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Fármacos médicos para el estreñimiento

Etiología del estreñimiento

Los factores comunes que contribuyen al desarrollo del estreñimiento en la población general comprenden el régimen alimentario, la alteración de los hábitos intestinales, la ingestión insuficiente de líquidos y la falta de ejercicio. El estreñimiento puede ser un síntoma que está presente al diagnosticarse el cáncer o puede ocurrir más tarde como efecto secundario de un tumor creciente o del tratamiento del tumor. En el paciente con cáncer, otros factores adicionales que causan estos trastornos son el tumor mismo, los problemas relacionados con el cáncer, los efectos de la terapia con fármacos para el cáncer o para el dolor provocado por el cáncer y otros procesos concomitantes como el fallo de un órgano, disminución de la movilidad y depresión.[1] Los factores fisiológicos incluyen ingestión oral inadecuada, deshidratación, ingestión insuficiente de fibras o fallo de un órgano. Cualquiera de estos factores o todos ellos pueden ocurrir a causa del proceso de la enfermedad, el envejecimiento, la debilitación o el tratamiento. (Consultar la sección sobre Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado, del sumario del PDQ sobre Náusea y vómito.)

Régimen

• Fibra o volúmenes insuficientes en la dieta.*
• Ingestión insuficiente de líquidos.*

Alteración de los hábitos intestinales

• Ignorar repetidas veces el reflejo de defecación.
• Uso excesivo de laxantes, enemas o ambos.

Inmovilidad prolongada,* ejercicio inadecuado o ambos

• Lesión o compresión de la médula espinal, fracturas, fatiga, debilidad o inactividad (incluso el reposo en cama).
• Intolerancia de problemas respiratorios o cardiacos.

Medicamentos

• Quimioterapia (por ejemplo, cualquier medicamento que pueda causar cambios autonómicos del sistema nervioso como los alcaloides de la vinca, oxaliplatinos, taxanos, y talidomida).*
• Opioides o sedantes.
• Preparaciones anticolinérgicas (por ejemplo, antiespasmódicos gastrointestinales, fármacos antiparkinsonianos y antidepresivos).
• Fenotiacinas.
• Antiácidos con base de calcio y aluminio.
• Diuréticos.
• Suplementos vitamínicos (por ejemplo, hierro y calcio).
• Tranquilizantes y medicamentos para dormir.
• Anestesia general y bloqueos pudendos.

Trastornos intestinales

• Colon irritable, diverticulitis o tumor.*

Trastornos neuromusculares (la rotura de la inervación causa la atonía del intestino)

• Lesiones neurológicas (tumores cerebrales).
• Lesión o compresión de la médula espinal.*
• Paraplejia.
• Accidente cerebrovascular con paresia.
• Debilidad de los músculos abdominales.

Trastornos metabólicos

• Hipotiroidismo e intoxicación por plomo.
• Uremia.*
• Deshidratación.*
• Hipercalcemia.*
• Hipocalcemia.
• Hiponatremia.

Depresión

• Enfermedad crónica.
• Anorexia.
• Inmovilidad.
• Antidepresivos.

Incapacidad de aumentar la presión intraabdominal

• Enfisema.
• Cualquier deterioro neuromuscular del diafragma o de los músculos del abdomen.
• Hernias abdominales masivas.

Atonía muscular

• Desnutrición.
• Caquexia, anemia o carcinoma.*
• Senilidad.

Factores ambientales

• Incapacidad para ir al baño sin ayuda.
• Ambiente desconocido o apresurado.
• Calor excesivo que conduce a la deshidratación.
• Modificación de las costumbres en el baño (por ejemplo, uso de bacín).
• Falta de intimidad.

Estenosis del lumen del colon

• Relacionado con la cicatrización de la radioterapia, anastomosis quirúrgica o compresión por el crecimiento de tumor extrínseco.

 [Nota: *visto con frecuencia en los pacientes de oncología.]

Con frecuencia, el estreñimiento es el resultado de neuropatía autonómica causada por fármacos alcaloides de la vinca, taxanos y talidomida. Otros fármacos como los analgésicos o anticolinérgicos opioides (antidepresivos y antihistamínicos) podrían causar estreñimiento al provocar una disminución de la sensibilidad a los reflejos de defecación y reducir la motilidad intestinal. Puesto que el estreñimiento es común con el uso de opioides, se debe iniciar un régimen intestinal al momento en que se recetan estos fármacos y se debe continuar durante todo el tiempo que el paciente tome opioides. Los opioides producen grados variables de estreñimiento, lo que sugiere que se trata de un fenómeno relacionado con la dosis. Un estudio indica que los médicos no deben recetar laxativos con base en la dosis de opioides, sino más bien deberán ajustar las dosis laxativas acorde con la función intestinal. Dosis menores o menos concentradas de opioides, como la codeína, igual tienen la probabilidad de ocasionar estreñimiento.[2] (Consultar la sección sobre los Efectos secundarios de los opioides en el sumario del PDQ sobre el Dolor.)

Otras enfermedades como la diabetes (con neuropatía autonómica) y el hipotiroidismo pueden causar estreñimiento. Los trastornos metabólicos como la hipocaliemia y la hipercalcemia también predisponen al paciente con cáncer a padecer de estreñimiento. Una vez que se hayan corregido estos trastornos, debería disminuir el estreñimiento.[1]

Un ritmo intestinal normal es aquel que tiene al menos tres evacuaciones a la semana y no más de tres diarias; sin embargo, este criterio podría no ser apropiado para los pacientes con cáncer.[1,3] El estreñimiento se deberá ver como un síntoma subjetivo que implica las quejas de una frecuencia menor con el pasaje incompleto de heces secas y duras. Una historia clínica detallada del patrón intestinal del paciente, modificaciones en el régimen alimentario y medicamentos junto con un examen físico pueden identificar las causas posibles de estreñimiento. El examen debe también incluir una evaluación de síntomas asociados como distensión, flato, retortijones o llenura rectal. Siempre debe llevarse a cabo un examen rectal digital para descartar la impacción fecal a la altura del recto. Para determinar una posible lesión intraluminal, sería útil hacer una prueba de sangre oculta. Es necesario un examen gastrointestinal completo si se sospecha cáncer.[4]

Las siguientes preguntas pueden proporcionar una guía útil de evaluación:

1. ¿Qué se considera normal para el paciente en cuanto a la frecuencia, la cantidad y el horario?



2. ¿Cuándo fue la última evacuación intestinal? ¿Cuál fue la cantidad, la consistencia y el color? ¿Hubo evacuación de sangre con las heces?



3. ¿Ha tenido el paciente algún malestar abdominal, cólicos, náusea o vómitos, dolor, gas excesivo o repleción rectal?



4. ¿Usa el paciente laxantes o enemas con regularidad? ¿Qué hace ordinariamente el paciente para aliviar el estreñimiento? ¿Suele funcionar?



5. ¿Qué tipo de regímenes alimentarios sigue el paciente? ¿Cuánto y qué tipo de líquidos toma regularmente?



6. ¿Qué medicamento (dosis y frecuencia) está tomando el paciente?



7. ¿Es este síntoma un cambio reciente?



8. ¿Cuántas veces al día expulsa flatos?

El examen físico determinará la presencia o ausencia de ruidos intestinales, flato o distensión abdominal. En pacientes con colostomías se deberán evaluar también si existe estreñimiento. Se examinarán los hábitos alimentarios, la ingestión de líquidos, los índices de actividad y el uso de opioides. Se deberá vigilar la irrigación de la colostomía para asegurarse que se está usando la técnica apropiada.

El tratamiento integral del estreñimiento incluye la prevención (si es posible), la eliminación de los factores causantes y el uso concienzudo de laxantes. Se puede recomendar a algunos pacientes que aumenten el consumo de fibra en el régimen alimentario (frutas, vegetales de hojas verdes, cereales integrales, pan y salvado), y líquidos, a media onza diaria por cada libra de peso corporal (si no hay contraindicación por enfermedad renal o cardiopatía). Un estudio en el que participaron pacientes geriátricos comparó la eficacia, el costo y la facilidad de administración de una mezcla de laxantes naturales (pasas, grosellas, ciruelas, higos, dátiles y concentrado de ciruela) con protocolos que usan ablandadores de heces, lactulosa y otros laxantes. Los resultados indican que los laxantes naturales cuestan menos, producen evacuaciones intestinales más naturales y regulares, y se administran con mayor facilidad. Aun cuando la generalización de estos hallazgos se ve limitada por el tamaño pequeño de la muestra, podría ser útil una mayor exploración de los laxantes naturales en las poblaciones de pacientes con cáncer.[5] Más adelante se describe un programa de prevención del estreñimiento en pacientes con cáncer.

Objetivo: evitar el estreñimiento al producir la evacuación de heces fecales blandas al menos una vez al día suave.

Evaluación:

• Establecer el ritmo y los hábitos intestinales normales del paciente: (hora del día para evacuaciones normales, consistencia, color y cantidad).



• Averiguar hasta que punto el paciente entiende y cumple las indicaciones relacionadas con el índice de ejercicio, la movilidad y el régimen alimentario (ingestión de líquidos, frutas y fibras).



• Determinar el uso normal o acostumbrado de laxantes, estimulantes o enemas.



• Determinar los valores de laboratorio fijándose específicamente en el recuento de plaquetas.



• Llevar a cabo una evaluación física del recto (o el estoma) para descartar impacción.

Anotar las evacuaciones intestinales diariamente. Las intervenciones que se suelen emplear incluyen:

• Instar al paciente a que aumente la ingestión de líquidos con la meta de tomar ocho vasos de 8 oz (240 ml) de líquido diariamente, a menos que esté contraindicado.



• Fomentar el ejercicio regular, incluso ejercicios abdominales en cama o movimientos de la cama a la silla, si el paciente no es ambulatorio.



• Los expertos recomiendan que el adulto saludable ingiera de 20 g a 35 g de fibra al día (el consumo medio es de 11 g). Aunque no existen recomendaciones específicas sobre el consumo de fibra para el paciente de cáncer, también se les debe instar a consumir más alimentos con contenido alto de fibras, tales como frutas (por ejemplo, pasas, ciruelas, melocotones y manzanas), vegetales (por ejemplo, calabaza, brócoli, zanahorias y apio) y cereales, pan y salvado integrales. El aumento en el consumo de fibras debe ir acompañado de mayor consumo de líquidos para evitar el estreñimiento. El consumo de grandes cantidades de fibra están contraindicadas en los pacientes con alto riesgo de obstrucción intestinal como aquellos con antecedentes de estreñimiento intestinal o que acaban de someterse a una colostomía.



• Suministrar una bebida tibia o caliente aproximadamente media hora antes de la hora en que el paciente suele defecar.



• Proporcionar intimidad y tranquilidad a la hora planeada o acostumbrada para la defecación del paciente.



• Proporcionar inodoro o silla retrete al lado de la cama y aparatos apropiados de asistencia; evitar el uso del orinal de cama cuando fuera posible.



• Iniciar uno de los siguientes regímenes si el paciente no ha tenido una deposición en 3 días o el primer día en que el paciente comience a tomar medicamentos relacionados con el estreñimiento:
  • Ablandador de heces (por ejemplo, docusato sódico, 1–2 cápsulas al día). Para el estreñimiento inducido por opioides, deben usarse ablandadores de heces en combinación con un laxante estimulante. No se recomienda el uso de laxantes de masa en un régimen para contrarrestar el efecto de los opioides en el intestino.
  
  
  
  • Dos tabletas de una preparación de zen dos veces al día.
  
  
  
  • Una tableta de bisacodil a la hora de acostarse.
  
  
  
  • Leche de magnesia, de 30 a 45 ml si no se logra movimiento intestinal 24 horas después de haber utilizado otros métodos.
  
  
  



• Si la cantidad de deposiciones aún no es adecuada, aumentar los ablandadores de heces hasta seis cápsulas al día o una preparación de sen (por ejemplo, Senokot) gradualmente hasta un máximo de ocho tabletas (cuatro tabletas dos veces al día); el bisacodil puede incrementarse gradualmente a tres tabletas.



• Si la cantidad de deposiciones es aún inadecuada, se deben emplear con precaución supositorios de glicerina o bisacodil o enemas (fosfato/bifosfato, retención de aceite o agua de la llave), especialmente en el paciente con neutropenia o trombocitopenia.

El tratamiento médico incluye la administración de laxantes salinos o químicos, supositorios, enemas, o fármacos que aumentan el volumen.

Deben evitarse los fármacos rectales en el paciente de cáncer que corre el riesgo de padecer de trombocitopenia, leucopenia o mucositis a causa del cáncer y su tratamiento. En el paciente inmunodeprimido no debe hacerse manipulación del ano, es decir, ni exámenes rectales, supositorios o enemas. Estas medidas pueden traducirse en fisuras anales o abscesos que son puertas de entrada para la infección. Tampoco debe manipularse el estoma de un paciente con neutropenia.

Productores de volumen

• Los productores de volumen son polisacáridos naturales o semisintéticos y celulosa. Trabajan con los procesos naturales del cuerpo en la retención de agua en el conducto intestinal, ablandan las heces e incrementan la frecuencia de las deposiciones. No se recomienda el uso de los productores de volumen en un régimen que intenta contrarrestar los efectos de los opioides en el intestino.



• Inicio: de 12 a 24 horas (puede retardarse hasta 72 horas).



• Precaución: los pacientes deberán tomar con dos vasos de agua completos de 8 onzas (240 ml) y mantener hidratación adecuada para evitar el riesgo de una obstrucción intestinal. Evitar la administración de psilio con salicilatos, nitrofurantoína y digital, ya que las preparaciones de psilio disminuyen la acción de estos medicamentos. Evitar su uso si se sospecha obstrucción intestinal.



• Empleo: eficaz en el control del síndrome de intestino irritable.



• Fármacos y dosis:
  • metilcelulosa (Cologel): 5 cc a 20 cc 3 veces al día con agua.
  
  
  
  • extracto de malta de cebada (Maltsupex): cuatro tabletas con las comidas y a la hora de acostarse; o 2 cucharadas de polvo o de líquido dos veces al día durante tres o cuatro días, luego una a dos cucharadas a la hora de acostarse.
  
  
  
  • psilio: varía entre 1 cucharada y un sobre, dependiendo de la marca, 1 a 3 veces al día.
  
  
  
  • fibra de malta: 1 cucharada 2 o 3 veces al día; de una a tres veces al día para niños de 4 a 12 años; no debe darse a los niños menores de 4 años.
  
  
  

Laxantes salinos

• La alta osmolalidad de los compuestos en los laxantes salinos atrae agua al lumen intestinal. La acumulación de líquidos altera la consistencia de las heces, distiende el intestino e induce el movimiento peristáltico. Pueden presentarse cólicos.



• Inicio: de 0,5 a 3 horas.



• Advertencia: su uso repetido puede alterar el equilibrio de líquidos y electrolitos. Se deben evitar los laxantes que contienen magnesio en el paciente con insuficiencia renal. Evitar laxantes que contengan sodio en el paciente con edema, insuficiencia cardiaca congestiva, megacolon o hipertensión.



• Empleo: generalmente como preparación intestinal para limpiar los intestinos antes de los exámenes rectales o intestinales.



• Fármacos y dosis:
  • sulfato de magnesio: 15 g en un vaso de agua.
  
  
  
  • leche de magnesia: 10 cc a 20 cc, si es concentrada; 15 cc a 30 cc, si es regular.
  
  
  
  • citrato de magnesio: 240 cc.
  
  
  
  • fosfato sódico: 4 g a 8 g disueltos en agua.
  
  
  
  • fosfato monobásico y dibásico sódico (fosfosoda de Fleet): 20 ml a 40 ml mezclados en 4 oz de agua fría.
  
  
  

Laxantes estimulantes

• Los laxantes estimulantes aumentan la actividad motriz intestinal por medio de acción directa sobre los intestinos.



• Inicio: de 6 a 10 horas.



• Precaución: el uso prolongado de estos fármacos causa dependencia de los laxantes y pérdida de la función intestinal normal. El uso prolongado de dantrón pigmenta la mucosa rectal y mancha de rojo la orina alcalina. El bisacodil debe excretarse en la bilis para que sea activo y no es eficaz ante una obstrucción o derivación biliar. Evitar el bisacodil si se sabe o se sospecha que hay lesiones ulcerativas del colon. Estos medicamentos pueden causar cólicos.



• Interacción de los fármacos: evitar tomar bisacodil una hora antes o después de haber tomado antiácidos, leche o cimetidina ya que éstos causan disolución prematura de la capa entérica, lo que da lugar a estimulación gástrica o duodenal. La absorción del dantrón es mayor cuando se administra con docusato.



• Empleo: para evacuar el intestino antes de los exámenes rectales o intestinales. La mayoría de estos laxantes actúan en el colon.



• Fármacos y dosis:
  • dantrón: 37,5 mg a 150 mg con la cena o 1 hora después de esta.
  
  
  
  • sales de calcio de senósidos: 12 mg a 24 mg a la hora de acostarse; senna: Senolax, Seneson, o Black-Draught (dos tabletas); Senokot (dos tabletas o de 10–15 cc a la hora de acostarse).
  
  
  
  • bisacodil: 10 mg 15 mg ingerido entero, no masticado, o en supositorio de 10 mg.
  
  
  

Laxantes lubricantes

• Los laxantes lubricantes humedecen la mucosa intestinal y ablandan las heces.



• Precaución: administrar con el estómago vacío a la hora de acostarse. El aceite mineral impide la absorción de vitaminas y fármacos liposolubles. En el paciente mayor de edad, la posibilidad de aspiración indica que se debe evitar el aceite mineral ya que puede causar neumonitis lípida. Puede interferir con la cicatrización postoperatoria de la cirugía anorrectal. Evitar administrarlo con docusato sódico. El docusato sódico intensifica la absorción sistémica del aceite mineral.



• Empleo: en forma profiláctica para evitar la realización de esfuerzo para pacientes para quienes sería peligroso.



• Fármacos y dosis:
  • aceite mineral: 5 cc a 30 cc a la hora de acostarse.

Ablandadores fecales

• Los ablandadores fecales facilitan la retención de agua en la masa fecal y ablandan así las heces. Podrían pasar hasta 3 días antes de que se noten los efectos. Los ablandadores fecales y los laxantes emolientes son de uso limitado debido a la reabsorción colónica del agua de las heces forman.



• Los ablandadores fecales no se deben usar como régimen único, pero pueden ser útiles al administrarse en combinación con laxantes estimulantes.



• Precaución: puede aumentar la absorción sistémica de aceite mineral cuando se administran juntos.



• Empleo: en forma profiláctica para evitar que el paciente se esfuerce. Son más beneficiosos cuando las heces son duras.



• Fármacos y dosis:
  • docusato sódico: 50 mg a 240 mg con un vaso lleno de agua.
  
  
  
  • docusato cálcico: 240 mg a diario hasta que la evacuación intestinal sea normal.
  
  
  
  • docusato potásico: 100 mg a 300 mg cada día hasta que la evacuación intestinal sea normal; deberá aumentarse la ingestión diaria de líquidos.
  
  
  
  • Poloxamer 188: 188 mg (480 mg a la hora de acostarse).
  
  
  

Lactulosa: (Colac, Cefulac)

• La lactulosa es un disacárido sintético que pasa al colon sin ser digerido. Cuando se descompone en el colon, produce ácido láctico, ácido fórmico, ácido acético y dióxido de carbono. Estos productos aumentan la presión osmótica, con lo cual aumenta la cantidad de agua en las heces, y se ablandan las heces y aumenta la frecuencia de las deposiciones.



• Inicio: de 24 a 48 horas.



• Precaución: en cantidades excesivas pueden causar diarrea con pérdidas de electrolitos. Evitar su administración al paciente en presencia de abdomen agudo, impacción fecal u obstrucción.



• Dosis: 15 cc a 30 cc cada día (contiene 10 g–20 g de lactulosa).

Polietilen glicol y electrolitos (Goliteli, Colite)

• Se mezclan cinco paquetes en un galón (3,785 L) de agua de la llave y contienen lo siguiente: polietilenglicol (227,1 g), cloruro de sodio (5,53 gr), cloruro de potasio (2,82 g), bicarbonato de sodio (6,36 g) y sulfato de sodio (anhidro; 21,5 g). No añadir aromatizantes. Servir helado para mejorar el gusto. Puede almacenarse hasta 48 horas en el refrigerador.



• Empleo: para despejar el intestino con pérdida o absorción mínima de agua y sodio.

Antagonistas opioides (metilnaltrexona)

• Metilnaltrexona subcutánea, 0,15 mg por kilogramo de peso corporal, puede administrarse diariamente o interdiario para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides. En un estudio de pacientes bajo cuidados paliativos, que incluía a aquellos con etiología cancerígena o sin esta, aproximadamente la mitad de los pacientes defecaban en un plazo de cuatro horas de haber recibido la inyección, donde el 30% de los pacientes presentaron descarga intestinal durante los primeros 30 minutos.



• En dos estudios con pacientes bajo cuidados paliativos (uno en un ensayo de una sola dosis y el otro en un ensayo por dos semanas con dosis interdiarias) no hubo constancia síndrome de abstinencia u otros efectos centrales de los opioides y los valores de dolor permanecieron estáticos.[6,7]



• Aviso: este fármaco está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal.



• Los efectos secundarios más frecuentes son mareos, náuseas, dolor abdominal, flatulencia y diarrea.

Bibliografía

1. Portenoy RK: Constipation in the cancer patient: causes and management. Med Clin North Am 71 (2): 303-11, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Bennett M, Cresswell H: Factors influencing constipation in advanced cancer patients: a prospective study of opioid dose, dantron dose and physical functioning. Palliat Med 17 (5): 418-22, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. McShane RE, McLane AM: Constipation. Consensual and empirical validation. Nurs Clin North Am 20 (4): 801-8, 1985.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A, et al.: The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. J Pain Symptom Manage 9 (8): 515-9, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Beverley L, Travis I: Constipation: proposed natural laxative mixtures. J Gerontol Nurs 18 (10): 5-12, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Thomas J, Karver S, Cooney GA, et al.: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 358 (22): 2332-43, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Portenoy RK, Thomas J, Moehl Boatwright ML, et al.: Subcutaneous methylnaltrexone for the treatment of opioid-induced constipation in patients with advanced illness: a double-blind, randomized, parallel group, dose-ranging study. J Pain Symptom Manage 35 (5): 458-68, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   

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