Cómo utilizar su plan de
medicamentos recetados de Medicare:
Qué hacer si su medicamento no está cubierto PRIMAVERA DE 2007
www.YourPharmacyBenefit.org
Table of Contents ¿Cómo funciona?
¿Cuándo debería solicitar la cobertura?
¿Cómo sé si mi medicamento está cubierto?
¿Quién puede solicitar la cobertura?
Cómo solicitar la cobertura: paso por paso
Cómo solicitar la cobertura: el proceso a grandes rasgos
Cómo escribir una carta de apelación
Modelo de carta de apelación
Recursos adicionales
Formato PDF
Versión en inglés
Index of Definitions
Proceso de apelación
Copago
Niveles de copago
Determinación de cobertura
Denegación
Excepción
Solicitud acelerada
Formulario
Proveedor de atención médica
Autorización previa
Proveedor de atención
médica:
Cuando solicite
la cobertura, necesitará
trabajar con la persona que
recetó el medicamento en
cuestión. Esta persona
puede ser un médico, un
enfermero practicante,
un auxiliar médico, un
odontólogo, un psiquiatra
u otro profesional médico.
|
Determinación de
cobertura: La primera
decisión que realiza
un plan acerca de los
beneficios que le puede
otorgar.
|
Excepción: Una solicitud
para que su plan pague
por un medicamento
por el cual normalmente
no pagaría. La solicitud
de una excepción
generalmente debe
incluir una declaración
de su proveedor de
atención médica.
|
Proceso de apelación: Pasos a seguir para solicitar
a su plan de medicamentos
de Medicare que vuelva a
evaluar la decisión que
tomó sobre su cobertura.
|
Denegación: Cuando
le dicen que su plan no
pagará nada del costo
de un medicamento en
particular en ningún
momento del año. |
Es posible que su plan de medicamentos recetados de Medicare
no cubra automáticamente cada medicamento que le recete su
proveedor de atención médica. Si está en esta situación, tiene
opciones. Con un poco de perseverancia, a menudo puede lograr que
su plan cubra el medicamento que necesita. Continúe leyendo para
saber cuándo y cómo solicitar la cobertura a su plan de Medicare.
A lo largo de esta guía, verá palabras en negrita que tal vez no
conozca. Estas palabras se utilizan con frecuencia en materiales sobre
seguros de salud, de modo que aprenderlas lo ayudará a comprender
la información que obtenga de Medicare y de su plan. Hemos incluido
definiciones de estos términos para usted en el margen de la página.
¿Cómo funciona?
En primer lugar, debe pedirle a su plan que cubra el medicamento. Esta
solicitud se denomina determinación de cobertura. Algunos tipos
de determinación de cobertura, llamados excepciones, requieren una
declaración de su proveedor de atención médica que explique por
qué el medicamento que usted solicita es necesario por motivos
médicos. Tras la determinación de cobertura, Medicare tiene un
proceso de apelación formal que usted puede utilizar para pedirle
a su plan de medicamentos de Medicare que vuelva a evaluar la
denegación de la cobertura. Es importante utilizar los términos
específicos que emplea Medicare para cada paso del proceso.
Puede aprender más sobre la determinación de cobertura y los pasos
específicos del proceso de apelación de Medicare en la página 5 de
este folleto.
CONSEJO: Cuando
le dicen que su plan no
pagará nada del costo
de un medicamento en
particular en ningún
momento del año. |
¿Cuándo debería solicitar la cobertura?
Formulario:
Un listado
del plan en el que
se enumera qué
medicamentos están
cubiertos y a qué
nivel de copago.
|
Autorización previa: Un
tipo de determinación de
cobertura que requiere que
su proveedor de atención
médica obtenga la
aprobación del plan antes
de que el mismo pague
por un medicamento.
|
Copago: importe fijo,
por ejemplo $ 10, que
una persona asegurada
paga por servicios de
salud o medicamentos,
cualquiera sea el costo
real de ese servicio o
medicamento.
|
Solicitar cobertura cuando su medicamento no esté cubierto puede ayudarlo a
conseguir los medicamentos que necesita para estar sano. También puede ayudarlo
a controlar sus costos. Puede iniciar el proceso y luego esperar la aprobación para
conseguir un medicamento que no esté cubierto. O, si necesita el medicamento
inmediatamente, puede pagarlo de su bolsillo y luego iniciar el proceso para pedir
que el plan le reembolse el dinero del mismo.
La información de este folleto está relacionada con situaciones en las que
es posible que usted quiera solicitar cobertura porque el medicamento
que le recetó su proveedor de atención médica no está en el formulario de su plan, lo que significa que no está cubierto por su plan.
Usted también puede solicitar la cobertura si:
- Pidió una autorización previa que le fue denegada.
- Su plan requiere que intente primero utilizar un medicamento de
menor costo pero usted ya lo ha intentado y no le ha dado resultado,
o bien su proveedor de atención médica sabe que no puede tomar
tal medicamento por algún motivo.
- Su plan restringe la cantidad de pastillas que puede tomar de un
medicamento en particular.
- Su medicamento tiene un copago alto y usted quiere pedir un
copago más bajo porque los medicamentos similares de copago
más bajo no le dan resultado o su proveedor de atención médica
sabe que no puede tomar tales medicamentos por algún motivo.
In these situations the steps in the process are similar, but they
are not described in this guide. For more information, call 1-800-MEDICARE
(1- 800-633-4227).
CONSEJO: Si su receta es denegada la primera vez que usted utiliza un nuevo plan de
recetas médicas de Medicare para renovar un medicamento que estuvo tomando, usted,
su farmacéutico o su proveedor de atención médica deben pedirle al plan un “suministro
transitorio”. Esto les da a usted y a su proveedor de atención médica 30 días para decidir
si debe cambiar a un medicamento que esté cubierto o solicitar la cobertura de su plan.
Asegúrese de seguir los pasos adecuados, o ¡es posible que su medicamento no esté
cubierto la próxima vez que desee renovar la receta! |
¿Cómo sé si mi medicamento está cubierto?
niveles de copago: Grupos de medicamentos
con el mismo copago.
Los planes le asignan un
nivel a cada medicamento
incluido en el formulario.
Puede haber 2, 3, o más
niveles, cada uno con
un monto de copago
diferente. |
Todos los planes de medicamentos de Medicare tienen un formulario. Los
medicamentos de esta lista se agrupan en niveles de copago, o niveles
de medicamentos preferidos. A menudo hay niveles de medicamentos
genéricos, medicamentos de marca preferidos, medicamentos de marca
no preferidos y medicamentos especializados. El nivel en el que se
encuentra un medicamento determinará de cuánto será su copago.
Si su medicamento no está incluido en el formulario, se le negará la
cobertura. Su plan también puede:
- limitar la cantidad de un determinado medicamento que usted puede
obtener en un mes o un año,
- requerir autorización previa o,
- requerir que usted pruebe un medicamento menos costoso antes de
aceptar pagar por el medicamento que su proveedor de atención
médica le recetó originalmente.
Su plan puede modificar el formulario; puede agregar o quitar
medicamentos o cambiar las asignaciones de niveles en cualquier
momento del año. Si un plan decide quitar del formulario la medicación
que usted está tomando o bien decide cambiarla a un nivel diferente a
mitad de año, el plan debe informarle sobre tal cambio 60 días antes de
llevarlo a cabo.
A menos que el medicamento que usted toma sea quitado del formulario
porque (1) hay una versión genérica del medicamento disponible o (2) por
cuestiones de seguridad, el plan debe seguir otorgándole la cobertura
hasta el final del año del plan. Esto se realiza a fin de darle tiempo a usted
y a su proveedor de atención médica para determinar:
- si le dará resultado otro medicamento que el plan cubra,
- si quiere requerir una determinación de cobertura, o
- si quiere inscribirse en un plan distinto el año próximo – uno que
cubra el medicamento que usted necesita.
Por lo general usted no puede pasarse a un plan nuevo hasta el
período abierto de inscripción anual, incluso si su plan actual quitó su
medicamento del formulario a mitad de año.
Co-pay tiers: Groups of medicines with the same co-payment. Plans assign
each medicine on the formulary to a tier. There can be 2, 3, or more
tiers, each with a different copayment amount.
¿Quién puede solicitar la cobertura?
Si usted tiene Medicare, tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura y a
utilizar el proceso de apelación de Medicare. En algunos casos, es posible que usted
necesite información de su proveedor de atención médica u otro tipo de ayuda a fin
de llevar a cabo la solicitud. Los beneficiarios de Medicare pueden designar a un
representante que actúe en su nombre mientras se desarrolla el proceso de apelación
de Medicare.
Para nombrar a un representante designado, llame al número de
servicios al miembro que figura en el reverso de su tarjeta de
identificación para beneficios de farmacia y pida que le envíen el
formulario apropiado, o descargue uno de Centers for Medicare &
Medicaid Services (Centros de servicios de Medicare & Medicaid) en:
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696Spanish.pdf. Tanto usted
como su representante designado deben firmar el formulario antes de volver a enviarlo
al plan. Un representante designado puede hacer cualquier cosa que pudiera hacer
un beneficiario de Medicare durante el proceso de apelación de Medicare, incluso
llenar una solicitud, presentar pruebas y recibir avisos de su plan.
Su representante designado puede ser cualquier persona dispuesta a ello que usted
elija, incluido:
- un familiar
- un amigo
- un médico, farmacéutico u otro profesional de la salud
- un abogado
Puede tener un representante designado diferente para cada medicamento. Los
beneficiarios de Medicare que no tengan la capacidad de tomar sus propias
decisiones médicas pueden tener un custodio o tutor designado por un tribunal
que actúe en su nombre, de acuerdo con las leyes del estado.
CONSEJO: Su proveedor de atención médica no es automáticamente su representante
designado. Si usted desea que su proveedor de atención médica lo ayude en el proceso
de apelación de Medicare, debe completar un formulario para designarlo, del mismo
modo en que lo haría con un amigo o un familiar. |
Cómo solicitar la cobertura: paso por paso
Si usted y su proveedor de atención médica están de acuerdo en que necesita
un medicamento que no está cubierto, puede solicitar la cobertura del mismo.
La mayoría de las solicitudes se resolverán en el primer paso del proceso,
llamado determinación de cobertura. Cuando esté solicitando la cobertura
porque un medicamento que usted necesita no está en el formulario de su
plan, debe solicitar un tipo específico de determinación de cobertura que se
denomina excepción al formulario. Si su solicitud de cobertura es denegada,
usted puede apelar al próximo paso utilizando el proceso de apelación de
Medicare. Cada vez que apele a un nivel más alto y su solicitud de cobertura
sea denegada, su plan debe enviarle una notificación por escrito en la que se
le explique por qué su cobertura fue denegada y cómo dar el siguiente paso
en el proceso de apelación de Medicare.
CONSEJO: Por lo general, podrá encontrar el formulario en el sitio web de
su plan o llamando al número de teléfono de servicios al miembro que figura
en el reverso de su tarjeta de identificación para beneficios de farmacia.
También puede utilizar el Buscador de Formulario en www.medicare.gov o
puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para encontrar planes
en su estado que cubran los medicamentos que necesita. |
Paso 1: Solicitar una excepción al formulario (un tipo de determinación de
cobertura). En este paso su plan toma la decisión formal de cubrir o no
cubrir su medicamento.
Solicitud acelerada: Una revisión más rápida
de su solicitud porque su
proveedor de atención
médica le informó a su
plan que su vida o su
salud estarán en grave
peligro si debe esperar
72 horas para tomar el
medicamento. |
- Cómo solicitarla: Usted, su representante designado o su proveedor de
atención médica pueden realizar la solicitud a su plan por teléfono o
por escrito. Sea quien sea el que lo haga, su plan debe recibir una
declaración de su proveedor de atención médica en la que se explique
la razón médica por la cual usted necesita ese medicamento en
particular.
- Margen de tiempo: Puede realizar esta solicitud en cualquier momento.
- Decisión: El plan debe tomar una decisión y comunicársela tan pronto
como lo requiera su estado clínico, pero no después de las 72 horas
(24 horas si se trata de una solicitud acelerada) de recibida la
declaración de su proveedor de atención médica.
Paso 2: Si le niegan la excepción al formulario, solicite una redeterminación. En este
paso un médico de su plan que no haya estado involucrado en la denegación original
debe revisar el caso nuevamente.
- Cómo solicitarla: Usted o su representante deben hacer la solicitud a
su plan por escrito. La carta que usted recibió de su plan en respuesta
a la solicitud de excepción al formulario le indicará dónde enviar su
solicitud. No hay ningún formulario especial que utilizar. Debería ser
suficiente enviar una carta simple en la que diga que quiere apelar.
Véase la página 9 para una muestra de carta. No está permitido que
su proveedor de atención médica haga esto por usted a menos que
sea su representante designado.
- Margen de tiempo: Debe solicitar una redeterminación en un plazo de
60 días a partir de que fuera recibida la denegación de su solicitud de
excepción al formulario.
- Decisión: Se debe tomar una decisión y se la deben enviar a usted tan
pronto como lo requiera su estado clínico, pero no después de 7 días
(72 horas si se trata de una solicitud acelerada).
Paso 3: Si no le otorgan la cobertura después de una redeterminación, solicite una
reconsideración. En este paso, una entidad independiente revisará el caso y tomará
su propia decisión.
- Cómo solicitarla: Usted o su representante deben hacer la solicitud por escrito a la
"Entidad de Revisión Independiente" (IRE - Independent Review Entity). La carta
que recibió en respuesta a la solicitud de redeterminación le indicará la dirección y
las instrucciones sobre cómo escribir a la IRE.
- Margen de tiempo: Debe realizar esta solicitud en un plazo de 60 días a partir de
haber recibido una denegación de su solicitud de cobertura en la fase de
redeterminación.
- Decisión: La IRE debe tomar una decisión y se la debe enviar a usted tan pronto
como lo requiera su estado clínico, pero no después de 7 días (72 horas si se trata
de una solicitud acelerada).
Si su solicitud de cobertura fue denegada durante la fase de reconsideración y usted
desea seguir apelando, es posible que quiera recibir ayuda de un abogado. (Si necesita
ayuda para encontrar un abogado, póngase en contacto con el Localizador de
servicios para ancianos llamando al 1-800-677-1116 o visitando www.eldercare.gov).
Obtendrá información sobre cómo seguir apelando en caso de que le informen que
su solicitud de cobertura ha sido denegada en la fase de reconsideración. Para más
información sobre pasos adicionales a seguir en el proceso de apelación de Medicare,
visite http://www.yourpharmacybenefit.org/medicare/Appeals.asp.
Cómo solicitar la cobertura: el proceso a grandes rasgos
Paso |
Cómo solicitarla: |
Hacer esto dentro de: |
Decisión dentro de: |
Solicitar una
determinación
de cobertura
(específicamente:
excepción al
formulario) |
Llamar o escribir a su
plan. Su proveedor de
atención médica debe
explicar por qué necesita
el medicamento
específico. |
No hay requisitos
de tiempo |
72 horas después de
recibida la declaración
del proveedor de
atención médica (24
horas si se trata de una
solicitud acelerada) |
Solicitar una redeterminación |
Escribir a su plan y solicitar una redeterminación |
60 días a partir de la denegación de la excepción al formulario |
7 días (72 horas si se trata de una solicitud acelerada) |
Solicitar una reconsideración |
Escribir a la entidad de
revisión independiente
(IRE) que se menciona en
su carta de denegación
de la redeterminación |
60 días a partir de la
denegación la solicitud
de redeterminación de
cobertura |
7 días (72 horas si se
trata de una solicitud
acelerada) |
Apelar al Juez
de Derecho
Administrativo
(ALJ) |
Seguir los pasos
de la carta de
reconsideración |
60 días a partir de la
denegación la solicitud
de reconsideración de
cobertura |
No hay requisitos
de tiempo |
Apelar al Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) |
Seguir los pasos detallados en la carta al ALJ |
60 días a partir de la denegación del ALJ |
No hay requisitos de tiempo |
Presentar una
demanda en
un Tribunal de
Distrito Federal |
Seguir los pasos
detallados en la
carta del MAC |
60 días a partir de la
denegación del MAC |
Depende del
calendario del tribunal |
Cómo escribir una carta de apelación
Si su solicitud de una excepción al formulario ha sido denegada, necesitará
escribir una carta para solicitar una redeterminación. Esta carta puede ser muy
simple; sin embargo, probablemente sea bueno incluir toda la información
siguiente en la carta de manera que quede un registro escrito.
- Su nombre, dirección, número de teléfono y número de ID de Medicare
- La fecha en que está escribiendo la carta
- La fecha en que trató de llenar la receta.
- El nombre y la dirección de la farmacia donde trató de llenar la receta.
- El nombre, la dirección y el número de teléfono del proveedor de atención
médica que emitió la receta.
También debe:
- Indicar con claridad que desea solicitar una redeterminación.
- Incluir una copia del recibo, si ya efectuó el pago, o de la receta, en caso de
que no lo haya hecho. Si no tiene ninguno de los anteriores, escriba el
nombre exacto y la dosis del medicamento recetado.
- Indicar que el plan tiene autorización para comunicarse con su proveedor de
atención médica si hiciera falta información médica adicional. (También sería
bueno hablar con su proveedor de atención médica acerca de cómo
responder a las razones por las que el plan denegó su beneficio y
comunicarle a su proveedor de atención médica que está presentando una
apelación y que posiblemente lo llamen).
- Indicar que espera que el plan le comunique todo lo que necesita hacer para
que su apelación pueda ser procesada. Pídale también al plan que le informe
cómo puede seguir apelando si esta apelación es denegada.
- Responder a los motivos por los que el plan denegó su solicitud de
excepción al formulario en la carta que le envió. Por ejemplo, si el plan quiere
que usted reciba otro medicamento diferente primero, pero usted tiene una
reacción adversa a ese medicamento, debe explicarlo.
- Hacer una copia de su carta para guardarla antes de enviarla.
Modelo de carta de apelación*
[Su nombre]
[Su dirección]
[Ciudad, Estado, Código postal]
[Su número de teléfono]
[Su número de ID]
F. de Nac.: [Su fecha de nacimiento]
Fecha
Nombre del plan de medicamentos recetados de Medicare
Dirección del plan
Ciudad, Estado, Código postal
(Puede encontrar esta
información en el
reverso de su tarjeta
de identificación del plan
la que utiliza cuando
compra sus
medicamentos recetados.)
A quien corresponda:
La presente es para solicitar una redeterminación. Tengo la cobertura de
su plan y mi número de ID es - [número de ID]. El [fecha], intenté comprar [nombre del medicamento] en la farmacia [nombre de la farmacia] ubicada
en [dirección de la farmacia]. Solicité una excepción y fue denegada. Su
carta de determinación de cobertura decía que denegaban mi solicitud
porque [motivo de la denegación]. Necesito este medicamento porque [motivo por el que necesita este medicamento específico]
(Puede ser necesario
solicitarle a su proveedor
de atención médica
que le dé información
que explique por qué
el medicamento es
“necesario por razones
médicas”).
[Ya he pagado por el medicamento y deseo que se me reembolse el costo.
O, no puedo pagar por este medicamento y necesito su cobertura lo más
pronto posible, dado que actualmente ya no tengo este medicamento.]
Mi información de contacto se encuentra más arriba y la información de
contacto de [nombre del proveedor de atención médica que llenó la receta], se encuentra abajo.
[Nombre del proveedor de atención médica que llenó la receta] [Dirección del proveedor de atención médica]
[Ciudad, Estado, Código postal]
[Número de teléfono del proveedor de atención médica]
[Nombre del proveedor de atención médica que] llenó la receta, y puede
ponerse en contacto con él/ella si hiciera falta información médica para
considerar mi apelación. Incluí una copia de la/del [receta o recibo] para
su consideración.
(Si no tiene una copia de
la receta o del recibo
de la farmacia, escriba el
nombre del medicamento
y la dosis que se le
recetó. Corrobore dicha
información con su
farmacéutico para
asegurarse de que
haya escrito todo
correctamente, dado
que los nombres de
muchos medicamentos
son similares.)
Agradeceré una explicación por escrito de cualquier paso adicional que
deba cumplir para que puedan procesar mi apelación, además de una
explicación por escrito del fundamento de su decisión sobre mi reclamo.
Atentamente,
[Su nombre] |
* Este modelo de carta de apelación se proporciona únicamente con fines informativos. Cada plan tiene reglas y
procedimientos diferentes para las apelaciones, y es posible que este modelo de carta no satisfaga los requisitos
de su plan. NO USE ESTA CARTA SIN VERIFICAR PRIMERO LOS PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DE SU
PLAN PARA LAS CARTAS DE APELACIÓN.
Recursos adicionales
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos (U.S. Department of Health and Human Services’ Centers for Medicare & Medicaid Services) han revisado esta
publicación, que es producida por YourPharmacyBenefit.org. YourPharmacyBenefit.org es un esfuerzo conjunto entre
organizaciones sin fines de lucro que representan a consumidores, médicos, farmacias y compañías farmacéuticas
que procura educar a los consumidores para que tomen decisiones informadas a la hora de elegir y utilizar los
beneficios de farmacia, y de esta forma les permite acceder a medicamentos prescritos por sus proveedores de
atención médica. Esta publicación puede ser reimpresa para fines educativos y actividades sin fines de lucro.
Para solicitar copias adicionales de este folleto, escriba a:
Federal Citizen Information Center
Publication Number 833P
Pueblo, CO 81009
o visite www.pueblo.gsa.gov
YourPharmacyBenefit.org
1894 Preston White Drive
Reston, VA 20191-5433
www.YourPharmacyBenefit.org
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