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La circuncisión masculina y el riesgo de transmisión del VIH y de otras afecciones de salud: consecuencias en los Estados Unidos
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In English Actualizado en febrero de 2008

Esta hoja resume la información relacionada con cuatro áreas del tema de la circuncisión masculina: 1) la circuncisión masculina y el riesgo de transmisión del VIH; 2) la circuncisión masculina y otras afecciones de salud; 3) los riesgos relacionados con la circuncisión masculina; y 4) la infección por el VIH y circuncisión masculina en los Estados Unidos.

¿Qué es la circuncisión masculina?

La circuncisión masculina es la extirpación quirúrgica parcial o total del prepucio o la piel que recubre el pene [1].

La circuncisión masculina y el riesgo de transmisión del VIH

Varias clases de investigaciones han documentado que la circuncisión masculina reduce en gran número el riesgo de que los hombres adquieran el VIH durante las relaciones sexuales de pene-vagina.

Verosimilitud biológica

Comparada con la capa externa de la piel que es seca, la mucosa interna del prepucio presenta menos queratinización (depósitos de proteína fibrosa), mayor densidad de células propicias para la infección por el VIH (células de Langerhans) y según estudios en laboratorio es más susceptible a la infección por el VIH que otros tejidos del pene [2]. El prepucio también puede ser más susceptible a rupturas traumáticas del epitelio (desgarres) durante las relaciones sexuales, con lo que se puede crear un umbral por el que entran patógenos, como el VIH [3]. Además, el micro ambiente del saco prepucial entre la piel del prepucio y el glande del pene puede ser propicio para la proliferación vírica [1]. Finalmente, las altas tasas de enfermedades genitales ulcerativas de transmisión sexual, como la sífilis, que se han observado en hombres incircuncisos pueden aumentar la susceptibilidad a la infección por el VIH [4].

Estudios de observación internacionales

En el año 2000 se publicó una revisión sistemática y un meta análisis sobre la circuncisión masculina y la transmisión heterosexual del VIH en África [5]. Se realizaron 19 estudios transversales, 5 estudios de casos y controles, 3 estudios de cohortes y 1 estudio de parejas. Se observó un efecto protector significativo de la circuncisión masculina contra el riesgo de infección por el VIH, al igual que un riesgo menor de sufrir enfermedades genitales ulcerativas. Después de realizar el ajuste por los factores de confusión en los estudios basados en la población, el riesgo relativo de infección por el VIH fue 44% menor en los hombres circuncidados. La relación más pronunciada se observó en hombres con alto riesgo, como pacientes de clínicas para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS), entre los cuales el riesgo relativo ajustado fue 71% menor en los hombres circuncidados.

Otra revisión que incluyó la evaluación rigurosa de 10 factores de confusión potenciales y que se estratificó de acuerdo al tipo de estudio o población fue publicada en el 2003 [6]. La mayoría de los estudios se realizaron en África. Entre los 35 estudios de observación que formaron parte de la revisión, los 16 estudios realizados en la población general tuvieron resultados contradictorios. Un amplio estudio de cohortes prospectivo en este grupo indicó un efecto de protección significativo: la posibilidad de infección fue 42% menor en los hombres circuncidados [7]. Los 19 estudios restantes se realizaron en poblaciones con alto riesgo. Estos estudios indicaron un efecto protector sustancial y constante que se incrementó al hacer los ajustes por factores de confusión. Cuatro de estos estudios fueron de cohortes: todos indicaron un efecto protector y dos de ellos fueron estadísticamente significativos.

Estudios ecológicos también indicaron una asociación fuerte entre la falta de circuncisión masculina y la infección por el VIH al nivel de la población. Aunque los vínculos entre la circuncisión, la cultura, la religión y las conductas de riesgo explican algunas de las diferencias en cuanto a la prevalencia de infección por el VIH, los países africanos y asiáticos con una prevalencia de circuncisión masculina menor del 20%, tienen una prevalencia de infección por el VIH mucho mayor que la de los países de estas regiones en los cuales más del 80% de los hombres están circuncidados [8].

Ensayos clínicos internacionales

En África se realizaron tres ensayos clínicos aleatorios controlados para determinar si la circuncisión de hombres adultos reduciría el riesgo de infección por el VIH. El estudio que se llevó a cabo en Sudáfrica [9] se suspendió en el 2005 y los de Kenia [10] y Uganda [11] se suspendieron en el 2006, luego de que los análisis provisionales indicaron una reducción estadísticamente significativa del riesgo de infección por el VIH entre los participantes masculinos debido a la circuncisión médica.

En estos estudios, los hombres asignados aleatoriamente al grupo de circuncisión presentaron una incidencia menor del 60% (Sudáfrica), 53% (Kenia) y 51% (Uganda) de la infección por el VIH comparados con hombres asignados al grupo de espera para ser circuncidados al final del estudio. En todos los tres estudios, algunos hombres que tenían prevista la circuncisión no se sometieron al procedimiento y viceversa. Cuando se analizaron nuevamente los datos para reflejar estos casos, los hombres circuncidados tuvieron una reducción del 76% (Sudáfrica), 60% (Kenia) y 55% (Uganda) del riesgo de infección por el VIH comparado con los hombres incircuncisos. En un estudio actual los investigadores del estudio en Uganda están también examinando la siguiente información: 1) seguridad y aceptación de la circuncisión masculina entre los hombres infectados por el VIH y hombres cuyo estado de infección por el VIH se desconoce, 2) seguridad y aceptación de la circuncisión masculina entre las parejas sexuales femeninas de los hombres y 3) efecto de la circuncisión masculina en la transmisión del VIH y de otras enfermedades transmitidas sexualmente de hombre a mujer.

La circuncisión masculina y la transmisión del VIH de hombre a mujer

En un estudio anterior de parejas en Uganda en el cual la pareja masculina estaba infectada por el VIH y la pareja femenina en un comienzo era seronegativa al VIH, las tasas de infección en las parejas femeninas variaron según la carga viral de la pareja masculina y si el hombre estaba circuncidado. Si la carga viral del VIH del hombre era <50,000 copias/ml, no ocurrió transmisión del VIH si el hombre estaba circuncidado, comparado con la tasa de transmisión del 9.6 por 100 personas-años si el hombre era incircunciso [7]. Si no se controló la carga viral, se observó una tendencia poco significativa hacia la reducción de la tasa de transmisión de hombre a mujer en los hombres circuncidados comparados con los hombres incircuncisos. Este efecto puede deberse a la disminución de la presencia del virus en los hombres circuncidados o a la reducción de ETS ulcerativas en las parejas femeninas de los hombres circuncidados [12]. Un ensayo clínico en Uganda para evaluar el impacto de la circuncisión en la transmisión de hombre a mujer indicó que en su primer análisis provisional de seguridad se observó una tendencia no tan significativa hacia una tasa mayor de adquisición del VIH en mujeres que eran parejas de hombres seropositivos al VIH entre las parejas que habían reanudado las relaciones sexuales antes de la cicatrización de las heridas quirúrgicas confirmada clínicamente y no se detectó una reducción en la adquisición del VIH en las mujeres que reanudaron sus relaciones sexuales después de que las heridas quirúrgicas habían cicatrizado [13].

La circuncisión masculina y otras afecciones de salud

La falta de circuncisión masculina también se ha relacionado con enfermedades de transmisión sexual como la enfermedad genital ulcerativa y la clamidia; infecciones de las vías urinarias en bebés, cáncer de pene y cáncer de cuello uterino en las parejas femeninas de hombres incircuncisos [1]. Las dos últimas enfermedades están relacionadas con la infección del virus del papiloma humano (VPH). La transmisión de este virus también se asocia con la falta de circuncisión masculina. Un meta análisis reciente incluyó 26 estudios que evaluaron la relación entre la circuncisión masculina y el riesgo de contraer enfermedades genitales ulcerativas. El análisis concluyó que se presentó un riesgo menor bastante significativo de contraer sífilis y chancroide entre los hombres circuncidados, mientras que el riesgo de adquirir una infección del virus de herpes simple tipo 2, aunque también fue menor, estuvo en el límite de la significación estadística [4].

Los riesgos relacionados con la circuncisión masculina

Las tasas de complicaciones reportadas dependen del tipo de estudio (p. ej. revisión de las tablas vs estudios prospectivos), el lugar en que se realizó (instalaciones médicas vs no médicas), persona que lo realizó (forma tradicional vs proveedor médico), edad del paciente (niño vs adulto) y técnica o instrumento quirúrgico utilizado. En amplios estudios de circuncisión infantil realizados en los Estados Unidos las tasas de complicaciones en hospitales reportadas variaron entre el 0.2% y el 2.0% [1, 14, 15]. Las complicaciones más comunes en los Estados Unidos incluyen sangrado leve e infección local. En los estudios clínicos finalizados recientemente en África sobre la circuncisión en adultos, las tasas de acontecimientos adversos atribuibles a la circuncisión, ya sea en forma posible, probable o comprobada, estuvieron entre el 2% y 8%. Las complicaciones más comunes reportadas fueron dolor y sangrado leve. No se reportaron muertes o secuelas a largo plazo que hayan sido documentadas [9, 10, 11, 16]. Un estudio reciente de casos y controles de dos brotes de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) realizado en un hospital en bebés varones que de otra manera se consideraban saludables identificaron la circuncisión como un factor de riesgo potencial. Sin embargo, en ninguno de los casos las infecciones por SARM se presentaron en el sitio de la circuncisión, el área de inyección de la anestesia o el pene y además no se encontró SARM en ningún instrumento utilizado para la circuncisión o en los frascos de anestesia analizados [17].

Efectos de la circuncisión masculina en la sensibilidad del pene y el funcionamiento sexual

Los estudios bien diseñados sobre la sensibilidad y el funcionamiento sexual relacionados con la circuncisión masculina son muy pocos y los resultados presentan un cuadro complejo. Si se examinan en su totalidad, los estudios parecen sugerir que luego de la circuncisión puede ocurrir alguna disminución de la sensibilidad del glande al tacto suave [18]. Sin embargo, varios estudios realizados en hombres a quienes les realizaron la circuncisión en su adultez parecen indicar que pocos hombres reportan que su funcionamiento sexual empeoró luego de la circuncisión; es más, la mayoría reportó una mejoría o ningún cambio [19–22]. Los tres estudios clínicos realizados en África encontraron altos niveles de satisfacción en los hombres después de la circuncisión [9, 10, 11, 16]; sin embargo, las diferencias culturales limitan la extrapolación de los hallazgos en los hombres estadounidenses.

Infección por el VIH y la circuncisión masculina en los Estados Unidos

En el 2005, se calculó que los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres o HSH (48%), los HSH que además se inyectan drogas (4%) y los hombres (11%) y las mujeres (21%) expuestos debido al contacto heterosexual de alto riesgo representaron aproximadamente el 84% de todos los casos de VIH/SIDA diagnosticados en áreas de los Estados Unidos que cuentan con notificación nominal y confidencial de infecciones por el VIH. Los negros representaron el 49% de los casos y los hispanos el 18%. Las tasas de infección para ambos grupos fueron varias veces más altas que la tasa en los blancos. Se calculó una prevalencia total del 0.5% en la población general [23]. Aunque se tienen datos sobre las tasas de infección por el VIH desde el principio de la epidemia, los datos sobre la circuncisión y el riesgo de adquirir la infección por el VIH en los Estados Unidos son limitados. En una encuesta transversal de HSH, la falta de circuncisión estuvo relacionada con un doble aumento en la posibilidad de adquirir una infección prevalente por el VIH [24]. En otro estudio prospectivo de HSH, se relacionó la falta de circuncisión con una duplicación del riesgo de seroconversión del VIH [25]. En ambos estudios, los resultados fueron estadísticamente significativos y los datos se controlaron estadísticamente para incluir otros factores de riesgo posibles. Sin embargo, en otro estudio de cohortes prospectivo de HSH no se encontró relación alguna entre la circuncisión y las infecciones incidentales por el VIH, aún entre hombres que indicaron tener relaciones sexuales anales receptivas sin protección [26]. Y en un estudio transversal reciente de HSH afroamericanos y latinos, la circuncisión masculina no estuvo relacionada con infecciones por el VIH diagnosticadas recientemente o conocidas con anterioridad [27]. En un estudio prospectivo de hombres heterosexuales que asistían a una clínica urbana para tratar enfermedades transmitidas sexualmente, en el cual se controlaron otros factores de riesgo, los hombres incircuncisos tuvieron un riesgo tres punto cinco veces más alto de contraer la infección por el VIH que los hombres circuncidados. Sin embargo, esta relación no fue estadísticamente significativa [28]. Y en un análisis de historias clínicas de hombres afroamericanos que asistían a una clínica para el tratamiento de ETS, la circuncisión no tuvo relación con la adquisición del VIH en general, pero en los hombres que se sabía que habían estado expuestos al VIH la circuncisión se relacionó con una reducción significativa del 58% en el riesgo de adquirir la infección por el VIH [29].

La circuncisión masculina en los Estados Unidos

En muestras probabilísticas nacionales de adultos encuestados entre 1999 y 2004, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés) encontró que el 79% de los hombres reportaron estar circuncidados, esta cifra incluye un 88% de hombres blancos no hispanos, 73% de hombres negros no hispanos, 42% de hombres méxicoamericanos y 50% de hombres de otras razas y grupos étnicos [30]. Es importante observar que la información sobre la circuncisión puede estar sujeta a clasificaciones erróneas. En un estudio realizado en adolescentes, solo el 69% de los hombres jóvenes circuncidados y el 65% de los incircuncisos identificaron correctamente su estado de circuncisión como verificado mediante un examen físico [31].

Según la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias (NHDS, por sus siglas en inglés), el 65% de los recién nacidos en 1999 fueron circuncidados y la proporción total de recién nacidos circuncidados permaneció estable entre 1979 y 1999 [32]. Cabe notar que la proporción de recién nacidos negros circuncidados aumentó durante este período reportado (58% a 64%); la proporción de recién nacidos blancos circuncidados permaneció estable (66%). Además, la proporción de recién nacidos que fueron circuncidados en la región central de los Estados Unidos se incrementó durante el período de 20 años de 74% en 1979 a 81% en 1999; la proporción de bebés nacidos en el oeste de Estados Unidos que fueron circuncidados disminuyó del 64% en 1979 a 37% en 1999. En otra encuesta, la Muestra Nacional de Personas Hospitalizadas (NIS, por sus siglas en inglés), las tasas de circuncisión se incrementaron del 48% entre 1988 y1991 al 61% entre 1997 y 2000. La circuncisión fue más común entre recién nacidos de familias de estado socioeconómico más alto, los nacidos en el noreste o región central de los Estados Unidos y los que eran negros [33].

En 1999, la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) cambió su opinión neutral acerca de la circuncisión a una que indica que no había información suficiente para recomendar la circuncisión masculina neonatal rutinaria. La Academia también indicó que “Es una posición válida que los padres consideren los aspectos culturales, religiosos y tradiciones étnicas además de los factores médicos al tomar este tipo de decisiones” [34]. Esta opinión de la Academia fue reconfirmada en el 2005. Este cambio de política puede haber influenciado la práctica de la circuncisión neonatal y el reembolso por este procedimiento. En una revisión realizada en 1995, se encontró que el 61% de las circuncisiones fueron pagadas mediante seguros privados, el 36% por Medicaid y el 3% por los padres del bebé. Si se comparan con los bebés cuyos padres eran responsables del pago, los bebés cuyo seguro privado pagaba por el procedimiento tenían 2.5 veces más posibilidades de ser circuncidados [35]. Desde 1996, 16 estados han eliminado los pagos de Medicaid por circuncisiones que no se consideraban médicamente necesarias [36]. Sin embargo, recientemente (2007) la AAP a convocado un panel para reconsiderar su política sobre la circuncisión debido a la nueva información disponible en la actualidad.

Relación de costo beneficio y asuntos éticos de la circuncisión neonatal en los Estados Unidos

Un amplio estudio retrospectivo de la circuncisión realizado en cerca de 15,000 bebés indicó que la circuncisión neonatal brinda una relación costo beneficio bastante alta si se tiene en cuenta el número estimado de casos de infecciones de las vías urinarias en bebés y la incidencia de infecciones por el VIH, cáncer de pene, banopostitis y fimosis, que se pueden evitar debido a este procedimiento. El costo de las circuncisiones que no se realizaron durante la etapa neonatal fue 10 veces mayor que las neonatales. [37]. Muchos padres en la actualidad toman la decisión sobre la circuncisión del bebé teniendo en cuenta los aspectos culturales, religiosos y sus deseos, antes que por motivos de salud [38].

Algunas personas han mencionado objeciones éticas en cuanto a solicitar a los padres que tomen decisiones sobre cirugías optativas durante la infancia, especialmente cuando la razón primordial es protegerlos del riesgo de sufrir infecciones por el VIH o de ETS que no ocurren sino hasta la etapa de la adolescencia, aunque otros éticos indican que es apropiado que los padres tomen las decisiones como las personas responsables del niño [39].

Factores en los Estados Unidos

Para determinar el papel potencial de la circuncisión masculina en la prevención del VIH en los Estados Unidos se deben tener en cuenta una cantidad de diferencias importantes entre los Estados Unidos y los lugares del África subsahariana en donde se realizaron los tres estudios clínicos sobre la circuncisión masculina. Cabe notar que el riesgo total de infecciones por el VIH es considerablemente menor en los Estados Unidos si se tienen en cuenta los factores cambiantes de riesgo y beneficio así como la relación de costo y eficacia. Además, los estudios hasta la fecha han demostrado la eficacia solo con relación a las relaciones sexuales de pene-vagina, la forma predominante de transmisión del VIH en África, mientras que en los Estados Unidos el modo predominante de transmisión del VIH son las relaciones sexuales de pene-ano entre los HSH. Todavía no hay datos contundentes que ayuden a determinar si la circuncisión masculina tendrá algún efecto en la prevención del riesgo de adquirir el VIH en los hombres que tienen relaciones sexuales anales insertivas o receptivas ya sea con parejas masculinas o femeninas. Las relaciones sexuales anales receptivas están asociadas con un riesgo mayor considerable de adquirir el VIH que las relaciones sexuales anales insertivas. Teniendo en cuenta las características biológicas es más posible que la circuncisión masculina reduzca el riesgo de adquisición del VIH en la pareja que tiene relaciones sexuales insertivas que en la que tiene relaciones sexuales receptivas, pero son pocos los HSH que solamente tienen relaciones anales insertivas [40].

Además, aunque la prevalencia de la circuncisión puede ser algo más baja en grupos raciales y étnicos de los Estados Unidos con altas tasas de infección por el VIH, la mayoría de los hombres estadounidenses ya están circuncidados y se desconoce si los hombres con alto riesgo de contraer infecciones por el VIH estarían dispuestos a someterse a una circuncisión o si los padres estarían dispuestos a circuncidar a sus hijos para reducir el riesgo futuro de contraer infecciones por el VIH. Por último, también se desconoce si los efectos de la circuncisión masculina varían con relación al subtipo VIH-1, predominantemente del subtipo B en los Estados Unidos y los subtipos A, C y D que se encontraron en los ensayos clínicos realizados en África.

Resumen

La circuncisión masculina se ha relacionado con un riesgo menor de infecciones por el VIH en estudios de observación internacionales y en tres ensayos clínicos controlados aleatoriamente. Es posible, pero todavía no se ha evaluado adecuadamente, que la circuncisión masculina pueda reducir la transmisión del VIH de hombres a mujeres, aunque probablemente en menor grado que en la transmisión de mujeres a hombres. La circuncisión masculina también se ha relacionado con una cantidad de otros beneficios para la salud. Aunque la circuncisión masculina conlleva algunos riesgos, las complicaciones graves son poco comunes. Por consiguiente, la circuncisión masculina, junto con otras estrategias de prevención, puede jugar un papel importante en la prevención del VIH en sitios similares a los de los ensayos clínicos [41, 42].

La circuncisión masculina también puede tener un papel en la prevención de la transmisión del VIH en los Estados Unidos. Los CDC consultaron con expertos externos en abril del 2007 para obtener información sobre el valor, los riesgos y la viabilidad potenciales de la circuncisión como una intervención de prevención del VIH en los Estados Unidos y para discutir factores relacionados con la posible creación de directrices.

Mientras los CDC continúan con la creación de recomendaciones para la salud pública en los Estados Unidos, los hombres en forma individual pueden considerar la circuncisión como una medida adicional de prevención del VIH, pero deben considerar que la circuncisión 1) conlleva riesgos y costos que se deben tener en cuenta junto a los beneficios potenciales; 2) ha resultado eficaz en la reducción del riesgo de infección por el VIH solo en las relaciones sexuales vaginales insertivas y 3) ofrece solo protección parcial y debe ser considerada solamente junto con otras medidas de prevención comprobadas (abstinencia, monogamia mutua, número reducido de parejas sexuales y uso adecuado y constante de condones).

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