Introducción
Descripción
Diagnóstico
Tratamiento

Tratamiento con medicamentos Tratamiento con psicoterapia

Evaluación y tratamiento de pacientes suicidas con cáncer

Efectos del suicidio en las familias y en los proveedores de atención de la salud

Muerte asistida, eutanasia y decisiones sobre el derecho a morir
Consideraciones sobre la depresión en los niños

Diagnóstico de la depresión en los niños Tratamiento de la depresión en los niños

El suicidio y los niños
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Modificaciones a este sumario (07/17/2008)
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Descripción del PDQ

Introducción

Este resumen para pacientes sobre la depresión es una adaptación del resumen para profesionales de la salud redactado por expertos en cáncer. La presente información, así como otra información verídica sobre el tratamiento del cáncer, exámenes de detección, prevención, cuidados médicos de apoyo y ensayos clínicos en curso, se encuentran disponibles en inglés en el portal de Internet del NCI ¹. Este breve resumen describe las causas y el tratamiento de la depresión en adultos y niños con cáncer, así como los factores de riesgo de suicidio y las formas de prevenirlo en adultos y niños que padecen de cáncer.

Descripción

La depresión es una enfermedad discapacitante que afecta a 15% a 25% de los pacientes de cáncer. Afecta de la misma manera a hombres y mujeres que padecen de cáncer. Las personas que reciben un diagnóstico de cáncer experimentarán distintos niveles de tensión y angustia emocional. Entre los aspectos importantes de la vida de cualquier persona con cáncer, se encuentran los siguientes:

• Miedo a la muerte.
• Interrupción de planes de vida.
• Cambios en la imagen corporal y el amor propio.
• Cambios en su función social y su estilo de vida.
• Preocupaciones monetarias y legales.

Todas las personas diagnosticadas con cáncer reaccionan ante estos aspectos en forma diferente y pueden no padecer de depresión grave o ansiedad.

Los pacientes que reciben cuidado paliativo por un cáncer pueden tener, con frecuencia, sentimientos de depresión y ansiedad que los conducen a experimentar una calidad de vida mucho más baja. Los pacientes bajo cuidados paliativos que sufren de depresión indican que están más preocupados sobre sus síntomas físicos, sus relaciones y sus creencias acerca de la vida.

De la misma manera que los pacientes necesitan ser evaluados por depresión durante todo el tratamiento, también deben ser evaluadas las personas a cargo de su cuidado. Se ha encontrado que las personas que cuidan al enfermo experimentan bastante más ansiedad y depresión que la gente que no está a cargo del cuidado de pacientes de cáncer. Los niños también se ven afectados cuando uno de los padres con cáncer está deprimido. Un estudio de mujeres con cáncer de mama demostró que los hijos de pacientes deprimidos tienen mayores probabilidades de sufrir problemas emocionales y de comportamiento.

Hay muchas ideas equivocadas sobre el cáncer y sobre cómo lo enfrenta la gente; por ejemplo:

• Todas las personas con cáncer están deprimidas.
• La depresión es normal en las personas con cáncer.
• El tratamiento no ayuda para la depresión.
• Todos los pacientes con cáncer sufren y tienen una muerte dolorosa.

La tristeza y la pesadumbre son reacciones normales ante las crisis que se enfrentan al tener cáncer, y todo el mundo las siente en un momento u otro. No obstante, como la tristeza es algo común, es importante distinguir entre los niveles normales de tristeza y la depresión. Una parte importante del cuidado de pacientes con cáncer es reconocer que la depresión necesita tratarse. Algunas personas pueden tener más problemas que otras para aceptar el diagnóstico de cáncer. La depresión grave no es simplemente estar triste o desanimado. La depresión grave afecta a cerca de 25% de los pacientes y presenta síntomas comunes que se pueden diagnosticar y tratar. Los síntomas de depresión que se observan en un paciente con diagnóstico de cáncer pueden ser una señal de que el paciente tuvo un problema de depresión antes de ese diagnóstico.

Todos los pacientes experimentarán tristeza y pesadumbre en forma periódica durante todo el tiempo que va desde el diagnóstico de la enfermedad y el tratamiento, hasta la supervivencia. A menudo, cuando las personas se enteran de que tienen cáncer, reaccionan con sentimientos de incredulidad, negación o desesperación. También, pueden tener problemas para dormir, pierden el apetito, se sienten angustiadas y están preocupadas por el futuro. Por lo general, estos síntomas y miedos van disminuyendo a medida de que la persona se adapta al diagnóstico. Algunas de las señales de que la persona ha aceptado el diagnóstico incluyen la capacidad para seguir participando en actividades de la vida diaria y para seguir funcionando como esposo, padre, trabajador y otros papeles, al incorporar el tratamiento en su programa diario. Si la familia del paciente diagnosticado con cáncer es capaz de expresar abiertamente sus sentimientos y resolver los problemas en forma eficaz, tanto el paciente como los miembros de la familia se deprimen menos. La buena comunicación en el seno de la familia reduce la ansiedad. Una persona que no puede aceptar el diagnóstico durante un largo período de tiempo y que pierde interés por sus actividades diarias puede estar deprimida. Los síntomas leves de depresión pueden ser desconcertantes y es posible mejorarlos con orientación. Incluso los pacientes que no muestren síntomas obvios de depresión se pueden beneficiar con la orientación; sin embargo, cuando los síntomas son intensos y duraderos, o cuando vuelven continuamente, es importante un tratamiento más intensivo.

Diagnóstico

Algunos de los síntomas de la depresión grave son los siguientes:

• Estar deprimido la mayor parte del día y casi todos los días.



• Perder el placer y el interés por la mayoría de las actividades.



• Cambios de los hábitos alimentarios y del sueño.



• Nerviosidad o pereza.



• Cansancio.



• Sentimientos de inutilidad o de culpa inapropiada.



• Concentración deficiente.



• Pensamientos constantes de muerte o suicidio.

Para hacer un diagnóstico de depresión, estos síntomas deben de estar presentes casi todos los días, por lo menos durante dos semanas. Algunas veces es difícil diagnosticar la depresión en las personas con cáncer por la dificultad para distinguir los síntomas de depresión de los efectos secundarios de los medicamentos o de los síntomas del cáncer. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes que están recibiendo tratamiento activo para el cáncer o de los que padecen la enfermedad en estado avanzado. Los síntomas de culpabilidad, inutilidad, desesperación, pensamientos suicidas y pérdida del placer son los más útiles para diagnosticar la depresión en personas que padecen de cáncer.

Algunas personas con cáncer pueden correr un riesgo más alto de padecer de depresión. Aunque no se sabe cuál es la causa de esta enfermedad, los factores de riesgo de padecerla sí se conocen. Los factores de riesgo pueden están relacionados con el cáncer o no.

• Factores de riesgo relacionados con el cáncer:
  • Depresión en el momento del diagnóstico de cáncer.
  • Dolor que no se controla bien.
  • Cáncer en estadio avanzado.
  • Aumento de los trastornos físicos o el dolor.
  • Cáncer de páncreas.
  • Ser soltero y sufrir de cáncer de la cabeza y el cuello.
  • Tratamiento con algunos medicamentos contra el cáncer.



• Factores de riesgo no relacionados con el cáncer:
  • Antecedentes de depresión.
  • Falta de apoyo familiar.
  • Otras situaciones vitales que producen tensión.
  • Antecedentes familiares de suicidio o depresión.
  • Antecedentes de intentos anteriores de suicidio.
  • Antecedentes de abuso del alcohol o de sustancias psicotrópicas.
  • Padecer al mismo tiempo de varias enfermedades que producen síntomas de depresión; por ejemplo, derrames cerebrales o ataques cardíacos.

La evaluación de la depresión en los pacientes con cáncer debe incluir un examen cuidadoso de los pensamientos de la persona sobre la enfermedad, los antecedentes médicos, los antecedentes personales o familiares de depresión o suicidio, el estado mental en ese momento, el estado físico, los efectos secundarios del tratamiento y la enfermedad, otros factores de la vida personal que provocan tensión y el apoyo con que cuenta el paciente. Cuando las ideas sobre el suicidio se presentan, son alarmantes tanto para el individuo como para el trabajador de atención de la salud y para la familia. Las afirmaciones sobre el suicidio pueden variar desde un simple comentario derivado de la frustración o el disgusto por un tratamiento, tal como "Si me tienen que hacer una aspiración de médula ósea más este año, me tiro por la ventana," hasta una expresión de desesperación que indique que existe una situación de urgencia, tal como "No puedo soportar lo que esta enfermedad nos está haciendo a todos. Me voy a matar". Es importante explorar la seriedad de estos pensamientos y, si parecen ser serios, se debe enviar al paciente a consultar con un psiquiatra o un psicólogo y debe asegurarse que se mantenga fuera de peligro.

El tipo más común de depresión en los pacientes con cáncer se llama depresión reactiva. Se manifiesta como sentirse con mal humor y no poder realizar las actividades usuales. Los síntomas duran más tiempo y son más pronunciados que los de una reacción normal y esperada, pero no cumplen con los criterios de la depresión grave. Cuando estos síntomas interfieren mucho con las actividades diarias de la persona, como el trabajo, los estudios, las compras o el cuidado del hogar, se los debe tratar igual que si fueran síntomas de depresión grave (por ejemplo, con intervención en situaciones de crisis, orientación y medicamentos, sobre todo con fármacos que pueden aliviar rápidamente los síntomas más penosos). En las personas con cáncer avanzado, puede ser problemático basar el diagnóstico solo en estos síntomas, ya que la enfermedad puede estar provocando una disminución de sus funciones. Es importante identificar la diferencia entre la fatiga y la depresión, ya que estas pueden ser evaluadas y tratadas por separado. En los casos de enfermedad más avanzada, para diagnosticar la depresión suele ser útil enfocar los sentimientos de desesperación y culpa, y la pérdida total del placer de vivir. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Adaptación normal y trastornos de adaptación ².)

Hay factores médicos que también pueden causar síntomas de depresión en los pacientes de cáncer. En este caso, los medicamentos suelen ayudar más que la orientación, sobre todo si los factores médicos no se pueden cambiar (por ejemplo, si las dosis del medicamento que causa la depresión no se pueden cambiar ni suprimir). Algunas de las causas médicas de depresión en los pacientes con cáncer incluyen el dolor incontrolable, las concentraciones anormales de calcio, sodio o potasio en la sangre, la anemia o la deficiencia de vitamina B₁₂ o de folato, la fiebre y las concentraciones anormales de la hormona tiroidea o de esteroides en la sangre.

Tratamiento

Tratamiento con medicamentos

La depresión grave se puede tratar con una combinación de orientación y medicamentos (fármacos), tales como los antidepresivos. El médico de atención primaria del paciente puede recetarle dichos medicamentos y enviarlo a un psiquiatra o a un psicólogo por las siguientes razones:

• El médico o el oncólogo no se sienten cómodos para tratar la depresión (por ejemplo, cuando el paciente tiene pensamientos suicidas).



• Los síntomas de la depresión no mejoran después de 2 a 4 semanas de tratamiento.



• Los síntomas están empeorando.



• Los efectos secundarios de los medicamentos impiden que el paciente tome las dosis necesarias para controlar la depresión.



• Los síntomas interfieren con la capacidad del paciente de continuar recibiendo tratamiento médico.

Los antidepresivos suelen ser eficaces en el tratamiento de la depresión y sus síntomas. Desgraciadamente, no se suele recetar a menudo antidepresivos a los pacientes de cáncer. Alrededor de 25% de todos los pacientes de cáncer están deprimidos, pero solo alrededor de 16% reciben medicamentos para tratar su depresión. La elección de usar antidepresivos depende de los síntomas del paciente, los posibles efectos secundarios del antidepresivo, los problemas médicos individuales de la persona y su respuesta previa a los medicamentos antidepresivos.

La Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha emitido una advertencia para que los pacientes que toman antidepresivos como fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luvox), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), bupropión (Wellbutrin), venlafaxina (Effexor), nefazodona (Serzone) y mirtazapina (Remeron) sean observados muy de cerca en caso de que presenten signos de que la depresión empeora o que aparezcan pensamientos suicidas. También se debe de proporcionar a los pacientes que reciben antidepresivos una guía de medicamentos para el paciente (MedGuide, por su abreviatura en inglés) para advertirles sobre el riesgo e indicar las precauciones que se pueden tomar.

La FDA también ha ordenado que todos los fabricantes de medicamentos antidepresivos cambien el etiquetado de sus productos para incluir un recuadro de advertencias e información más detallados acerca del aumento del riesgo de pensamientos suicidas y acerca del comportamiento de los niños y adolescentes tratados con antidepresivos. Algunos estudios han demostrado que el uso apropiado de antidepresivos por los niños y adolescentes, inclusive la vigilancia cuidadosa de comportamientos suicidas, puede importar más que los riesgos. Sin embargo, solamente la fluoxetina (Prozac) para los niños menores de 12 años con depresión grave mostró beneficios cuando se la comparó con un placebo.

Los pacientes de cáncer se pueden tratar con varios medicamentos durante toda su atención. La mezcla de medicamentos con ciertos otros medicamentos, alimentos, productos herbarios y suplementos nutricionales no es segura. Ciertas combinaciones pueden reducir o cambiar la forma en que los medicamentos funcionan o pueden causar efectos secundarios potencialmente mortales. Es importante que se informe a los proveedores de atención de la salud del paciente acerca de todos los medicamentos, productos herbarios y suplementos alimentarios que toma el paciente, incluso de los medicamentos aplicados en parches sobre la piel. Esto puede ayudar a prevenir reacciones no deseadas.

La hierba de San Juan o corazoncillo (Hipericum perforatum), conocida en inglés como St. John's Wort, se ha usado como suplemento de venta libre que mejora el estado de ánimo. En los Estados Unidos de América, los suplementos alimentarios se reglamentan como alimentos, no como medicamentos. La FDA no exige que los suplementos sean aprobados antes de su comercialización. Debido a que no existen normas coherentes para su fabricación, la dosis y la pureza, se desconoce la seguridad de la hierba de San Juan. La FDA ha emitido una advertencia sobre la presencia de una interacción farmacológica significativa entre esta hierba y el indinavir (fármaco que se utiliza para tratar la infección por el VIH). Cuando los pacientes toman indinavir junto con la hierba de San Juan, el indinavir es menos eficaz. Los pacientes con síntomas depresivos deben ser evaluados por un profesional, y no autorecetarse la hierba de San Juan. La hierba de San Juan no es recomendable para pacientes con cáncer que sufren de depresión grave.

La mayoría de los antidepresivos tardan entre 3 y 6 semanas para comenzar a actuar. Al decidir cuál antidepresivo usar, se deben tener en cuenta los efectos secundarios. Por ejemplo, un medicamento que produzca somnolencia puede ser bueno para los pacientes ansiosos que tengan problemas de insomnio, porque el medicamento es calmante y sedante a la vez. Los pacientes que no pueden tragar pastillas pueden tomar medicamentos en forma líquida o por inyección. Si el antidepresivo ayuda a aliviar los síntomas, se debe seguir con el tratamiento durante por lo menos seis meses. En los casos en que hayan fracasado otros tratamientos para la depresión grave, se puede utilizar la terapia electroconvulsiva (TEC), que es un tratamiento útil y seguro.

Hay varias terapias psiquiátricas que se consideran útiles para el tratamiento de la depresión relacionada con el cáncer. La mayor parte de los programas de terapia para la depresión se llevan a cabo en períodos de 4 a 30 horas y se ofrecen tanto en entornos individuales como grupales. Pueden incluir sesiones de educación sobre el cáncer o de entrenamiento de destrezas para relajarse. Esas terapias a menudo se combinan e incluyen la intervención en momentos de crisis, la psicoterapia y las técnicas para provocar cambios de ideas y de conducta. Los pacientes exploran métodos para disminuir la angustia, mejorar las habilidades para enfrentar situaciones y resolver los problemas, conseguir el apoyo de otros, dar nueva forma a los pensamientos negativos y contraproducentes, y establecer un vínculo personal cercano con un proveedor de atención de la salud comprensivo. Para algunas personas, también puede ser de ayuda hablar con un religioso.

Entre los objetivos específicos de estas terapias, se encuentran los siguientes:

• Ayudar a las personas con diagnóstico de cáncer y a sus familias al responder sus preguntas sobre la enfermedad y su tratamiento, explicar la información, corregir ideas erróneas, proporcionar confianza sobre su situación y explorar con el paciente la relación entre su diagnóstico y sus experiencias anteriores con el cáncer.



• Ayudar a resolver problemas y mejorar las habilidades del paciente para enfrentar situaciones, y ayudar al paciente y a su familia a adquirir nuevas aptitudes para seguir adelante. Explorar otras áreas de tensión, como los cambios en las funciones de los miembros de la familia o en su modo de vida, y animar a los familiares para que se apoyen mutuamente y compartan sus preocupaciones.



• Asegurarse de que el paciente y la familia entienden que el apoyo continuará cuando el foco del tratamiento cambie de tratar de curar el cáncer a aliviar los síntomas. El equipo de atención de salud tratará los síntomas para ayudar al paciente a controlar el dolor y permanecer cómodo, y ayudará al paciente y a los miembros de su familia a mantener la dignidad.

Los grupos de apoyo para personas con cáncer pueden ser útiles para tratar la depresión de los pacientes de cáncer, sobre todo para los adolescentes. Está demostrado que estos grupos levantan el ánimo, fomentan el desarrollo de la capacidad para enfrentar situaciones, mejoran la calidad de vida y la respuesta inmunitaria de los pacientes. Los grupos de apoyo se pueden encontrar en el ámbito de la comunidad dedicada al bienestar, en la Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) y en muchas fuentes de recursos comunitarios, inclusive los departamentos de trabajo social de los centros médicos y hospitales.

Hay estudios recientes sobre la psicoterapia para los pacientes de cáncer, inclusive sobre la capacitación para solucionar problemas, que han demostrado que ayuda a disminuir los sentimientos de depresión.

Evaluación y tratamiento de pacientes suicidas con cáncer

La incidencia de suicidios entre los pacientes de cáncer puede ser hasta 10 veces más alta que la tasa de suicidios del resto de la población. Un estudio ha mostrado que el riesgo de suicidio en pacientes de cáncer es más alto durante los primeros meses después del diagnóstico, y que este riesgo disminuye de manera significativa con el paso de las décadas. Los pensamientos suicidas pasivos son bastante normales en los pacientes de cáncer. Las relaciones entre las tendencias suicidas y el deseo de acelerar la muerte de uno mismo, las solicitudes de suicidio con ayuda médica y la eutanasia son complicadas y aún no se entienden bien. Los hombres con cáncer corren más del doble de riesgo de suicidarse que la población general. El método de suicidio más común entre los pacientes de cáncer es la sobredosis de analgésicos y sedantes, y la mayoría de los casos ocurren en el hogar. Los suicidios son más frecuentes entre los pacientes de cáncer oral, de faringe y de pulmón, y entre pacientes positivos para el VIH con sarcoma de Kaposi. Es probable que existan más casos de suicidios de los que se estima entre los pacientes de cáncer, ya que algunas veces esas defunciones no se notifican como suicidios.

Los factores generales de riesgo de suicidio generales para las personas con cáncer incluyen los siguientes:

• Antecedentes de problemas mentales, especialmente los relacionados con la conducta impulsiva (como los trastornos limítrofes de la personalidad).
• Antecedentes familiares de suicidio.
• Antecedentes de intentos de suicidio.
• Depresión.
• Abuso de sustancias psicotrópicas.
• Defunción reciente de un amigo o cónyuge.
• Escasez de apoyo social.

Los factores específicos de riesgo de suicidio para los pacientes de cáncer incluyen los siguientes:

• Diagnóstico de cáncer oral, de faringe o pulmón (relacionado a menudo con el abuso del alcohol y el tabaco).
• Enfermedad en estadio avanzado y con pronóstico precario.
• Confusión o delirio.
• Dolor mal controlado.
• Deficiencias físicas como las siguientes:
  • Pérdida de la movilidad.
  • Pérdida de control de los intestinos y la vejiga.
  • Amputación.
  • Pérdida de la vista o la audición.
  • Parálisis.
  • Incapacidad de comer o tragar.
• Cansancio.
• Agotamiento.

Es preciso evaluar cuidadosamente a los pacientes suicidas. El riesgo de suicidio aumenta si el paciente informa que suele pensar en suicidarse y tiene un plan para hacerlo, y es aún más elevado si el plan es "letal", es decir, si es probable que la acción planeada produzca la muerte. Es más seguro que se lleve a cabo un plan de suicidio letal si la persona tiene a su alcance los medios para hacerlo, si la acción no se puede detener una vez que ha empezado y si no hay ayuda disponible. Cuando una persona con cáncer informa que piensa en la muerte, es importante determinar si la causa básica de los pensamientos es la depresión o el deseo de controlar síntomas insoportables. La identificación y el tratamiento inmediato de la depresión grave son importantes para reducir el riesgo de suicidio. Se debe determinar con cuidado cuáles son los factores de riesgo, especialmente la desesperación (que predice mejor el suicidio que la depresión). La evaluación de la desesperación de las personas con cáncer en estadio avanzado, sin esperanza de curación, no es fácil. Es importante determinar las razones básicas de la desesperación que pueden estar relacionadas con los síntomas del cáncer, como el miedo a una muerte dolorosa o los sentimientos de abandono.

Hablar sobre el suicidio no provocará un intento de suicidio del paciente; en realidad, muestra que hay una preocupación y permite al paciente describir sus sentimientos y sus miedos, y lo provee de un sentido de control. Es indispensable usar un enfoque de tratamiento orientado a la intervención en momentos de crisis que tenga en cuenta el sistema de apoyo del paciente. Se deben controlar los síntomas que contribuyen a la situación, como el dolor, y tratar la depresión, la psicosis, la ansiedad y las causas básicas del delirio. Por lo general, estos problemas se tratan en un hospital o en el hogar. Aunque no suele ser necesario, algunos pacientes suicidas que padecen de cáncer puede necesitar ser hospitalizados en una unidad psiquiátrica.

El objetivo del tratamiento de los pacientes suicidas es intentar prevenir el suicidio provocado por la desesperación debida a los síntomas mal controlados. Los pacientes que estén en sus últimos días de vida quizás no puedan estar despiertos sin sentir un gran dolor emocional o físico. Esto muchas veces provoca pensamientos suicidas o pedidos de ayuda para morir. En estos casos, puede ser necesario administrar sedantes a los pacientes para aliviar su angustia.

Otros tratamientos a considerar incluyen usar medicamentos que alivian la dificultad rápidamente (como los medicamentos contra la ansiedad o los estimulantes), mientras se espera a que los antidepresivos surtan efecto; limitar las cantidades de medicamentos que pueden causar la muerte en caso de sobredosis; mantenerse en contacto frecuente con un profesional de la salud que pueda observar de cerca al paciente; evitar que el paciente pase largos periodos de tiempo solo; asegurarse de que el paciente cuente con fuentes de apoyo, y determinar la respuesta mental y emocional del paciente en cada momento de crisis durante su experiencia con el cáncer.

No se debe sacrificar el tratamiento del dolor y de los síntomas solo para evitar la posibilidad de que el paciente intente suicidarse: los pacientes muchas veces disponen de un método para hacerlo de todas formas. El tratamiento incompleto del dolor y de los síntomas puede aumentar el riesgo de suicidio.

El contacto frecuente con un profesional de la salud puede limitar la cantidad de drogas letales al alcance del paciente y su familia. También se pueden usar en el hogar o en el hospital aparatos de infusión que limitan el acceso del paciente a los medicamentos. Estos aparatos son bombas programables y portátiles con códigos de acceso y con un cartucho que contiene el medicamento cerrado bajo llave. Esos aparatos son muy útiles para controlar el dolor y otros síntomas. Algunas bombas pueden administrar infusiones de varios medicamentos y algunas inclusive se pueden programar por teléfono. Los aparatos se pueden obtener por medio de agencias de atención a domicilio, pero son muy caros. Algunos seguros pueden cubrir parte de los gastos.

El suicidio puede hacer que la pérdida de un ser querido sea aún más dura para las personas que sobreviven. Los sobrevivientes a menudo reaccionan con sentimientos de abandono, rechazo, enojo, alivio, culpa, responsabilidad, incredulidad, identificación y vergüenza. Las reacciones dependen del tipo y la intensidad de la relación; la naturaleza del suicidio; la edad y la condición física del fallecido; las fuentes de apoyo y la capacidad del sobreviviente para afrontar situaciones, y sus creencias culturales y religiosas. Estas personas necesitan ayuda durante este período doloroso. Los grupos de apoyo mutuo pueden reducir el aislamiento, proporcionar oportunidades para hablar sobre los sentimientos y ayudar a los sobrevivientes a encontrar maneras de salir adelante.

Las reacciones de los proveedores de atención de la salud ante el suicidio son similares a las de los familiares, aunque estos profesionales muchas veces no creen tener derecho a expresar lo que sienten.

Muerte asistida, eutanasia y decisiones sobre el derecho a morir

El respeto y el fomento del control por parte del paciente ha sido uno de los motores del movimiento de hospicios y de las discusiones sobre el derecho a morir, que van desde cumplir con el testamento del paciente sobre su propia vida, hasta promover la eutanasia (muerte piadosa). Estos temas pueden crear un conflicto entre el deseo de control del paciente y el deber del médico de promover la salud. Son asuntos legales, éticos, médicos y filosóficos. Algunos doctores pueden estar a favor del control del dolor intenso y aprueban el derecho de los pacientes a rechazar la prolongación artificial de la vida, pero no apoyan la eutanasia ni el suicidio asistido. Muchas veces se puede tratar a los pacientes que piden que el médico les ayude a suicidarse haciendo que se sientan más cómodos y aliviando sus síntomas, lo cual suele reducir la necesidad del paciente de tomar medidas drásticas. Los pacientes que desean morir deben ser evaluados cuidadosamente y recibir tratamiento contra la depresión.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Etapa final de la vida ³.)

Consideraciones sobre la depresión en los niños

La mayoría de los niños puede hacer frente a las emociones relacionadas con el cáncer, y no sólo lo hacen sin problemas sino que, además, muestran un crecimiento y desarrollo emocional positivo. Sin embargo, un pequeño número de niños sufre problemas psicológicos tales como depresión, angustia, problemas de insomnio y dificultades en sus relaciones personales, y no cooperan con el tratamiento. Estos niños deben ser tratados por un especialista en salud mental.

Los niños con efectos tardíos graves del cáncer tienen más síntomas de depresión. Los pacientes más jóvenes se suelen mostrar ansiosos, mientras que la depresión es más común en los niños mayores. La mayor parte de los sobrevivientes de cáncer se adapta con éxito al cáncer y su tratamiento; sin embargo, un número reducido tiene dificultades de adaptación.

El término depresión se refiere a un síntoma o a un grupo de síntomas o trastornos que aparecen juntos y que indican la presencia de depresión o de una enfermedad. Un diagnóstico de depresión como enfermedad depende de la gravedad de los síntomas y de su duración. Por ejemplo, un niño puede estar triste como reacción a un trauma, y la tristeza suele durar poco tiempo. Sin embargo, la depresión se caracteriza por una respuesta de larga duración y que se relaciona con insomnio, irritabilidad, cambios en los hábitos alimentarios, y problemas en la escuela y con los amigos. Siempre que una conducta problemática no desaparezca, se debe considerar que el niño quizás padece de depresión. La depresión no se refiere a ciertos momentos tristes, sino a un trastorno que afecta el desarrollo del niño e interfiere con su progreso.

Algunos de los signos de depresión en los niños de edad escolar son los siguientes:

• No comer.
• Inactividad.
• Apariencia triste.
• Conducta agresiva.
• Llanto.
• Hiperactividad.
• Quejas por molestias físicas.
• Miedo a la muerte.
• Frustración.
• Sentimientos de tristeza o desesperanza.
• Autocrítica.
• Ensueños frecuentes.
• Baja autoestima.
• Negarse a ir a la escuela.
• Problemas de aprendizaje.
• Movimientos lentos.
• Mostrar enojo hacia los padres y profesores.
• Pérdida de interés en actividades de las que antes se gozaba.

Algunos de estos signos pueden aparecer como respuesta a los estadios de desarrollo normales, por lo que es importante determinar si están relacionados con la depresión o son solo una etapa del desarrollo del niño.

Para realizar un diagnóstico de depresión en un niño es necesario evaluar la situación familiar del niño, su grado de madurez emocional; su capacidad para hacer frente a la enfermedad y el tratamiento; su edad y la etapa del desarrollo; su autoestima y sus experiencias anteriores relacionadas con la enfermedad.

Es preciso realizar una evaluación completa de los síntomas de depresión de los niños para obtener diagnósticos correctos y elegir un tratamiento eficaz. La evaluación de la situación del niño y su familia se centra en los antecedentes médicos del niño, la observación de su conducta por parte de sus padres, profesores y profesionales de la salud a su cargo, las entrevistas con el niño y los resultados de las pruebas psicológicas.

La depresión infantil y la de adultos son dos enfermedades diferentes debido a los aspectos de desarrollo que caracterizan la niñez. Para el diagnóstico de la depresión en niños, también se pueden utilizar los siguientes criterios:

• Estar triste (y tener una expresión triste en niños menores de 6 años) y mostrar al menos cuatro de los siguientes signos o síntomas todos los días durante un mínimo de dos semanas:
  • Cambios en el apetito.
  • No dormir o dormir demasiado.
  • Mostrarse demasiado activos o demasiado inactivos.
  • Perder el interés en las actividades habituales.
  • Señales de no importarle nada (en niños menores de 6 años).
  • Cansancio o pérdida de energía.
  • Sentimientos de inutilidad.
  • Autocrítica o culpa inapropiadas.
  • Incapacidad para pensar o concentrarse bien.
  • Pensamientos constantes de muerte y suicidio.

Por lo general, el primer tratamiento para un niño con depresión es la orientación individual o en grupo para ayudar al niño a superar sus problemas y desarrollarse lo mejor posible. Con los niños más pequeños se puede utilizar la terapia con juegos para explorar lo que opinan sobre sí mismos, y sobre su enfermedad y el tratamiento. Los niños necesitan que se les explique desde el principio del tratamiento el diagnóstico de cáncer y el tratamiento correspondiente, de acuerdo con su grado de desarrollo. Los médicos pueden recetarles medicamentos, como los antidepresivos, inclusive algunos de los antidepresivos que se recetan a los adultos. (Para mayor información sobre las advertencias de la FDA sobre el uso de antidepresivos en niños y adolescentes, consultar la sección sobre Tratamiento ⁴.)

El suicidio y los niños

El suicidio es tan poco común entre los adolescentes sin otros trastornos mentales como entre los adultos. El adolescente a menudo cree que su enfermedad está fuera de su control y que está en manos de Dios o de alguna otra fuerza sobrenatural. Al rechazar el tratamiento no está intentando suicidarse, sino que el rechazo surge de creer la vida y la muerte son regidas por el destino, la suerte o Dios.

En la población general, aproximadamente 2.000 adolescentes se suicidan cada año en los Estados Unidos de América. El suicidio se ubica continuamente en el segundo o tercer puesto entre las causas de muerte de las personas de 15 a 34 años de edad. Los niños son menos propensos a suicidarse antes de llegar a la pubertad debido a que sus capacidades de razonamiento son aún inmaduras, lo cual hace más difícil planear el suicidio y llevarlo a cabo. Entre 1956 y 1993 se duplicó el número de jóvenes que se suicidaron. Este aumento de la tasa de suicidios se atribuye al aumento del abuso del alcohol entre los adolescentes. Las enfermedades crónicas y agudas no eran causas principales de suicidio en los jóvenes. La tasa de suicidios entre los adolescentes varones es cuatro veces más alta que la tasa de las adolescentes. La tasa de suicidios de adolescentes blancos es aproximadamente el doble que la tasa de suicidios de afroamericanos e hispanos. No se tiene mucha información sobre si los niños con cáncer piensan sobre el suicidio y si llegan a intentar quitarse la vida.

Entre los factores de riesgo para los niños en general, están los siguientes:

• Factores biológicos: antecedentes familiares de problemas mentales como la depresión, la esquizofrenia, el alcoholismo, la fármacodependencia y los trastornos de la conducta. La predisposición genética a tener concentraciones bajas de serotonina está relacionada con la depresión.



• Predisposición debida a experiencias anteriores: antecedentes familiares tempranos de abuso a manos del padre o la madre; un acontecimiento vital negativo, como la pérdida del padre o la madre; la angustia infantil, y las relaciones familiares desequilibradas y hostiles. Muchos otros problemas sociales y acontecimientos negativos no parecen provocar comportamientos suicidas.



• Factores sociales: la naturaleza misma de la adolescencia, con su deseo de probar drogas psicotrópicas y el alcohol. El conflicto o la confusión acerca de la orientación sexual puede ser un factor en el suicidio de los adolescentes. Además, características tales como el ser perfeccionista, impulsivo, inhibido o estar aislado pueden conducir a pensamientos sobre el suicidio.



• Problemas mentales: 95% de los jóvenes que se suicidan padecen de algún trastorno mental, que normalmente es depresión grave, esquizofrenia, alcoholismo, fármacodependencia o trastornos de la conducta. No obstante, la mayoría de los niños con problemas mentales no cometen suicidio.



• Contagio: expresión que describe el fenómeno por el cual los jóvenes se identifican con otros que se han suicidado. Algunos jóvenes que son vulnerables pueden imitar el comportamiento suicida. Se debe ofrecer apoyo y orientación a los amigos de pacientes de cáncer que hayan cometido suicidio.



• Disponibilidad de armas letales: es más probable que ocurra un suicidio si se tiene un arma en la casa.



• Acontecimientos que sirven de motivación: el recibir un diagnóstico de cáncer puede hacer que una persona con riesgo de suicidarse lo intente. En estos casos, por lo general existe también un trastorno mental, otras tensiones en la vida personal, un suceso perturbador, como sacar malas notas en la escuela, o una enfermedad que pone en peligro la vida, como el cáncer.

Algunos de los adolescentes sobrevivientes de cáncer pueden sentirse abrumados por sentimientos de desesperación. Esto puede llevarlos a pensar en el suicidio. El suicidio se trata mediante una evaluación cuidadosa del niño con cáncer y de su familia. Se necesita examinar los múltiples factores que pueden llevar a un niño a pensar que su vida es insoportable. La prevención del suicidio debe incluir una evaluación individual, el envío del paciente al profesional de salud adecuado, el tratamiento con medicamentos y la consejería o terapia, tanto individual como familiar.

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI ⁶ provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla "Mejores opciones" en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados que se acerquen más al término que busca aparecerán en una lista de "mejores opciones" al principio de los resultados de la búsqueda.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer ⁷ (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

Modificaciones a este sumario (07/17/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario para reflejar los introducidos en la versión para profesionales de la salud.

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión ⁸ disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

Descripción del PDQ

El PDQ es una base de datos integral sobre el cáncer disponible en el portal de Internet del NCI.

El PDQ es una base de datos integral del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) que contiene información completa sobre el cáncer. La mayor parte de la información del PDQ está disponible en el portal de Internet del NCI ⁶. El PDQ es uno de los servicios del NCI, el cual forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud, que es el centro principal de investigación biomédica del gobierno federal.

El PDQ contiene sumarios con información sobre el cáncer.

La base de datos del PDQ contiene sumarios con la más reciente información publicada sobre la prevención, detección, genética, tratamiento, apoyo terapéutico y medicina complementaria y alternativa relacionada con el cáncer. La mayoría de los sumarios se encuentran en dos versiones. La versión para profesionales contiene información detallada, escrita en lenguaje técnico, y la versión para pacientes está escrita en lenguaje fácil de entender, no técnico. Ambas versiones proveen información actualizada y precisa sobre el cáncer.

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer son redactados y revisados con regularidad por expertos en la materia.

Los Consejos de Redacción, compuestos por expertos en oncología y especialidades afines, son responsables de redactar y mantener los sumarios con información sobre el cáncer. Estos sumarios son revisados regularmente y se les incorporan cambios a medida que se obtiene nueva información. La fecha al final de cada sumario ("Fecha de la última modificación") indica la fecha del cambio más reciente.

El PDQ también contiene información sobre ensayos clínicos.

Un ensayo clínico es un estudio que trata de dar respuesta a ciertas preguntas de carácter científico, como por ejemplo si un medicamento es mejor que otro. Estos ensayos se basan en estudios anteriores y lo que se ha aprendido en el laboratorio. Cada ensayo ciertas preguntas científicas con el propósito de encontrar nuevos y mejores métodos para ayudar a los pacientes con cáncer. Algunos pacientes presentan síntomas ocasionados por el tratamiento del cáncer o por el cáncer en sí. Durante los ensayos clínicos de cuidados médicos de apoyo se obtiene información acerca de los efectos que pudiera provocar las nuevas formas de tratar los síntomas, su eficacia y los problemas que surjen después que ha terminado el tratamiento. Cuando estos experimentos demuestran que el nuevo tratamiento es mejor que el empleado hasta ese momento, este puede convertirse en el tratamiento "estándar". Los pacientes que presentan síntomas relacionados con el tratamiento de cáncer podrían considerar participar en un ensayo clínico.

El PDQ contiene un listado de ensayos clínicos disponibles en el portal de Internet del NCI ⁹. Tanto la versión para profesionales como para pacientes contiene descripciones de los ensayos. El PDQ cuenta también con una lista de oncólogos que participan en ensayos clínicos. Para mayor información llame al Servicio de Información sobre el Cáncer (1-800-4-CANCER; 1-800-422-6237; línea TTY para sordos 1-800-332-8615).