Apoyo y recursos

Etiología de la diarrea
Evaluación
Manejo
        Síntomas simples
        Síntomas complicados

La incidencia y la gravedad notificadas de la diarrea varían enormemente. Algunos regímenes quimioterapéuticos están relacionados con diarrea que alcanzan el 50% a 80%, especialmente aquellos que contienen fluoropirimidinas o irinotecán.[1,2] La diarrea se observa también comúnmente en pacientes diagnosticados con tumores carcinoides, a quienes se administra radioterapia a campos abdominales/pélvicos o que se someten al trasplante de médula ósea o la intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal.[3] En una muestra heterogénea grande de pacientes de cáncer en varias etapas de tratamiento, la incidencia de diarrea, de moderada a severa, era de 14%.[4] Entre el 7% y el 10% de los pacientes de cáncer que son admitidos al asilo para pacientes con enfermedad terminal padecen de diarrea.[5] Entre los niños con cáncer, durante el último mes de vida el 19% padeció de diarrea.[6]

Las consecuencias de la diarrea pueden ser significativas y hasta pueden poner la vida en peligro. Según los Criterios de toxicidad común del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), más de la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer colorrectal padecieron diarrea de grado 3 (grave) o grado 4 (que hace peligrar la vida) con lo cual necesitan modificaciones en el tratamiento o la reducción, el retraso o la discontinuidad de la terapia (ver el Cuadro 1).[7,8] Una revisión de varios ensayos clínicos de irinotecán más fluorouracilo de alta dosis y leucovorina en el cáncer colorrectal, reveló tasas de mortalidad temprana del orden de 2,2% a 4,8%, primordialmente debida a toxicidad gastrointestinal.[9] Con el advenimiento de tratamientos más intensivos contra el cáncer, seguramente se expandirán las presuntas consecuencias físicas y psicosociales de la diarrea y su repercusión indirecta en el resultado del tratamiento del cáncer.[10]

En el paciente que está recibiendo tratamiento contra el cáncer, la diarrea es generalmente inducida por la terapia.[11] Los métodos tradicionales de tratamientos inductores de la diarrea incluyen la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y el trasplante de médula ósea. Otras causas de diarrea aguda incluyen la terapia con antibióticos, la tensión nerviosa y la ansiedad relacionados con el diagnóstico y tratamiento y la infección del cáncer.[12] Las infecciones típicas tienen etiología viral, bacteriana, protozoica, parasítica o fungosa; también podrían ser ocasionadas por la colitis seudomembranosa, una causa de la diarrea que no suele responder a tratamiento.[3] El Clostridium difficile es una causa común de la colitis seudomembranosa. Otras causas de la diarrea en el paciente de cáncer son el cáncer subyacente, las respuestas al régimen alimenticio y enfermedades concomitantes (ver el Cuadro 2.). Entre las causas comunes de la diarrea en el paciente que recibe atención paliativa tenemos la dificultad de ajustar el régimen laxante y la impacción que produce fuga de las heces fecales alrededor de la obstrucción fecal.

Otra estrategia para categorizar las causas de la diarrea toma en cuenta los supuestos mecanismos subyacentes. Estas categorías son diarrea exudativa (es decir, el exceso de sangre o mucosidad entra en el sistema gastrointestinal), diarrea malabsorbente, dismotil, osmótica y secretoria (a causa del aumento de secreción de electrólitos y líquido, probablemente el mecanismo subyacente de la diarrea provocada por la quimioterapia) o combinaciones de estos factores.[13]

La cirugía, una modalidad de tratamiento primario para muchos tipos de cáncer, puede afectar el cuerpo mediante alteraciones mecánicas, funcionales y fisiológicas. Las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía gastrointestinal que afectan la función intestinal normal y que pueden contribuir a la diarrea incluyen tiempo de tránsito aumentado, gastroparesis, malabsorción de los lípidos, intolerancia a la lactosa, desequilibrio de líquidos y electrolitos, y el síndrome de vaciado rápido.[14,15]

Ciertos fármacos quimioterapéuticos pueden modificar las funciones de absorción normal y secreción del intestino delgado con lo cual se produce diarrea a raíz del tratamiento.[7] Ejemplos de fármacos de quimioterapia con potencial diarreico se enumeran en el Cuadro 2 a continuación. Los pacientes que reciben radioterapia abdominal o pélvica concomitante o que se recuperan de cirugía gastrointestinal reciente a menudo padecerán diarrea más grave.

La radioterapia a los campos abdominales, pélvicos, lumbares o paraaórticos puede producir cambios en la función intestinal normal. Los factores que contribuyen al padecimiento y la gravedad de complicaciones intestinales dependen de la dosis total, el fraccionamiento, el volumen del intestino irradiado y la quimioterapia concomitante. Efectos secundarios comunes de la enteritis intestinal incluyen diarrea, mala absorción, gases, inflamación y retortijones. Efectos secundarios graves ocurren en aproximadamente 10 Gy y pueden prolongarse por 8 a 12 semanas después del tratamiento. La enteritis con radiación crónica puede presentarse meses a años después de la finalización del tratamiento y necesita modificación del régimen alimentario y tratamiento farmacológico y, en algunos casos, intervención quirúrgica (consultar la sección sobre Enteritis por radiación en este sumario).

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación importante del trasplante alogénico y el sistema intestinal, la piel y el hígado están generalmente afectados. Los síntomas de la EICH gastrointestinal incluyen náuseas y vómitos, dolor abdominal grave y retortijones, y diarrea acuosa, de color verde.[16] El volumen de la diarrea concomitante relacionada con la EICH puede llegar hasta 10 L por día y es un indicador del grado y el alcance del daño a la mucosa.[17] La EICH grave se manifiesta generalmente dentro de los 100 días posteriores al trasplante, si bien puede ocurrir tan pronto como 7 a 10 días después del trasplante. Puede resolverse o tornarse una forma crónica que requiere el tratamiento a largo plazo y la administración del régimen alimentario.

A causa de que la naturaleza de la diarrea puede poner en peligro la vida, es imperativo realizar una evaluación rápida pero completa. Hay pocos mecanismos normalizados de evaluación y los estudios indican que por eso la evaluación normalizada escasea en el entorno clínico.[3] Para una evaluación completa, un autor sugiere obtener información de antecedentes del paciente que incluye el tipo y el grado del cáncer, el tratamiento en contra del cáncer, factores de comorbilidad, síntomas simultáneos, percepciones del paciente y el prestador de atención así como descripción completa de la diarrea. Se indica por lo menos una supervisión semanal estricta durante la utilización de fármacos quimioterapéuticos que se sabe ocasionan diarrea.[9] Los Criterios de toxicidad común del NCI (Cuadro 1) evalúan la diarrea por el número de heces al día, la necesidad de sustento parentérico deposiciones durante la noche, incontinencia y colapso hemodinámico.[8]

La anamnesis debe incluir también preguntas respecto a la frecuencia de los movimientos del intestino durante las últimas 24 horas, el carácter de la materia fecal y el curso temporal del desarrollo de la diarrea.[25] Un autor ha desarrollado un mecanismo visual para asistir al paciente y su familia a caracterizar la consistencia de las heces.[26] Seis diagramas ilustran la consistencia de la materia fecal que varía desde heces bien formadas, formadas, y semiformadas hasta sueltas, muy sueltas y líquidas. Se debe preguntar al paciente sobre síntomas relacionados que pudieran indicar perjuicio hemodinámico o la etiología subyacente. Específicamente, las preguntas deben incluir información sobre mareo, síntomas ortostáticos, letargo, cólicos, dolores abdominales, náusea, vómitos, fiebre y sangrado rectal. Estos síntomas deben clasificarse como complicados o simples con una terapia basada en esta clasificación.[27] Los síntomas simples incluyen diarrea de grado 1 o 2 sin otras señales o síntomas. El manejo es de tipo conservativo. Los síntomas complicados incluyen la diarrea de grado 1 o 2 junto con uno de los siguientes factores de riesgo: cólicos de moderados a graves, náusea/vómito de grado 2 o más alto (ver Cuadro 3 más abajo), disminución del estado de rendimiento, fiebre, septicemia, neutropenia, sangrado profuso o deshidratación. La diarrea de grado 3 o 4 se clasifica también como complicada. Se aconseja llevar a cabo una evaluación minuciosa y monitoreo detenido.[27] El curso temporal de la diarrea y el desarrollo de síntomas concomitantes son la clave para determinar la etiología subyacente.[25] La ingestión de medicamentos y alimentos, así como una historia de viajes recientes, pueden ofrecer claves adicionales respecto a la etiología. La pérdida de peso y reducción de la evacuación de orina agregan datos con respecto a la gravedad de los efectos de la diarrea.

El reconocimiento físico tiene como objetivo identificar las posibles causas de la diarrea y sus complicaciones tan pronto como sea posible con el fin de reducir la morbilidad. El reconocimiento físico debe incluir los signos vitales y evaluación del turgor de la piel y de la mucosa oral para evaluar la condición hemodinámica y la deshidratación. El examen abdominal debe evaluar la sensibilidad de rebote, los sonidos intestinales protectores, hiperactivos o hipoactivos y tomar una muestra de las heces fecales. El examen rectal puede descartar la impacción fecal pero debe realizarse con criterio en pacientes neurotropénicos o trombocitopénicos.[5]

Los análisis de laboratorio podría incluir cultivo de materias fecales con el fin de identificar bacterias, hongos y patógenos víricos. Un panel químico completo con perfil hematológico podría rendir información en relación a los efectos de la diarrea en las funciones renales y los electrolitos, a la vez que identifica cambios en el conteo de glóbulos blancos en respuesta a la infección. Un urianálisis de gravedad específica puede proveer información en relación al estado de hidratación. También se podría medir la dad de las materias fecales.[5]

En algunos casos se llevan a cabo procedimientos radiográficos para identificar íleo, obstrucción y otras anomalías. En raras ocasiones se puede indicar la endoscopia.

Una revisión de la mortalidad tóxica temprana en dos ensayos cooperativos auspiciados por el NCI con irinotecán más altas dosis de fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal ha llevado a una revisión de las pautas sobre la práctica clínica previamente publicadas para el tratamiento de la diarrea inducida por el tratamiento contra el cáncer, con un alto énfasis en la evaluación e intervención temprana intensiva. Las pautas hacen distinción entre la diarrea complicada y la simple.[27]

El tratamiento actual de la diarrea relacionada con el cáncer suele ser empírico y no específico. Siempre que sea posible, trate las causas subyacentes como la impacción fecal o la modificación del régimen de laxantes estimulantes según sea necesario. Los medicamentos de la naturaleza de los laxantes de masa y los fármacos pro motilidad (por ejemplo, metoclopramida) deben discontinuarse. Las modificaciones en el régimen alimentario se realizan generalmente para interrumpir o disminuir la gravedad de la diarrea inducida por el tratamiento del cáncer.[7,22,23,28] Un autor recomienda que los pacientes consuman alimentos que aumenten la consistencia de las heces, tengan bajo contenido de fibras, contengan minerales y no estimulen o irriten el sistema gastrointestinal.[20] En algunos casos, la modificación del régimen alimentario para el tratamiento de la diarrea incluye la orientación de los pacientes sobre el consumo de comidas pequeñas y frecuentes, evitar los alimentos que contienen lactosa (leche y productos lácteos), comidas condimentadas, el alcohol, los alimentos y las bebidas que contienen cafeína, ciertos jugos de frutas, alimentos y bebidas que producen gases, alimentos con alto contenido de fibra y alimentos con alto contenido graso.[29] En los casos benignos de diarrea, la dieta BRAT (bananas, arroz, manzanas, tostadas) puede reducir la frecuencia de las deposiciones. Cuando padecen diarrea, se debe instar a los pacientes a aumentar el consumo de líquidos trasparentes hasta alcanzar al menos 3 L por día (por ejemplo, agua, bebidas para deportistas, caldo, tés descafeinados de consistencia débil, bebidas gaseosas sin cafeína, jugos claros y gelatina).[12,30]

El uso de alimentos funcionales probióticos (microorganismos vivos beneficiosos) para modificar la microflora del intestino se ha indicado en situaciones clínicas asociadas con diarrea, disfunción de la barrera intestinal y respuesta inflamatoria.[31] Mientras algunas observaciones clínicas indican sobre la eficacia de la glutamina en aliviar la diarrea y otros síntomas gastrointestinales relacionados con la terapia de cáncer, un ensayo controlado aleatorio en el cual se usó glutamina en forma oral para prevenir la diarrea pélvica inducida por radiación, no pudo mostrar beneficio alguno.[32-34]

La terapia farmacológica tiene como objetivo inhibir la motilidad intestinal, reducir las secreciones intestinales y fomentar la absorción. Los absorbentes contienen fármacos que forman una masa gelatinosa que le da densidad a la materia fecal. Lo más común es utilizar metilcelulosa y pectina, pero hay pocos datos que corroboran su eficacia. Es posible que estos compuestos no sean bien tolerados por algunos pacientes habida cuenta del gran volumen necesario para el efecto terapéutico y la incomodidad y la inflación abdominal relacionadas. Los absorbentes, como el caolín, las arcillas y los carbones activados se han utilizado ampliamente, pero los datos no sustentan su uso. Además, puede que inhiban la absorción de otros antidiarréicos orales que se administren.

Los opioides se ligan a receptores dentro del sistema gastrointestinal y reducen la diarrea al disminuir el tiempo de tránsito intestinal. La loperamida es el opioide de uso más común, ya que es fácil de obtener y tiene poco efecto en el aspecto congnoscitivo, aunque la codeína y otros opioides también pueden ser eficaces.[18] Las dosis usuales de loperamida comienzan con 4 mg seguidos de 2 mg después de cada deposición en que las heces no están formadas, hasta un máximo aproximado de 12 mg/día.[5,25] Sin embargo, independientemente de la dosis, la loperamida podría ser menos eficaz en los pacientes con diarrea en grado 3 o 4.[35]

Los inhibidores de la prostaglandina de la mucosa, conocidos también como fármacos antisecretorios, son la aspirina, el subsalicilato de bismuto, los corticosteroides y la octreotida. La aspirina puede resultar útil para la diarrea provocada por la radiación. Se cree que el subsalicilato de bismuto tiene efectos antimicrobianos directos sobre la Escherichia coli, de ahí que se use de manera profiláctica en la diarrea del viajero. Este fármaco está contraindicado en el paciente que no debe tomar aspirina y las dosis grandes pueden producir concentraciones tóxicas de salicilato. Los corticosteroides reducen el edema relacionado con la obstrucción y la colitis por radiación, y puede reducir la influencia hormonal de algunos tumores endocrinos.

Otras terapias farmacológicas para el alivio de la diarrea pueden ser específicas al mecanismo subyacente. La diarrea retrasada (>24 horas) ocurre con el irinotecán y puede ser grave en 25% de los pacientes.[36] En un pequeño ensayo de siete pacientes, seis lograron alivio con 1.000 mg de neomicina oral tres veces al día. Este alivio ocurrió sin reducción del metabolito activo del irinotecán, SN-38, así que el antibiótico mal metabolizado no alteró la eficacia del fármaco quimioterapéutico.[37] En otro pequeño ensayo de 37 pacientes de cáncer pulmonar de células no pequeñas, que estaban recibiendo irinotecán, los investigadores alcalinizaron las heces fecales mediante la administración oral de bicarbonato sódico, agua básica y ácido ursodesoxicólico. Al mismo tiempo, apresuraron el período de tránsito de los metabolitos de los fármacos mediante el uso de óxido de magnesio (lo que se cree que reduce el daño al lumen intestinal porque disminuye la farmacoestasis). La incidencia de diarrea retrasada se redujo significativamente en este grupo en comparación con los 32 pacientes que recibieron el mismo régimen quimioterapéutico sin la alcalización oral y el control de la defecación.[38]

Además de los fármacos antidiarreicos y los medicamentos inmunosupresores, un régimen alimentario especializado de cinco fases debe instituirse para tratar eficazmente la diarrea relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).[23] La fase 1 comprende el descanso total del intestino hasta que se reduce la diarrea. Las pérdidas de nitrógeno inducidas por la diarrea pueden ser graves y se complican con las altas dosis de corticosteroides utilizadas para el tratamiento de la EICH. La fase 2 introduce nuevamente las alimentaciones orales que comprenden bebidas isotónicas, con baja concentración de residuos y sin lactosa para compensar por la pérdida de las enzimas intestinales de manera secundaria a las alteraciones en la vellosidad y la mucosa intestinal. Si estas bebidas son toleradas bien, en la fase 3 se pueden introducir nuevamente alimentos sólidos que contienen una concentración mínima de lactosa, baja concentración de fibras, acidez total baja, y sin irritantes gástricos. En la fase 4, las restricciones en el régimen alimentario se reducen de manera progresiva a medida que se introducen nuevamente alimentos de manera gradual y se establece la tolerancia. La fase 5 incluye la reanudación del régimen alimentario normal del paciente, no obstante, la mayoría de los pacientes generalmente continúan manifestando intolerancia a la lactosa.

Aunque que la dosis óptima de octreotida no se ha determinado, un panel de expertos ha recomendado que los casos complicados de diarrea deben ser manejados con líquidos IV, octreotida a una dosis subcutánea (SC) inicial de 100 a 150 μg 3 veces al día o un IV de 25 a 50 μg/hora con un incremento de la dosis a 500 μg 3 veces al día, y administración de antibióticos. Este régimen debe continuar hasta que el paciente esté sin diarrea por al menos 24 horas.[27] Particularmente cuando los pacientes están recibiendo quimioterapia, la evaluación adicional deberá incluir análisis de las heces (que incluya sangre, leucocitos fecales, C difficile, Salmonella, Escherichia coli, Campylobacter y colitis infecciosa), recuento sanguíneo completo y perfil electrolítico.[27] Este análisis y tratamiento también deberá tomarse en cuenta para los pacientes que evolucionan de diarrea en grado 3 al 4 mientras toman loperamida. El mismo panel indicó que la diarrea grave inducida por la radioterapia podría no requerir hospitalización (una unidad ambulatoria alternativa o de asistencia domiciliaria intensiva podría proveer el mismo grado de cuidado y vigilancia) pero la gama de síntomas del paciente debe ser tomada en cuenta para determinar el análisis apropiado o si se debe indicar ya sea líquidos administrados vía IV o el uso de octreotida.

La octreotida, un análogo de la somatostatina, es el fármaco más prometedor en estos momentos para el manejo de la diarrea severa ocasionada por una variedad de enfermedades y tratamientos. Las dosis utilizadas en ensayos clínicos han variado mucho. Independientemente de la falta de consenso en cuanto a la dosis óptima, la octreotida ha mostrado ser eficaz en aliviar la diarrea relacionada con el SIDA, el síndrome carcinoide y los tumores intestinales polipéptidos vasoactivos.[18,39] Varios ensayos abiertos, controlados y aleatorios de la octreotida como fármaco paliativo de la diarrea provocada por la quimioterapia han mostrado la eficacia de esta terapia.[40-45] En un ensayo con 32 pacientes que padecían de diarrea provocada por la quimioterapia y refractaria a la loperamida, 100 µg administrados SC tres veces al día, lograron la resolución completa en 30 pacientes. La resolución ocurrió rápidamente: cinco pacientes respondieron dentro de las 24 horas, 14 pacientes respondieron dentro de 48 horas y 11 pacientes respondieron dentro de 72 horas después de comenzar el tratamiento. No se observó ningún efecto adverso de la octreotida.[46] También se ha mostrado que la octreotida es eficaz para la diarrea relacionada con la EICH.[47,48] Un grupo de expertos recomendó que se usen altas dosis de loperamida (2 mg cada 2 horas) el primer día de la diarrea de grado bajo (1 y 2) que ha sido provocada por la quimioterapia, seguidas de 100 a 150 µg de octreotida SC cada 8 horas.[25] Si el paciente presenta diarrea grave (grado 3 o 4), la primera línea de terapia debe ser una dosis de 500 a 1.500 µg de octreotida por vía SC o IV cada 8 horas. Un estudio doble ciego en fase III de octreotida depot para la prevención de la diarrea durante el tratamiento de la irradiación pélvica no mostró beneficio alguno.[49] De hecho, algunos síntomas gastrointestinales como los cólicos, puede ser que hayan sido peores. La hidratación parentérica y el complemento electrolítico pueden indicarse, y, en casos graves, puede iniciarse la nutrición totalmente parentérica. (Para obtener información adicional, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer.)

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