Índice Propósito de este sumario del PDQ Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos
Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos Aspectos generales de las opciones de tratamiento Linfoma no Hodgkin durante el embarazo Linfoma no Hodgkin en adultos, indolente en estadio I y contiguo en estadio II Linfoma no Hodgkin en adultos, agresivo en estadio I y contiguo en estadio II Linfoma no Hodgkin en adultos, indolente no contiguo en estadios II, III y IV Linfoma no Hodgkin en adultos agresivo no contiguo en estadios II, III y IV Linfoma linfoblástico del adulto Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt Linfoma no Hodgkin en adultos indolente y recidivante Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos Obtenga más información del NCI Modificaciones a este sumario (06/20/2008) Información adicional
Propósito de este sumario del PDQ
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
- Factores pronósticos.
- Clasificación celular.
- Estadificación.
- Consideraciones relacionadas con el embarazo.
- Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.
Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.
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Estadísticas
Nota: número estimado de casos nuevos y defunciones por el linfoma no Hodgkin (LNH) en los Estados Unidos en 2008:[1]
- Casos nuevos: 66.120.
- Defunciones: 19.160.
Los LNH constituyen un grupo
heterogéneo de cánceres linfoproliferativos que tienen diferentes modelos
de comportamiento y diversas respuestas al tratamiento.[2]
Al igual que el linfoma de Hodgkin, el linfoma no Hodgkin se origina
generalmente en los tejidos linfoides y puede diseminarse a otros órganos.
Sin embargo, el LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y
tiene una mayor predilección por diseminarse a sitios extraganglionares. El
pronóstico depende del tipo histológico, el estadio y el tratamiento.
Los LNH se pueden dividir en dos grupos de acuerdo a sus pronósticos: los
linfomas indolentes y los linfomas de rápido crecimiento. Los tipos indolentes de LNH
tienen un pronóstico relativamente bueno, con supervivencia media de hasta
10 años, pero generalmente no son curables en sus estadios clínicos avanzados.
Los primeros estadios (I y II) del LNH indolente pueden tratarse eficazmente con
radioterapia sola. La mayoría de los tipos indolentes son ganglionares (o
foliculares) en morfología. Los tipos de LNH de rápido crecimiento, tienen una historia
clínica natural más corta, pero un número significativo de estos pacientes
puede curarse con regímenes intensivos de quimioterapia de combinación. En
general, con tratamientos modernos para pacientes con LNH, la supervivencia
general a cinco años es de aproximadamente 50% a 60%. Entre 30% y 60% de los
pacientes con LNH de rápido crecimiento pueden curarse. La gran mayoría de recidivas se presenta en los primeros dos años después terminar el tratamiento. El riesgo de
recidiva tardía es mayor en los pacientes con una histología divergente tanto
de enfermedad indolente como agresiva.[3]
Mientras que el LNH indolente es sensible a la radioterapia y a la
quimioterapia, por lo general se observa una tasa continua de recidiva en los
estadios más avanzados. Sin embargo, los pacientes a menudo pueden volver a
tratarse con bastante éxito mientras que la histología de la enfermedad
permanezca de grado bajo. Los pacientes cuyo linfoma no Hodgkin se presenta
en forma agresiva o se vuelve de rápido crecimiento, pueden tener remisiones completas
sostenidas con regímenes de quimioterapia en combinación o con consolidación
agresiva por medio de apoyo de células medulares o de células madre.[4,5]
Las técnicas de radiación difieren un poco de las usadas en el tratamiento
para el linfoma de Hodgkin. La dosis de radiación oscila generalmente de
25 Gy a 50 Gy según tipo histológico del linfoma, el estadio y condición
general del paciente, la meta del tratamiento (curativa o paliativa), la
proximidad de órganos sensitivos adyacentes y si el paciente se está tratando
con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia. Dado el modelo de presentación y recidiva de la enfermedad, puede necesitarse incluir en el tratamiento sitios poco comunes, como el anillo de
Waldeyer, los ganglios epitrocleares y los mesentéricos. La
morbilidad relacionada con el tratamiento tiene que tomarse en cuenta
concienzudamente. La mayoría de los pacientes que reciben radiación se tratan
generalmente en un solo lado del diafragma. Las presentaciones localizadas de
LNH extraganglionares pueden tratarse con técnicas del campo implicado con un
éxito significativo (>50%).
En pacientes asintomáticos con formas indolentes de LNH avanzado, el
tratamiento puede diferirse hasta que el paciente se torne sintomático a
medida que la enfermedad progresa. Cuando el tratamiento es diferido, el curso
clínico de pacientes con LNH indolente varía; se requiere observación
frecuente y cuidadosa de manera que pueda iniciarse un tratamiento eficaz
cuando el curso clínico de la enfermedad se acelere. Algunos pacientes
presentan un curso indolente prolongado, mientras que otros presentan una
enfermedad que evoluciona rápidamente en tipos más intensivos de LNH que
requieren tratamiento inmediato.
Se está observando cada vez más linfomas de rápido crecimiento en pacientes VIH positivos;
el tratamiento de estos pacientes requiere consideración especial. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma
relacionado con el SIDA.)
Bibliografía
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American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008. Also available online. Last accessed October 1, 2008.
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Cabanillas F, Velasquez WS, Hagemeister FB, et al.: Clinical, biologic, and histologic features of late relapses in diffuse large cell lymphoma. Blood 79 (4): 1024-8, 1992.
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[PUBMED Abstract]
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Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algunos estudios especiales requieren la preparación especial del tejido
(por ejemplo, congelar el tejido). El conocimiento de los marcadores celulares de
superficie y de las readaptaciones de genes receptores de inmunoglobulina y de
células T puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas y diagnósticas. El
exceso clonar de inmunoglobulina de cadena ligera puede distinguir las células
linfoides malignas de las células linfoides reactivas. Como el pronóstico y
el enfoque del tratamiento se ven influenciados por la histopatología, es
extremadamente importante que un hematopatólogo con experiencia en el
diagnóstico de linfomas revise cuidadosamente los especimenes de la biopsia.
Aunque se recomienda una biopsia de los ganglios linfáticos cada vez que sea
posible, a veces los datos inmunofenotípicos son suficientes para permitir un
diagnóstico de linfoma cuando se prefiere la citología por aspiración con
aguja fina.[1,2]
Tradicionalmente, el tratamiento uniforme de pacientes con linfoma no Hodgkin
ha sido impedido por la falta de un sistema uniforme de clasificación.
En 1982, se publicó los resultados de un estudio de consenso bajo el nombre Working Formulation (Formulación de trabajo).[3] La Formulación de Trabajo combinó los resultados
de seis sistemas importantes de clasificación en una sola clasificación. Esto
permitió la comparación de estudios de diferentes instituciones y países. La
Clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, ya no se usa.
Sistemas importantes de clasificación para el linfoma no Hodgkin
Formulación de trabajo [3]
|
Clasificación de Rappaport
|
Grado bajo
|
A. Linfocítico pequeño, compatible con
leucemia linfocítica crónica |
Linfocítico bien diferenciado difuso |
B. Folicular, predominantemente de células
hendidas pequeñas |
Linfocítico indiferenciado nodular |
C. Folicular mixto, de células hendidas
pequeñas y células grandes |
Mixto, linfocítico e histiocítico, nodular |
Grado intermedio
|
D. Folicular, predominantemente de células
grandes |
Histiocítico nodular |
E. De células hendidas pequeñas, difuso |
Linfocítico mal diferenciado
difuso |
F. Mixto difuso, de células pequeñas y grandes |
Mixto, linfocítico e
histiocítico, difuso |
G. De células hendidas grandes
o células no hendidas, difuso |
Histiocítico difuso |
Grado alto
|
H. Inmunoblástico, de células grandes |
Histiocítico difuso |
I. Linfoblástico, de células contorneadas o no contorneadas |
Linfoblástico difuso |
J. De células no hendidas pequeñas,
de Burkitt o no de Burkitt |
Indiferenciado difuso, de Burkitt o no de Burkitt |
Según se ha ido entendiendo mejor el LNH y su diagnóstico histopatológico ha
llegado a ser más sofisticado con el uso de técnicas genéticas e
inmunológicas, se ha descrito un cierto número de entidades patológicas
nuevas.[4] Además, ha cambiado la manera de entender y de tratar muchos de
los subtipos patológicos descritos anteriormente. Como resultado, la
Formulación de Trabajo se ha vuelto obsoleta y menos útil para los clínicos y
patólogos. Es por eso que patólogos europeos y americanos han propuesto una
nueva clasificación, la Clasificación de Linfomas Europeo-Americana Revisada
(REAL, por sus siglas en inglés).[5-8] Desde 1995 los miembros de las
sociedades europeas y norteamericanas de hematopatología han estado
colaborando en la elaboración de una nueva clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) que representa una versión actualizada del sistema
REAL.[9-11]
La modificación que estableció la OMS para la clasificación REAL reconoce tres categorías
principales de malignidades linfoides basándose en la morfología y el linaje
celular: neoplasmas de células B, neoplasmas de células T y células mortíferas
naturales (MN), y linfoma de Hodgkin. Tanto los linfomas como las leucemias
linfoides caen bajo esta clasificación porque tanto las fases sólidas como las
circulantes se encuentran en muchos neoplasmas linfoides y la distinción entre
ambos es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica de células
B y el linfoma linfocítico pequeño de células B no son más que diferentes
manifestaciones del mismo neoplasma como lo son los linfomas linfoblásticos y
las leucemias linfocíticas agudas. Dentro de las categorías de células B y células T, se reconocen dos subdivisiones: neoplasmas precursores que corresponden a los estadios más
tempranas de diferenciación y neoplasmas maduros diferenciados.[9-11]
La clasificación REAL actualizada de la OMS
Neoplasma de células B
- Neoplasma precursor de células B: leucemia linfoblástica precursora aguda
de células B (y linfoma linfoblástico
precursor de células B (LBL, por sus siglas en inglés).
- Neoplasma periférico de células B.
- Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico pequeño de células B.
- Leucemia prolinfocítica de células B.
- Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico.
- Linfoma de células de manto.
- Linfoma folicular.
- Linfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo (MALT) tejido linfático relacionado con la mucosa.
- Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ±
monocitoide).
- Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos).
- Leucemia de células pilosas.
- Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.
- Linfoma de células B grandes difuso.
- Linfoma de Burkitt.
Neoplasmas de células T y de supuestas células MN
- Neoplasma precursor de células T: leucemia linfoblástica aguda precursora de células T y LBL.
- Neoplasmas de células mortíferas naturales (MN) y células T periféricas.
- Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T.
- Leucemia linfocítica granular de células T.
- Micosis fungoides y síndrome de Sezary.
- Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización.
- Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta.
- Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T.
- Linfoma angioinmunoblástico de células T.
- Linfoma extranodal de células T y de células MN, tipo nasal.
- Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.
- Linfoma y leucemia de células T en adultos (virus linfotrópico humano T-1 [VLHT-1]).
- Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario.
- Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.
- Leucemia agresiva de células MN.
Linfoma de Hodgkin
- Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos.
- Linfoma de Hodgkin clásico.
- Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
- Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
- Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
- Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos.
La clasificación REAL abarca todos los neoplasmas linfoproliferativos. Para
mayor información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:
Las 20 o más entidades
clínico patológicas aquí descritas se pueden dividir en linfomas indolentes o
de rápido crecimiento, una clasificación que resulta clínicamente más útil y aparece más
abajo:
Modificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativas
- Trastornos de células plasmáticas. (Para mayor información, consultar el
sumario del PDQ sobre el Tratamiento del mieloma múltiple y otras neoplasias
de células plasmáticas.)
- Hueso.
- Extramedular.
- Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada.
- Plasmacitoma.
- Mieloma múltiple.
- Amiloidosis.
- Linfoma de Hodgkin (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre
el Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos.)
- Linfoma de Hodgkin nodular de esclerosis.
- Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
- Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
- Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos.
- Linfoma o leucemia indolente.
- Linfoma folicular (célula hendida pequeña folicular [grado 1], mezcla de células hendidas pequeñas y células grandes foliculares [grado 2], célula pequeña hendida difusa).
- Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.)
- Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström).
- Linfoma extranodal de zona marginal de células B (linfoma MALT).
- Linfoma nodal de zona marginal de células B (linfoma monocitoide de
células B).
- Linfoma esplénico de zona marginal (linfoma esplénico con
linfocitos vellosos).
- Leucemia de células pilosas. (Para mayor información, consultar el sumario
del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia de células pilosas.)
- Micosis fungoides o síndrome de Sezary. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la micosis fungoide y el
síndrome de Sezary.)
- Leucemia linfocítica granular de linfocitos T. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la
leucemia linfocítica crónica.)
- Linfoma primario anaplásico cutáneo de células
grandes/linfomatoide papulosis (CD30+).
- Linfoma de Hodgkin predominante nodular de linfocitos. (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos.)
- Linfoma o leucemia de rápido crecimiento.
- Linfoma de célula grande difuso (incluye células mixtas difusas, células grandes difusas, inmunoblástico, linfoma de células B grandes ricas en linfocitos T).
Distinguir: - Linfoma mediastínico de células B grandes.
- Linfoma folicular de células grandes (grado 3).
- Linfoma anaplásico de células grandes (CD30+).
- Linfoma extraglandular de células MN y T, tipo nasal y
leucemia agresiva de célula MN/linfoma blástico de célula MN.
- Granulomatosis linfomatoide (linfoma angiocéntrico de
células B pulmonares).
- Linfoma angioinmunoblástico de células T.
- Linfoma de células T periférico no
especificado.
- Linfoma subcutáneo de células T, tipo paniculitis.
- Linfoma de células T hepatoesplénico.
- Linfoma de células T, tipo enteropático.
- Linfoma de células B grandes intravascular.
- Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt/linfoma tipo Burkitt.
- Leucemia/linfoma linfoblástica de células B o T precursoras (Para mayor
información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.)
- Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario del
PDQ sobre el Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central.)
- Leucemia o linfoma de células T en adultos (HTLV 1+).
- Linfoma de célula de manto.
- Trastorno linfoproliferativo postrasplante polimórfico (PTLD, por sus siglas en inglés).
- Linfoma relacionado con el SIDA. (Para mayor información, consultar el
sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.)
- Linfoma histiocítico verdadero.
- Linfoma de efusión primario.
- Leucemia prolinfocítica de células B o T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia
linfocítica crónica.)
LNH indolente
Linfoma folicular
El linfoma folicular constituye el 20% de todos los linfomas no Hodgkin y hasta 70% de los linfomas indolentes observados en los ensayos
clínicos estadounidenses y europeos.[7,8,11] La mayoría de los pacientes que
padecen de linfoma folicular tienen 50 años de edad o más y se presentan con
enfermedad muy difundida en el momento del diagnóstico. La complicación
ganglionar es más común y cobn frecuencia está acompañada de enfermedad esplénica y
de la médula ósea. El reordenamiento del gen bcl-2 se encuentra presente en más de 90% de los pacientes con linfoma folicular; expresión excesiva de la proteína bcl-2 está relacionada con la incapacidad de erradicar el linfoma mediante inhibición de la apoptosis.[12]
A pesar del estadio avanzado, la mediana de supervivencia
oscila entre 8 y 15 años, por lo que se utiliza la designación de indolente.[13-15] Los pacientes con linfoma folicular en
estadio avanzado no se curan con las opciones terapéuticas actuales.[16] La tasa de
recidiva es bastante constante a través del tiempo, hasta en los pacientes que
han logrado respuestas completas al tratamiento.[17] Una opción para los
pacientes en estadio avanzado de linfoma folicular es la conducta expectante, por ejemplo, la que posterga el
tratamiento hasta que aparezcan los síntomas.[18]
Un índice internacional para linfoma folicular (por ejemplo, el Índice de Pronóstico Internacional para el Linfoma Folicular [FLIPI, por sus siglas en inglés]) [19-21] identificó cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la supervivencia global (SG):
- Edad (≤60 años frente a 60 años).
- Lactodeshidrogenasa sérica (normal frente a elevada).
- Estadio (estadio I o estadio II frente a estadio III o estadio IV).
- Concentración de hemoglobina (≥120 g/L frente a 120 g/L).
- Número de sitios ganglionares (≤4 frente a 4).
Los pacientes que presentan un factor de riesgo de 0 a 1 tienen una tasa de supervivencia a los 10 años de 85%, mientras que tres o más factores de riesgo confieren una tasa de supervivencia a los 10 años de 40%.[19] Los perfiles de expresión genética de los especímenes de biopsia tumoral, indican que el linfoma folicular rodeado de linfocitos T infiltrantes, tiene una supervivencia media mucho mayor (13,6 años) que el linfoma folicular rodeado de células dendríticas o monocíticas (3,9 años) (P <0,001).[22] Estas células infiltrantes no malignas pueden constituir metas terapéuticas valiosas.[23]
El linfoma folicular de
células pequeñas hendidas y el linfoma folicular mixto de células pequeñas
hendidas y células grandes no tienen una supervivencia sin enfermedad ni
una SG cuyas diferencias sean reproducibles.[10] Las
opciones terapéuticas comprenden la conducta expectante; rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, solo o con análogos de
nucleósidos de purina; fármacos alquilantes orales; y quimioterapia de
combinación.[24] Se están también evaluando
clínicamente los anticuerpos monoclonales radiomarcados, las
vacunas y el trasplante autólogo o alógeno de médula ósea o periférico de
células madre.[24] Al presente, ningún ensayo aleatorio ofrece guía a los investigadores sobre la escogencia inicial de rituximab, análogos de los nucleósidos, fármacos alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones. Sobre una base comparativa, es difícil probar el beneficio cuando la enfermedad recidivante es seguida con una espera cautelosa, o cuando la supervivencia media excede 10 años.
Los pacientes con linfoma indolente podrían presentar una recaída de histología más agresiva. Si el patrón clínico de la recaída indica que la enfermedad se está comportando de una forma más agresiva, se debe llevar a cabo una biopsia. Cuando se documenta una conversión a un tipo histológico más agresivo, se requiere un cambio a una terapia apropiada para ese tipo histológico.[25] Un crecimiento rápido y discordante entre varios sitios de la enfermedad podría indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[26] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado, el Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), de riesgo alto y una conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10% a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[27] Las conversiones histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección sobre Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos en este sumario. La duración de la segunda remisión podría ser corta y se debe contemplar la participación en un ensayo clínico.[27-29]
Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström)
El linfoma linfoplasmacítico está generalmente relacionado con una paraproteína
sérica monoclonal de tipo inmunoglobulina M (IgM) (macroglobulinemia de
Waldenström).[30-32] La mayoría de los pacientes tienen complicaciones de la
médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y algunos pacientes pueden
contraer el síndrome de hiperviscosidad. Otros linfomas también pueden
estar relacionados con las paraproteínas séricas.
El manejo del linfoma
linfoplasmacítico es similar al de otros linfomas de grado bajo, especialmente
el linfoma linfocítico pequeño difuso y la leucemia linfocítica
crónica.[31-35] Si la viscosidad relativa al agua es mayor de cuatro, el paciente
puede presentar manifestaciones de hiperviscocidad. La plasmaféresis
es útil en caso de síntomas agudos temporales (como la retinopatía, enfermedad
congestiva cardiaca y trastornos del SNC), pero debe combinarse con quimioterapia para obtener un control más prolongado de la enfermedad. Para los
pacientes sintomáticos con viscosidad sérica de no más de 4 generalmente, se inicia directamente con un régimen quimioterapéutico. Es posible que sea necesario tratamiento para corregir la anemia hemolítica en pacientes que
presentan la enfermedad crónica por aglutinina de frío crónica el clorambucilo
con prednisona o sin esta, es lo fundamental. Ocasionalmente se requiere de una
habitación caliente para aquellos pacientes cuyas aglutininas de frío se
activan aun por pequeñas reducciones de temperatura.
Se puede vigilar a los
pacientes asintomáticos para descubrir cualquier signo de evolución de la
enfermedad sin que haya necesidad de administrar quimioterapia inmediatamente.[18]
Entre los regímenes de primera línea tenemos el rituximab, los análogos nucleósidos y los fármacos alquilantes, ya sea como fármacos solos o como parte de una quimioterapia de combinación.[36,37] El rituximab muestra índices de respuesta de 60% a 80% en pacientes no tratados previamente, pero se requiere de una vigilancia cercana del suero IgM debido a un aumento repentino observado en esta paraproteína al comienzo del tratamiento.[36,38,39][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los análogos de los nucleósidos clorodeoxiadenosina-2 y fludarabina han mostrado
una actividad significativa en pacientes con linfoma linfoplasmacítico que no
habían sido previamente tratados.[40-42][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los fármacos alquilantes simples y la
quimioterapia de combinación también muestran índices de respuesta similares.[43][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Al presente, no hay estudios aleatorios para guiar al médico sobre la opción inicial de rituximab, análogos de nucleósidos, fármacos alquilantes, quimioterapia de combinación o combinaciones de estas opciones.[31,32,36]
El interferón-α también ha mostrado tener actividad en esta enfermedad, en contraste
con la respuesta precaria de pacientes con mieloma múltiple.[44] El tratamiento mieloablativo con ayuda de las células madre hematopoyética autóloga está bajo evaluación clínica.[45,46] Los pacientes idóneos para este método deberían evitar el uso por tiempo prolongado de fármacos alquilantes o los análogos de nucleósidos de la purina, los cuales pueden disminuir las células madre hematopoyéticas.[36] Después de una recidiva y pasado el tratamiento con un fármaco alquilante, 92 pacientes con linfoma linfoplasmacítico se integraron de manera aleatoria para recibir fludarabina frente a ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona. Aunque aquellos bajo fludarabina tuvieron una supervivencia sin recaída (duración media 19 meses frente a 3 meses, P <0,01) no se observó diferencia en cuanto a la SG.[47][Grado de comprobación: 1iiDii] Entre los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C (VHC) concomitante, algunos obtendrán remisión completa o parcial después de una pérdida del ARN detectable del VHC utilizando interferón α con ribavirina o sin esta.[48][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Linfomas de zona marginal
Los linfomas de zona marginal fueron previamente incluidos entre los linfomas
linfocíticos pequeños difusos. Cuando los linfomas de zona marginal comprometen los ganglios, se llaman linfomas de células B monocitoides o linfomas de células B de zona marginal nodal, y cuando comprometen sitios extraganglionares (por ejemplo, región gastrointestinal, tiroidea, pulmón, seno, órbita y
piel), se llaman linfomas de MALT.[4,49-57]
Muchos pacientes tienen antecedentes de
enfermedad autoinmune, tal como la tiroiditis de Hashimoto, el síndrome de
Sjogren o de gastritis Helicobacter. La mayoría de los pacientes se presenta
con enfermedad extraganglionar en estadio I o estadio II, que está más frecuentemente en
el estómago. El tratamiento de la infección Helicobacter pilori puede
resolver muchos casos de complicación gástrica localizada.[56,58-62] Después de
un régimen antibiótico regular, el 50% de los pacientes muestran resolución
del MALT gástrico en endoscopia hecha después de tres meses. Otros pacientes
pueden mostrar resolución después de 12 a 18 meses de observación. De los
pacientes que alcanzaron una remisión total 30% muestran una monoclonalidad en un
reordenamiento de la cadena pesada de inmunoglobulina en biopsias del estómago con una mediana de seguimiento de 5 años. [63] Se desconoce la implicación clínica de
este hallazgo. Un desplazamiento t(11;18) en pacientes con MALT gástrica predice una respuesta precaria al tratamiento con antibióticos para la prueba negativa de Helicobacter pylori y una respuesta precaria a la quimioterapia alquilante oral.[64-66] A los pacientes asintomáticos estables con biopsia de resultados positivos persistentes se les ha dado un seguimiento exitoso mediante un enfoque de conducta expectante hasta que la enfermedad evolucione.[61,62] Los pacientes cuya enfermedad evoluciona se tratan con
radioterapia,[67-70] rituximab,[71] cirugía (gastrectomía total o parcial más radioterapia),[72] quimioterapia [54] o una terapia de modalidad combinada.[73] El uso de la
ecografía endoscópica puede ayudar a los médicos a dar seguimiento a las respuestas en
estos pacientes.[74] Tres series de caso pequeñas (dos retrospectivas y una prospectiva) informaron de remisiones completas duraderas después de un tratamiento contra el Helicobacter pylori en pacientes con linfoma de crecimiento rápido (tasa de remisión completa de 35%–88% y una mediana de duración de 21–60 meses).[75-77]
La implicación localizada de otros sitios se puede
tratar con radiación o cirugía.[68-70,78] Los pacientes con linfoma extragástrico MALT tienen una mayor tasa de recaída que los pacientes con linfoma gástrico MALT en algunas series, en la que se presentan recidivas después de muchos años e incluso décadas.[79] Muchas de estas recidivas implican sitios MALT diferentes al sitio original. Cuando se han diseminado a los ganglios linfáticos, médula ósea o la sangre, esta entidad se comporta como cualquier otro linfoma de grado bajo.[55,80] Para los pacientes con MALT ocular anexa, el tratamiento con antibióticos en el que se utilizó doxiciclina específicamente contra la Chlamydia psittaci dio como resultado una remisión duradera en la mitad de los pacientes en una serie pequeña con 27 pacientes.[81][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los linfomas de células B grandes de los
sitios MALT se clasifican y se tratan como linfomas de células grandes
difusos.[82]
Los pacientes con linfoma nodal de zona marginal (linfoma monocitoide de células B) se tratan con el mismo paradigma de espera cautelosa o con los tratamientos que se describen para el linfoma folicular. Entre los pacientes con infección concomitante por HCV, la mayoría obtienen una remisión completa o parcial luego de perder el ARN detectable del VHC mediante el uso de interferón-alfa con ribavirina o sin esta.[48][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
La enfermedad conocida por
varios nombres como Linfoma abdominal Mediterráneo, enfermedad de cadena
pesada o enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (IPSID, por sus siglas en inglés), que
se presenta en adultos jóvenes en los países del Mediterráneo oriental,
probablemente es otra versión del linfoma MALT que responde a antibióticos en
sus estadios iniciales.[83] Campilobacter jejuni ha sido identificada como una de las especies bacterianas relacionada con IPSID, un tratamiento con antibióticos puede resultar en una remisión de la enfermedad.[84]
Linfoma esplénico de zona marginal
El linfoma esplénico de zona marginal es un linfoma indolente que está marcado
por esplenomegalia masiva y complicación periférica de sangre y médula ósea,
generalmente sin adenopatía.[85-87] Este tipo de linfoma es también conocido
como linfoma esplénico con linfocitos vellosos. La esplenectomía puede dar por
resultado una remisión prolongada.[57,88] El manejo es similar al de otros linfomas
de grado bajo y por lo general implica solamente el rituximab o el rituximab en combinación con análogos de la purina o quimioterapia con fármacos alquilantes.[89] Los linfomas de zona marginal esplénica no responden tan bien a la quimioterapia que,
por lo general, resulta eficaz contra la leucemia linfocítica crónica.[86,87,89]
Entre un número pequeño de pacientes con linfoma esplénico de zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos) e infección con el VHC la mayoría obtuvieron remisión completa o parcial después de perder el ARN detectable del VHC con tratamiento utilizando interferón-alfa con ribavirina o sin esta.[48,90,91][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En contraste, no pudo observarse respuestas al interferón en aquellos pacientes negativos al VHC.
Linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes
El linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes se presenta en la
piel solamente sin que haya enfermedad linfoproliferativa previa ni sitios
extracutáneos de complicación.[92,93] Estos pacientes con este tipo de linfoma abarcan un espectro
que oscila de papulosis linfomatoide en el extremo clínicamente benigno,
marcado por nódulos localizados que pueden tener regresión espontánea, hasta
enfermedad progresiva y sistémica que requiera quimioterapia agresiva de
combinación basada en doxorrubicina. Este espectro ha sido llamado trastorno
cutáneo primario linfoproliferativo de células T y CD30 positivo. Pacientes
que presentan una enfermedad localizada normalmente reciben radioterapia. En
caso que implique una mayor propagación se trata ya sea mediante la
observación o la quimioterapia combinada con base en la doxorrubicina.[92,93]
(Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el Tratamiento de la Leucemia linfocítica crónica; el Tratamiento de la micosis
fungoide y el síndrome de Sézary; el Tratamiento de la leucemia de células
pilosas y el Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos.)
LNH agresivo
Linfoma de células grandes difuso
El linfoma de células B grandes difuso es el más común de los linfomas no Hodgkin y es responsable por 30% de los casos recién diagnosticados.[7] La
mayoría de los pacientes presentan masas que crecen rápidamente, con
frecuencia con síntomas locales y sistémicos (designados síntomas B con
fiebre, recidivantes con sudores nocturnos o pérdida de peso). La gran mayoría
de los pacientes con enfermedad localizada son curables con terapia de
modalidad combinada o con quimioterapia combinada sola.[94] Entre los pacientes con enfermedad en estadio
avanzado, el 50% se curan con quimioterapia de combinación a base de
doxorrubicina y con rituximab.[95-97]
Un Índice de Pronóstico Internacional (IPI) para el LNH de rápido crecimiento (linfoma difuso de
células grandes) identifica cinco factores significativos de riesgo en el
pronóstico de la SG:[98]
- Edad (≤60 años de edad frente a 60
años de edad).
- Lactodeshidrogenasa sérica (LDH) (normal frente a elevada).
- Estado de actividad (0 o1 frente a 2–4).
- Estadio (estadio I o estadio II frente a estadio III o estadio IV).
- Complicación de un sitio extraganglionar (0 o 1 frente a 2–4).
Los
pacientes con dos factores de riesgo o más tienen menos del 50% de
probabilidad de supervivencia y SG sin recaída a cinco años. Este
ensayo también identifica los pacientes que tienen riesgo alto de recidiva de
acuerdo con los sitios específicos de complicación, incluso la médula ósea, SNC, el hígado, los pulmones y el bazo. Para los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, se utilizan modificaciones de este IPI ajustado a la edad y al estadio de la enfermedad.[99] Los
pacientes con riesgo alto de recidiva pueden considerarse candidatos para
ensayos clínicos.[100] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utilizan la técnica de micromatrices del ADN podrían ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes en los tratamientos dirigidos a blancos específicos y a predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[101-104]
La profilaxis del SNC (generalmente con cuatro a seis inyecciones
de metotrexato intratecal) se recomienda para los pacientes con complicación
testicular o de los senos paranasales. Algunos peritos clínicos están empleando
altas dosis de metotrexato intravenoso (casi siempre cuatro dosis) como alternativa
a la terapia intratecal porque mejora la administración del fármaco y
disminuye la morbosidad del paciente.[105] La profilaxis del SNC para la
complicación de la médula ósea es polémica; algunos investigadores la
recomiendan y otros no.[106] Un análisis retrospectivo de 605 pacientes con
linfoma difuso de células grandes que no recibieron terapia profiláctica
intratecal identificó una concentración elevada de la LDH y más
de un sitio extraganglionar como los factores de riesgo independientes en la
recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de
17% de padecer una recidiva en el SNC un año después del
diagnóstico (intervalo de confianza IC de 95%, 7%–28%)
frente a 2,8% (IC de 95%, 2,7%–2,9%) para los demás pacientes.[107][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos casos de linfoma de células B grandes tienen un
fondo prominente de células T reactivas y con frecuencia de histiocitos; el
llamado linfoma de células B grandes abundante en histiocitos y células T. Este subtipo de linfoma de células grandes suele presentar complicaciones del hígado, el bazo
y la médula ósea; sin embargo, el resultado es equivalente al de los pacientes con linfoma difuso de células B grandes en estadios similares de la enfermedad.[108-110] Algunos pacientes con linfoma difuso de células B grande en el momento del diagnóstico presentan a la vez un componente de células B pequeñas indolente; mientras la SG parece ser similar luego de un tratamiento con fármacos múltiples, hay un riesgo mayor de recidivas indolentes.[111]
Linfoma de célula B grande mediastínica (Linfoma de célula B grande mediastínico primario)
El linfoma mediastínico primario (tímico) de células B grandes es un subconjunto
del linfoma de células grandes difuso caracterizado por una fibrosis
significativa en histología.[112-118] Los pacientes suelen ser mujeres jóvenes
(edad mediana de 30–40 años). Los pacientes se presentan con una masa mediastínica
anterior localmente invasora que puede ocasionar síntomas respiratorios o
síndrome de la vena cava superior. El tratamiento y el pronóstico son los mismos
que para otros pacientes con linfoma de células grandes difuso en el mismo estadio, excepto para los pacientes con efusión pleural que tienen un pronóstico
extremadamente malo (supervivencia sin evolución menos de 20%), ya sea
que la efusión sea citológicamente positiva o negativa. El tratamiento de dosis altas de rescate con células madre hematopoyéticas se ha administrado a estos
pacientes que presentaron un pronóstico precario. Las pruebas para este enfoque son de carácter anecdótico.[118]
Linfoma de célula grande folicular
La evolución natural del linfoma folicular de célula grande sigue siendo
polémica.[119] Mientras que hay acuerdo acerca del número significativo de
supervivientes sin enfermedad a largo plazo que recibieron tratamiento cuando
la enfermedad estaba en el estadio inicial, la curabilidad de pacientes con
enfermedad avanzada (estadios III o IV) permanece incierta. Algunos grupos dan
cuenta de una tasa continua de recaída similar a la de otros linfomas
foliculares (una característica del linfoma indolente).[120] Otros
investigadores informan de una estabilización en la falta de evolución hacia los
índices esperados de un linfoma de rápido crecimiento (40% a los 10 años).[121,122] Esta
discrepancia puede estar ocasionada por las variaciones en la clasificación histológica
entre instituciones y a la rareza de pacientes con linfoma folicular de célula
grande. Una revisión retrospectiva de 252 pacientes, todos ellos tratados con combinaciones quimioterapéuticas que contenían antraciclina, mostró que los pacientes con más de 50% de componentes difusos en la biopsia, tuvieron una SG mucho más precaria que otros pacientes con linfoma folicular de célula grande.[123] El tratamiento de estos pacientes se parece más al tratamiento del
LNH intensivo que al tratamiento del LNH indolente. En respaldo a este enfoque, el
tratamiento con quimioterapia de alta dosis y el trasplante autólogo
hematopoyético periférico de células madre, muestran el mismo potencial
curativo en pacientes con linfoma folicular de células grandes que sufre una
recidiva, que en los pacientes con linfoma de células grandes difusas con
recidiva.[124][Grado de comprobación: 3iiiA]
Linfoma anaplásico de células grandes
Los linfomas anaplásicos de células grandes (ALCL, por sus siglas en inglés) se pueden confundir con
carcinomas y están relacionados con el antígeno Ki-1 (CD30). Estos linfomas son
generalmente de origen de células T, a menudo presentan enfermedad
extraganglionar y se encuentran especialmente en la piel. El desplazamiento de los cromosomas 2 y 5 crean una fusión proteica única con un nucleofosmin-ALK.[125] Los pacientes cuyos linfomas expresan una (inmunohistoquímica) ALK, son por lo general más jóvenes y pueden tener síntomas sistémicos, enfermedad extranodal y enfermedad en estadio avanzado; sin embargo, estos tienen una tasa de supervivencia más favorable que los pacientes negativos al ALK.[126] Los pacientes con estos tipos de linfomas son
tratados, por lo general, de la misma manera que pacientes con linfomas de
células grandes difusos y tienen un pronóstico tan bueno como el de pacientes
en estadios similares, como se puso de manifiesto en el ensayo NHL-BFM-90. El linfoma anaplástico de células grandes en los
niños suele caracterizarse por enfermedad sistémica y cutánea, tasas de respuesta altas y buena SG con quimioterapia de combinación
basada en la doxorrubicina.[127]
El linfoma extraganglionar de células MN y de células T
El linfoma extraganglionar de células MN y de células T (tipo nasal) es un linfoma
de rápido crecimiento caracterizado por una extensa necrosis y angioinvasión, que se
presenta con mayor frecuencia en sitios extraganglionares, especialmente en la
región de los senos nasales y paranasales.[128-133] Entre los otros sitios
extraganglionares figuran el paladar, la tráquea, la piel y la región
gastrointestinal. Puede ocurrir el síndrome hemofagocítico; históricamente
estos tumores se consideraban parte del granuloma mortal de la línea media.[134]
En la mayoría de los casos, los genomas del virus Epstein-Barr (EBV) se pueden detectar en las células
tumorales y el análisis inmunofenotípico resultó positivo a CD56. Los casos
que tienen complicación de la sangre y la médula se consideran leucemia de
células MN. El mayor riesgo de complicación del SNC y de recidiva local ha
llevado a que, además de la quimioterapia de combinación a base de
doxorrubicina, se recomiende radioterapia local, muchas veces antes de empezar
la quimioterapia, y profilaxis intratecal o radioterapia profiláctica craneal o
ambas.[129,133,135-138] El curso sumamente dinámico, una respuesta precaria y una supervivencia breve con los tratamientos estándar, sobre todo en pacientes con enfermedad en estadio avanzado, han llevado a algunos investigadores
a recomendar la consolidación de trasplante de médula ósea o de células
madre periféricas.[130-132] El linfoma MN/células T que se presenta solo en la
piel, tiene un pronóstico más favorable, sobre todo en pacientes con
coexpresión del CD30 con CD56.[139]
La granulomatosis linfomatoide
La granulomatosis linfomatoide es un linfoma de células B grandes positivo al
EBV con antecedentes predominantemente de células T.[140,141] La histología
muestra relacionada con angioinvasión y vasculitis, las cuales se manifiestan
generalmente como lesiones pulmonares o complicación del seno paranasal. Los
pacientes se manejan como otros con linfoma de células grandes difuso y
necesitan quimioterapia de combinación con base en la doxorrubicina.
El linfoma angioinmunoblástico de células T
El linfoma angioinmunoblástico de células T se le llamaba antes
linfadenopatía angioinmunoblástica con disproteinemia. Caracterizada
por el reordenamiento clonal del gen receptor de células T, esta entidad se
maneja como un linfoma de célula grande difuso.[142-144] Los pacientes que
tienen linfadenopatía profunda presentan fiebre, sudación nocturna, pérdida de
peso, erupción de la piel, una prueba de Coombs positiva e
hipergammaglobulinemia policlonal.[134] Frecuentemente las infecciones
oportunistas se deben a una inmunodeficiencia subyacente. Se recomienda la
quimioterapia en combinación basada en la doxorrubicina al igual que para
otros linfomas de rápido crecimiento.[142] La quimioterapia mieloablativa y la radioterapia con soporte autólogo de células madre periféricas se ha presentado en informes anecdóticos.[145] Solamente se ha observado remisiones
espontáneas ocasionales y respuestas prolongadas a los esteroides. El genoma de células B EBV se detecta en la mayoría de los pacientes afectados.[146]
Linfoma periférico de células T
Linfoma de células mixtas difuso que expresa el fenotipo
de superficie de célula de una célula T postímica (o periférica) expresando
CD4 o CD8, pero no las dos juntas.[147] El linfoma periférico de células
T comprende un grupo de linfomas glandulares de células T heterogéneos que
requerirán delineación en el futuro.[134] Esto incluye el llamado linfoma de
Lennert, un linfoma de células T mixtas con preponderancia de células
linfoepitelioides. La mayoría de los investigadores dan cuenta de respuestas
y tasas de supervivencia más precarias que para los pacientes con linfomas de rápido crecimiento de células B
en el mismo estadio.[148-150] El tratamiento consiste en quimioterapia de combinación con base en la doxorrubicina, que también se utiliza en los linfomas de células
B grandes difusos. La mayoría de los pacientes se presentan con factores
pronósticos múltiples adversos (por ejemplo, edad avanzada, estado IV, múltiples sitios
extraganglionares y LDH elevado) y estos pacientes tienen una baja SG sin recaída a los cinco años (<20%).[150] Se ha administrado quimioterapia de dosis
alta con apoyo de células madre hematopoyéticas a pacientes con linfoma periférico de células T en estadio avanzado. La información probatoria de esta estrategia es anecdótica.[145,151] También hay información anecdótica sobre respuestas al uso del alemtuzumab un anticuerpo monoclonal anti-CD52 o denileucina difitox, una toxina ligando anticuerpo, después de una recidiva posterior a la quimioterapia.[152,153] Un tipo poco común de linfoma periférico
de células T que ocurre principalmente en hombres jóvenes, linfoma de células T
hepatosplénico, parece estar localizado en los sinusoides hepáticos y
esplénicos, con expresión de superficie de célula del receptor de células T
gamma y delta.[154-158] Otra variante, el linfoma de células T subcutáneo,
tipo paniculitis, está localizada en el tejido subcutáneo relacionado con el
síndrome hemofagocítico.[159-162] Estos pacientes tienen células que expresan el fenotipo alfa/beta. Aquellos con fenotipo gamma-delta, presentan un curso clínico más dinámico y se clasifican como linfoma de células T cutáneo gamma-delta.[163-165] En estos pacientes se puede manifestar compromiso de la epidermis, dermis, región subcutánea o mucosa. Estas entidades tienen un pronóstico
extremadamente precario junto con un curso de tratamiento extremadamente
agresivo y son tratadas con el mismo paradigma que el grupo de riesgo alto con
linfoma difuso de células B grandes.
El linfoma intestinal de células T de tipo enteropático
El linfoma intestinal de células T de tipo enteropático afecta al intestino
delgado de pacientes con enteropatía por gluten (esprue celíaco).[134,166,167]
Como una dieta sin gluten evita la formación de linfomas, los pacientes
diagnosticados con esprue celíaco en la niñez pocas veces desarrollan
linfomas. El diagnóstico de la enfermedad celíaca suele hacerse al encontrar
una atrofia vellosa en el intestino resecado. Con frecuencia requiere cirugía
para hacer el diagnóstico y para evitar perforación durante el tratamiento. El
tratamiento consiste en quimioterapia en combinación a base de doxorrubicina,
pero la tasa de recaída parece ser más alta que la del linfoma de células
grandes difuso en el mismo estadio.[167,168] Entre las complicaciones del tratamiento se
encuentran el hemorragia gastrointestinal, pequeña perforación intestinal,
fístulas enterocólicas; a menudo los pacientes requieren de una nutrición.
En el momento de la recidiva se observa perforaciones multifocales del
intestino y complicación visceral abdominal. El tratamiento de dosis altas de rescate con células madre hematopoyéticas se ha administrado durante la
primera remisión o en el momento de la recidiva.[167] Las pruebas que sirven de indicio en este enfoque son de carácter anecdótico.
El linfoma intravascular de células B grandes (linfomatosis intravascular)
La linfomatosis intravascular se caracteriza por linfoma de células grandes
limitado al lumen intravascular; si se usa la quimioterapia en combinación
agresiva, el pronóstico es similar al de presentaciones más convencionales.[169,170] Los órganos que se ven afectados más comúnmente por la linfomatosis
intravascular son el cerebro, los riñones, los pulmones y la piel.
El linfoma de Burkitt y el linfoma de células pequeñas no hendidas difuso
El linfoma de Burkitt y el linfoma de células pequeñas no hendidas difuso
suele presentarse en pacientes jóvenes y representa el tipo más común de
linfoma no Hodgkin pediátrico.[171] Estos tipos de linfomas
extraganglionares de rápido crecimiento de células B se caracterizan por el desplazamiento y el
desarreglo del gen C-myc del cromosoma 8.[172] Un subgrupo de pacientes con
desplazamiento doble del C-myc y del bcl-2 parecen tener resultados
extremadamente precarios a pesar del empleo de tratamiento enérgico (cinco meses de
SG).[173][Grado de comprobación: 3iiiA] En algunos pacientes
con células B mayores, hay un solapado morfológico con el linfoma difuso de
células B grandes. Estos linfomas de células grandes semejantes al de Burkitt
muestran una desregulación C-myc, tasas extremadamente altas de proliferación y un perfil de expresión genética
como se espera del linfoma clásico de Burkitt.[10,174,175] Los casos endémicos,
generalmente de África, afectan los huesos faciales o la quijada de los niños
y contienen más que nada genomas EBV. Casos esporádicos suelen afectar el
sistema gastrointestinal, los ovarios o los riñones. Los pacientes presentan
tumores de crecimiento rápido y una alta concentración de deshidrogenasa láctica sérica, pero se pueden curar con quimioterapia de combinación
intensiva a base de doxorrubicina. El linfoma de Burkitt y el linfoma de
células no hendidas pequeñas difuso suelen tratarse con regímenes de muchos
fármacos intensivos similares a los que se usan para tratar los linfomas
de rápido crecimiento en estadio avanzado (células grandes difuso).[176-178] La
quimioterapia intensiva en combinación similar a la que se usa para tratar el
linfoma de Burkitt infantil ha sido descrita en CALGB-9251 y ha resultado muy exitosa en
pacientes adultos, dando como resultado que más de 60% de los pacientes con
enfermedad en estadio avanzado no tengan enfermedad a los cinco años.[179-184] Aspectos de un pronóstico desfavorable incluyen enfermedad abdominal
voluminosa y una alta concentración de LDH. En algunas
instituciones, el tratamiento incluye el uso de un trasplante de
médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) consolidativo.[185,186] Los pacientes que padecen del linfoma de Burkitt
tienen entre un 20% y un 30% de probabilidad de tener complicación del SNC en
su vida. Se requiere la profilaxis con quimioterapia intratecal como parte del tratamiento de inducción.[187] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ
sobre el Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) y
el Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.)
Linfoma linfoblástico
El linfoma linfoblástico (precursor de células T) es una forma muy agresiva de
linfoma no Hodgkin. Ocurre con frecuencia, pero no exclusivamente, en
pacientes jóvenes.[188] Se relaciona comúnmente con masas mediastínicas grandes
y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al SNC. El tratamiento suele ser similar al de la leucemia
linfoblástica aguda. La quimioterapia en
combinación intensiva con BMT o sin este, es el
tratamiento normal para este tipo histológico de LNH de rápido crecimiento.[189-191] La radioterapia se administra a veces a las áreas de masas voluminosas de tumor. Como
estas formas de LNH tienden a evolucionar tan rápidamente, la quimioterapia en
combinación se instituye enseguida que el diagnóstico ha sido confirmado. Una
revisión cuidadosa de los especimenes patológicos, del aspirado de médula ósea
y del espécimen de biopsia, la citología del líquido cefalorraquídeo y un
marcador de linfocito constituyen los aspectos más importantes del proceder
diagnóstico y de clasificación antes del tratamiento. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.)
El linfoma y la leucemia de células T en adultos
El linfoma y la leucemia de células T en adultos son causados por infección
con el retrovirus linfotrópico humano de células T tipo I y, con frecuencia, se
relaciona con linfadenopatía, hipercalcemia, células leucémicas circulantes, complicación ósea
y cutánea, hepatoesplenomegalia, un curso evolutivo rápido y una respuesta precaria a la
quimioterapia.[192,193] Cuando se usa quimioterapia combinada, solo 10% a 20% de los pacientes sobrevivieron hasta tres años en un ensayo con 118 pacientes.[194] La combinación de zidovudina e interferón-alfa tiene
actividad contra el linfoma y la leucemia de células T en adultos, incluso
para los pacientes que no tuvieron éxito con tratamiento citotóxico previo. Se
observan remisiones duraderas en 66% de los pacientes que presentan la
enfermedad y son tratados con esta combinación, pero la tasa de supervivencia
sin enfermedad a largo plazo todavía no se conoce.[195-197]
El linfoma de células de manto
El linfoma de células de manto se encuentra en los ganglios linfáticos, el
bazo, la médula ósea, la sangre y a veces en el sistema gastrointestinal
(poliposis linfomatosa).[4,198,199] El linfoma de células de manto se
caracteriza por células B de manto folicular CD5 positivas, desplazamiento de
los cromosomas 11 y 14, y sobreexpresión de la proteína ciclina D1.[200]
Como los linfomas de grado bajo, el linfoma de células de manto parece
incurable con quimioterapia a base de antraciclina y ocurre en pacientes más
viejos con enfermedad generalmente asintomática en estadio avanzado.[201] Sin
embargo, la supervivencia media es significativamente más corta (3–5 años) que
la de otros linfomas y esta histología se considera ahora como linfoma
de rápido crecimiento.[202] El patrón difuso y una variante blastoide tienen un curso
de rápido crecimiento con supervivencia corta, mientras que el tipo de zona de manto puede
tener un curso más indolente.[49,203] Una tasa alta de proliferación (Ki-67 aumentado, índice mitótico, beta-2-microglobulina) puede relacionarse con un pronóstico precario.[200,204] No se sabe bien cuál es la estrategia
quimioterapéutica que ofrece la mejor supervivencia a largo plazo en esta
entidad clínico patológica: una de sus características comunes es que es
resistente a la quimioterapia.[202,205-210] Muchos investigadores están
explorando el tratamiento con dosis altas con apoyo de células madre y medular o el
uso de interferón o anticuerpos anti-CD20 después de la quimioterapia CHOP
(ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona).[207-209,211-218] Hasta ahora, los ensayos aleatorios no han visto beneficios en cuanto a la SG a partir de estos nuevos enfoques.[218] El bortezomib muestra tasas de respuestas cercanas al 50% en los pacientes con recidivas, haciendo que los ensayos clínicos combinen este inhibidor de la proteasoma con el rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 y los fármacos citotóxicos en el tratamiento de primera línea.[219-221][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Trastorno linfoproliferativo polimórfico postrasplante (PTLD)
Los pacientes que reciben trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón
o páncreas suelen requerir inmunosupresión el resto de su vida. Esto puede causar para
entre 1% y 3% de estos pacientes un PTLD que aparece en la forma de
linfoma de rápido crecimiento.[222] Un patólogo puede distinguir entre una hiperplasia
policlonal de células B y un linfoma monoclonal de células B; ambos están
asociados casi siempre con el virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en
inglés).[223] Un estatus de rendimiento precario implicación de injerto de órgano, IPI alto, LDH elevado y múltiples sitios de la
enfermedad son factores de pronóstico precario de PTLD.[224,225] En algunos
casos, la suspensión
del tratamiento inmunodepresor resulta en la erradicación del linfoma.[226]
Cuando esto no es exitoso o no se puede lograr, se debe considerar un ensayo
con rituximab, porque ha mostrado remisiones duraderas en aproximadamente un 60% de los
pacientes y un perfil de toxicidad favorable.[227] Algunas veces se ha usado
una combinación de aciclovir e interferón-alfa.[222,228] Si estas medidas
fallan, se recomienda la quimioterapia en combinación basada en
doxorrubicina, aunque la mayoría de los pacientes pueden evitar el tratamiento citotóxico.[229] Las presentaciones localizadas pueden ser controladas con
cirugía o con radioterapia sola. Estas lesiones de masas localizadas, que
pueden crecer durante un período de meses, con frecuencia son fenotípicamente
policlonales y tienden a ocurrir unas cuantas semanas o meses después del
trasplante.[223] La enfermedad multifocal y rápidamente progresiva ocurre
más tarde después del trasplante (>1 año) y generalmente es
fenotípicamente monoclonal y relacionada con EBV.[230] Estos pacientes pueden tener una remisión durable mediante un régimen de quimioterapia estándar para el
linfoma de rápido crecimiento.[230-232] Los casos de PTLD EBV
negativos después del trasplante, ocurren de forma tardía (una media de 5
años postrasplante) y tienen un pronóstico particularmente precario.[233] Se
obtuvo una respuesta clínica sostenida cuando se usó inmunotoxina (antígeno de
superficie de células B antiCD22 ligado con ricina, una toxina vegetal)
después del fracaso de la quimioterapia.[234] También se encuentra bajo
evaluación clínica un anticuerpo monoclonal de anti-interleucina 6.[235]
Linfomas histiocíticos verdaderos
Los linfomas histiocíticos verdaderos son unos tumores muy raros que muestran
diferenciación histiocítica y expresan marcadores histiocítico en la ausencia
de marcadores inmunitarios de linaje específico de células B o T.[236,237]
Debe tenerse cuidado con las pruebas inmunofenotípicas para excluir linfomas
anaplásicos de células grandes o síndromes hemofagocíticos debidos a
infecciones virales, especialmente el virus de Epstein-Barr (EBV). El tratamiento imita al del linfoma de células grandes difuso en un estadio
comparable, pero el método óptimo aún está por definirse.
Linfoma de efusión primaria
El linfoma de efusión primario se presenta exclusivamente o principalmente en
las cavidades pleurales, pericárdicas o abdominales en la ausencia de una masa
de tumor identificable.[238] Los pacientes suelen ser VIH seropositivos y el
tumor contiene, por lo general, un herpes virus asociado con el sarcoma de
Kaposi/herpes virus humano 8. El tratamiento suele seguir el patrón del
tratamiento de linfomas de células grandes difuso en estadio comparable, pero el
pronóstico es extremadamente precario.
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Volver Arriba Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos
El estadio es importante en la selección de un tratamiento para los pacientes
con linfoma no Hodgkin (LNH). Las tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en
inglés) del tórax y del abdomen forman parte por lo general de la evaluación
para la clasificación de todos los pacientes con linfoma. El sistema de
clasificación es similar al sistema de clasificación usado para el linfoma
de Hodgkin. La complicación de los ganglios linfáticos no contiguos, poco común
en el linfoma de Hodgkin, es más común entre pacientes con LNH. También es
más común la complicación del anillo de Waldeyer, la de los ganglios
epitrocleares y la de la región gastrointestinal. Las presentaciones
extraganglionares son más comunes en el LNH. Un solo sitio extraganglionar es
ocasionalmente el único sitio de complicación en pacientes con linfoma difuso.
La complicación hepática y de la médula ósea son especialmente comunes en los
pacientes con linfomas de grado bajo. El examen citológico del líquido
cefalorraquídeo puede ser positivo en pacientes con LNH de rápido crecimiento. La
extensión a los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es menos común
que en el linfoma de Hodgkin. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es
una característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma
mediastínico primario de células B que ocurren principalmente en los adultos
jóvenes.
La mayoría de los pacientes con LNH presentan enfermedad avanzada (estadio III o
IV) que a menudo puede identificarse con procedimientos limitados de
clasificación como una CT y biopsias de la médula ósea y de otros sitios de
complicación accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son
necesarias para la clasificación, pero puede ser necesaria para establecer un
diagnóstico o tipo histológico.[1] La tomografía de emisión de positrones (PET,
por sus siglas en inglés) junto con fluorina-18-fluorodeoxiglucosa se puede
utilizar en la estadificación inicial y para seguimiento después de la terapia como
suplemento de la TAC.[2-5]
Sistema de subclasificación por estadios
El sistema de clasificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes con
LNH.[6,7] En este sistema, el estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin
en adultos pueden subclasificarse en categorías A y B: B para aquellos con
síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos que no presentan
síntomas. La designación B se da a pacientes con cualquiera de los síntomas
siguientes:
- Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses
anteriores al diagnóstico.
- Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.
- Sudación nocturna exagerada.
Ocasionalmente, se usa sistemas especializados de clasificación. El médico
debe estar consciente del sistema usado en un informe específico.
Estadio I
Linfoma no Hodgkin en estadio I significa complicación de una sola región de
ganglios linfáticos (I) o complicación localizada de un solo órgano o sitio
extralinfático (IE, por sus siglas en inglés).
Estadio II
Linfoma no Hodgkin en estadio II significa complicación de dos o más regiones de
ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o complicación
localizada de un solo órgano o sitio asociado extralinfático y sus ganglios
linfáticos regionales con otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo
lado del diafragma o sin ellas (IIE, por sus siglas en inglés). [Nota: el número de
regiones de ganglios linfáticos complicadas se puede indicar con un subíndice
(por ejemplo, II3).]
Estadio III
Linfoma no Hodgkin en estadio III significa complicación de regiones de ganglios
linfáticos en ambos lados del diafragma (III) que también puede ir acompañada
de la complicación localizada de un órgano o sitio extralinfático (IIIE, por sus siglas en inglés), de la complicación del bazo (IIIS, por sus siglas en inglés), o de
ambos, (IIIS+E, por sus siglas en inglés).
Estadio IV
Linfoma no Hodgkin en estadio IV significa compromiso diseminado (multifocal)
de uno o más sitios extralinfáticos con compromiso de ganglio
linfático relacionado o sin ello, o con compromiso de un órgano extralinfático aislado con compromiso ganglionar distante (no regional).
La designación E se usa cuando las malignidades linfoides extraganglionares
surgen en tejidos separados, pero cercanos, de los conglomerados linfáticos
principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está difusamente
diseminada por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada de la complicación de uno o más sitios
extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio complicado, seguido por un
signo de más (+).
Los sitios se identifican con la siguiente notación (las siglas a continuación
corresponden a las palabras en inglés)
N = ganglios |
H = hígado |
L = pulmón |
M = médula ósea |
S = bazo |
P = pleura |
O = hueso |
D = piel |
La práctica actual asigna un estadio clínico (CS, por sus siglas en inglés) basada en
los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (PS, por sus siglas en
inglés) basada en los resultados de procedimientos invasores más allá de la
biopsia inicial.
Por ejemplo, en una biopsia percutánea, puede encontrarse que un paciente con
adenopatía inguinal y un linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene
complicación del hígado y de la médula ósea. El estadio preciso de dicho
paciente sería CS IIA, PS IVA(H+)(M+).
Varios otros factores no incluidos en el sistema anterior de clasificación son
importantes para la clasificación y el pronóstico de los pacientes con LNH.
Estos factores incluyen edad, grado de funcionamiento, tamaño tumoral, valores
de deshidrogenasa láctica (LDH, por sus siglas en inglés) y el número de sitios
extraganglionares. Para identificar subgrupos de pacientes con más
probabilidad de recidiva, se compiló un índice de pronóstico internacional para 2.031
pacientes con LNH de rápido crecimiento.[8] Después de recibir la validación de parte de
varios centros del cáncer, los grupos cooperativos más importantes han usado
este índice en el diseño de nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una
aplicación simple, reproducible y predice los resultados aun después de que
los pacientes han logrado una remisión completa. El modelo identifica cinco
factores significativos de riesgo en el pronóstico de supervivencia general (SG);
edad (<60 años frente a 60), deshidrogenasa láctica sérica (normal frente a elevada), grado de funcionamiento (0 o 1 frente a 2–4), estadio (I ó II frente a III
ó IV) y complicación de sitio extraganglionar (0 ó 1 frente a 2–4). Los
pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de posibilidad
de SG y sin recaída a 5 años. Este estudio también
identifica pacientes con riesgo alto de recidiva basado en sitios específicos
de complicación, inclusive la médula ósea, el sistema nervioso central, el
hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden beneficiarse del tratamiento de consolidación y otros métodos bajo
evaluación clínica.[8]
Las pruebas moleculares de la expresión genética mediante el uso de una micromatriz de ADN pueden ayudar a estratificar los pacientes para tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[9,10]
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Volver Arriba Aspectos generales de las opciones de tratamiento
El tratamiento para del linfoma no Hodgkin (LNH) depende del tipo histológico y
del estadio. Muchas de las mejoras en la supervivencia se han logrado gracias
al uso de ensayos clínicos (terapia experimental) mediante las cuales se
intenta perfeccionar el mejor tratamiento disponible aceptado (tratamiento convencional o estándar).
Aunque el tratamiento estándar para pacientes con linfomas puede curar una
fracción significativa, se está llevando a cabo numerosos ensayos clínicos que
exploran mejoras en el tratamiento. Los pacientes deben ser incluidos en
estos estudios en la medida que sea posible. Se han indicado lineamientos
estandarizados en la evaluación de la respuesta para ser usados en los ensayos
clínicos.[1]
Se han observado efectos tardíos del tratamiento para el LNH. Se le ha
relacionado la irradiación pélvica y dosis acumulativas grandes de
ciclofosfamida con un riesgo alto de infertilidad permanente.[2] Hasta por dos décadas después del diagnóstico, los pacientes tienen un riesgo elevado
significativo de contraer un segundo cáncer primario, especialmente del
pulmón, cerebro, riñón, la vejiga, melanoma, linfoma de Hodgkin
o leucemia no linfocítica aguda.[3-5] La disfunción ventricular izquierda fue
uno de los efectos tardíos más significativos en los pacientes de LNH que sobrevivieron por largo tiempo y en quienes recibieron
más de 200 mg/m² de doxorrubicina.[6,7] El síndrome
mielodisplásico y la leucemia mielógena aguda son complicaciones tardías de la
terapia mieloablativa con apoyo autólogo de médula ósea o de células madre de
la sangre periférica, al igual que con la quimioterapia convencional que contiene fármacos alquilantes.[4,8-14] La mayoría de estos pacientes presentan
hematopoyesis clonal aun antes del trasplante, indicando que las lesiones
hematológicas generalmente se presentan durante la quimioterapia de inducción
o reinducción.[11,15,16] En una serie con 605 pacientes con un seguimiento promedio de 10 años, después de un trasplante autólogo de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés), condiciones en la que se utilizó ciclofosfamida y radioterapia total al cuerpo, la incidencia de un segundo cáncer fue de 21% y 10% de ellos fueron tumores sólidos.[17] Se han notificado embarazos exitosos en los que los niños
nacieron sin anomalías congénitas, en mujeres jóvenes después de un
BMT.[18]
Los linfomas de rápido crecimiento se están observando con cada vez más frecuencia en pacientes con VIH
cuyo tratamiento requiere consideraciones especiales. (Para mayor información,
consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del linfoma relacionado con
el SIDA.)
Hay varias presentaciones poco comunes de linfoma que suelen requerir enfoques
algo modificados de clasificación y tratamiento. El lector debe consultar los exámenes de revisión para obtener una descripción más detallada de las presentaciones
extraganglionares en el sistema gastrointestinal,[19-27] la tiroidea,[28,29]
el bazo,[30] los testículos,[31] los senos paranasales,[32-36] los huesos,[37,38] orbita,[39-41] y la piel.[42-50]
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del
linfoma primario del sistema nervioso central.)
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Volver Arriba Linfoma no Hodgkin durante el embarazo
Introducción
Debido a que los linfomas no Hodgkin (LNH) se presentan en una población de edad más avanzada de pacientes que los linfomas de Hodgkin, esto puede dar cuenta de que haya menos informes de pacientes de LNH con embarazo coexistente.[1]
Información sobre los estadios
Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefiere la imaginología por resonancia magnética como instrumento para la estadificación.[2] Para mayor información, consultar la sección Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
De acuerdo con series anecdóticas de casos, la mayoría de los LNH son dinámicos y el retraso del tratamiento hasta después del parto parece tener resultados deficientes.[1,3-5] En consecuencia, algunos investigadores prefieren el tratamiento inmediato, incluso durante el embarazo.[5]
Con seguimiento que va desde varios meses hasta 11 años, los niños que estuvieron expuestos en el útero a la quimioterapia combinada de dosis alta con doxorrubicinas (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) han resultado ser normales.[5-8] No hay datos con respecto a los efectos a largo plazo de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos usados para el tratamiento del LNH sobre los niños expuestos a ellos en el útero.
La interrupción del embarazo en el primer trimestre puede ser una opción que permite el tratamiento de las mujeres con un LNH dinámico. Para algunas mujeres, el parto temprano, cuando es factible, puede reducir al mínimo o evitar exposición a la quimioterapia o la radioterapia. El tratamiento puede postergarse para aquellas mujeres con un LNH indolente.
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Volver Arriba Linfoma no Hodgkin en adultos, indolente en estadio I y contiguo en estadio II
Aunque es poco común observar presentaciones localizadas en el linfoma no Hodgkin, la meta del tratamiento debe ser la curación de la enfermedad en pacientes que demuestran
padecer de un caso verdaderamente localizado después de haberse sometido a
procedimientos apropiados de clasificación. Se puede lograr un control de la
enfermedad a largo plazo dentro de los campos de radiación en un número
significativo de pacientes con LNH en estadio I y estadio II usando dosis de
irradiación que generalmente oscilan entre 25 Gy y 40 Gy al sitio afectado
o al campo extendido que incluye sitios ganglionares adyacentes.[1-4] El
valor de la quimioterapia adyuvante (fármaco singular clorambucilo o
quimioterapia en combinación a base de doxorrubicina), además de radiación
para disminuir la recidiva no ha sido probada de manera conclusa.[5,6]
Cuando se contraindica la radioterapia, la
quimioterapia puede ser empleada para pacientes sintomáticos (como se expone
brevemente más abajo para los pacientes en estadios más avanzados) o se puede
considerar la conducta expectante para los pacientes asintomáticos.[7]
Los pacientes con complicación no abarcable por la radioterapia son tratados
como se describe para pacientes con linfomas de grado bajo en estadios III y IV.
Los LNH foliculares de células grandes y de células de manto suelen tratarse
como linfomas de rápido crecimiento (presentaciones ganglionares y extraganglionares).
Opciones de tratamiento estándar:
- Radioterapia del campo afectado.[1-4]
- Conducta expectante.[7]
- Quimioterapia con radioterapia.[6]
- Radioterapia extendida (regional) para cubrir ganglios profilácticos
adyacentes.[1-4,8]
- Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ya sea solo o en combinación con quimioterapia y extrapolado de ensayos con pacientes con enfermedad en estadio avanzado.
- Otros tratamientos diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, stage I adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Volver Arriba Linfoma no Hodgkin en adultos, agresivo en estadio I y contiguo en estadio II
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
Los pacientes con linfoma de células B grandes, difuso en estadio I o estadio II contiguo, son idóneos para la terapia de combinación con radioterapia o sin esta. Cuatro estudios aleatorios han evaluado la comparación de CHOP (ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina + prednisona) o un CHOP más intensivo con base en la quimioterapia sola frente a terapia de modalidad combinada con CHOP y radioterapia con implicación de campo (IF-XRT).[1-5]
Con una mediana de seguimiento a siete años, 576 pacientes mayores de 60 años con enfermedad en estadio temprano, recibieron cuatro ciclos de CHOP con (IF-XRT por sus siglas en inglés) o sin este; no hubo diferencia en la supervivencia sin complicaciones a 5 años (SSC) (61% frente a 64%, P = 0,5) o supervivencia general (SG) (72% frente a 68%, P = 0,6).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Se informó inicialmente que un ensayo aleatorio con 401 pacientes en el que se compararon ocho ciclos de CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT, tuvo una ventaja de cinco años para la SG en el grupo de modalidad combinada,[2] pero una reevaluación de la SG a los 9 años no mostró diferencia alguna en ninguno de los grupos del estudio.[3][Grado de comprobación:1iiA] Un estudio aleatorio (ECOG-1484) con 210 pacientes que obtuvieron una remisión radiológica completa luego de ocho ciclos de CHOP comparado con IF-XRT sin terapia adicional; no mostró diferencia en la SG a los 10 años (68% frente a 65%, P = 0,24).[4][Grado de comprobación: 1iiA] Un ensayo aleatorio con 631 pacientes menores de 60 años, comparó un tratamiento más intensivo con base en CHOP frente a tres ciclos de CHOP con IF-XRT; con una mediana de seguimiento de cuatro años, la quimioterapia intensiva fue superior en una SSC de cinco años (82% frente a 74%, P > 0,001) y cinco años de SG (90% frente a 81%, P = 0,001).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
La confirmación de la eficacia de rituximab en la enfermedad en estadio avanzado (SWOG-0014) ha indicado que el uso de R-CHOP (rituximab + CHOP) con radioterapia o sin esta, pero solo sobre la base de la comparación tradicional con estudios anteriores.[6]
Opciones de tratamiento estándar:
- Quimioterapia con IF-XRT o sin este
- R-CHOP (cuatro a ocho ciclos).
- R-CHOP (tres a ocho ciclos) más IF-XRT.
No hay estudios comparativos que establezcan un número óptimo de ciclos quimioterapéuticos para pacientes con enfermedad en estadio temprano.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
- R-ACVBP (rituximab + doxorrubicina + ciclofosfamida + vindesina + bleomicina + prednisona).[5].
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, stage I adult non-Hodgkin lymphoma y aggressive, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Volver Arriba Linfoma no Hodgkin en adultos, indolente no contiguo en estadios II, III y IV
El tratamiento óptimo para estadios avanzados del linfoma de grado bajo es
polémico debido a las bajas tasas de curación con las opciones terapéuticas disponibles en el presente. Numerosos ensayos clínicos están llevándose a cabo para definir
asuntos de tratamiento y se debe animar a los pacientes a participar. La tasa de recaída es bastante constante con el
transcurso del tiempo, aun en pacientes que han logrado responder por completo
al tratamiento. De hecho, puede presentarse una recidiva muchos años después del
tratamiento. En esta categoría, se debería tener en cuenta un tratamiento
diferido (como el de conducta expectante y esperar hasta que el paciente presente
síntomas antes de iniciar el tratamiento).[1-3] Tres ensayos aleatorios compararon la conducta expectante con la quimioterapia inmediata. Ninguno de los tres mostró diferencia alguna en cuanto a la especificidad de la causa o la supervivencia en general. En los pacientes que de forma aleatoria cayeron bajo el grupo de conducta expectante, la mediana de tiempo para que requirieran terapia fue de 2 a 3 años y un tercio de los pacientes nunca requirieron tratamiento estando bajo conducta expectante (la mitad murieron de otras causas y la otra mitad permaneció sin evolución después de 10 años).[2,4,5][Grado de comprobación: 1iiA] Un estudio internacional en curso conocido como ensayo PRIMA, está comparando la conducta expectante con rituximab de inmediato, el anticuerpo monoclonal CD20, con dosis de mantenimiento o sin esta. Numerosos ensayos clínicos
del interferón-alfa han mostrado que no hay un beneficio
uniforme; el papel que juega el interferón en pacientes con linfoma
indolente es todavía un asunto polémico.[6-17]
El tratamiento estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 ya sea solo o en combinación con análogos de los nucleósidos de las purinas
tales como fludarabina o 2-clorodeoxiadenosina, fármacos alquilantes
orales (con esteroides o sin ellos) o quimioterapia en combinación. Como
ninguno de estos tratamientos es curativo en el estadio avanzado de la enfermedad,
se están investigando otros tratamientos innovadores. Estos enfoques incluyen la
quimioterapia intensiva y la irradiación total del cuerpo (TBI, por sus siglas en inglés) seguida de
trasplante autólogo o alogénico de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) o de células madre
periféricas, y el uso de vacunas idiopáticas y
anticuerpos monoclonales marcados radiactivamente. Al presente, ningún ensayo aleatorio ofrece guía a los investigadores sobre la escogencia inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de los nucleósidos, fármacos alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[3,18] [Grado de comprobación: 1iiDiii]
Sin embargo, cuatro estudios con pacientes sin tratamiento previo (con más de 1.300 pacientes) y un metaanálisis de Cochrane que incluyó tanto a pacientes no tratados como a pacientes con tratamiento previo (con casi 1.000 pacientes) han comparado el rituximab más quimioterapia combinada con quimioterapia sola. El rituximab más quimioterapia fue superior en términos de supervivencia sin contratiempos o sin evolución (que osciló entre 2 y 3 años) en todos los estudios y en términos de SG en todos los estudios excepto uno (beneficio absoluto que oscila entre 6%–13% a los cuatro años, P < 0,04 y coeficiente de riesgo instantáneo = 0,63 [0,51–0,79] para el metaanálisis).[19-23][Grado de comprobación: 1iiA] Todos estos ensayos fueron llevados a cabo en pacientes sintomáticos que requirieron terapia. Estos resultados no niegan la conducta expectante cuando es apropiada. En un ensayo aleatorio con 465 pacientes con recaída de linfoma folicular, aquellos que respondieron ante R-CHOP o CHOP fueron aleatorizados aún más asignándoseles a mantenimiento con rituximab (una dosis cada tres meses por dos años) o ningún mantenimiento. Con una mediana de seguimiento de 39 meses, el mantenimiento con rituximab fue mejor en cuanto a la mediana de supervivencia sin evolución (52 meses vs. 15 meses, P < 0,0001) y SG en tres años [85% vs. 77%, P = 0,011].)[24] Este beneficio a causa del mantenimiento resultó obvio aún en pacientes que recibieron rituximab durante la terapia de inducción.
Para los pacientes con linfoma indolente no contiguo en estadios II y III, se ha
propuesto la radioterapia linfática central, pero ésta no suele recomendarse
como forma de tratamiento.[25,26]
Opciones de tratamiento estándar:
- Para pacientes asintomáticos, tratamiento diferido con conducta expectante.[2,27]
- El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea.
- Rituximab solo, como se puso de manifiesto en el ensayo ECOG-E4402.[28-32]
- R-F: rituximab más fludarabina.[33]
- R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[21,34]
- R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[20,35,36]
- R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[37]
- R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[38]
- Análogos de los nucleósidos de purina:
- Fludarabina.[18,39,40]
- 2-clorodioxiadenosina.[41,42]
- Fármacos alquilantes orales (con esteroides o sin ellos):
- Ciclofosfamida.[43]
- Clorambucilo.
- Quimioterapia de combinación sola:
- CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[18,44]
- C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbacina más prednisona.[45,46]
- CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[43,47]
- FND: fludarabina más mitoxantrona más o menos dexametasona, como se puso de manifiesto en el ensayo SWOG-9501.[48,49]
- El ibritumomab tiuxetan marcado como itrio-90 y el tositumomab marcado como yodo 131 están disponibles para pacientes recidivantes sin tratamiento previo y con linfoma sin ninguna implicación medular o implicación mínima (<25%), como se puso de manifiesto en el ensayo SWOG S-9911.[50,51] Se necesitan estudios aleatorios para determinar la utilización óptima de esta modalidad.
- Está en evaluación clínica el tratamiento intensivo con quimioterapia con
TBI o sin esta, o radioinmunoterapia de alta dosis seguida de trasplante autólogo o alogénico de BMT o de células madre periféricas.[52-61]
- Ensayos clínicos en fase III, comparan la quimioterapia sola con la
quimioterapia seguida de una vacuna antiiodiotipo.[62-64]
- Radioterapia de campo amplio (pacientes en estadio III solamente).[65]
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma, indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
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Volver Arriba Linfoma no Hodgkin en adultos agresivo no contiguo en estadios II, III y IV
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre
los Grados de comprobación científica.)
Combinación de fármacos en esta sección:
- ACVBP: doxorrubicina más ciclofosfamida vindesina bleomicina más prednisona.
- CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina
vincristina más prednisona.
- CNOP: ciclofosfamida más
mitoxantrona vincristina más prednisona.
- m-BACOD: metotrexato bleomicina más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dexametasona más leucovorina.
- MACOP-B: metotrexato más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más dosis fija de prednisona más bleomicina más leucovorina.
- ProMACE CytaBOM: prednisona más doxorrubicina más ciclofosfamida más etopósido más citarabina más bleomicina más vincristina más metotrexato más leucovorina.
- R-CHOP: Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.
El tratamiento predilecto para los estadios avanzados del linfoma no Hodgkin
(LNH) de rápido crecimiento, es la quimioterapia en combinación, ya sea sola o acompañada
por radioterapia al campo local.[1]
La quimioterapia combinada a base de doxorrubicina produce períodos de
supervivencia a largo plazo sin enfermedad en 35% a 45% de los pacientes.[2-4] Se ha observado tasas de curación más altas en estudios llevados a cabo
en una sola institución que en los estudios de grupos cooperativos.
Un estudio aleatorio de cuatro regímenes (CHOP, ProMACE CytaBOM,
m-BACOD y MACOP-B) para pacientes con linfoma difuso de células B grandes mostró
que no hay diferencia entre ellos en cuanto al tiempo que demora que fracase
el tratamiento (TTF, por sus siglas en inglés) y la supervivencia general (SG) a los tres años.[4][Grado de comprobación: 1iiA] Otros ensayos clínicos aleatorios han confirmado que no hay
ventaja cuando se compara la combinación estándar a base de doxorrubicina con
el régimen CHOP.[5,6][Grado de comprobación: 1iiA] Un ensayo clínico aleatorio no
pudo mostrar que la radioterapia adyuvante tiene un efecto beneficioso en
pacientes con LNH de rápido crecimiento en estadios avanzados.[7]
La
combinación de rituximab y CHOP (R-CHOP) ha mostró mejoría en la supervivencia sin complicaciones
(SSC) y la SG en
comparación al tratamiento con CHOP solo administrado a 399 pacientes mayores de 60 años con linfoma difuso de células B grandes en estadio
avanzado (SSC = 57% frente a 38%, P = 0,002 y SG = 70% frente a 57%,
P = 0,0007, a los 2 años).[8][Grado de comprobación: 1iiA]
La mediana de seguimiento a los 5 años de la SG en pacientes que recibieron R-CHOP comparados con pacientes que recibieron CHOP fue de 58% frente a 45%, P < 0,007.[9] También se mostró en 326 pacientes evaluables menores de 61 años de edad que el régimen R-CHOP mejora la SSC y la SG, en comparación con el CHOP solo (SSC = 79% frente a 59%, P = 0,001 y SG = 93% frente a 84%, P = 0,001 a los 3 años).[10][Grado de comprobación: 1iiA] Estos dos estudios establecieron al R-CHOP como el régimen estándar para los pacientes recién diagnosticados con linfoma difuso de células B grandes.[11]
Un ensayo con 635 pacientes entre 61 y 69 años de edad con enfermedad en estadio III y el estadio IV, deshidrogenasa láctica elevada (LDH, por sus siglas en inglés), o grado de actividad de 2 a 4, fueron asignados al azar a CHOP o ACVBP. En los pacientes que recibieron ACVBP y se les dio una mediana de seguimiento de 68 meses, se observó que tenían una SSC y una SG superiores (SSC = 39% frente a 29% a los 5 años, P = 0,005) y SG = 46% frente a 38% a los 5 años, P = 0,036).[12][Grado de comprobación: 1iiA] Dos ensayos aleatorios que compararon el CHOP al CNOP para pacientes de 60 años de edad y
mayores con linfoma de células grandes difuso, muestra que el CHOP tiene una
ventaja significativa en términos de supervivencia sin
enfermedad y SG.[13,14][Grado de comprobación: 1iiA] Otros dos ensayos aleatorios en pacientes con 70
años o mayores confirman la superioridad del CHOP sobre otros
regímenes menos tóxicos en cuanto a la supervivencia sin evolución de la
enfermedad y la SG.[15,16][Grado de comprobación: 1iiA] A pesar
que se han propuesto regímenes de infusión, un estudio aleatorio de CHOP
que comparó el tratamiento estándar con CHOP no mostró mejoría en la supervivencia sin recaída y la SG.[17][Grado de comprobación: 1iiA] Los ensayos clínicos (SWOG-9349) continúan investigando modificaciones de CHOP y rituximab con CHOP mediante el aumento de dosis, reducción de los intervalos entre ciclos y combinación de nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción.[12,18-20]
Un Índice de Pronóstico Internacional (IPI) para el LNH de rápido crecimiento (linfoma difuso de células grandes) identifica cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de
la SG:[21]
- Edad (≤60 años frente a 60 años).
- LDH sérica (normal frente a elevada).
- Estado de rendimiento (0 o1 frente a 2–4).
- Estadio (estadio I o estadio II frente a estadio III o estadio IV).
- Sitios de complicación extraganglionar (0 o 1 frente a 2–4).
Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaída y SG a los cinco años. Este estudio también identifica a los pacientes con riesgo alto de recidiva basándose en sitios específicos de complicación: la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden tenerse en cuenta para participar en ensayos clínicos.[22] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN, pudieran ayudar en un futuro a estratificar los pacientes en las terapias dirigidas a un punto específico y a predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[23,24]
Varios ensayos aleatorios, evaluaron la función de la
consolidación del trasplante autólogo de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) o células madre en
contraposición a la quimioterapia sola en aquellos pacientes en primera
remisión con linfomas de células grandes difusas.[25-33][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque algunos de estos ensayos han mostrado aumentos significativos en la SSC (10% a 20%) en los pacientes que recibieron tratamiento de dosis altas, no
se pudo demostrar de manera prospectiva una diferencia significativa en la SG, en ninguna de las series. En análisis
retrospectivos donde participaron pacientes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) y pacientes con riesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición
del IPI, por sus siglas en inglés, indicó una mejoría en la supervivencia con
el BMT en dos de los ensayos.[26,32] Estos estudios no establecen, que la consolidación de dosis elevada pueda tener un valor para los
pacientes con linfoma de rápido crecimiento que verdaderamente tienen un riesgo alto de
recidiva y demuestran, además, que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG en estos pacientes.[34] El hecho de si el trasplante autólogo de BMT, el
trasplante de células madre periféricas o el trasplante alogénico de BMT cumplen una función definitiva en el tratamiento de pacientes con riesgo alto
en su primera remisión, está por verse en los resultados de ensayos
aleatorios que se están llevando a cabo (SWOG-S0016) en los que se emplea R-CHOP u otra quimioterapia con base en el régimen de rituximab..
Se recomienda la profilaxis del sistema nervioso central (SNC) (generalmente
entre cuatro y seis inyecciones de metotrexato intratecal) en pacientes con complicación
testicular o de los senos paranasales. Algunos investigadores clínicos están
empleando altas dosis de metotrexato intravenoso (generalmente cuatro dosis) como
alternativa a la terapia intratecal debido a que mejora la administración del
fármaco y reduce la morbilidad.[35] La profilaxis del SNC cuando hay extensión
a la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros
no.[4] Un análisis retrospectivo de 605 pacientes con linfoma de células
grandes difusa que no recibieron terapia profiláctica intratecal identificó LDH sérica elevada y más de un sitio extraganglionar como
factor de riesgo independiente para la recidiva en SNC. Los pacientes con
ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de recidiva en el SNC de
17% a un año después del diagnóstico (95% intervalo de confianza [IC], 7%–28%) frente a 2,8 % (95% IC, 2,7%–2,9%) para el resto de los pacientes.[36][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Los
pacientes con linfoma de Burkitt/de células no hendidas pequeñas difuso o
linfoma linfoblástico tienen de 20% a 30% de riesgo de por vida de
compromiso del SNC. La profilaxis del SNC se recomienda en estos tipos
histológicos de linfomas.
Opciones de tratamiento estándar:
- CHOP más rituximab.[8]
- Quimioterapia de combinación sola:
- Están en evaluación clínica el trasplante autólogo de BMT y de
células madre periféricas, y el trasplante alogénico de BMT para
pacientes con riesgo alto de recidiva.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma, aggressive, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y aggressive, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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[PUBMED Abstract]
Volver Arriba Linfoma linfoblástico del adulto
El linfoma linfoblástico es una forma muy dinámica de linfoma no Hodgkin (LNH), la cual suele ocurrir en pacientes jóvenes, pero no exclusivamente. El linfoma linfoblástico se relaciona comúnmente con masas mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por
diseminarse a la médula ósea y al sistema nervioso central (SNC), muy similar
a la leucemia linfocítica aguda (LLA). El tratamiento por lo general se estructura sobre la base del tratamiento de
LLA. La quimioterapia en combinación intensiva con la profilaxis del sistema
nervioso central es el tratamiento estándar para este tipo histológico
de rápido crecimiento de LNH. A veces se administra radioterapia a las áreas de masas
tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a evolucionar
con rapidez, la quimioterapia en combinación se instituye rápidamente
una vez que se ha confirmado el diagnóstico. El examen cuidadoso de los
especimenes patológicos, del aspirado de médula ósea y del espécimen de
biopsia, la citología del líquido cefalorraquídeo y el marcador de linfocitos
constituyen los aspectos más importantes del proceder diagnóstico y de
clasificación antes del tratamiento. Nuevas formas de tratamiento están siendo
desarrolladas por los grupos cooperativos nacionales. Otros métodos incluyen
el trasplante de médula ósea para la consolidación. (Para mayor información,
consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.)
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult lymphoblastic lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Volver Arriba Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt
El tratamiento de estos linfomas generalmente se realiza a través de regímenes
intensivos de múltiples fármacos similares a los usados para los linfomas en
estadio avanzado (difusos de células grandes).[1-3] Se ha descrito un ensayo clínico intensivo (CALGB-9251) utilizando quimioterapia en combinación agresiva
estructurada de acuerdo a la usada en el linfoma de Burkitt infantil y ha
tenido mucho éxito en pacientes adultos.[4-8] Los factores de pronóstico
adverso incluyen la enfermedad abdominal voluminosa y deshidrogenasa láctica
sérica elevada. En algunas instituciones, el tratamiento incluye el uso del
trasplante de médula ósea de consolidación.[9,10]
Los pacientes que tienen linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt tienen entre 20% y 30% de riesgo de por vida de tener
complicaciones del sistema nervioso central (SNC). Se recomienda la profilaxis
del SNC (por lo general entre cuatro y seis inyecciones intratecales de metotrexato) para
todos los pacientes.[11] En una serie de 41 pacientes tratados con quimioterapia
sistémica e intratecal, 44% de los que se presentaron con enfermedad en el SNC
y 13% de los que tuvieron recidivas con compromiso del SNC se convirtieron
en sobrevivientes a largo plazo sin enfermedad.[12] Los patrones de recidiva
fueron similares independientemente de que el paciente recibiera radioterapia o no,
pero hubo un aumento en déficit neurológico en aquellos que recibieron radioterapia.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult Burkitt lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Volver Arriba Linfoma no Hodgkin en adultos indolente y recidivante
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
En general, el tratamiento con fármacos estándar rara vez produce la curación
en pacientes cuya enfermedad ha recidivado. A menudo puede obtenerse remisión
sostenida en pacientes con linfomas indolentes, pero generalmente sobrevendrá
una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída ha sido relacionada con una
edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y
duración de la respuesta mayor de 1 año. Sin embargo, aun el subgrupo más
favorable tiene una mortalidad 10 veces mayor en comparación con las tasas
ajustadas según la edad de la población estadounidense.[1] Los pacientes que experimentan una recidiva del linfoma indolente a menudo
pueden controlar su enfermedad con radioterapia paliativa, quimioterapia o
rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[2,3] Sin embargo, el no tener una segunda recidiva a largo plazo es poco común y generalmente se presentarán múltiples recidivas. Se
ha demostrado una actividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiadenosina en recidivas de linfomas de grado bajo, como fármacos solos
y en combinación con otros fármacos.[4-9] El rituximab, resulta en una tasa de respuesta del 40% a 50% en aquellos pacientes con
recidiva de linfomas indolentes de células B.[10-13] El rituximab puede combinarse también con quimioterapia de combinación.[14] También se ha informado de respuestas durables a los
anticuerpos monoclonales radiomarcados como el ibritumomab 90 (disponible comercialmente) y el tositumomab como yodo 131; al momento de la recidiva se pueden administrar regímenes subsiguientes de quimioterapia después de la radioinmunoterapia.[15-20] En dos estudios aleatorios con pacientes previamente tratados por linfoma recidivante indolente, estos fueron asignados al azar para recibir mantenimiento con rituximab luego de haber recibido quimioterapia de combinación (durante la inducción con rituximab o sin este); ambos ensayos mostraron una prolongación de la duración de la respuesta,[21,22] y un ensayo mostró mejoría en la mediana de supervivencia sin evolución (52 frente a 15 meses, P < 0,001) y supervivencia general (SG) (85% frente a 77%, P = 0,01) a tres años con una mediana de seguimiento de 39 meses que favorecía al régimen de mantenimiento con rituximab.[22][Grado de comprobación: 1iiA]
En muchas instituciones se está usando el trasplante de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) para
pacientes cuya enfermedad ha reaparecido. Este enfoque aún se encuentra bajo
evaluación pero debe tomarse en cuenta como parte del contexto de un ensayo clínico.[23-28]
El German Low-Grade Lymphoma Study Group (Grupo Alemán de Estudio del Linfoma de Grado Bajo) trató a 307 pacientes con linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP y después los asignó al azar al trasplante autólogo de células madre o al mantenimiento con interferón.[29] Con un período de seguimiento mediano de 4,2 años, la supervivencia sin evolución a los cinco años fue de 65% para el trasplante contra 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia alguna en la SG.[29][Grado de comprobación: 1iiDiii]
Los pacientes de linfoma indolente pueden experimentar una
recidiva con una histología más agresiva. Si el modelo clínico de recidiva
sugiere que la enfermedad está comportándose de una manera más indica, se
deberá efectuar una biopsia. La documentación de la conversión a una
histología más dinámica requiere el cambio apropiado a un tratamiento compatible
con ese tipo histológico.[30] El riesgo de transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[31] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado, el Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), de riesgo alto y una conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10% a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[32] Las conversiones histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección titulada Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos de este sumario. La duración de la segunda remisión puede resultar corta; debería tomarse en cuenta la participación en un ensayo clínico.[32-34]
Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes con una recaída de la enfermedad indolente e intensiva.[35]
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Volver Arriba Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grado de comprobación científica.)
El trasplante de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) es el tratamiento de elección para los pacientes
cuyo linfoma ha recidivado.[1] Estudios preliminares indican que
aproximadamente entre 20% y 40% de los pacientes tendrán un estado sin
enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección
de los pacientes y del tratamiento específico usado. Los regímenes de
fármacos de preparación han variado; algunos investigadores también usan
irradiación de todo el cuerpo. Un éxito similar se ha logrado usando médula
autóloga, con purga de la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]
En un ensayo aleatorio conocido como ensayo PARMA, se les
administró a 215 pacientes en la primera o segunda recidiva de linfoma
de rápido crecimiento, menores de 60 años y sin ninguna complicación de la médula o del
sistema nervioso central (SNC), dos ciclos de quimioterapia en combinación
intensiva. Los 109 pacientes que respondieron fueron divididos al azar
para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia de los campos
implicados (IF-XRT, por sus siglas en inglés) o para recibir trasplante autólogo de BMT seguido de IF-XRT. Con una mediana de seguimiento de 5
años, la supervivencia sin complicación mejoró considerablemente con el
trasplante (46% frente a 12%). La supervivencia general (SG) también mejoró
considerablemente con el trasplante (53% frente a 32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA]
No tuvo éxito el trasplante de BMT de recuperación en los pacientes
con recaída de la enfermedad en el grupo que no recibió trasplante.
En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que han
respondido al tratamiento convencional para la recidiva antes del trasplante de BMT han tenido los mejores resultados. En un ensayo, los
pacientes que presentaron una recidiva tardía, (más de 12 meses después del
diagnóstico) tuvieron una mejor SG que los
pacientes que tuvieron una recidiva más temprana (la supervivencia a 8 años fue
de 29% frente a 13%, P = 0,00001).[8][Grado de comprobación: 3iiiA] El trasplante de
células madre periféricas ha proporcionado resultados equivalentes a los del
trasplante autólogo estándar.[9,10] Inclusive aquellos pacientes que nunca tuvieron
una remisión total con la quimioterapia convencional pueden prolongar la
supervivencia sin enfermedad (31% a los cinco años) después del tratamiento
con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre
hematopoyéticas si retienen quimiosensibilidad a la terapia de reinducción.[11][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes que recidivan después de un trasplante autólogo anterior pueden tener remisiones duraderas posteriores al trasplante alógeno de células madre, mieloablativo o no mieloablativo.[12,13]Grado de comprobación: 3iiiDiv Puesto que la toxicidad puede ser severa y
los pacientes requieren un manejo especializado en equipo, los BMT se deberán hacer en instituciones que tengan la pericia apropiada
y los recursos disponibles.
En general, el volver a tratar con fármacos estándares rara vez produce curación
en pacientes cuyo linfoma es recidivante. El paciente que tiene una recidiva con linfoma de rápido crecimiento después de tres años en remisión, tiene un pronóstico
similar al del paciente afectado por un linfoma nuevo que recibe tratamiento curativo.[14] Varios regímenes
quimioterapéuticos de recuperación disponibles.[15-17] Rituximab, un
anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede inducir a una respuesta en 33% de
los pacientes con linfoma de rápido crecimiento recidivante de fenotipo apropiado (CD20
positivo).[18,19][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los anticuerpos monoclonales
radiomarcados con anti-CD20 como el tositumomab de yodo-11 y ibritumomab
itrium 90, induce una tasa de respuesta de 60% a 80% en los linfomas de células B resistentes o de recaída.[20-22][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Denileukin difitox, una proteína de fusión que combina la toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de 25% de respuesta objetiva en 45 pacientes con linfoma no Hodgkin de células B de rápido crecimiento, que habían sido tratados intensivamente (la expresión CD25, por ejemplo, el receptor de interleucina 2, no estuvo correlacionada con la respuesta).[23][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Los linfomas indolentes pueden recidivar y presentar una histología dinámica
(por ejemplo, conversión histológica). El tiempo de duración de la segunda
remisión puede resultar corta; deberían considerarse los ensayos clínicos de
trasplantes autólogos o alogénicos de células madre periféricas.[24-27] Se
ha informado de respuestas duraderas de anticuerpos monoclonales radiomarcados
en linfomas de células B de grado bajo transformados.[20,21] Con cierta
frecuencia, un linfoma de rápido crecimiento puede reaparecer como linfoma de células
pequeñas (indolente). Esta situación ocurre con linfomas indolentes en la
médula ósea y linfomas de rápido crecimiento en un sitio ganglionar. Los pacientes pueden
presentarse con esta situación y la quimioterapia puede erradicar exitosamente
la enfermedad periférica aunque fracase en la eliminación del componente de
células pequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia
clínica de este tipo de enfermedad no están bien definidas. En general los
pacientes con linfomas de rápido crecimiento que reaparecen con una histología indolente
se pueden beneficiar del tratamiento paliativo.[14]
Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes con una recaída de la enfermedad indolente e intensiva.[28]
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Volver Arriba Obtenga más información del NCI
Llame al 1-800-4-CANCER
Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
Publicaciones
El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.
Volver Arriba Modificaciones a este sumario (06/20/2008)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adulto
Se añadió texto sobre la recaída en los linfomas foliculares indolentes, su mayor histología agresiva y el subsiguiente cambio terapéutico, una revisión retrospectiva hace referencia a los regímenes de tratamiento recomendados en las conversiones histológicas y la corta duración de la segunda remisión (se citó a Tsimberidou et al. como referencia 25, Montoto et al. como referencia 26, Yuen et al. como referencia 27, Bastion et al. como referencia 28, y a Williams et al. como referencia 29).
Se añadió a Vijay et al. como referencia 31.
Se añadió a Dimopoulos et al. como referencia 37.
Se añadió a Nakamura et al. como referencia 66.
Se añadió a Tsai et al. como referencia 70.
Se añadió texto sobre una serie pequeña de pacientes con MALT ocular anexa, el tratamiento con antibióticos en el que se utilizó doxiciclina específicamente contra la Chlamydia psittaci dio como resultado una remisión duradera en la mitad de los pacientes (se citó a Ferreri et al. como referencia 81 y al grado de comprobación científica 3iiiDiv).
Se añadió a Ponzoni et al. como referencia 170.
Se añadió texto sobre el uso de la quimioterapia en el tratamiento de la leucemia/linfoma de células T en adultos y las tasas bajas de supervivencia en pacientes de un ensayo pequeño (se citó a Tsukasaki et al. como referencia 194).
Linfoma no Hodgkin en adultos indolente, no contiguo en estadios II, III, y IV
Se añadió a Gribben et al. como referencia 3.
Se añadió texto sobre los ensayos aleatorios en los que se comparó la conducta expectante con la quimioterapia inmediata (se citó a Brice et al. como referencia 4 y a Longo como referencia 5 y el grado de comprobación científica 1iiA). Se incluyó un estudio internacional en curso en el que se compara la conducta expectante con el rituximab de inmediato con dosis de mantenimiento o sin esta.
Se añadió texto sobre cuatro estudios aleatorios con pacientes sin tratamiento previo (con más de 1.300 pacientes) y un metaanálisis de Cochrane que incluyó tanto a pacientes no tratados como a pacientes con tratamiento previo en que se comparó el rituximab más quimioterapia combinada con quimioterapia sola (se citó a Herold et al. como referencia19, Hiddemann et al. como referencia 20, Marcus et al. como referencia 21, Salles et al. como referencia 22, y a Schulz et al. como referencia 23 y el grado de comprobación científica 1iiA). También se añadieron los resultados de un estudio aleatorizado de pacientes con linfoma folicular que habían recaído que respondieron ante R-CHOP o CHOP y que fueron aleatorizados aún más asignándoseles a mantenimiento con rituximab o ningún mantenimiento (se citó a Oers et al. como referencia 24).
Se añadió a Rohatiner et al. como referencia 60 y a Gopal et al. como referencia 61.
Linfoma no Hodgkin en adulto indolente y recidivante
Se añadió texto sobre el aumento del riesgo de transformación histológica de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de pacientes con linfoma indolente (se citó a Montoto et al. como referencia 31).
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Qué es el PDQ
Sumarios adicionales del PDQ
Importante:
La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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