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Problemas conceptuales en la definición de términos referidos a enfermos
Tratamientos deficientes
Influencias socioculturales
Variables relacionadas con la enfermedad
Adaptación de las definiciones de abuso y adicción
La deficiencia de los tratamientos, la influencia sociocultural en la
definición de lo aberrante y las variables de cada enfermedad son problemas
que hacen más difícil la evaluación del comportamiento de las personas que
toman drogas.
Tratamientos deficientes
La observación clínica sugiere que el manejo de los síntomas de forma
inadecuada puede incentivar la aparición de comportamientos aberrantes
relacionados con la droga. Este tema se ha estudiado ampliamente en el área
del dolor causado por el cáncer. Existen pruebas importantes de que el dolor
recibe un tratamiento deficiente en las poblaciones de pacientes enfermos,
incluso aquellos con cáncer y SIDA.[1,2] El término pseudoadicción se
creó para describir la angustia de un paciente y su conducta (búsqueda de
drogas) que puede ocurrir cuando no se logra aliviar el dolor causado por el
cáncer.[3] La característica principal de este síndrome es que los
comportamientos aberrantes cesan cuando se administra una intervención
analgésica eficaz. En la población con cáncer, la intervención inicial
consiste a menudo en la administración de dosis más elevadas de un opioide.
La evaluación de la pseudo-adicción en la población de drogodependientes
reconocidos cuando éstos se ven afligidos por una enfermedad dolorosa es todo
un reto para los médicos. La experiencia clínica sugiere que los
comportamientos aberrantes causados por dolor sin alivio pueden volverse
dramáticos o especialmente preocupantes en los drogodependientes. Algunos
pacientes parecen volver a tomar drogas ilegales para poder automedicarse, al
menos parcialmente, mientras que otros adoptan pautas de comportamiento con
sus proveedores de atención médica que provocan una gran preocupación por la
posibilidad de que padezcan una adicción verdadera. Aunque en algunos casos
esté claro que las conductas relacionadas con la droga son aberrantes, el
significado de dichas conductas puede ser difícil de percibir en los pacientes
a quienes no se haya aliviado todos los síntomas. Las estrategias de manejo
de dichos síntomas deben reflejar la complejidad del diagnóstico.
Influencias socioculturales
Cuando se receta una droga por razones médicas legítimas, se tiene menos
certeza sobre qué conductas se puede considerar aberrantes, abusivas o
adictivas. Aunque no se puede negar la aberración de algunos comportamientos,
como la falsificación de recetas o la inyección intravenosa de una formulación
oral, otros casos no están tan claros. Por ejemplo, ¿es una aberración que un
paciente con dolor consuma dosis extra de un opioide que se le haya recetado,
especialmente si su médico no se lo ha indicado? ¿Es una aberración usar un
fármaco opioide recetado para el dolor como somnífero nocturno?
La importancia de las normas socioculturales provoca la posibilidad de sesgo a
la hora de determinar la existencia de aberración. El sesgo contra un grupo
social, por muy sutil que sea, puede influir en la disposición de los médicos
de calificar de aberrante a cualquier comportamiento cuestionable relacionado
con la droga de miembros de dicho grupo social. La observación clínica
sugiere que este tipo de sesgo es común durante la evaluación de conductas
relacionadas con la droga de pacientes con un historial de toxicomanía.
Cualquier conducta cuestionable por parte de dichos pacientes puede ser
fácilmente calificada de abuso o adicción, incluso si los antecedentes de
toxicomanía son remotos. De manera similar, existe la posibilidad de sesgo
durante la evaluación de conductas relativas a las drogas de pacientes
miembros de un grupo racial o étnico distinto al del médico.
Variables relacionadas con la enfermedad
Los conceptos básicos que se utilizan para definir la adicción también se
pueden ver afectados por cambios derivados de la evolución de la enfermedad. El
deterioro de la función física o psicosocial provocado por la enfermedad y su
tratamiento puede ser difícil de separar de la morbilidad producida por la
toxicomanía. Esto puede dificultar el trabajo de evaluación del concepto "uso
a pesar del daño sufrido", el cual es crucial para el diagnóstico de la
adicción. Por ejemplo, puede que sea difícil averiguar la naturaleza de
conductas cuestionables relacionadas con la droga de pacientes que desarrollan
un aislamiento social o cambios cognitivos después de ser tratados con
radiación en el cerebro por metástasis. Incluso cuando el deterioro de las
capacidades cognitivas esté claramente relacionado con los fármacos utilizados
en el tratamiento de síntomas, este resultado puede reflejar un
índice terapéutico bajo más que el deseo del paciente de experimentar dichos
efectos psíquicos.
Para poder evaluar correctamente las conductas relacionadas con la droga de
pacientes con una enfermedad médica en estado avanzado, normalmente es
necesario obtener información detallada sobre el papel que la droga tiene en
su vida. El tiempo que pasen fuera de la cama o la existencia de una
disminución leve de la capacidad mental pueden ser comportamientos menos
significativo que otros, como el incumplimiento de la terapia principal debido
al uso de drogas o el desarrollo de conductas que ponen en peligro la relación
del paciente con sus médicos, con otros proveedores de atención médica o con
su familia.
Adaptación de las definiciones de abuso y adicción
En la exposición anterior se enfatizan las dificultades inherentes en la
formulación y aplicación de una nomenclatura que haga posible realizar
diagnósticos apropiados de síntomas relacionados con la droga en personas con
enfermedades médicas. Las definiciones previas que incluyen a fenómenos
relativos a la dependencia física y la tolerancia no pueden servir de
terminología modelo para los pacientes con enfermedades médicas que estén
recibiendo fármacos con potencial de abuso por razones médicas legítimas.
Según una definición modelo más adecuada para el término "adicción", éste es
un trastorno crónico que se caracteriza por "el uso compulsivo de una droga
que produce daño físico, psicológico o social al usuario y que éste continúa a
pesar de dicho daño".[4] Aunque esta definición surgió de la experiencia con
poblaciones de adictos sin enfermedades médicas, enfatiza de forma correcta
que la adicción es fundamentalmente un síndrome psicológico y de conducta.
Para que una definición del término "adicción" sea adecuada debe incluir
varias características importantes, incluso la pérdida del control del uso
de la droga, el uso compulsivo de la droga, y la continuación del uso a pesar
del daño sufrido.
Incluso las definiciones adecuadas tendrán una utilidad limitada a menos que
se adapten a un entorno clínico. El concepto de "conducta aberrante
relacionada con la droga" es un primer paso útil a la hora de adaptar las
definiciones de abuso y adicción. Este concepto también reconoce la amplia
gama de comportamientos que los médicos que recetan los fármacos pueden
considerar problemáticos. Aunque la evaluación e interpretación de estos
comportamientos puede ser difícil, la aparición de conductas aberrantes indica
que se debe revaluar y gestionar la toma de drogas, incluso cuando se cuente
con una indicación médica adecuada para dicha droga.
A la hora de evaluar el diagnóstico diferencial de conductas relacionadas con
la droga, es útil considerar su grado de aberración. Los comportamientos
menos aberrantes (como las quejas continuas sobre la necesidad de tomar más
fármacos) reflejan con más frecuencia la existencia de alguna preocupación que
no se ha resuelto que problemas relacionados con la adicción, mientras que los
más aberrantes (como la inyección de una formulación oral) suelen indicar una
adicción verdadera. Aunque es necesario realizar estudios empíricos para
validar esta conceptualización, puede que sirva de modelo a la hora de evaluar
conductas aberrantes.
Bibliografía
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