para anotar colocaciones múltiples durante el periodo de revisión
H. PLACEMENT IN LICENSED FOSTER CARE FACILITY

H. COLOCACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO LICENCIADO DE CUIDADO SUSTITUTO
X2. Provider Name:_______________________________________________

X2. Nombre del proveedor:_______________________________________________

X3. Provider Street Address:_______________________________________________

X3. Dirección donde vive el proveedor:_______________________________________________

X4. Provider City:_______________________________________________

X4. Ciudad donde vive el proveedor:_______________________________________________

X5.Provider State:_______________________________________________

X5.Estado donde vive el proveedor:_______________________________________________
27. Date(s) of child's placement in this foster care facility (MM/DD/YY): from ___/_____/______ to ____/_____/______

from ___/_____/______ to ____/_____/______

27. Fecha(s) de la colocación del menor en este establecimiento de cuidado sustituto (Mes/Día/Año): de ___/_____/______ a ____/_____/______

de ___/_____/______ a ____/_____/______
28. Type of foster care facility (check one): Check Box FFH Check Box GH Check Box Public Institution Check Box PNP/FP Institution Check Box Other (specify) ________________________

28. Tipo de establecimiento de cuidado sustituto (marque uno): Check Box FFH Check Box GH Check Box Institución pública Check Box Institución PNP/FP Check Box Otro (especifique) ________________________
29. Is this foster care provider fully licensed during the child's placement that falls within the PUR?

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Licensure period (MM/DD/YY):

from ____/______/_____ to ____/______/_____

from ____/______/_____ to ____/______/_____

¿Está este proveedor de cuidado sustituto completamente licenciado durante la colocación del menor que ocurre dentro del periodo de revisión?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box

Periodo de licencia (Mes/Día/Año):

de ____/______/_____ a ____/______/_____

de ____/______/_____ a ____/______/_____
29(a). If "no," are title IV-E funds claimed for the period that the foster care provider is not fully licensed?

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29(a). Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E por el periodo en el que el proveedor de cuidado sustituto no estaba completamente licenciado?

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30. Are title IV-E funds claimed before the month in which the foster care provider is fully licensed?

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30. ¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en el que el proveedor de cuidado sustituto estuviera completamente licenciado?

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I. SAFETY REQUIREMENTS OF PROVIDER

I. REQUISITOS DE SEGURIDAD DEL PROVEEDOR
31. If the placement is a foster family home, has the State "opted out" of the criminal records check requirement for prospective foster family homes?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

31. Si la colocación es en un hogar sustituto familiar, ¿ha elegido el Estado la "opción de no participar" en el requisito de verificar los antecedentes criminales de los presuntos hogares sustitutos familiares?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box
31(a). If the State has not "opted out," is a criminal records check completed satisfactorily on the prospective foster parent?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

31(a). Si el Estado no ha elegido la "opción de no participar", ¿se ha completado satisfactoriamente una verificación de los antecedentes criminales de los presuntos padres sustitutos?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box
31(b). If the State has "opted out," are safety considerations addressed satisfactorily for the prospective foster parent?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

31(b). Si el Estado ha elegido la "opción de no participar", ¿se han evaluado debidamente los asuntos de seguridad relacionados a los presuntos padres sustitutos?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box
32. If the placement is a childcare institution, are safety considerations addressed satisfactorily for the caretaker staff of the institution?

YESCheck Box NOCheck Box N/ACheck Box

32. Si la colocación es en una institución de cuidados a menores, ¿se han evaluado debidamente los asuntos de seguridad relacionados al personal de la institución encargado de brindar cuidados?

Check Box NOCheck Box N/ACheck Box
33. If "no," are title IV-E funds claimed for the period of ineligibility in which the safety requirement is not satisfied for the foster care provider?

YESCheck Box NOCheck Box N/A Check Box

33. Si la respuesta es "no", ¿se reclamaron fondos del título IV-E por el periodo de inelegibilidad en el cual los requisitos de seguridad relacionados al proveedor de cuidado sustituto no se habían cumplido?

Check Box NOCheck Box N/A Check Box
34. Are title IV-E funds claimed before the month in which the safety requirements are met for the foster care provider?

YESCheck BoxNOCheck BoxN/ACheck Box

34. ¿Se reclamaron fondos del título IV-E antes del mes en el que los requisitos de seguridad relacionados al proveedor de cuidado sustituto se habían cumplido?

Check BoxNOCheck BoxN/ACheck Box
State______________
Sample Number______________

Estado______________
Número de la muestra______________
IMPROPER PAYMENT CHART

TABLA DE PAGOS INAPROPIADOS
This chart is used to record the improper payments identified during the review. Improper payments include underpayments as well as overpayments, duplicate payments, and otherwise ineligible title IV-E payments. The reviewer must provide a brief description of all underpayments and ineligible payments, regardless of whether or not the sample case is determined to be an error case.

b Esta tabla se usa para anotar los pagos inapropiados identificados durante la revisión. Los pagos inapropiados incluyen pagos insuficientes y también pagos excesivos, pagos duplicados y cualquier otro pago inelegible para desembolsos del título IV-E. El revisor debe proporcionar una descripción breve de todos los pagos insuficientes y de todos los pagos inelegibles, independientemente de si se ha determinado que el caso de la muestra es o no es un caso erróneo.
Checklist Item Number &
Eligibility Issue Description

Número de la pregunta en la Lista de Verificación y descripción del error relacionado a la elegibilidad
Begin Date
Fecha en que se empezaron los pagos
End Date
Fecha en que se terminaron los pagos
Payment Amount
Monto de los pagos
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
For Fiscal Computations

Para computaciones fiscales

(A). Federal Share for Foster Care Maintenance Payments (FCMP) Calculation Disallowance: Total error case FCMP x State's Federal Medical Assistance Percentage (FMAP). Note that when the period of ineligibility includes multiple years, the FMAP may vary for each, or some, of those years.

Cálculo de la porción Federal de los pagos de mantenimiento relacionados al cuidado sustituto (en inglés, Federal Share for Foster Care Maintenance Payments, siglas FCMP Denegación del Pago: Un caso erróneo total FCMP x Porcentaje de la Asistencia Médica Federal para el Estado (en inglés, State's Federal Medical Assistance Percentage, siglas FMAP). Tome en cuenta que cuando el periodo de inelegibilidad incluye múltiples años, el FMAP puede variar para cada uno o algunos de esos años.

(B). Federal Share for Foster Care Administration Costs Calculation Disallowance: Refer to the instructions for calculating administrative cost disallowance and formula calculation spreadsheet for initial and primary reviews.

Cálculo de la porción Federal de los costos administrativos relacionados al cuidado sustituto Denegación del Pago: Refiérase a las instrucciones para calcular la denegación de costos administrativos y la fórmula en la hoja informática de cálculo para las revisiones iniciales y principales.

(C). Period of Ineligibility and Underpayments: Calculate the months of improper title IV-E payments for maintenance and administrative costs beginning with the first month of ineligibility to the end of the month that precedes the on-site review.


(C). Periodo de inelegibilidad y pagos insuficientes: Calcule los meses en los que se hicieron pagos inapropiados del título IV-E por costos de mantenimiento y costos administrativos empezando por el primer mes de inelegibilidad hasta el final del mes que precede la revisión local.