Plan de manejo para pacientes ambulatorios
Los pacientes en consulta externa que estén abusando de las drogas en la
actualidad pueden requerir servicios especiales que les ayuden a manejar sus
problemas de toxicomanía durante el tratamiento. En algunas ocasiones, se
puede coordinar estos servicios enviando al paciente a un programa de
rehabilitación para drogodependientes. Sin embargo, los pacientes con
enfermedades médicas en estado avanzado pueden tener dificultades para ser
aceptados por dichos programas, por lo que muchas veces el manejo de la
toxicomanía del paciente en consulta externa queda en manos del médico que
también está tratando de optimizar su cuidado paliativo y ofrecerle los
tratamientos primarios que queden para su enfermedad.
A la hora de planear el tratamiento para los pacientes en consulta externa
puede ser útil usar un contrato por escrito en el que se expliquen claramente
los papeles de los miembros del equipo de tratamiento, las reglas a seguir por
el paciente y lo que de él se espera. En el contrato también se deben incluir
explícitamente las consecuencias del uso aberrante de cualquier droga. El
contrato se debe diseñar teniendo en cuenta el grado de inquietud que provoque
la conducta de un paciente.
Los pacientes deben recibir instrucciones detalladas sobre los parámetros a
seguir para usar drogas de manera responsable. El objetivo es evitar el uso
de drogas ilegales, si es posible, y eliminar o evitar el abuso de los
regímenes de fármacos bajo receta. Los pacientes que abusen de las drogas en
la actualidad deben visitar el departamento de consultas externas con
frecuencia; es común que acudan una vez por semana. Las visitas frecuentes
promueven las relaciones amistosas con el personal médico y permiten evaluar
el control de los síntomas y los problemas relacionados con la adicción. En
dichas visitas también se pueden recetar pequeñas cantidades de fármacos, lo
cual quizás reduzca la tentación del paciente a salirse del horario de dosis y
le dé un aliciente para acudir a las citas. Siempre que sea posible, el
médico debe decidir por adelantado cómo reaccionará si el paciente "pierde"
una receta, solicita más medicamento antes de tiempo, o lleva a cabo cualquier
otra conducta aberrante, lo cual debe explicar al paciente de forma explícita.
Se puede referir a algunos pacientes a los llamados "programas de doce pasos"
para ayudarles a reducir su toxicomanía durante el tratamiento paliativo de
una enfermedad médica evolutiva. Los pacientes pueden presentar pruebas de
su asistencia al programa para asegurar a los médicos sobre su intención de
cumplir con la terapia. Así mismo, pueden permitir que el médico se ponga en
contacto con su patrocinador (si se ha introducido en un programa que requiere
patrocinadores), quien también puede ayudar con el plan clínico. Con este
tipo de contacto además se puede evitar la marginación de un paciente por otros
miembros del programa cuando éste asista a las reuniones a pesar de estar
tomando fármacos controlados bajo receta.
Para promover el cumplimiento del plan por parte del paciente y detectar el
uso de sustancias ilegales, se debe pedir a la mayoría de los pacientes con
antecedentes de toxicomanía que se sometan a análisis de orina periódicos en
busca de drogas. El paciente debe saber desde el principio de la terapia
externa que se le solicitarán estos análisis cada cierto tiempo y cuál será la
respuesta del médico si la prueba es positiva. Esta respuesta normalmente
supone el aumento de las reglas para el resto del tratamiento, incluso el
incremento en la frecuencia de las visitas, la reducción de la cantidad de
fármacos recetados, y otras medidas. En el caso de repetirse la violación, lo
más apropiado puede ser el envío a un programa de rehabilitación para
drogodependientes concurrente con la terapia.
Muchos pacientes drogodependientes provienen de familias con problemas. Los
encuentros del médico con los familiares pueden ayudar a identificar a
aquellos que toman alcohol o drogas ilegales. Se puede enviar a dichos
familiares a tratamientos para drogodependientes, lo cual se puede hacer ver
como una manera de dar apoyo al paciente. Se debe enseñar al paciente cómo
reaccionar ante amigos o familiares que intenten comprarle o robarle los
fármacos que se le hayan recetado. La identificación de personas de confianza
que den fuerza y apoyo al paciente puede tener un valor incalculable.
En muchos entornos, el manejo en consulta externa comienza con un sólo médico,
y para algunos pacientes este modelo de tratamiento puede ser suficiente, al
menos durante algún tiempo. El médico debe contar con la capacidad para
coordinar tratamientos de modalidades múltiples diseñados para resolver las
necesidades de cuidados paliativos y el potencial de abuso de drogas.
La complejidad tanto de los cuidados paliativos como del tratamiento para la
toxicomanía hace patente el valor de un tratamiento en equipo. Un médico por
sí solo no suele ser un buen sustituto de un modelo de cuidado
interdisciplinario. El equipo de tratamiento para los drogodependientes
activos que padezcan una enfermedad médica evolutiva puede contar con un
especialista en medicina de adicción así como otros médicos que se dediquen a
diversos aspectos de los cuidados paliativos.
La provisión de cuidados paliativos óptimos a pacientes con antecedentes
remotos de alcoholismo o drogadicción puede requerir apoyo y educación
especiales. Estos pacientes pueden sentirse inquietos por el poder que las
drogas pueden ejercer en su vida. Quizás se sientan orgullosos de haber
logrado permanecer libres de drogas y teman que su uso para aliviar el dolor y
otros síntomas les "enganche" y les haga anhelar otras drogas, legales o
ilegales. También les puede preocupar que sus familiares o amigos consideren
como abuso el uso de drogas terapéuticas, lo cual puede poner en peligro el
apoyo familiar y social que reciban. Algunos pacientes pueden temer que sus
amigos u otras personas que usen drogas en la actualidad intenten hacerse con
los fármacos que se le receten.
El médico debe reconocer estas inquietudes, dar confianza al paciente, e
intentar aconsejarle sobre temas prácticos, como la seguridad en casa de los
fármacos recetados o la necesidad de mantener en contacto a sus familiares con
el equipo de tratamiento. El contexto social en que se ofrecen los cuidados
paliativos es completamente diferente al de la toxicomanía. La preocupación
de "reengancharse" expresada por algunos pacientes parece ser un fenómeno muy
poco común entre las personas con antecedentes remotos de toxicomanía a
quienes se receta fármacos bajo supervisión médica para el control de los
síntomas asociados con una enfermedad médica evolutiva. De hecho, se ha
observado en algunas ocasiones que los adictos en proceso de recuperación
opinan que los opioides que reciben para controlar el dolor producen una
experiencia subjetiva completamente diferente que los que tomaban durante su
periodo de adicción (por ejemplo, no les causan euforia, ni siquiera cuando los
reciben por vía intravenosa). Esta información puede reflejar la importancia
de las fuerzas sociales, los efectos fisiológicos o psicológicos de la
lesión, de la influencia de los médicos o de otros factores que de alguna
manera cambian la naturaleza del uso de la droga para dichos pacientes.
Independientemente de estas realidades, algunos pacientes se preocupan tanto por la
posibilidad de que los opioides u otras drogas con potencial de abuso tengan
efectos adversos que el cumplimiento de la terapia se ve amenazado. En estos
casos quizás sea útil enfatizar los métodos no farmacológicos para el control
de síntomas y ofrecer al paciente una estructura detallada para la
administración de los fármacos recetados. Parece irónico, pero algunos
pacientes prefieran someterse a normas estrictas porque les hace sentir que
tienen más control sobre las drogas. Al hablar sobre la necesidad de
cumplimiento, también es importante señalar al paciente el riesgo a la
adicción asociado con el dolor u otros síntomas que queden sin alivio. Además
se puede ayudar a los pacientes a identificar factores a los cuales quizás se
enfrenten durante el tratamiento que pueden provocar el abuso de las drogas o
el alcohol, y a desarrollar estrategias para evitar el uso de drogas ilegales
o el uso sin control de fármacos en esos momentos.[1,2]
Bibliografía
-
Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 1: Prevalence and diagnosis. Oncology (Huntingt) 12 (4): 517-21, 524, 1998.
[PUBMED Abstract]
-
Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 2: Evaluation and treatment. Oncology (Huntingt) 12 (5): 729-34; discussion 736, 741-2, 1998.
[PUBMED Abstract]
Volver arriba
< Sección anterior | Siguiente sección > |