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Frecuencia entre las personas con enfermedades físicas
Definición de abuso y adicción en las personas con enfermedades físicas
Dependencia física
Tolerancia
Deficiencias de la nomenclatura actual
La toxicomanía y el alcoholismo son muy poco comunes entre los pacientes de
cáncer. La incidencia con que se informa sobre los problemas debidos a estos abusos en los pacientes
de cáncer es mucho menor que en el conjunto de la sociedad, en pacientes
médicos en general y en las salas de emergencia.[1-5] También se informó
sobre esta frecuencia relativamente baja en un estudio del Grupo Oncológico de
Colaboración Psiquiátrica, el cual evaluó los diagnósticos psiquiátricos de
pacientes con cáncer en consulta externa de varios hospitales de atención
terciaria.[5] Sobre la base de entrevistas clínicas estructuradas, menos del 5%
de 215 pacientes con cáncer cumplió los requisitos de trastorno de toxicomanía
expuestos en la 3ra Edición del Manual Estadístico y Diagnóstico sobre
Trastornos Mentales (DSM-III, por sus siglas en inglés).[6]
El hecho de que la frecuencia de la toxicomanía entre los pacientes de cáncer
en hospitales de atención terciaria sea relativamente baja puede reflejar
sesgos institucionales o una tendencia a que menos pacientes informen de su
problema en este entorno. Los drogadictos con bajos ingresos o que se
sienten marginados por el sistema de atención médica quizás no acudan a
centros terciarios. Aquellos que reciben tratamiento en dichos centros
quizás no reconozcan tener un antecedente de toxicomanía. Por lo tanto, la
baja prevalencia de casos de toxicomanía en los centros de cáncer puede no representar
de manera veraz su predominancia entre la población de pacientes con cáncer en
general. En una encuesta de pacientes admitidos a una unidad de cuidados
paliativos se encontraron señales de alcoholismo en más de 25% de los pacientes.[7]
Sin embargo, esto sólo representa a pacientes de cuidados paliativos altamente
seleccionados a los que se envió a una unidad especializada en cuidado
interno.
Definición de abuso y adicción en las personas con enfermedades físicas
Los estudios epidemiológicos y el manejo clínico dependen de la existencia de
una nomenclatura válida y aceptada para el abuso de sustancias y la adicción a
las mismas. La tolerancia y la dependencia física, fenómenos farmacológicos,
se confunden a menudo con el abuso y la adicción. Además, la terminología se
ve fuertemente influenciada por factores socioculturales que pueden provocar
el envío de mensajes erróneos en el entorno clínico. Las definiciones de adicción y abuso
que se utilizan para pacientes con enfermedades físicas han partido de su uso
en referencia a poblaciones de adictos sin enfermedades físicas. Para mejorar el
diagnóstico y el manejo de la toxicomanía en el entorno de los cuidados
paliativos es esencial la aclaración de esta terminología. En la siguiente lista
aparecen las definiciones propuestas para estos términos.
Terminología propuesta para la toxicomanía
-
Dependencia física: propiedad de algunos fármacos de provocar el
síndrome de abstinencia después de una reducción
de dosis abrupta, la suspensión de las dosis o
la administración de un antagonista.
-
Tolerancia: disminución de uno o varios de los efectos de un
fármaco (ya sea favorable o adverso) causada por
la exposición al mismo; puede ser farmacológica
o el resultado de aprendizaje asociativo.
-
Abuso: uso de una droga de manera contraria a las
convenciones socioculturales. Según esta
definición, se considera abuso al uso de
cualquier droga ilegal o la toma de fármacos
de manera no convencional (por ejemplo, no seguir
las instrucciones del médico).
-
Adicción: término utilizado comúnmente que no aparece en
la nosología psiquiátrica actual pero que se
puede definir como el uso anormal de una droga
de manera caracterizada por la pérdida de
control, el uso compulsivo o en aumento, la
preocupación y la continuación del uso a pesar
de los daños sufridos.
Dependencia física
La dependencia física se define como el padecimiento del síndrome de
abstinencia o de supresión característico después de la suspensión de las
dosis, una reducción de dosis abrupta, o la administración de un
antagonista.[8-10] No se conoce la dosis ni la duración de la administración
de opioides necesarias para provocar una dependencia física de importancia
clínica en los humanos, aunque la mayoría de los médicos asumen que el
potencial de inducción al síndrome de abstinencia existe tras sólo unos días
de administración repetida de opioides.
La dependencia física no es aparente a menos que se induzca al paciente a la
abstinencia. En el entorno clínico, la dependencia física a un opioide no se
considera problemática siempre y cuando se advierta al paciente que debe
evitar la suspensión abrupta de la terapia y la administración inadvertida de
un antagonista de opioides (incluso los analgésicos de la clase agonista -
antagonista).
Para los médicos, las diferencias entre la dependencia física y la adicción no
están claras. Se ha sugerido que la dependencia física, al igual que la
tolerancia, es un componente de la adicción,[11,12] y se cree que el evitar la
abstinencia puede provocar problemas de comportamiento que refuerzan las
ansias del paciente de buscar drogas.[13] Sin embargo, la experiencia con
terapia de opioides para el dolor crónico no corrobora estas especulaciones.
La dependencia física no impide la fácil suspensión de la administración de
opioides durante el manejo multidisciplinario de dolores no malignos,[14] y la
terapia con opioides para pacientes con cáncer cuyo dolor desaparece después
de una terapia antineoplásica eficaz se suspende sin dificultad de forma
rutinaria. Existe prueba indirecta de una diferencia fundamental entre la
dependencia física y la adicción obtenida de modelos animales que se
autoadministran opioides, los cuales han demostrado que el uso de las drogas
puede continuar a pesar de la ausencia de la dependencia física.[15]
Tolerancia
La tolerancia, una propiedad farmacológica que se define como la necesidad de
dosis cada vez mayores para mantener los efectos de un fármaco,[8,9] ha sido
una inquietud particular con la terapia de opioides. Tanto los médicos como
los pacientes se muestran con frecuencia preocupados por la posibilidad de que
la tolerancia a los efectos de los analgésicos de los opioides comprometa los beneficios de la
terapia y les provoque la necesidad de dosis más altas de forma progresiva
hasta alcanzar dosis imposibles de soportar. Se ha especulado que el
desarrollo de la tolerancia a los efectos de refuerzo de los opioides y la
necesidad que surge de aumentar las dosis para volver a obtener los mismos
efectos es un elemento importante en la patogénesis de la adicción.[13]
A pesar de estas inquietudes, la extensa experiencia clínica con fármacos
opioides administrados por razones médicas no ha confirmado que la tolerancia
cause problemas importantes.[16,17] Se ha demostrado en numerosos estudios
que la mayoría de los pacientes puede alcanzar dosis estables de opioides con
un equilibrio favorable entre la analgesia y los efectos secundarios durante
periodos de tiempo prolongados.
La observación clínica no confirma la conclusión de que la tolerancia
analgésica contribuya sustancialmente al desarrollo de la adicción. Además,
está ampliamente aceptado que las personas adictas que no padecen enfermedad
alguna pueden mostrar o no mostrar algunos de los signos de tolerancia
analgésica. Los pacientes tratados con opioides que muestran tolerancia
analgésica por lo general no exhiben pruebas de abuso o adicción.
Deficiencias de la nomenclatura actual
Estas definiciones de tolerancia y dependencia física subrayan las
deficiencias de la nomenclatura actual referida a la fármacodependencia. Los
términos adicción y adicto son especialmente problemáticos. Por un lado,
en el lenguaje común estas palabras se usan a menudo de forma inadecuada para
describir tanto el uso aberrante de drogas (que evoca el comportamiento
característico de las personas que abusan de las drogas ilegales) como
fenómenos relacionados con la tolerancia o la dependencia física. Por otro
lado, los médicos y los pacientes pueden usar la palabra adicto para
describir en un paciente el uso compulsivo de un fármaco y en otro la simple
posibilidad de padecer síntomas del síndrome de abstinencia. No es
sorprendente que tanto los pacientes como sus familias y el personal médico se
muestren inquietos sobre los resultados de un tratamiento con opioides cuando
se utiliza este término.
No se deben usar nunca los términos adicto ni adicción para describir a
pacientes sólo porque se crea que puedan tener la capacidad de padecer el
síndrome de abstinencia. El término a utilizar en ese caso es dependiente
físico. Tampoco se debe utilizar la palabra dependiente por sí sola, ya
que crea confusión entre la dependencia física y la dependencia psicológica,
un componente de la adicción. Por esta misma razón, no se debe usar el
término habituación.
La terminología psiquiátrica referida a la drogadicción y al abuso de las
drogas, codificada en el DSM-IV, también es problemática.[12] El DSM-IV se
abstiene completamente de usar el término adicción y ofrece definiciones
para dos tipos de trastornos por abuso de drogas: el abuso de drogas y la
toxicomanía, un problema más grave. Los criterios para el abuso de drogas se
centran en las secuelas psicológicas negativas del uso de las mismas en lugar
del patrón de uso. Por el contrario, un patrón de uso que no siga las
convenciones socioculturales es el criterio más importante para el abuso según
otras definiciones (consultar la Terminología propuesta para la toxicomanía).[18,19] La desigualdad en estas
definiciones del abuso crea confusión y acentúa el problema de cómo denominar
el uso de drogas de pacientes que están recibiendo fármacos con potencial de
abuso por razones médicas legítimas.
Los criterios del DSM-IV para la toxicomanía subrayan la disfunción
psicosocial y añaden las dimensiones de dependencia física y tolerancia. Este
es quizás el ejemplo más sorprendente de los problemas de nomenclatura que
ocurren cuando se toman criterios derivados de drogadictos sin enfermedad
alguna y se aplican en otro contexto.[20] La mayoría de los criterios para el
trastorno de la fármacodependencia indican que este término se debe utilizar
como sinónimo de adicción. Por lo tanto, los criterios para la tolerancia y
la dependencia física son inadecuados e impiden que se use esta terminología
para los enfermos que puedan desarrollar tolerancia y dependencia física como
consecuencias probables del uso terapéutico de uno o varios fármacos.
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