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Descripción
Estreñimiento

Etiología del estreñimiento Causas del estreñimiento Evaluación del estreñimiento Tratamiento del estreñimiento Fármacos médicos para el estreñimiento

Impacción

Etiología de la impacción Signos y síntomas de impacción Evaluación de la impacción Tratamiento de la impacción

Obstrucción del intestino grueso o delgado

Etiología de la obstrucción intestinal Evaluación y diagnóstico de la obstrucción intestinal Tratamiento de la obstrucción intestinal aguda Manejo de la obstrucción intestinal maligna crónica

Diarrea

Etiología de la diarrea Evaluación Manejo         Síntomas simples         Síntomas complicados

Enteritis por radiación

Etiología Enteritis por radiación aguda         Diagnóstico         Evaluación         Tratamiento médico         La función de la nutrición Enteritis por radiación crónica         Diagnóstico         Tratamiento         Prevención

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento de las complicaciones gastrointestinales. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo ¹ examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Etiología.
• Diagnóstico.
• Tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ², y también en una versión para pacientes ³ escrita en lenguaje menos técnico.

Descripción

Las complicaciones gastrointestinales (estreñimiento, impacción fecal, obstrucción intestinal, diarrea y enteritis por radiación) son problemas comunes en el paciente de oncología. El crecimiento y la propagación del cáncer, así como su tratamiento, contribuyen a estas afecciones.

El estreñimiento es el movimiento lento de las heces por el intestino grueso que tiene como consecuencia el paso de heces secas y duras. Esto puede dar como resultado molestia o dolor.[1] Mientras más largo es el tiempo del tránsito de las heces por el intestino grueso, mayor es la absorción de líquidos, y más secas y duras se tornan las heces.

La inactividad, la inmovilidad o los impedimentos físicos y sociales (en particular inconvenientes en cuanto a la disponibilidad de sanitarios) pueden contribuir al estreñimiento. La depresión y la ansiedad causadas por el tratamiento del cáncer o por el dolor del cáncer pueden llevar al estreñimiento. Quizás las causas más comunes de estreñimiento sean la ingestión inadecuada de líquidos y los analgésicos; sin embargo, estos casos son manejables.

El estreñimiento puede ser molesto e incómodo, pero la impacción fecal puede poner la vida en peligro. La impacción se refiere a la acumulación de heces secas y endurecidas en el recto o en el colon. El paciente con impacción fecal puede presentar síntomas circulatorios, cardíacos o respiratorios en vez de síntomas gastrointestinales.[2] Si no se reconoce la impacción fecal, los signos y síntomas pueden progresar y provocar la muerte.

A diferencia del estreñimiento o la impacción, la obstrucción intestinal es una oclusión parcial o completa del lumen intestinal mediante un proceso diferente a la impacción fecal. Las obstrucciones del intestino pueden clasificarse por tres medios: el tipo de obstrucción, el mecanismo de obstrucción y la parte afectada del intestino.

Los trastornos estructurales, tales como lesiones intraluminales y extraluminales del intestino causadas por tumores primarios o metastásicos, adherencias postoperatorias, vólvulo de los intestinos o hernia encarcelada afectan la peristalsis y el mantenimiento de la función normal del intestino. Estos trastornos pueden causar la obstrucción total o parcial del intestino. Los pacientes que se han sometido a colostomía corren mayor riesgo de sufrir de estreñimiento. Si las evacuaciones fecales no se producen con regularidad (una o varias veces al día), debe ampliarse la investigación. Es posible que haya ocurrido un bloqueo parcial o completo, sobre todo si no se ha evacuado flato alguno.[3]

La diarrea puede ocurrir en cualquier momento durante la serie continua de cuidados para el cáncer y sus efectos pueden ser devastadores desde el punto de vista físico y emocional. Aunque menos frecuente que el estreñimiento, la diarrea continúa siendo una carga sintomática apreciable para los enfermos de cáncer. La diarrea puede alterar las costumbres alimentarias, provocar deshidratación, crear desequilibrio de los electrólitos, deteriorar el funcionamiento, causar fatiga, menoscabar la integridad de la piel, limitar actividades y, en algunos casos, poner la vida en peligro. Además, la diarrea puede traducirse en una carga mayor para la persona a cargo del cuidado del enfermo. Las definiciones específicas de la diarrea son muy diversas. La diarrea aguda se considera, por lo general, como un aumento anormal del líquido de las heces fecales que dura más de cuatro días pero menos de dos semanas. Otra definición indica que la diarrea es un aumento en la liquidez (>300 ml de heces) y la frecuencia de las heces (la evacuación de más de tres deposiciones no formadas) durante un período de 24 horas.[4] La diarrea se considera crónica cuando persiste más de dos meses.

La enteritis por radiación es un trastorno funcional de los intestinos grueso y delgado que se manifiesta durante o después de un curso de radioterapia al abdomen, la pelvis o el recto.

Los intestinos grueso y delgado son muy sensibles a la radiación ionizante. Si bien la probabilidad de controlar el tumor aumenta con la dosis de radiación, también aumenta el daño a los tejidos normales. Los efectos secundarios agudos a los intestinos se manifiestan con dosis aproximadas de 10 Gy. Dado que las dosis curativas para muchos tumores abdominales o pélvicos oscilan entre 50 y 75 Gy, seguramente se producirá enteritis.[5]

El tratamiento del estreñimiento, la impacción, la obstrucción intestinal, la diarrea y la enteritis por radiación en los pacientes pediátricos es diferente al de los adultos, por lo que dicho manejo debe adaptarse como corresponde.

Bibliografía

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3. Hampton BG, Bryant RA, eds.: Ostomies and Continent Diversions: Nursing Management. St. Louis, Mo: Mosby Year Book, Inc., 1992. 
   
   
4. Tuchmann L, Engelking C: Cancer-related diarrhea. In: Gates RA, Fink RM, eds.: Oncology Nursing Secrets. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Hanley and Belfus, 2001, pp 310-22. 
   
   
5. Perez CA, Brady LW, eds.: Principles and Practice of Radiation Oncology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998. 
   
   

Estreñimiento

Etiología del estreñimiento

Los factores comunes que contribuyen al desarrollo del estreñimiento en la población general comprenden el régimen alimentario, la alteración de los hábitos intestinales, la ingestión insuficiente de líquidos y la falta de ejercicio. El estreñimiento puede ser un síntoma que está presente al diagnosticarse el cáncer o puede ocurrir más tarde como efecto secundario de un tumor creciente o del tratamiento del tumor. En el paciente con cáncer, otros factores adicionales que causan estos trastornos son el tumor mismo, los problemas relacionados con el cáncer, los efectos de la terapia con fármacos para el cáncer o para el dolor provocado por el cáncer y otros procesos concomitantes como el fallo de un órgano, disminución de la movilidad y depresión.[1] Los factores fisiológicos incluyen ingestión oral inadecuada, deshidratación, ingestión insuficiente de fibras o fallo de un órgano. Cualquiera de estos factores o todos ellos pueden ocurrir a causa del proceso de la enfermedad, el envejecimiento, la debilitación o el tratamiento. (Consultar la sección sobre Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado ⁴, del sumario del PDQ sobre Náusea y vómito ⁵.)

Régimen

• Fibra o volúmenes insuficientes en la dieta.*
• Ingestión insuficiente de líquidos.*

Alteración de los hábitos intestinales

• Ignorar repetidas veces el reflejo de defecación.
• Uso excesivo de laxantes, enemas o ambos.

Inmovilidad prolongada,* ejercicio inadecuado o ambos

• Lesión o compresión de la médula espinal, fracturas, fatiga, debilidad o inactividad (incluso el reposo en cama).
• Intolerancia de problemas respiratorios o cardiacos.

Medicamentos

• Quimioterapia (por ejemplo, cualquier medicamento que pueda causar cambios autonómicos del sistema nervioso como los alcaloides de la vinca, oxaliplatinos, taxanos, y talidomida).*
• Opioides o sedantes.
• Preparaciones anticolinérgicas (por ejemplo, antiespasmódicos gastrointestinales, fármacos antiparkinsonianos y antidepresivos).
• Fenotiacinas.
• Antiácidos con base de calcio y aluminio.
• Diuréticos.
• Suplementos vitamínicos (por ejemplo, hierro y calcio).
• Tranquilizantes y medicamentos para dormir.
• Anestesia general y bloqueos pudendos.

Trastornos intestinales

• Colon irritable, diverticulitis o tumor.*

Trastornos neuromusculares (la rotura de la inervación causa la atonía del intestino)

• Lesiones neurológicas (tumores cerebrales).
• Lesión o compresión de la médula espinal.*
• Paraplejia.
• Accidente cerebrovascular con paresia.
• Debilidad de los músculos abdominales.

Trastornos metabólicos

• Hipotiroidismo e intoxicación por plomo.
• Uremia.*
• Deshidratación.*
• Hipercalcemia.*
• Hipocalcemia.
• Hiponatremia.

Depresión

• Enfermedad crónica.
• Anorexia.
• Inmovilidad.
• Antidepresivos.

Incapacidad de aumentar la presión intraabdominal

• Enfisema.
• Cualquier deterioro neuromuscular del diafragma o de los músculos del abdomen.
• Hernias abdominales masivas.

Atonía muscular

• Desnutrición.
• Caquexia, anemia o carcinoma.*
• Senilidad.

Factores ambientales

• Incapacidad para ir al baño sin ayuda.
• Ambiente desconocido o apresurado.
• Calor excesivo que conduce a la deshidratación.
• Modificación de las costumbres en el baño (por ejemplo, uso de bacín).
• Falta de intimidad.

Estenosis del lumen del colon

• Relacionado con la cicatrización de la radioterapia, anastomosis quirúrgica o compresión por el crecimiento de tumor extrínseco.

 [Nota: *visto con frecuencia en los pacientes de oncología.]

Con frecuencia, el estreñimiento es el resultado de neuropatía autonómica causada por fármacos alcaloides de la vinca, taxanos y talidomida. Otros fármacos como los analgésicos o anticolinérgicos opioides (antidepresivos y antihistamínicos) podrían causar estreñimiento al provocar una disminución de la sensibilidad a los reflejos de defecación y reducir la motilidad intestinal. Puesto que el estreñimiento es común con el uso de opioides, se debe iniciar un régimen intestinal al momento en que se recetan estos fármacos y se debe continuar durante todo el tiempo que el paciente tome opioides. Los opioides producen grados variables de estreñimiento, lo que sugiere que se trata de un fenómeno relacionado con la dosis. Un estudio indica que los médicos no deben recetar laxativos con base en la dosis de opioides, sino más bien deberán ajustar las dosis laxativas acorde con la función intestinal. Dosis menores o menos concentradas de opioides, como la codeína, igual tienen la probabilidad de ocasionar estreñimiento.[2] (Consultar la sección sobre los Efectos secundarios de los opioides ⁶ en el sumario del PDQ sobre el Dolor ⁷.)

Otras enfermedades como la diabetes (con neuropatía autonómica) y el hipotiroidismo pueden causar estreñimiento. Los trastornos metabólicos como la hipocaliemia y la hipercalcemia también predisponen al paciente con cáncer a padecer de estreñimiento. Una vez que se hayan corregido estos trastornos, debería disminuir el estreñimiento.[1]

Un ritmo intestinal normal es aquel que tiene al menos tres evacuaciones a la semana y no más de tres diarias; sin embargo, este criterio podría no ser apropiado para los pacientes con cáncer.[1,3] El estreñimiento se deberá ver como un síntoma subjetivo que implica las quejas de una frecuencia menor con el pasaje incompleto de heces secas y duras. Una historia clínica detallada del patrón intestinal del paciente, modificaciones en el régimen alimentario y medicamentos junto con un examen físico pueden identificar las causas posibles de estreñimiento. El examen debe también incluir una evaluación de síntomas asociados como distensión, flato, retortijones o llenura rectal. Siempre debe llevarse a cabo un examen rectal digital para descartar la impacción fecal a la altura del recto. Para determinar una posible lesión intraluminal, sería útil hacer una prueba de sangre oculta. Es necesario un examen gastrointestinal completo si se sospecha cáncer.[4]

Las siguientes preguntas pueden proporcionar una guía útil de evaluación:

1. ¿Qué se considera normal para el paciente en cuanto a la frecuencia, la cantidad y el horario?



2. ¿Cuándo fue la última evacuación intestinal? ¿Cuál fue la cantidad, la consistencia y el color? ¿Hubo evacuación de sangre con las heces?



3. ¿Ha tenido el paciente algún malestar abdominal, cólicos, náusea o vómitos, dolor, gas excesivo o repleción rectal?



4. ¿Usa el paciente laxantes o enemas con regularidad? ¿Qué hace ordinariamente el paciente para aliviar el estreñimiento? ¿Suele funcionar?



5. ¿Qué tipo de regímenes alimentarios sigue el paciente? ¿Cuánto y qué tipo de líquidos toma regularmente?



6. ¿Qué medicamento (dosis y frecuencia) está tomando el paciente?



7. ¿Es este síntoma un cambio reciente?



8. ¿Cuántas veces al día expulsa flatos?

El examen físico determinará la presencia o ausencia de ruidos intestinales, flato o distensión abdominal. En pacientes con colostomías se deberán evaluar también si existe estreñimiento. Se examinarán los hábitos alimentarios, la ingestión de líquidos, los índices de actividad y el uso de opioides. Se deberá vigilar la irrigación de la colostomía para asegurarse que se está usando la técnica apropiada.

El tratamiento integral del estreñimiento incluye la prevención (si es posible), la eliminación de los factores causantes y el uso concienzudo de laxantes. Se puede recomendar a algunos pacientes que aumenten el consumo de fibra en el régimen alimentario (frutas, vegetales de hojas verdes, cereales integrales, pan y salvado), y líquidos, a media onza diaria por cada libra de peso corporal (si no hay contraindicación por enfermedad renal o cardiopatía). Un estudio en el que participaron pacientes geriátricos comparó la eficacia, el costo y la facilidad de administración de una mezcla de laxantes naturales (pasas, grosellas, ciruelas, higos, dátiles y concentrado de ciruela) con protocolos que usan ablandadores de heces, lactulosa y otros laxantes. Los resultados indican que los laxantes naturales cuestan menos, producen evacuaciones intestinales más naturales y regulares, y se administran con mayor facilidad. Aun cuando la generalización de estos hallazgos se ve limitada por el tamaño pequeño de la muestra, podría ser útil una mayor exploración de los laxantes naturales en las poblaciones de pacientes con cáncer.[5] Más adelante se describe un programa de prevención del estreñimiento en pacientes con cáncer.

Objetivo: evitar el estreñimiento al producir la evacuación de heces fecales blandas al menos una vez al día suave.

Evaluación:

• Establecer el ritmo y los hábitos intestinales normales del paciente: (hora del día para evacuaciones normales, consistencia, color y cantidad).



• Averiguar hasta que punto el paciente entiende y cumple las indicaciones relacionadas con el índice de ejercicio, la movilidad y el régimen alimentario (ingestión de líquidos, frutas y fibras).



• Determinar el uso normal o acostumbrado de laxantes, estimulantes o enemas.



• Determinar los valores de laboratorio fijándose específicamente en el recuento de plaquetas.



• Llevar a cabo una evaluación física del recto (o el estoma) para descartar impacción.

Anotar las evacuaciones intestinales diariamente. Las intervenciones que se suelen emplear incluyen:

• Instar al paciente a que aumente la ingestión de líquidos con la meta de tomar ocho vasos de 8 oz (240 ml) de líquido diariamente, a menos que esté contraindicado.



• Fomentar el ejercicio regular, incluso ejercicios abdominales en cama o movimientos de la cama a la silla, si el paciente no es ambulatorio.



• Los expertos recomiendan que el adulto saludable ingiera de 20 g a 35 g de fibra al día (el consumo medio es de 11 g). Aunque no existen recomendaciones específicas sobre el consumo de fibra para el paciente de cáncer, también se les debe instar a consumir más alimentos con contenido alto de fibras, tales como frutas (por ejemplo, pasas, ciruelas, melocotones y manzanas), vegetales (por ejemplo, calabaza, brócoli, zanahorias y apio) y cereales, pan y salvado integrales. El aumento en el consumo de fibras debe ir acompañado de mayor consumo de líquidos para evitar el estreñimiento. El consumo de grandes cantidades de fibra están contraindicadas en los pacientes con alto riesgo de obstrucción intestinal como aquellos con antecedentes de estreñimiento intestinal o que acaban de someterse a una colostomía.



• Suministrar una bebida tibia o caliente aproximadamente media hora antes de la hora en que el paciente suele defecar.



• Proporcionar intimidad y tranquilidad a la hora planeada o acostumbrada para la defecación del paciente.



• Proporcionar inodoro o silla retrete al lado de la cama y aparatos apropiados de asistencia; evitar el uso del orinal de cama cuando fuera posible.



• Iniciar uno de los siguientes regímenes si el paciente no ha tenido una deposición en 3 días o el primer día en que el paciente comience a tomar medicamentos relacionados con el estreñimiento:
  • Ablandador de heces (por ejemplo, docusato sódico, 1–2 cápsulas al día). Para el estreñimiento inducido por opioides, deben usarse ablandadores de heces en combinación con un laxante estimulante. No se recomienda el uso de laxantes de masa en un régimen para contrarrestar el efecto de los opioides en el intestino.
  
  
  
  • Dos tabletas de una preparación de zen dos veces al día.
  
  
  
  • Una tableta de bisacodil a la hora de acostarse.
  
  
  
  • Leche de magnesia, de 30 a 45 ml si no se logra movimiento intestinal 24 horas después de haber utilizado otros métodos.
  
  
  



• Si la cantidad de deposiciones aún no es adecuada, aumentar los ablandadores de heces hasta seis cápsulas al día o una preparación de sen (por ejemplo, Senokot) gradualmente hasta un máximo de ocho tabletas (cuatro tabletas dos veces al día); el bisacodil puede incrementarse gradualmente a tres tabletas.



• Si la cantidad de deposiciones es aún inadecuada, se deben emplear con precaución supositorios de glicerina o bisacodil o enemas (fosfato/bifosfato, retención de aceite o agua de la llave), especialmente en el paciente con neutropenia o trombocitopenia.

El tratamiento médico incluye la administración de laxantes salinos o químicos, supositorios, enemas, o fármacos que aumentan el volumen.

Deben evitarse los fármacos rectales en el paciente de cáncer que corre el riesgo de padecer de trombocitopenia, leucopenia o mucositis a causa del cáncer y su tratamiento. En el paciente inmunodeprimido no debe hacerse manipulación del ano, es decir, ni exámenes rectales, supositorios o enemas. Estas medidas pueden traducirse en fisuras anales o abscesos que son puertas de entrada para la infección. Tampoco debe manipularse el estoma de un paciente con neutropenia.

Productores de volumen

• Los productores de volumen son polisacáridos naturales o semisintéticos y celulosa. Trabajan con los procesos naturales del cuerpo en la retención de agua en el conducto intestinal, ablandan las heces e incrementan la frecuencia de las deposiciones. No se recomienda el uso de los productores de volumen en un régimen que intenta contrarrestar los efectos de los opioides en el intestino.



• Inicio: de 12 a 24 horas (puede retardarse hasta 72 horas).



• Precaución: los pacientes deberán tomar con dos vasos de agua completos de 8 onzas (240 ml) y mantener hidratación adecuada para evitar el riesgo de una obstrucción intestinal. Evitar la administración de psilio con salicilatos, nitrofurantoína y digital, ya que las preparaciones de psilio disminuyen la acción de estos medicamentos. Evitar su uso si se sospecha obstrucción intestinal.



• Empleo: eficaz en el control del síndrome de intestino irritable.



• Fármacos y dosis:
  • metilcelulosa (Cologel): 5 cc a 20 cc 3 veces al día con agua.
  
  
  
  • extracto de malta de cebada (Maltsupex): cuatro tabletas con las comidas y a la hora de acostarse; o 2 cucharadas de polvo o de líquido dos veces al día durante tres o cuatro días, luego una a dos cucharadas a la hora de acostarse.
  
  
  
  • psilio: varía entre 1 cucharada y un sobre, dependiendo de la marca, 1 a 3 veces al día.
  
  
  
  • fibra de malta: 1 cucharada 2 o 3 veces al día; de una a tres veces al día para niños de 4 a 12 años; no debe darse a los niños menores de 4 años.
  
  
  

Laxantes salinos

• La alta osmolalidad de los compuestos en los laxantes salinos atrae agua al lumen intestinal. La acumulación de líquidos altera la consistencia de las heces, distiende el intestino e induce el movimiento peristáltico. Pueden presentarse cólicos.



• Inicio: de 0,5 a 3 horas.



• Advertencia: su uso repetido puede alterar el equilibrio de líquidos y electrolitos. Se deben evitar los laxantes que contienen magnesio en el paciente con insuficiencia renal. Evitar laxantes que contengan sodio en el paciente con edema, insuficiencia cardiaca congestiva, megacolon o hipertensión.



• Empleo: generalmente como preparación intestinal para limpiar los intestinos antes de los exámenes rectales o intestinales.



• Fármacos y dosis:
  • sulfato de magnesio: 15 g en un vaso de agua.
  
  
  
  • leche de magnesia: 10 cc a 20 cc, si es concentrada; 15 cc a 30 cc, si es regular.
  
  
  
  • citrato de magnesio: 240 cc.
  
  
  
  • fosfato sódico: 4 g a 8 g disueltos en agua.
  
  
  
  • fosfato monobásico y dibásico sódico (fosfosoda de Fleet): 20 ml a 40 ml mezclados en 4 oz de agua fría.
  
  
  

Laxantes estimulantes

• Los laxantes estimulantes aumentan la actividad motriz intestinal por medio de acción directa sobre los intestinos.



• Inicio: de 6 a 10 horas.



• Precaución: el uso prolongado de estos fármacos causa dependencia de los laxantes y pérdida de la función intestinal normal. El uso prolongado de dantrón pigmenta la mucosa rectal y mancha de rojo la orina alcalina. El bisacodil debe excretarse en la bilis para que sea activo y no es eficaz ante una obstrucción o derivación biliar. Evitar el bisacodil si se sabe o se sospecha que hay lesiones ulcerativas del colon. Estos medicamentos pueden causar cólicos.



• Interacción de los fármacos: evitar tomar bisacodil una hora antes o después de haber tomado antiácidos, leche o cimetidina ya que éstos causan disolución prematura de la capa entérica, lo que da lugar a estimulación gástrica o duodenal. La absorción del dantrón es mayor cuando se administra con docusato.



• Empleo: para evacuar el intestino antes de los exámenes rectales o intestinales. La mayoría de estos laxantes actúan en el colon.



• Fármacos y dosis:
  • dantrón: 37,5 mg a 150 mg con la cena o 1 hora después de esta.
  
  
  
  • sales de calcio de senósidos: 12 mg a 24 mg a la hora de acostarse; senna: Senolax, Seneson, o Black-Draught (dos tabletas); Senokot (dos tabletas o de 10–15 cc a la hora de acostarse).
  
  
  
  • bisacodil: 10 mg 15 mg ingerido entero, no masticado, o en supositorio de 10 mg.
  
  
  

Laxantes lubricantes

• Los laxantes lubricantes humedecen la mucosa intestinal y ablandan las heces.



• Precaución: administrar con el estómago vacío a la hora de acostarse. El aceite mineral impide la absorción de vitaminas y fármacos liposolubles. En el paciente mayor de edad, la posibilidad de aspiración indica que se debe evitar el aceite mineral ya que puede causar neumonitis lípida. Puede interferir con la cicatrización postoperatoria de la cirugía anorrectal. Evitar administrarlo con docusato sódico. El docusato sódico intensifica la absorción sistémica del aceite mineral.



• Empleo: en forma profiláctica para evitar la realización de esfuerzo para pacientes para quienes sería peligroso.



• Fármacos y dosis:
  • aceite mineral: 5 cc a 30 cc a la hora de acostarse.

Ablandadores fecales

• Los ablandadores fecales facilitan la retención de agua en la masa fecal y ablandan así las heces. Podrían pasar hasta 3 días antes de que se noten los efectos. Los ablandadores fecales y los laxantes emolientes son de uso limitado debido a la reabsorción colónica del agua de las heces forman.



• Los ablandadores fecales no se deben usar como régimen único, pero pueden ser útiles al administrarse en combinación con laxantes estimulantes.



• Precaución: puede aumentar la absorción sistémica de aceite mineral cuando se administran juntos.



• Empleo: en forma profiláctica para evitar que el paciente se esfuerce. Son más beneficiosos cuando las heces son duras.



• Fármacos y dosis:
  • docusato sódico: 50 mg a 240 mg con un vaso lleno de agua.
  
  
  
  • docusato cálcico: 240 mg a diario hasta que la evacuación intestinal sea normal.
  
  
  
  • docusato potásico: 100 mg a 300 mg cada día hasta que la evacuación intestinal sea normal; deberá aumentarse la ingestión diaria de líquidos.
  
  
  
  • Poloxamer 188: 188 mg (480 mg a la hora de acostarse).
  
  
  

Lactulosa: (Colac, Cefulac)

• La lactulosa es un disacárido sintético que pasa al colon sin ser digerido. Cuando se descompone en el colon, produce ácido láctico, ácido fórmico, ácido acético y dióxido de carbono. Estos productos aumentan la presión osmótica, con lo cual aumenta la cantidad de agua en las heces, y se ablandan las heces y aumenta la frecuencia de las deposiciones.



• Inicio: de 24 a 48 horas.



• Precaución: en cantidades excesivas pueden causar diarrea con pérdidas de electrolitos. Evitar su administración al paciente en presencia de abdomen agudo, impacción fecal u obstrucción.



• Dosis: 15 cc a 30 cc cada día (contiene 10 g–20 g de lactulosa).

Polietilen glicol y electrolitos (Goliteli, Colite)

• Se mezclan cinco paquetes en un galón (3,785 L) de agua de la llave y contienen lo siguiente: polietilenglicol (227,1 g), cloruro de sodio (5,53 gr), cloruro de potasio (2,82 g), bicarbonato de sodio (6,36 g) y sulfato de sodio (anhidro; 21,5 g). No añadir aromatizantes. Servir helado para mejorar el gusto. Puede almacenarse hasta 48 horas en el refrigerador.



• Empleo: para despejar el intestino con pérdida o absorción mínima de agua y sodio.

Antagonistas opioides (metilnaltrexona)

• Metilnaltrexona subcutánea, 0,15 mg por kilogramo de peso corporal, puede administrarse diariamente o interdiario para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides. En un estudio de pacientes bajo cuidados paliativos, que incluía a aquellos con etiología cancerígena o sin esta, aproximadamente la mitad de los pacientes defecaban en un plazo de cuatro horas de haber recibido la inyección, donde el 30% de los pacientes presentaron descarga intestinal durante los primeros 30 minutos.



• En dos estudios con pacientes bajo cuidados paliativos (uno en un ensayo de una sola dosis y el otro en un ensayo por dos semanas con dosis interdiarias) no hubo constancia síndrome de abstinencia u otros efectos centrales de los opioides y los valores de dolor permanecieron estáticos.[6,7]



• Aviso: este fármaco está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal.



• Los efectos secundarios más frecuentes son mareos, náuseas, dolor abdominal, flatulencia y diarrea.

Bibliografía

1. Portenoy RK: Constipation in the cancer patient: causes and management. Med Clin North Am 71 (2): 303-11, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Bennett M, Cresswell H: Factors influencing constipation in advanced cancer patients: a prospective study of opioid dose, dantron dose and physical functioning. Palliat Med 17 (5): 418-22, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. McShane RE, McLane AM: Constipation. Consensual and empirical validation. Nurs Clin North Am 20 (4): 801-8, 1985.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A, et al.: The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. J Pain Symptom Manage 9 (8): 515-9, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Beverley L, Travis I: Constipation: proposed natural laxative mixtures. J Gerontol Nurs 18 (10): 5-12, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Thomas J, Karver S, Cooney GA, et al.: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 358 (22): 2332-43, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Portenoy RK, Thomas J, Moehl Boatwright ML, et al.: Subcutaneous methylnaltrexone for the treatment of opioid-induced constipation in patients with advanced illness: a double-blind, randomized, parallel group, dose-ranging study. J Pain Symptom Manage 35 (5): 458-68, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   

Impacción

Etiología de la impacción

Cinco factores principales precipitan la impacción:

• Analgésicos opioides.
• Inactividad prolongada.
• Alteraciones en el régimen alimentario.
• Enfermedad psiquiátrica.
• Uso crónico de fármacos para el estreñimiento.[1]

  Los laxantes que se emplean para reducir el estreñimiento son los fármacos que más contribuyen al desarrollo del estreñimiento y la impacción. Las dosis de laxantes repetidas y en aumento disminuyen la sensibilidad del colon a sus reflejos intrínsecos que son estimulados por la distensión. (Ver la sección sobre Etiología del estreñimiento ⁸ con respecto a las causas que pueden provocar la impacción en casos de estreñimiento.)

El paciente puede presentar síntomas similares al estreñimiento o síntomas que no están relacionados con el sistema gastrointestinal. Si la impacción ejerce presión sobre los nervios sacros, el paciente podría experimenta dolor de espalda. Cuando la impacción ejerce presión sobre los uréteres, la vejiga o la uretra, se pueden desarrollar síntomas urinarios. Estos síntomas incluyen el aumento o la disminución de la frecuencia o urgencia de orinar, o la retención de orina.

Cuando hay distensión abdominal, se afecta el movimiento del diafragma, lo que lleva a una aeración insuficiente con hipoxia y disfunción del ventricular izquierdo subsiguiente. La hipoxia puede, a su vez, precipitar angina o taquicardia. Si la presión de la impacción estimula la respuesta vasovagal, el paciente puede padecer mareos e hipotensión.

El movimiento de las heces alrededor de la impacción puede ocasionar diarrea, a veces explosiva. La tos o las actividades que aumentan la presión intraabdominal pueden causar fuga de heces. Esta fuga fecal puede ir acompañada de náusea, vómitos, dolor abdominal y deshidratación y prácticamente diagnostica esta condición. De esta manera, el paciente con una impacción puede presentar un estado agudo de confusión y desorientación, con signos de taquicardia, diaforesis, fiebre, presión sanguínea elevada o baja y llenura o rigidez abdominal.

La evaluación incluye los cuestionamientos que se trataron previamente para el paciente con estreñimiento (ver la sección sobre Evaluación del estreñimiento ⁹ para obtener un listado de estas preguntas). También se auscultan los ruidos intestinales para determinar si están presentes, ausentes, si son hiperactivos o hipoactivos. Se debe inspeccionar el abdomen para determinar la presencia de distensión y palparse suavemente para buscar masas, rigidez o sensibilidad. El examen rectal determinará la presencia de heces en el recto o en el colon sigmoideo. La radiografía abdominal (en decúbito y de pie) mostrará la pérdida de marcas haustrales, características gaseosas que reflejan la cantidad total de heces y dilatación proximal a la impacción.[2]

Si el diagnóstico de impacción fecal es dudoso, una serie de análisis de laboratorio puede descartar otros problemas. Se puede efectuar un recuento celular sanguíneo completo, análisis químicos sanguíneos apropiados, radiografías del tórax y un electrocardiograma. Si el paciente está deshidratado, el nitrógeno ureico de la sangre, la creatinina y la osmolalidad sérica serán elevados. Puede presentarse elevación de la hemoglobina y los hematocritos lo cual indica hemoconcentración. Ante la existencia de fiebre, el recuento de leucocitos puede estar ligeramente elevado. Si el número de leucocitos es extremadamente alto y el paciente presenta fiebre alta y dolor abdominal, se debe descartar la obstrucción, la perforación, la infección o el proceso inflamatorio. Cuando hay distensión marcada del ciego (diámetro ≥12 cm), existe riesgo de perforación intestinal.

El tratamiento principal para la impacción es hidratar y ablandar las heces de manera que puedan eliminarse o evacuarse. Los enemas (la retención de aceite, el agua de la llave o el fosfato hipertónico) lubrican el intestino y ablandan las heces. Se debe tener precaución; la impacción fecal puede irritar la pared intestinal y los enemas utilizados de manera excesiva pueden perforar el intestino. Podría ser necesario realizar una desimpacción digital si las heces están al alcance. La mejor forma de realizarlo es al cabo de la administración de un enema para lubricar el intestino.

Los ablandadores intestinales no estimulantes, como el docusato, pueden emplearse para ayudar a ablandar las heces en la parte superior del colon. Se puede administrar aceite de oliva o mineral para aflojar las heces. Hay que tener cuidado sí se administra docusato sódico con aceite mineral porque se puede intensificar la absorción sistémica del aceite mineral y producir granulomas lípidos sistémicos.[3] También se pueden utilizar supositorios de glicerina. Se debe evitar cualquier laxante que pueda estimular el intestino o causar cólicos a fin de no producir mayor daño al intestino.

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Obstrucción del intestino grueso o delgado

Hay cuatro tipos de obstrucción:

1. Simple.
2. En asa cerrada.
3. Estrangulada.
4. Encarcelada.

La obstrucción simple está bloqueada en un solo lugar, la obstrucción de asa cerrada está obstruida en dos lugares. Se puede presentar una obstrucción en asa cerrada cuando el intestino se enrosca en torno a sí mismo, aísla la sección del intestino que ha formado un asa y obstruye la sección por encima. Con la obstrucción estrangulada, hay menor flujo de sangre al intestino que, si no se remedia, produce una obstrucción encarcelada y necrosis del intestino.

El mecanismo de obstrucción puede ser mecánico o no. Los factores mecánicos no son todo lo que reduce el lumen intestinal (por ejemplo, inflamación o trauma del intestino, neoplasias, adherencias, hernias, vólvulos o una compresión externa al tracto intestinal).[1] Los factores no mecánicos incluyen aquellas situaciones que interfieren con la acción muscular o inervación del intestino: íleo paralítico, trombos o émbolos mesentéricos e hipocaliemia.

El ochenta por ciento de las obstrucciones intestinales ocurre en el intestino delgado; el otro 20% ocurre en el colon.[2] Las obstrucciones intestinales frecuentemente se observan en el íleon. Las obstrucciones del intestino delgado suelen ser causadas por adherencias o hernias, mientras que las del intestino grueso se deben a carcinomas, vólvulos o diverticulitis. La presentación de la obstrucción depende del intestino afectado, ya sea el delgado o el grueso.

Las neoplasias malignas más comunes que causan obstrucción intestinal son el cáncer del colon, del estómago y del ovario. Los cánceres extraabdominales (tales como, cáncer pulmonar, de la mama y melanoma) pueden diseminarse al abdomen y causar obstrucción intestinal.[3] También corren mayor riesgo de padecer obstrucción intestinal los pacientes que se han sometido a cirugía abdominal o que han recibido radiación abdominal.[2] Las obstrucciones intestinales son más comunes durante las etapas avanzadas de la enfermedad.

El examen del paciente determina la presencia o ausencia de dolor abdominal, vómitos, y el paso de flatos o heces. Se obtiene un recuento completo de los glóbulos sanguíneos, análisis de electrolitos, y urianálisis para evaluar el desequilibrio de líquido y electrólitos o sepsis. Un recuento elevado de leucocitos (15,000–20,000/mm³) indica la presencia de necrosis intestinal. Pueden requerirse radiografías abdominales, en decúbito y de pie, así como un enema de bario para determinar la localización de la obstrucción. Aunque aún existe controversia, la serie gastrointestinal superior está contraindicada cuando se presenta obstrucción aguda porque puede causar que la obstrucción parcial se convierta en completa o puede complicar todavía más una obstrucción total. Si el paciente presenta deshidratación, oliguria o choque, puede haber perforación del intestino, y lo indicado es la intervención inmediata médica o quirúrgica. (Consultar la sección sobre Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado ⁴, en el sumario del PDQ sobre Náusea y vómito ⁵.)

En el manejo del paciente con síntomas abdominales progresivos que pudieran ser causados por una obstrucción intestinal aguda, es necesario llevar a cabo exámenes concienzudos en serie. En este marco, los principios del cuidado complementario comprenden resucitación con atención al volumen sanguíneo, corrección de electrolitos, y sustento mediante trasfusión (de ser necesario). Estas medidas deberán preceder o acompañar los esfuerzos de descompresión o acompañarlos.

Cuando la obstrucción intestinal es parcial, la descompresión del intestino distendido puede intentarse con sondas nasogástricas o intestinales. A pesar de que con estas sondas se puede tener éxito reduciendo el edema, remediando la acumulación de líquido y gas, o reduciendo la necesidad de procedimientos de múltiples etapas,[4] la cirugía puede ser necesaria dentro de las 24 horas, si existe obstrucción aguda completa. El uso de férulas autoexpansibles para descomprimir de manera completa la obstrucción intestinal aguda maligna, ha probado disminuir la frecuencia de cirugías innecesarias al permitir la estadificación de la enfermedad, aumentando la tasa de anastomosis primaria en relación a la colostomía y disminuyendo la morbilidad en pacientes con colon izquierdo y malignidades rectales. Es indispensable llevar a cabo mayores estudios incluyendo los análisis de costo.[5]

Los pacientes con cáncer avanzado, pueden presentar obstrucción intestinal progresiva crónica e inoperable.[6,7] La causa más frecuente de este carácter no operable es la presencia de tumores extensos y obstrucciones parciales múltiples.[8-10] Una revisión retrospectiva que evaluó la paliación quirúrgica de la obstrucción intestinal maligna, secundaria a la carcinomatosis peritoneal en 63 pacientes con cáncer no ginecológico utilizó la capacidad de tolerar comida sólida al momento de ser dado de alta del hospital como criterio marcador de una paliación exitosa. Muchos análisis de regresión logística identificaron la ausencia de ascitis y la obstrucción que no implicaban al intestino delgado, como pronosticadores de una paliación quirúrgica exitosa en esta población. Se logró paliación exitosa en el 45% de los pacientes y se mantuvo en el 76% de este grupo durante un seguimiento mediano de 78 días con una tasa general de éxito del 35%. La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 15% y las complicaciones postoperatorias fueron de un 44%.[11]

Para algunos pacientes con obstrucciones malignas del sistema gastrointestinal, el uso de dispositivos férula metálicas expansibles puede brindar la paliación de los síntomas obstructivos. Entre las férulas que tenemos a nuestra disposición se encuentran la esofágica, biliar, gastroduodenal y colorrectal.[5,12-17] Las férulas pueden colocarse bajo guía endoscópica, con fluoroscopia o sin ella, o por un radiólogo de intervención que utilice la fluoroscopia. Es posible que la morbilidad por colocación de férulas sea menor que por las intervenciones quirúrgicas. La imaginería adecuada de la constricción en sí y del tracto gastrointestinal distal a la estrictura, es lo recomendado para evaluar el largo de la estrictura, detectar enfermedad multifocal, y determinar si es apropiado colocar una férula.[18-20]

Cuando no es posible el uso de implantes ni de cirugía, la acumulación de las secreciones que no son absorbidas produce náusea, vómito, dolor y cólicos como resultado de la oclusión parcial o total del lumen. En este caso se utiliza con frecuencia un tubo de gastrostomía para lograr descomprimir el aire y el líquido que podrían estarse acumulando y causando distensión y dolor viscerales. El tubo de gastrostomía se coloca en el estómago y se conecta a una bolsa que sirve de drenaje y puede disimularse fácilmente bajo las vestimentas. Cuando la válvula entre el tubo de gastrostomía y la bolsa está abierta, el paciente puede comer y beber oralmente sin molestia, ya que los alimentos evacuan directamente en la bolsa. Se recomienda tener discreción con la dieta para minimizar el riesgo que los alimentos sólidos obstruyan el tubo. Si la obstrucción mejora, la válvula puede cerrarse y el paciente puede disfrutar una vez más de una nutrición entérica.

Algunas veces la descompresión resulta difícil aún cuando existe un tubo de gastrostomía. Este problema podría deberse a la acumulación de líquido, ya que podrían producirse varios litros diarios de secreciones gastrointestinales. Para aliviar los dolores intestinales continuos, podría ser necesario administrar analgésicos opioides mediante infusiones subcutáneas o intravenosas continuas. En esta situación, entre los antiespasmódicos más eficaces están los anticolinérgicos (como el butilbromuro de hioscina) [21] y quizás los corticosteroides y fármacos de acción central. Si se cree que el origen de la obstrucción intestinal es de tipo funcional (en vez de mecánico) el fármaco a escoger es la metoclopramida debido al efecto procinético en los intestinos. En el caso de obstrucción intestinal completa que se considera irreversible, se puede probar un antiespasmódico como la hiosciamina para ver si reduce las contracciones intestinales y, por ende, alivia el dolor. Otra opción para tratar el dolor refractario, la náusea y el vómito, es la octreotida, un análogo sintético de la somatostatina. Este agente inhibe la liberación de varias hormonas gastrointestinales y reduce las secreciones gastrointestinales.[22-24] La octreotida suele administrarse de manera subcutánea en una dosis de 50 a 200 µg 3 veces al día, y podría reducir la náusea, el vómito y el dolor abdominal que produce la obstrucción intestinal maligna. En pacientes selectos, cuando la octreotida sola no es eficaz, el añadir un anticolinérgico como la escopolamina, podría resultar útil en la reducción del doloroso cólico relacionado con la obstrucción intestinal maligna. Cuando se usa ya sea la escopolamina o la octreotida como fármacos únicos, estos resultan ineficaces.[12,25-27] Los corticosteroides se usan mucho en el tratamiento de la obstrucción intestinal pero la corroboración empírica es limitada.[28] Pueden resultar útiles como antieméticos y analgésicos adyuvantes en este entorno, administrándose como la dexametasona en dosis inicial subcutánea o intravenosa de 6 mg a 10 mg 3 o 4 veces al día.[12,25] (Consultar la sección sobre Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado ⁴, en el sumario del PDQ sobre Náusea y Vómito ⁵.)

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Diarrea

La incidencia y la gravedad notificadas de la diarrea varían enormemente. Algunos regímenes quimioterapéuticos están relacionados con diarrea que alcanzan el 50% a 80%, especialmente aquellos que contienen fluoropirimidinas o irinotecán.[1,2] La diarrea se observa también comúnmente en pacientes diagnosticados con tumores carcinoides, a quienes se administra radioterapia a campos abdominales/pélvicos o que se someten al trasplante de médula ósea o la intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal.[3] En una muestra heterogénea grande de pacientes de cáncer en varias etapas de tratamiento, la incidencia de diarrea, de moderada a severa, era de 14%.[4] Entre el 7% y el 10% de los pacientes de cáncer que son admitidos al asilo para pacientes con enfermedad terminal padecen de diarrea.[5] Entre los niños con cáncer, durante el último mes de vida el 19% padeció de diarrea.[6]

Las consecuencias de la diarrea pueden ser significativas y hasta pueden poner la vida en peligro. Según los Criterios de toxicidad común del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), más de la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer colorrectal padecieron diarrea de grado 3 (grave) o grado 4 (que hace peligrar la vida) con lo cual necesitan modificaciones en el tratamiento o la reducción, el retraso o la discontinuidad de la terapia (ver el Cuadro 1 ¹⁰).[7,8] Una revisión de varios ensayos clínicos de irinotecán más fluorouracilo de alta dosis y leucovorina en el cáncer colorrectal, reveló tasas de mortalidad temprana del orden de 2,2% a 4,8%, primordialmente debida a toxicidad gastrointestinal.[9] Con el advenimiento de tratamientos más intensivos contra el cáncer, seguramente se expandirán las presuntas consecuencias físicas y psicosociales de la diarrea y su repercusión indirecta en el resultado del tratamiento del cáncer.[10]

En el paciente que está recibiendo tratamiento contra el cáncer, la diarrea es generalmente inducida por la terapia.[11] Los métodos tradicionales de tratamientos inductores de la diarrea incluyen la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y el trasplante de médula ósea. Otras causas de diarrea aguda incluyen la terapia con antibióticos, la tensión nerviosa y la ansiedad relacionados con el diagnóstico y tratamiento y la infección del cáncer.[12] Las infecciones típicas tienen etiología viral, bacteriana, protozoica, parasítica o fungosa; también podrían ser ocasionadas por la colitis seudomembranosa, una causa de la diarrea que no suele responder a tratamiento.[3] El Clostridium difficile es una causa común de la colitis seudomembranosa. Otras causas de la diarrea en el paciente de cáncer son el cáncer subyacente, las respuestas al régimen alimenticio y enfermedades concomitantes (ver el Cuadro 2. ¹²). Entre las causas comunes de la diarrea en el paciente que recibe atención paliativa tenemos la dificultad de ajustar el régimen laxante y la impacción que produce fuga de las heces fecales alrededor de la obstrucción fecal.

Otra estrategia para categorizar las causas de la diarrea toma en cuenta los supuestos mecanismos subyacentes. Estas categorías son diarrea exudativa (es decir, el exceso de sangre o mucosidad entra en el sistema gastrointestinal), diarrea malabsorbente, dismotil, osmótica y secretoria (a causa del aumento de secreción de electrólitos y líquido, probablemente el mecanismo subyacente de la diarrea provocada por la quimioterapia) o combinaciones de estos factores.[13]

La cirugía, una modalidad de tratamiento primario para muchos tipos de cáncer, puede afectar el cuerpo mediante alteraciones mecánicas, funcionales y fisiológicas. Las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía gastrointestinal que afectan la función intestinal normal y que pueden contribuir a la diarrea incluyen tiempo de tránsito aumentado, gastroparesis, malabsorción de los lípidos, intolerancia a la lactosa, desequilibrio de líquidos y electrolitos, y el síndrome de vaciado rápido.[14,15]

Ciertos fármacos quimioterapéuticos pueden modificar las funciones de absorción normal y secreción del intestino delgado con lo cual se produce diarrea a raíz del tratamiento.[7] Ejemplos de fármacos de quimioterapia con potencial diarreico se enumeran en el Cuadro 2 ¹² a continuación. Los pacientes que reciben radioterapia abdominal o pélvica concomitante o que se recuperan de cirugía gastrointestinal reciente a menudo padecerán diarrea más grave.

La radioterapia a los campos abdominales, pélvicos, lumbares o paraaórticos puede producir cambios en la función intestinal normal. Los factores que contribuyen al padecimiento y la gravedad de complicaciones intestinales dependen de la dosis total, el fraccionamiento, el volumen del intestino irradiado y la quimioterapia concomitante. Efectos secundarios comunes de la enteritis intestinal incluyen diarrea, mala absorción, gases, inflamación y retortijones. Efectos secundarios graves ocurren en aproximadamente 10 Gy y pueden prolongarse por 8 a 12 semanas después del tratamiento. La enteritis con radiación crónica puede presentarse meses a años después de la finalización del tratamiento y necesita modificación del régimen alimentario y tratamiento farmacológico y, en algunos casos, intervención quirúrgica (consultar la sección sobre Enteritis por radiación ¹³ en este sumario).

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación importante del trasplante alogénico y el sistema intestinal, la piel y el hígado están generalmente afectados. Los síntomas de la EICH gastrointestinal incluyen náuseas y vómitos, dolor abdominal grave y retortijones, y diarrea acuosa, de color verde.[16] El volumen de la diarrea concomitante relacionada con la EICH puede llegar hasta 10 L por día y es un indicador del grado y el alcance del daño a la mucosa.[17] La EICH grave se manifiesta generalmente dentro de los 100 días posteriores al trasplante, si bien puede ocurrir tan pronto como 7 a 10 días después del trasplante. Puede resolverse o tornarse una forma crónica que requiere el tratamiento a largo plazo y la administración del régimen alimentario.

A causa de que la naturaleza de la diarrea puede poner en peligro la vida, es imperativo realizar una evaluación rápida pero completa. Hay pocos mecanismos normalizados de evaluación y los estudios indican que por eso la evaluación normalizada escasea en el entorno clínico.[3] Para una evaluación completa, un autor sugiere obtener información de antecedentes del paciente que incluye el tipo y el grado del cáncer, el tratamiento en contra del cáncer, factores de comorbilidad, síntomas simultáneos, percepciones del paciente y el prestador de atención así como descripción completa de la diarrea. Se indica por lo menos una supervisión semanal estricta durante la utilización de fármacos quimioterapéuticos que se sabe ocasionan diarrea.[9] Los Criterios de toxicidad común del NCI (Cuadro 1 ¹⁰) evalúan la diarrea por el número de heces al día, la necesidad de sustento parentérico deposiciones durante la noche, incontinencia y colapso hemodinámico.[8]

La anamnesis debe incluir también preguntas respecto a la frecuencia de los movimientos del intestino durante las últimas 24 horas, el carácter de la materia fecal y el curso temporal del desarrollo de la diarrea.[25] Un autor ha desarrollado un mecanismo visual para asistir al paciente y su familia a caracterizar la consistencia de las heces.[26] Seis diagramas ilustran la consistencia de la materia fecal que varía desde heces bien formadas, formadas, y semiformadas hasta sueltas, muy sueltas y líquidas. Se debe preguntar al paciente sobre síntomas relacionados que pudieran indicar perjuicio hemodinámico o la etiología subyacente. Específicamente, las preguntas deben incluir información sobre mareo, síntomas ortostáticos, letargo, cólicos, dolores abdominales, náusea, vómitos, fiebre y sangrado rectal. Estos síntomas deben clasificarse como complicados o simples con una terapia basada en esta clasificación.[27] Los síntomas simples incluyen diarrea de grado 1 o 2 sin otras señales o síntomas. El manejo es de tipo conservativo. Los síntomas complicados incluyen la diarrea de grado 1 o 2 junto con uno de los siguientes factores de riesgo: cólicos de moderados a graves, náusea/vómito de grado 2 o más alto (ver Cuadro 3 ¹⁵ más abajo), disminución del estado de rendimiento, fiebre, septicemia, neutropenia, sangrado profuso o deshidratación. La diarrea de grado 3 o 4 se clasifica también como complicada. Se aconseja llevar a cabo una evaluación minuciosa y monitoreo detenido.[27] El curso temporal de la diarrea y el desarrollo de síntomas concomitantes son la clave para determinar la etiología subyacente.[25] La ingestión de medicamentos y alimentos, así como una historia de viajes recientes, pueden ofrecer claves adicionales respecto a la etiología. La pérdida de peso y reducción de la evacuación de orina agregan datos con respecto a la gravedad de los efectos de la diarrea.

El reconocimiento físico tiene como objetivo identificar las posibles causas de la diarrea y sus complicaciones tan pronto como sea posible con el fin de reducir la morbilidad. El reconocimiento físico debe incluir los signos vitales y evaluación del turgor de la piel y de la mucosa oral para evaluar la condición hemodinámica y la deshidratación. El examen abdominal debe evaluar la sensibilidad de rebote, los sonidos intestinales protectores, hiperactivos o hipoactivos y tomar una muestra de las heces fecales. El examen rectal puede descartar la impacción fecal pero debe realizarse con criterio en pacientes neurotropénicos o trombocitopénicos.[5]

Los análisis de laboratorio podría incluir cultivo de materias fecales con el fin de identificar bacterias, hongos y patógenos víricos. Un panel químico completo con perfil hematológico podría rendir información en relación a los efectos de la diarrea en las funciones renales y los electrolitos, a la vez que identifica cambios en el conteo de glóbulos blancos en respuesta a la infección. Un urianálisis de gravedad específica puede proveer información en relación al estado de hidratación. También se podría medir la dad de las materias fecales.[5]

En algunos casos se llevan a cabo procedimientos radiográficos para identificar íleo, obstrucción y otras anomalías. En raras ocasiones se puede indicar la endoscopia.

Una revisión de la mortalidad tóxica temprana en dos ensayos cooperativos auspiciados por el NCI con irinotecán más altas dosis de fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal ha llevado a una revisión de las pautas sobre la práctica clínica previamente publicadas para el tratamiento de la diarrea inducida por el tratamiento contra el cáncer, con un alto énfasis en la evaluación e intervención temprana intensiva. Las pautas hacen distinción entre la diarrea complicada y la simple.[27]

El tratamiento actual de la diarrea relacionada con el cáncer suele ser empírico y no específico. Siempre que sea posible, trate las causas subyacentes como la impacción fecal o la modificación del régimen de laxantes estimulantes según sea necesario. Los medicamentos de la naturaleza de los laxantes de masa y los fármacos pro motilidad (por ejemplo, metoclopramida) deben discontinuarse. Las modificaciones en el régimen alimentario se realizan generalmente para interrumpir o disminuir la gravedad de la diarrea inducida por el tratamiento del cáncer.[7,22,23,28] Un autor recomienda que los pacientes consuman alimentos que aumenten la consistencia de las heces, tengan bajo contenido de fibras, contengan minerales y no estimulen o irriten el sistema gastrointestinal.[20] En algunos casos, la modificación del régimen alimentario para el tratamiento de la diarrea incluye la orientación de los pacientes sobre el consumo de comidas pequeñas y frecuentes, evitar los alimentos que contienen lactosa (leche y productos lácteos), comidas condimentadas, el alcohol, los alimentos y las bebidas que contienen cafeína, ciertos jugos de frutas, alimentos y bebidas que producen gases, alimentos con alto contenido de fibra y alimentos con alto contenido graso.[29] En los casos benignos de diarrea, la dieta BRAT (bananas, arroz, manzanas, tostadas) puede reducir la frecuencia de las deposiciones. Cuando padecen diarrea, se debe instar a los pacientes a aumentar el consumo de líquidos trasparentes hasta alcanzar al menos 3 L por día (por ejemplo, agua, bebidas para deportistas, caldo, tés descafeinados de consistencia débil, bebidas gaseosas sin cafeína, jugos claros y gelatina).[12,30]

El uso de alimentos funcionales probióticos (microorganismos vivos beneficiosos) para modificar la microflora del intestino se ha indicado en situaciones clínicas asociadas con diarrea, disfunción de la barrera intestinal y respuesta inflamatoria.[31] Mientras algunas observaciones clínicas indican sobre la eficacia de la glutamina en aliviar la diarrea y otros síntomas gastrointestinales relacionados con la terapia de cáncer, un ensayo controlado aleatorio en el cual se usó glutamina en forma oral para prevenir la diarrea pélvica inducida por radiación, no pudo mostrar beneficio alguno.[32-34]

La terapia farmacológica tiene como objetivo inhibir la motilidad intestinal, reducir las secreciones intestinales y fomentar la absorción. Los absorbentes contienen fármacos que forman una masa gelatinosa que le da densidad a la materia fecal. Lo más común es utilizar metilcelulosa y pectina, pero hay pocos datos que corroboran su eficacia. Es posible que estos compuestos no sean bien tolerados por algunos pacientes habida cuenta del gran volumen necesario para el efecto terapéutico y la incomodidad y la inflación abdominal relacionadas. Los absorbentes, como el caolín, las arcillas y los carbones activados se han utilizado ampliamente, pero los datos no sustentan su uso. Además, puede que inhiban la absorción de otros antidiarréicos orales que se administren.

Los opioides se ligan a receptores dentro del sistema gastrointestinal y reducen la diarrea al disminuir el tiempo de tránsito intestinal. La loperamida es el opioide de uso más común, ya que es fácil de obtener y tiene poco efecto en el aspecto congnoscitivo, aunque la codeína y otros opioides también pueden ser eficaces.[18] Las dosis usuales de loperamida comienzan con 4 mg seguidos de 2 mg después de cada deposición en que las heces no están formadas, hasta un máximo aproximado de 12 mg/día.[5,25] Sin embargo, independientemente de la dosis, la loperamida podría ser menos eficaz en los pacientes con diarrea en grado 3 o 4.[35]

Los inhibidores de la prostaglandina de la mucosa, conocidos también como fármacos antisecretorios, son la aspirina, el subsalicilato de bismuto, los corticosteroides y la octreotida. La aspirina puede resultar útil para la diarrea provocada por la radiación. Se cree que el subsalicilato de bismuto tiene efectos antimicrobianos directos sobre la Escherichia coli, de ahí que se use de manera profiláctica en la diarrea del viajero. Este fármaco está contraindicado en el paciente que no debe tomar aspirina y las dosis grandes pueden producir concentraciones tóxicas de salicilato. Los corticosteroides reducen el edema relacionado con la obstrucción y la colitis por radiación, y puede reducir la influencia hormonal de algunos tumores endocrinos.

Otras terapias farmacológicas para el alivio de la diarrea pueden ser específicas al mecanismo subyacente. La diarrea retrasada (>24 horas) ocurre con el irinotecán y puede ser grave en 25% de los pacientes.[36] En un pequeño ensayo de siete pacientes, seis lograron alivio con 1.000 mg de neomicina oral tres veces al día. Este alivio ocurrió sin reducción del metabolito activo del irinotecán, SN-38, así que el antibiótico mal metabolizado no alteró la eficacia del fármaco quimioterapéutico.[37] En otro pequeño ensayo de 37 pacientes de cáncer pulmonar de células no pequeñas, que estaban recibiendo irinotecán, los investigadores alcalinizaron las heces fecales mediante la administración oral de bicarbonato sódico, agua básica y ácido ursodesoxicólico. Al mismo tiempo, apresuraron el período de tránsito de los metabolitos de los fármacos mediante el uso de óxido de magnesio (lo que se cree que reduce el daño al lumen intestinal porque disminuye la farmacoestasis). La incidencia de diarrea retrasada se redujo significativamente en este grupo en comparación con los 32 pacientes que recibieron el mismo régimen quimioterapéutico sin la alcalización oral y el control de la defecación.[38]

Además de los fármacos antidiarreicos y los medicamentos inmunosupresores, un régimen alimentario especializado de cinco fases debe instituirse para tratar eficazmente la diarrea relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).[23] La fase 1 comprende el descanso total del intestino hasta que se reduce la diarrea. Las pérdidas de nitrógeno inducidas por la diarrea pueden ser graves y se complican con las altas dosis de corticosteroides utilizadas para el tratamiento de la EICH. La fase 2 introduce nuevamente las alimentaciones orales que comprenden bebidas isotónicas, con baja concentración de residuos y sin lactosa para compensar por la pérdida de las enzimas intestinales de manera secundaria a las alteraciones en la vellosidad y la mucosa intestinal. Si estas bebidas son toleradas bien, en la fase 3 se pueden introducir nuevamente alimentos sólidos que contienen una concentración mínima de lactosa, baja concentración de fibras, acidez total baja, y sin irritantes gástricos. En la fase 4, las restricciones en el régimen alimentario se reducen de manera progresiva a medida que se introducen nuevamente alimentos de manera gradual y se establece la tolerancia. La fase 5 incluye la reanudación del régimen alimentario normal del paciente, no obstante, la mayoría de los pacientes generalmente continúan manifestando intolerancia a la lactosa.

Aunque que la dosis óptima de octreotida no se ha determinado, un panel de expertos ha recomendado que los casos complicados de diarrea deben ser manejados con líquidos IV, octreotida a una dosis subcutánea (SC) inicial de 100 a 150 μg 3 veces al día o un IV de 25 a 50 μg/hora con un incremento de la dosis a 500 μg 3 veces al día, y administración de antibióticos. Este régimen debe continuar hasta que el paciente esté sin diarrea por al menos 24 horas.[27] Particularmente cuando los pacientes están recibiendo quimioterapia, la evaluación adicional deberá incluir análisis de las heces (que incluya sangre, leucocitos fecales, C difficile, Salmonella, Escherichia coli, Campylobacter y colitis infecciosa), recuento sanguíneo completo y perfil electrolítico.[27] Este análisis y tratamiento también deberá tomarse en cuenta para los pacientes que evolucionan de diarrea en grado 3 al 4 mientras toman loperamida. El mismo panel indicó que la diarrea grave inducida por la radioterapia podría no requerir hospitalización (una unidad ambulatoria alternativa o de asistencia domiciliaria intensiva podría proveer el mismo grado de cuidado y vigilancia) pero la gama de síntomas del paciente debe ser tomada en cuenta para determinar el análisis apropiado o si se debe indicar ya sea líquidos administrados vía IV o el uso de octreotida.

La octreotida, un análogo de la somatostatina, es el fármaco más prometedor en estos momentos para el manejo de la diarrea severa ocasionada por una variedad de enfermedades y tratamientos. Las dosis utilizadas en ensayos clínicos han variado mucho. Independientemente de la falta de consenso en cuanto a la dosis óptima, la octreotida ha mostrado ser eficaz en aliviar la diarrea relacionada con el SIDA, el síndrome carcinoide y los tumores intestinales polipéptidos vasoactivos.[18,39] Varios ensayos abiertos, controlados y aleatorios de la octreotida como fármaco paliativo de la diarrea provocada por la quimioterapia han mostrado la eficacia de esta terapia.[40-45] En un ensayo con 32 pacientes que padecían de diarrea provocada por la quimioterapia y refractaria a la loperamida, 100 µg administrados SC tres veces al día, lograron la resolución completa en 30 pacientes. La resolución ocurrió rápidamente: cinco pacientes respondieron dentro de las 24 horas, 14 pacientes respondieron dentro de 48 horas y 11 pacientes respondieron dentro de 72 horas después de comenzar el tratamiento. No se observó ningún efecto adverso de la octreotida.[46] También se ha mostrado que la octreotida es eficaz para la diarrea relacionada con la EICH.[47,48] Un grupo de expertos recomendó que se usen altas dosis de loperamida (2 mg cada 2 horas) el primer día de la diarrea de grado bajo (1 y 2) que ha sido provocada por la quimioterapia, seguidas de 100 a 150 µg de octreotida SC cada 8 horas.[25] Si el paciente presenta diarrea grave (grado 3 o 4), la primera línea de terapia debe ser una dosis de 500 a 1.500 µg de octreotida por vía SC o IV cada 8 horas. Un estudio doble ciego en fase III de octreotida depot para la prevención de la diarrea durante el tratamiento de la irradiación pélvica no mostró beneficio alguno.[49] De hecho, algunos síntomas gastrointestinales como los cólicos, puede ser que hayan sido peores. La hidratación parentérica y el complemento electrolítico pueden indicarse, y, en casos graves, puede iniciarse la nutrición totalmente parentérica. (Para obtener información adicional, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer ¹⁷.)

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Enteritis por radiación

Etiología

Casi todos los pacientes que son tratados con radiación al abdomen, la pelvis o el recto mostrarán signos de enteritis aguda. Desde el punto de vista clínico, las lesiones evidentes durante el primer curso de radiación y hasta 8 semanas después se consideran agudas.[1] La enteritis por radiación crónica puede manifestarse meses o años después de la finalización del tratamiento o puede comenzar como enteritis aguda y persistir después de la interrupción del tratamiento. Sólo 5% a 15% de las personas tratadas con radiación al abdomen padecerán problemas crónicos.[2]

Los factores que repercuten en la manifestación y la gravedad de la enteritis por radiación comprenden:

1. Dosis y fraccionamiento.
2. Tamaño y grado del tumor.
3. Volumen del intestino normal tratado.
4. Quimioterapia concomitante.
5. Implantes intracavitarios de radiación.
6. Variables individuales del paciente (por ejemplo, cirugía abdominal o pélvica anterior, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad inflamatoria de la pelvis, nutrición inadecuada).[3,4]

En general, cuanta más alta es la dosis diaria y total para el intestino normal y cuanto más grande es el volumen de intestino normal tratado, mayor es el riesgo de enteritis por radiación. Por otra parte, las variables del paciente individual que se mencionaron anteriormente pueden disminuir el flujo vascular a la pared intestinal y dificultar la motilidad intestinal, con lo cual aumenta la posibilidad de lesión por radiación.

La radioterapia tiene un efecto citotóxico principalmente en las células epiteliales de rápida proliferación, como las que recubren los intestinos grueso y delgado. De 12 a 24 horas después de una dosis diaria de 1,5 a 3 Gy se observa necrosis en la pared de las células de la cavidad prepucial. En los días y las semanas posteriores se manifiesta la pérdida progresiva de células, la atrofia de las vellosidades y la dilatación de la cavidad prepucial cística. Los pacientes que padecen enteritis aguda pueden quejarse de náuseas, vómitos, retortijones abdominales, tenesmo y diarrea acuosa. Con la diarrea, se modifican o pierden las funciones digestivas y de absorción del tubo digestivo, con lo cual se absorbe deficientemente la grasa, la lactosa, las sales biliares y la vitamina B₁₂. A raíz del daño producido por la radiación al ano o el recto, se puede observar síntomas de proctitis—como descarga rectal mucoide, dolor rectal y hemorragia rectal (si se observa ulceración de la mucosa).

Los síntomas de la enteritis aguda suelen resolverse de 2 a 3 semanas de finalizado el tratamiento y la mucosa puede parecer prácticamente normal.[5]

El examen y la evaluación del paciente a raíz de la enteritis por radiación comprende lo siguiente:[6]

1. El patrón usual de eliminación.
2. El patrón de diarrea, que incluye:
   1. Comienzo.
   2. Duración.
   3. Frecuencia, cantidad y carácter de las heces.
   4. Presencia de otros síntomas como flato, retortijones, náuseas, distensión abdominal, tenesmo, hemorragia y escoriación rectal.
3. La situación nutricional del paciente, que comprende:
   1. Altura y peso.
   2. Hábitos usuales de alimentación, todo cambio en los hábitos de alimentación y cantidad de residuo en el régimen alimentario.
   3. Signos de deshidratación, como turgor de la piel deficiente, desequilibrio de los electrolitos séricos, mayor debilidad o fatiga.
4. Grado actual de tensión, patrones de adaptación e impacto de los signos y los síntomas de la enteritis en los patrones de vida normales.

El tratamiento médico comprende el manejo de la diarrea, la deshidratación, la absorción deficiente y los malestares abdominales o rectales. Los síntomas suelen resolverse con medicamentos, cambios en el régimen alimentario y descanso. Si los síntomas se agravan a pesar de estas medidas, se justifica una interrupción del tratamiento.

Los medicamentos comprenden:

1. Kaopectato, medicamento antidiarreico. Dosis: de 30 cc a 60 cc administrado por vía oral después de cada evacuación de heces blandas.
2. Lomotil (clorhidrato de difenoxilato con sulfato de atropina). Dosis normal: uno a dos comprimidos oralmente cada cuatro horas, según sea necesario. La dosis se puede adaptar a los pacientes y los patrones de diarrea individuales. Por ejemplo, un paciente puede lograr el control de la diarrea con un comprimido, tres veces por día, mientras que otro tal vez requiera dos comprimidos cada cuatro horas. Los pacientes no deben tomar más de ocho comprimidos de Lomotil en un período de 24 horas.
3. Paregórico, medicamento antidiarreico. Dosis normal: una cucharadita oralmente, cuatro veces al día, según sea necesario para la diarrea. Se puede alternar el Paregórico con el Lomotil.
4. Colestiramina, un fármaco que capta la sal biliar. Dosis: un paquete oralmente después de cada comida y antes de acostarse.
5. Donnatal, medicamento antiespasmódico anticolinérgico para aliviar los retortijones intestinales. Dosis: uno a dos comprimidos cada cuatro horas según sea necesario.
6. Imodium (clorhidrato de loperamida), medicamento antidiarreico sintético. Dosis inicial recomendada: dos cápsulas (4 mg) oralmente cada cuatro horas, seguidas por una cápsula (2 mg) oralmente después de cada evacuación no formada. La dosis total diaria no debe superar las 16 mg (ocho cápsulas).

Además de estos medicamentos, se pueden ofrecer opioides para aliviar el dolor abdominal. En caso de proctitis, una espuma de esteroides administrada rectalmente puede aliviar los síntomas. Finalmente, si los pacientes con cáncer pancreático padecen diarrea durante la radioterapia, deben evaluarse en relación con el reemplazo de enzimas pancreáticas, dado que solo las deficiencias en estas enzimas en sí, pueden producir diarrea.

El daño a las vellosidades intestinales a raíz de la radioterapia lleva a una reducción o pérdida de enzimas, una de las más importantes de estas es la lactasa. La lactasa es esencial en la digestión de la leche y los productos lácteos. Si bien no hay datos de que un régimen alimentario con contenido restringido de lactosa evitará la enteritis por radiación, un régimen alimentario sin lactosa, bajo contenido de grasa y bajo contenido de residuos puede constituir una modalidad eficaz en el tratamiento de los síntomas.[7]

Alimentos que se deben evitar

• Leche y productos lácteos. Las excepciones son el suero de leche y el yogur, que suelen ser tolerados porque la lactosa es modificada por la presencia de lactobacilo. El queso procesado puede ser tolerado también porque se elimina la lactosa con el suero cuando se separa del requesón. Pueden usarse los suplementos de malteadas, como Ensure, que no tienen lactosa.
• Pan y cereal de salvado integral.
• Nueces, semillas y cocos.
• Alimentos fritos, grasos.
• Fruta fresca y seca y algunos jugos de fruta como jugo de ciruelas secas.
• Vegetales crudos.
• Pasteles muy condimentados.
• Palomitas de maíz, papas fritas y galletas saladas.
• Especias y hierbas fuertes.
• Chocolate, café, té y gaseosas con cafeína.
• Alcohol y tabaco.

Alimentos recomendados

• Pescado, aves de corral y carne cocida, asada o al horno.
• Bananas, compota de manzanas, manzanas peladas y jugos de manzana y uva.
• Pan blanco y tostadas.
• Macarrones y fideos.
• Papas al horno, hervidas o en puré.
• Verduras cocidas suaves, como puntas de espárragos, habichuelas y judías verdes, zanahorias, espinaca y calabaza.
• Queso procesado suave, huevos, mantequilla de maní suave, suero de leche y yogur.

Sugerencias útiles:

• Consumir los alimentos a temperatura ambiente.[6]
• Beber 3 L (casi 12 vasos de 8 oz) de líquido por día. Dejar que las bebidas carbonatadas pierdan su efervescencia antes de beberlas.
• Agregar nuez moscada a los alimentos a fin de ayudar a disminuir el movimiento del tracto intestinal.
• Comenzar con un régimen alimentario con bajo contenido de fibras el primer día de la radioterapia.

Sólo de 5% a 15% de los pacientes tratados con irradiación abdominal o pélvica padecerán enteritis por radiación crónica. Los signos y los síntomas comprenden dolor abdominal con cólicos, diarrea con sangre, tenesmo, esteatorrea, pérdida de peso, náuseas y vómitos. Con menos frecuencia se presenta obstrucción intestinal, fístulas, perforación de los intestinos y hemorragia rectal masiva.[8] Los signos y los síntomas iniciales se presentan de 6 a 18 meses después de la radioterapia. Los resultados radiológicos comprenden el engrosamiento submucosa, estenosis simple o múltiple, adhesiones y formación de seno o fístula.[9] Los resultados microscópicos comprenden vellosidades que son fibróticas o que se pueden perder completamente. La ulceración es común, abarca desde la pérdida simple de las capas epiteliales a úlceras que pueden penetrar diferentes profundidades de la pared intestinal, incluso hasta la serosa. El tejido linfático suele ser atrófico o estar ausente. La submucosa está gravemente enferma. Las arteriolas y las arterias pequeñas muestran cambios profundos, con hialinización del espesor. La muscularis suele ser distorsionada o reemplazada focalmente por fibrosis.

Puede ser difícil establecer el diagnóstico de la enteritis por radiación crónica. Desde el punto de vista clínico y radiológico, es necesario descartar el tumor recurrente. Dada la latencia posible de la enfermedad, es esencial que el médico obtenga una historia detallada del curso de radioterapia del paciente. Suele ser aconsejable incluir al médico que administra la radioterapia en el tratamiento ininterrumpido del paciente.

Se indica el tratamiento médico de los síntomas del paciente (que son similares a los síntomas de la enteritis por radiación aguda) y se reserva el tratamiento con cirugía para el daño grave.[7] Menos de 2% del 5% a 15% de los pacientes que fueron tratados con radiación abdominal o pélvica necesitarán intervención quirúrgica.[10]

El momento oportuno y la elección de las técnicas quirúrgicas continúan siendo de alguna manera temas polémicos. Se ha notificado una mortalidad operativa (21% contra 10%) e incidencia más bajas de la dehiscencia anatómica (36% contra 6%) con el hipas intestinal que con la resección.[11,12] Los que prefieren la resección indican que la remoción del intestino enfermo disminuye la tasa de mortalidad para la resección y se compara con el procedimiento del bypass.[11] Todos están de acuerdo en que la lisis simple de las adhesiones es inadecuada y que las fístulas requieren bypass.

La cirugía debe realizarse sólo después de la evaluación minuciosa del estado clínico del paciente y el grado del daño de la radiación porque la cicatrización de las heridas suele retardarse, con lo cual se necesita la alimentación parenteral prolongada postoperatoria. Incluso después de operaciones aparentemente satisfactorias, los síntomas pueden persistir en una proporción considerable de los pacientes.[13]

Las técnicas para el tratamiento que pueden reducir al mínimo el riesgo de enteritis por radiación grave comprenden las siguientes:

1. Técnicas de radioterapia:
   1. Uso de una técnica de tres a cuatro campos (a diferencia de una técnica de dos campos) para reducir al mínimo la cantidad del intestino delgado expuesto al tratamiento.
   2. El tratamiento del paciente en una posición clínica que ayudará a extraer tanto intestino delgado del campo del tratamiento como sea posible (por ejemplo, el tratamiento de un paciente con una vejiga llena todos los días para ayudar a empujar el intestino delgado hacia arriba y fuera de la pelvis cuando se administra la radiación pélvica).
   3. El tratamiento diario de todos los campos da como resultado una dosis integral menor y distribución más homogénea de la dosis.
   4. El tratamiento diario de todos los campos da como resultado una dosis integral menor y distribución más homogénea de la dosis.[14]
2. Cirugía. Colocación de clips en áreas muy vulnerables para definir mejor la ubicación actual o anterior del tumor y contribuir a la planificación del tratamiento con radiación.
3. Modificación del secuenciación del tratamiento. Un área para la exploración es la secuenciación de la radiación, la quimioterapia y la cirugía y su influencia en la gravedad de la enteritis.

Bibliografía

1. O'Brien PH, Jenrette JM 3rd, Garvin AJ: Radiation enteritis. Am Surg 53 (9): 501-4, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Yeoh EK, Horowitz M: Radiation enteritis. Surg Gynecol Obstet 165 (4): 373-9, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Gallagher MJ, Brereton HD, Rostock RA, et al.: A prospective study of treatment techniques to minimize the volume of pelvic small bowel with reduction of acute and late effects associated with pelvic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1565-73, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
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6. Yasko JM: Care of the Client Receiving External Radiation Therapy. Reston, Va: Reston Publishing Company, Inc., 1982. 
   
   
7. Stryker JA, Bartholomew M: Failure of lactose-restricted diets to prevent radiation-induced diarrhea in patients undergoing whole pelvis irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (5): 789-92, 1986.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Kinsella TJ, Bloomer WD: Tolerance of the intestine to radiation therapy. Surg Gynecol Obstet 151 (2): 273-84, 1980.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Mendelson RM, Nolan DJ: The radiological features of chronic radiation enteritis. Clin Radiol 36 (2): 141-8, 1985.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Galland RB, Spencer J: Surgical management of radiation enteritis. Surgery 99 (2): 133-9, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Lillemoe KD, Brigham RA, Harmon JW, et al.: Surgical management of small-bowel radiation enteritis. Arch Surg 118 (8): 905-7, 1983.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Wobbes T, Verschueren RC, Lubbers EJ, et al.: Surgical aspects of radiation enteritis of the small bowel. Dis Colon Rectum 27 (2): 89-92, 1984.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Wellwood JM, Jackson BT: The intestinal complications of radiotherapy. Br J Surg 60 (10): 814-8, 1973.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Minsky BD, Cohen AM: Minimizing the toxicity of pelvic radiation therapy in rectal cancer. Oncology (Huntingt) 2 (8): 21-5, 28-9, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Modificaciones a este sumario (05/08/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Diarrea ²²

Se añadió texto ²³ sobre un estudio de la octreotida depot para la prevención de la diarrea durante el tratamiento de la radiación pélvica (se citó a Martenson et al. como referencia 49).

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