Etiopatogénesis
Complicaciones inducidas por la quimioterapia
Complicaciones provocadas por la radiación de la cabeza y el cuello
Las complicaciones orales relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia para
el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores
múltiples.[1,2] Los factores contribuyentes más salientes son la lesión letal y
subletal de los tejidos orales, atenuación de los sistemas inmunitarios y de
otros sistemas de protección, y la interferencia con el proceso normal de curación. Las
causas principales pueden, entonces, atribuirse tanto a la estomatotoxicidad
directa como a la estomatotoxicidad indirecta. Los efectos secundarios directos comienzan por la
lesión primaria de los tejidos orales. Los indirectos son causados por efectos secundarios
no orales que afectan secundariamente la cavidad oral, como la mielodepresión,
la pérdida de células inmunes situadas en los tejidos y la pérdida de elementos
salivales de protección.
Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones
orales. Desafortunadamente, no hay fármacos ni protocolos de
eficacia universal que eviten los efectos secundarios. Sin embargo, la eliminación de
infecciones dentales preexistentes, periapicales, periodontales y de las mucosas,
la institución de protocolos integrados de higiene oral y la reducción de otros
factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (o sea, trauma físico
de los tejidos orales), pueden reducir la frecuencia y severidad de las
complicaciones orales en el paciente de cáncer (para mayor información, consultar la sección Tratamiento oral y dental previo al oncológico y Tratamiento posterior a la terapia oncológica).[3,4]
Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante la terapia) o
crónicas (aparecen meses o años después de la terapia). Por lo general,
la quimioterapia contra el cáncer causa efectos secundarios agudos que se resuelven
después de discontinuarse la terapia y recuperarse los tejidos lesionados. En
contraste, los protocolos de radiación característicamente, además de causar
efectos secundarios orales agudos, también provocan en los tejidos lesiones permanentes
que producen riesgos que permanecerán durante la vida del paciente.
Complicaciones inducidas por la quimioterapia
Los factores de riesgo de las complicaciones orales se derivan del daño directo a
los tejidos orales secundario a la quimioterapia y del daño indirecto debido a
toxicidad regional o sistémica. Por ejemplo, la toxicidad de la
mucosa oral relacionada con la terapia puede verse exacerbada por la microflora
oral colonizante cuando la función inmunitaria local y sistémica está afectada
simultáneamente. La frecuencia y severidad de las complicaciones orales están
directamente relacionadas con el grado y el tipo de la complicación sistémica.
Cuadro 1. Complicaciones orales de la quimioterapia oncológica
Complicación
|
Factores de riesgo directo
|
Factores de riesgo indirecto
|
CID = coagulación intravascular diseminada; VHS = virus herpes simple.
|
Mucositis oral |
Citotoxicidad de la mucosa |
Inmunidad local/sistémica
reducida:
infecciones locales,
reactivación del VHS
|
Trauma físico o químico |
Infecciones orales: |
|
|
Virales |
|
Inmunidad sistémica
reducida |
Micóticas |
|
Inmunidad sistémica
reducida |
Disfunción de las
glándulas salivales
|
Alteración de la flora
bucal
(reducción de la flora
bacteriana) |
Bacterianas |
Higiene oral inadecuada |
Inmunidad sistémica
reducida |
Colapso de la mucosa |
Disfunción de las
glándulas salivales |
Patógenos adquiridos |
Disfunción del sentido del gusto |
Toxicidad de los
receptores del gusto |
|
Xerostomía |
Toxicidad de las
glándulas salivales |
Fármacos anticolinérgicos |
Neuropatías |
Consumo de fármacos
de vinca alcaloide; toxicidad de medicamentos específicos |
Anemia, hipersensibilidad dental, disfunción temporomandibular/dolor miofacial |
Crecimiento y desarrollo dental y esquelético (pacientes pediátricos) |
Toxicidad específica de los medicamentos |
Etapa de maduración dental y esquelética |
Mucositis
gastrointestinal produce cambios secundarios en el estado oral, como el gusto, la higiene y la ingestión de alimentos |
Citotoxicidad de la mucosa: radiación, quimioterapia |
Náuseas y vómitos |
Hemorragia |
Mucositis oral |
Trombocitopenia |
Trauma físico |
Reducción de factores coagulantes (por ejemplo, CID) |
Infecciones (por ejemplo, VHS) |
La mucositis oral ulcerativa ocurre aproximadamente en 40% de los pacientes que
reciben quimioterapia y aproximadamente en 50% de estos pacientes, las lesiones
son severas, requiriendo intervención médica, incluso modificación de la
oncoterapia citotóxica. Se estima que el epitelio normal de la mucosa oral se
reemplaza completamente cada 9 o 16 días. La quimioterapia intensiva puede causar
mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor de dos semanas después de
la iniciación de la quimioterapia de dosis altas.[5-11] Como se mencionó
anteriormente, la quimioterapia perjudica directamente la replicación de las
células epiteliales basales; también pueden influir otros factores, incluso las
citocinas proinflamatorias y los productos metabólicos bacterianos. La mucosa
labial, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven
afectados más severamente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente
queratinizados, como por ejemplo, el paladar duro y las encías; esto puede
deberse a que tienen una tasa más rápida de renovación de células epiteliales.
La crioterapia tópica puede mejorar la mucositis causada por fármacos como el 5-fluorouracilo (FU-5) al reducir la transferencia vascular de estos fármacos
tóxicos al epitelio oral que se está replicando.[12] Es difícil predecir si un
paciente desarrollará mucositis basándose estrictamente en la clase de fármacos
que se administran. Varios fármacos se relacionan con la propensión de lesionar la
mucosa oral, sin embargo, entre estos tenemos metotrexato, doxorrubicina, FU-5,
busulfán, bleomicina y los complejos de coordinación de platino, incluso el
cisplatino y el carboplatino. Algunos informes anecdóticos sobre resultados indican que los
pacientes que padecen de mucositis durante el primer ciclo de un régimen
quimioterapéutico desarrollarán característicamente una mucositis comparable
durante cursos posteriores de ese mismo régimen.
Otras complicaciones orales suelen incluir infecciones de la mucosa, la
dentición, los periápices y el periodontio. La incidencia de estas infecciones
ha sido comprobada por muchos estudios.[1,13-21] No se han creado todavía los
criterios específicos para determinar el riesgo de brotes infecciosos durante la
mielodepresión. Las pautas para la evaluación, sin embargo, se dirigen
principalmente a la severidad de la lesión crónica y a los antecedentes recientes (por
ejemplo, <90 días) de síntomas agudos. La resolución de la toxicidad oral,
incluso la mucositis y la infección, coincide generalmente con la recuperación de
los granulocitos. Esta relación puede, no obstante, ser temporal y no causal.
Por ejemplo, la curación de la mucosa oral en el trasplante de células madre
hematopoyéticas depende solo parcialmente de la tasa de injerto,
especialmente de neutrófilos. Hipotéticamente, al recuperarse los neutrófilos
debería fomentarse la eliminación de la posibilidad de que la microflora oral
afecte adversamente a la mucosa ya lesionada; así, la curación de la mucosa puede mejorar.
Complicaciones provocadas por la radiación de la cabeza y el cuello
La irradiación de la cabeza y el cuello puede producir una amplia gama de complicaciones orales (consultar la lista de Complicaciones orales de la radioterapia a continuación). La mucositis oral ulcerativa es una toxicidad prácticamente generalizada a raíz de este tratamiento; hay semejanzas clínicas considerables, así como diferencias en comparación con la mucositis oral producida por la quimioterapia.[2,5,6,22-24] La radiación a la cabeza y el cuello puede también provocar lesiones que dan como resultado la
disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas
salivales, los músculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea ocurre
tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y
osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del
abastecimiento vascular. Estas variaciones pueden provocar necrosis de los
tejidos blandos y osteonecrosis que, a su vez,
producen exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos.[21]
Complicaciones orales de la radioterapia
- Complicaciones agudas:
- Mucositis oral.
- Infección:
- Disfunción de las glándulas salivales:
- Sialadenitis.
- Xerostomía.
- Disfunción del gusto.
- Complicaciones crónicas:
- Fibrosis y atrofia de la mucosa.
- Xerostomía.
- Caries dentales.
- Necrosis de los tejidos blandos.
- Osteonecrosis.
- Disfunción del gusto:
- Fibrosis muscular/cutánea.
- Infecciones:
A diferencia de la quimioterapia, sin embargo, la lesión por irradiación es
específica al sitio anatómico; la toxicidad está localizada en los volúmenes de
tejidos irradiados. El grado de lesión depende de los factores relacionados con
el régimen de tratamiento, incluso del tipo de radiación utilizada, la dosis
total administrada, y el tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las
lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones
producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar
lesiones permanentes que ponen al paciente en riesgo continuo de padecer secuelas
orales. Los tejidos orales entonces se dañan más fácilmente en el futuro por
fármacos tóxicos y exposición a la radiación, y los mecanismos de reparación
fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente.
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