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Intervenciones
Tratamiento
Educación del paciente y eliminación de factores provocativos
Atención tópica de la piel
Limpieza de la piel
Factores ambientales
Terapia farmacológica
Modalidades físicas
El manejo del prurito relacionado con enfermedades neoplásicas tiene como objetivos
el control eficaz de la malignidad en sí, la eliminación de las alteraciones
concretas o potenciales en la integridad de la piel y la promoción de bienestar.
Dada la naturaleza subjetiva de la comezón, el grado de eficacia de cualquier
terapia puede ser modificado por factores psicológicos. Pueden ser necesarios
múltiples enfoques y esfuerzos combinados para promover el bienestar y prevenir
las alteraciones de la integridad de la piel.
Tratamiento
El tratamiento del prurito puede agruparse en cuatro categorías:[1,2]
- Educación del paciente y reducción al mínimo o eliminación de factores
provocativos.
- Aplicación de preparados tópicos.
- Terapia sistémica.
- Modalidades de tratamiento físico.
Educación del paciente y eliminación de factores provocativos
Los pacientes y
proveedores de atención deberán ser incluidos en el plan y provisión de atención
médica en la medida de lo posible. La educación es un aspecto importante del
control de síntomas. Los regímenes de atención de la piel incorporan varios
aspectos de los mismos principios: protección del paciente de los elementos
ambientales, buenas prácticas higiénicas e hidratación interna y externa.[3] La
intensidad del régimen y las técnicas empleadas dependerán de los factores
etiológicos y del grado de aflicción relacionado con el prurito.
Los individuos afectados (ya sean pacientes o proveedores de atención médica)
deberán contar con un buen entendimiento de los factores que promueven o agravan
la comezón. El conocimiento de los factores que alivian los síntomas puede
ayudar con el desarrollo y la ejecución de intervenciones de autocuidado eficaces
y razonables.
La nutrición adecuada es esencial para mantener una piel sana. Una
dieta óptima deberá incluir un equilibrio de proteínas, carbohidratos, grasas,
vitaminas, minerales y líquidos. Se sugiere que se adopte como norma la ingesta
diaria de por lo menos 3000 cc de líquidos por día; sin embargo, esto quizás no
sea posible para algunos individuos.[4,5]
Se deben evitar factores agravantes, como los siguientes:
- Pérdida de líquidos provocada por fiebre, diarrea, náusea y vómitos, o
disminución de la ingestión de líquidos.
- Uso de ungüentos (por ejemplo, vaselina, aceite mineral).
- Baños con agua caliente.
- Uso de jabones que contienen detergentes.
- Baños frecuentes o baños de más de media hora.
- Añadir aceite al principio del baño.
- Desodorantes genitales o baños de burbujas.
- Ambiente seco.
- Sábanas y ropa lavadas con detergente.
- Ropa restrictiva y ajustada o ropa confeccionada con lana, materiales
sintéticos u otras telas ásperas.
- Estrés emocional.
- Uso de alcaloides del opio, morfina y antibióticos.
- Desodorantes y antiperspirantes axilares.
Se deberán promover factores de alivio, como los siguientes:
- Cuidado básico de la piel.
- Aplicarse cremas emolientes o lociones.
- Usar jabones suaves o preparados para la piel sensible.
- Limitar el baño a 1/2 hora diaria o en días alternos.
- Añadir aceite al final del baño o agregar al principio un tratamiento coloidal
con avena.
- Aplicar maicena a las áreas de piel irradiada después del baño.
- Mantener un ambiente húmedo (por ejemplo, mediante un humidificador).
- Usar frazadas de franela de algodón si es necesario.
- Lavar sábanas, ropa, prendas interiores con jabón suave del que se utiliza para
el lavado de ropas de bebé (por ejemplo, Dreft).
- Usar ropa suelta y cómoda, y prendas hechas de algodón o de otras telas suaves.
- Usar técnicas de distracción, relajación, imágenes positivas o estimulación
cutánea.
- Emplear antibióticos si el prurito se debe a una infección.
- Usar antihistamínicos orales, tomando mayores dosis a la hora de ir a dormir.
- Usar corticosteroides tópicos leves (salvo en casos de prurito provocado por
radioterapia).
Atención tópica de la piel
Si se piensa que el prurito está principalmente relacionado con resequedad de la
piel, pueden emplearse intervenciones para mejorar la hidratación de la misma.
La fuente principal de hidratación de la piel es la humedad de la vasculatura de
los tejidos subyacentes. El agua, no los lípidos, regula la flexibilidad de la
epidermis, justificando el uso de sustancias emolientes.[6] Los emolientes
reducen la evaporación mediante la formación de películas oclusivas y
semioclusivas sobre la superficie de la piel, incentivando la producción de
humedad en la capa de la epidermis debajo de la película (de ahí, el término
humectante).[3]
El conocimiento de los ingredientes de los productos para el cuidado de la piel
es esencial, ya que muchos de ellos pueden incrementar las reacciones de la piel.
Tres ingredientes principales de las lociones emolientes son la vaselina, la
lanolina y el aceite mineral. Tanto la vaselina como la lanolina pueden causar
sensibilización alérgica en algunos individuos.[3]
La piel irradiada no absorbe bien la vaselina y además esta no se elimina fácilmente.
Una capa espesa podría producir un efecto de bolo no deseado al aplicarse dentro
de un campo de tratamiento de radiación.[7] El aceite mineral se emplea en
combinación con la vaselina y la lanolina para crear cremas y lociones y puede
ser un ingrediente activo en los aceites de baño. Otros ingredientes agregados a
estos productos, como los espesadores, opacificadores, conservantes, fragancias y
colorantes, pueden causar reacciones alérgicas de la piel.
La selección de productos y las recomendaciones deberán hacerse considerando
las necesidades únicas de cada paciente y deberán incorporar variables tales
como la piel del individuo, el efecto deseado, la uniformidad y textura de la
preparación, el costo y la aceptación del paciente.[3] Las cremas o
lociones emolientes deberán aplicarse por lo menos dos o tres veces al día y
después de bañarse. Entre las cremas emolientes recomendadas están Eucerin o
Nivea, o lociones como Lubriderm, Alpha Keri o Nivea.[4] Las gelatinas con
anestesia local (0.5%-2% lidocaína) pueden utilizarse
en algunas áreas, cada 2 horas si es necesario.[8]
Algunos fármacos tópicos, incluyendo los polvos de talco, los polvos perfumados,
los baños de burbujas y la maicena, pueden irritar la piel y causar prurito. La
maicena ha sido una intervención aceptable para el prurito relacionado con
descamación seca causada por radioterapia, pero no deberá aplicarse a superficies
húmedas de la piel, áreas con pelo, glándulas sebáceas, pliegues de la piel o a
áreas adyacentes a superficies mucosas, como la vagina y el recto.[9,10] Cuando
la maicena se humedece, se produce glucosa, la cual proporciona un medio
excelente para el crecimiento de hongos.[10] Los fármacos con iones metálicos (es
decir, el talco y el aluminio usados en antiperspirantes) intensifican las
reacciones de la piel durante la radioterapia de haz externo y deberán evitarse
durante el transcurso de dicho tratamiento. Otros ingredientes comunes en las
lociones y las cremas que se venden sin receta que pueden intensificar las
reacciones de la piel incluyen el alcohol y el mentol. Los esteroides tópicos
pueden reducir la comezón, pero a la vez reducen el flujo sanguíneo a la piel,
produciendo adelgazamiento de la misma y un incremento de la susceptibilidad a
las heridas.[11]
Limpieza de la piel
La meta de la limpieza de la piel es eliminar la suciedad y prevenir el mal olor;
sin embargo, las prácticas de higiene en sí están influidas por el tipo de
piel, el estilo de vida y la cultura de cada persona. El bañarse demasiado
empeora la resequedad de la piel y los baños calientes causan vasodilatación, lo
cual provoca comezón. Muchos jabones son sales de ácidos grasos con una base
alcalina. El jabón disminuye la cantidad de grasa y también puede irritar la
piel. Los adultos o individuos mayores con piel seca deberán limitar el uso del
jabón a aquellas áreas con glándulas apocrinas. El uso de agua sola es
suficiente para las otras superficies de la piel. Los jabones suaves contienen
menos jabón o detergente. Los jabones supergrasos generan una película de aceite
sobre la superficie de la piel, pero no hay prueba de que provoquen menos
resequedad que los otros jabones, y además pueden ser más caros.
Los baños tibios ejercen un efecto antiprurítico, el cual quizás es producido por
la vasoconstricción capilar. El baño deberá limitarse a media hora cada día o
cada dos días. Ejemplos de jabones suaves que se recomiendan incluyen Dove,
Neutrogena y Basis. Puede agregarse aceite al agua al final del baño o aplicarse
a la piel antes de secarse con una toalla.
Factores ambientales
El calor aumenta el flujo sanguíneo cutáneo y puede agudizar la comezón. También
provoca disminución de la humedad, y la piel comienza a deshidratarse cuando la
humedad relativa es menor de 40%. Un ambiente fresco y húmedo puede invertir
estos procesos.
Los residuos de los detergentes que se usan para lavar la ropa de vestir y de
cama, los productos suavizantes y aquéllos que reducen la electricidad estática
pueden agravar el prurito. Los residuos de los detergentes se pueden
neutralizar agregando vinagre al agua de enjuague (una cucharadita de vinagre por
cada cuarto de galón de agua). Los detergentes suaves para el lavado de ropa de
los bebés también pueden ser una solución.
Se sugiere el uso de prendas anchas de algodón liviano y sábanas de algodón. La
eliminación de cubrecamas pesados puede aliviar la comezón mediante la reducción
de calor corporal. La lana y algunas telas sintéticas pueden ser irritantes.
Las técnicas de distracción, la terapia con música, la relajación y la creación
de imágenes pueden ser útiles para aliviar los síntomas.[12]
Terapia farmacológica
Si el tratamiento de la enfermedad fundamental o el control de otros factores
agravantes proporcionan un alivio inadecuado del prurito, los fármacos tópicos y
orales pueden ayudar. Los esteroides tópicos pueden proporcionar alivio cuando
los síntomas están relacionados con una dermatosis sensible a esteroides; sin
embargo, se deberán sopesar los beneficios anticipados con los efectos
secundarios vasoconstrictivos. No se deben emplear esteroides tópicos para el
manejo del prurito de origen desconocido. Además, no deberán aplicarse a
superficies de la piel ubicadas dentro de un campo de tratamiento por radiación.
Entre los fármacos sistémicos útiles en el manejo del prurito se encuentran
aquéllos destinados a tratar la enfermedad fundamental o a controlar los
síntomas. Los antibióticos pueden reducir los síntomas relacionado con
infecciones, mientras que los antihistamínicos orales pueden proporcionar alivio
sintomático en la comezón relacionada con la histamina. Una dosis mayor de
antihistamínicos a la hora de irse a dormir puede producir efectos antipruríticos
y sedativos. El clorhidrato de difenhidramina, de 25 mg a 50 mg cada 6 horas,
ha demostrado ser eficaz.[13] El clorhidrato de hidroxicina, de 25 mg a 50 mg
cada 6 u 8 horas, o el clorhidrato de ciproheptadina, 4 mg cada 6 u 8 horas,
puede proporcionar alivio sintomático.[14] La clorfeniramina oral (4 mg) o la
hidroxicina (10 mg ó 25 mg) por vía oral cada 4 ó 6 horas ha dado buenos
resultados.[15] Si un antihistamínico es ineficaz, puede que alguno de otra
clase proporcione alivio.
Podrá indicarse el uso de fármacos sedativos o tranquilizantes, especialmente si
no se proporciona alivio mediante otros fármacos. Los antidepresivos pueden
contener efectos antihistamínicos y antipruríticos fuertes.[15] El diazepam
puede ser útil en algunas situaciones para aliviar la ansiedad y promover el
descanso.[16]
Los fármacos secuestrantes pueden ser eficaces en el alivio del prurito
relacionado con enfermedades renales o hepáticas por medio de la unión y extracción
de sustancias pruritogénicas en el estómago y la reducción de la concentración de
sales biliares. La colestiramina no es siempre eficaz y produce efectos
secundarios gástricos.[17]
La aspirina parece haber reducido prurito en algunos individuos a la vez que
parece haberlo incrementado en otros. A los pacientes con cáncer
trombocitopénico se les deberá prevenir con respecto al uso de la aspirina. La
cimetidina sola o en combinación con aspirina se ha empleado con algún éxito en
el tratamiento del prurito relacionado con el linfoma de Hodgkin y la
policitemia vera.[18]
Modalidades físicas
Las alternativas al rascado para el alivio del prurito pueden ayudar a que el
paciente interrumpa el ciclo de comezón-rascado-comezón. La aplicación de una
toalla fresca o hielo sobre el sitio puede ser útil. La presión firme en el
sitio de comezón, en un sitio contralateral al sitio de comezón y en los puntos
de acupresión quizás rompa la vía neural. El frote, la presión y la vibración
pueden emplearse para aliviar la comezón.[2,12]
Existen informes anecdóticos sobre el uso de Estimulación Nerviosa Eléctrica
Transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés) y acupuntura para el control de
prurito.[1] La fototerapia ultravioleta ha logrado un éxito limitado en el
tratamiento del prurito relacionado con la uremia.[1]
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