Mi Plan de Acción

Fecha: _____________

Yo _________________________________________ y _________________________________________ hemos quedado de acuerdo en que para mejorar mi salud debo:
   (Número de identificación de paciente)                                                   (Nombre de facilitador de servicios clínicos)

1. Escoger una de las actividades:

______ Trabajar en algo que me esté molestando: ______________________

______ ¡Mantenerme más activo físicamente!

______ Tomar mis Medicinas.

______ Tratar de comer más __________________
______ Tratar de comer menos__________________

______ Reducir mi estrés.

______ Fumar menos.

2. Escoger mi nivel de certeza:

Esto es lo segura/o que estoy de que podré/o cumplir con mi plan de acción:

10. Muy Seguro
5. Más o Menos
0. No Estoy Seguro

3. Completar esta parte para la actividad que escogió:

¿Qué?: _______________________________________________________________

¿Cuánto?: _______________________________________________________________

¿Cuándo?: _______________________________________________________________

¿Con qué frecuencia?: _______________________________________________________________

Sexo: M or F

Edad: ______

Hispano: Sí o No

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