Información sobre los estadios
Ganglios linfáticos cervicales
Carcinomas precariamente diferenciados
Melanoma metastásico a un solo sitio ganglionar
Metástasis axilar aislada
Metástasis del ganglio inguinal
Hay opiniones divergentes en cuanto al valor y grado de evaluación que se debe
realizar para determinar la presencia del sitio primario en pacientes con
carcinoma de sitio primario desconocido (CUP, por sus siglas en inglés). Se pueden llevar a cabo
investigaciones clínico patológicas para descubrir cuales son los tumores que
pueden responder al tratamiento como, por ejemplo, linfoma, tumor de células germinales, tumores de ovario y la mama:
La radiografía del tórax se ha convertido en un procedimiento casi de rutina en
la práctica de la medicina general. Aunque las radiografías del tórax se llevan
a cabo en forma rutinaria en el entorno de CUP, no hay características
distintivas que separen claramente el tumor primario de la enfermedad metastásica
dentro del tórax. La tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés) abdominal es la única prueba
radiográfica que con frecuencia puede ser de valor en la definición del sitio
primario, debido a la representación desmesuradamente alta de cáncer del páncreas en el
proceso de CUP.[1] Sin embargo, con la excepción del cáncer del ovario, las
tomografías computarizadas rara vez identifican cánceres primarios
tratables.[2,3]
La biología clínica de la enfermedad, los tipos de tumores con mayor frecuencia
detectados y el alto grado de inexactitud en los estudios radiográficos no
supervisados hacen relucir el tema de costos y efectividad en el conjunto de
exámenes de diagnóstico intensivo realizados. Dos estudios han indicado que hay
una proporción negativa alta de costo/beneficio en cuanto a una evaluación
clínica extensa no supervisada. En uno de esto estudios se indica un aumento del
9,5% de supervivencia a un año a un costo de 2 a 8 millones de dólares. El enfoque
más razonable es desarrollar un conocimiento integral de la manera en que
pacientes de CUP se presentan y recordar que esta presentación se relaciona con una
tremenda heterogeneidad en lo referente a resultados.[4-9]
Ganglios linfáticos cervicales
Un diagnóstico histológico de carcinoma metastásico en ganglios cervicales
requiere un examen meticuloso del tracto respiratorio superior. Histológicamente, estos tumores son generalmente tumores de carcinoma de células escamosas,
pero ocasionalmente pueden ser adenocarcinoma, melanoma o tumores anaplásicos. El adenocarcinoma metastásico
por lo general está asociado con un pronóstico precario. Aproximadamente 2% a 5%
de pacientes con carcinoma primario de células escamosas de la cabeza y región
del cuello se presentarán con adenopatía cervical como manifestación primaria de
la enfermedad; cerca del 10% de este grupo se presentará con adenopatía
bilateral. La tasa de supervivencia a tres años oscila entre 35% y 59% cuando los
pacientes con tumores escamosos o indiferenciados se tratan con radioterapia
radical, cirugía o ambos.[10-12]
Carcinomas precariamente diferenciados
Los investigadores han definido una subpoblación de pacientes potencialmente
curables con una o más de las siguientes características:
- Menores de 50 años de
edad.
- Distribución del tumor en las regiones de la línea media, ganglios
pulmonares múltiples o ganglios linfáticos, concentraciones séricas elevadas de
gonadotropina coriónica humana (GCH) β o α-fetoproteína (AFP).
- Células
positivas a beta GCH o AFP por coloración inmunohistoquímica.
- La presencia de
gránulos neuroendocrinos.
- Evidencia clínica del crecimiento rápido de tumores.
- Tumores que fueron muy sensibles a quimioterapia o radioterapia.
En revisión
retrospectiva, muchos de estos pacientes, incluyendo algunos que presentaron
respuesta completa a quimioterapia, no tuvieron ninguna característica
histopatológica reconocible de tumores de células germinales.[13-15] Un estudio
ha mostrado que el marcador cromosómico i(12p) puede ser usado como un
instrumento diagnóstico en pacientes en los que se sospecha tumores de célula
germinal en las regiones de la línea media.[16]
Melanoma metastásico a un solo sitio ganglionar
Aproximadamente 5% de pacientes con melanoma maligno se presentará sin un sitio
primario documentado. Colorantes especiales y microscopía electrónica pueden
ser importantes en el establecimiento del diagnóstico. Los pacientes con este
diagnóstico se deben someter, como aquellos con melanoma en estadio II, a una
disección radical de los ganglios linfáticos. Las características de
supervivencia son ligeramente mejor que las vistas en melanoma de estadio II con un sitio
primario documentado.[5,17-19] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ
sobre el Tratamiento del melanoma.)
Metástasis axilar aislada
Está documentado que por último la mayoría de los pacientes que presentan
metástasis ganglionar encima del diafragma, tienen la malignidad primaria
supradiafragmática más común, por ejemplo, cáncer de pulmón. La presencia
de metástasis axilar aislada en mujeres añade otra posibilidad. Algunos estudios
que incluyen un número pequeño de pacientes han demostrado que aproximadamente 50% de las pacientes que se presentan con metástasis axilar aislada de un
adenocarcinoma finalmente mostrarán tener cáncer demama. Aunque algunas de
estas pacientes tendrán un mamograma positivo después de la evaluación inicial,
aproximadamente 50% de éstas no lo tendrá. Cuando estas pacientes son
tratadas con escisión local o como si tuvieran cáncer primario de mama, se ha
obtenido una supervivencia de entre 2 y 10 años en aproximadamente 50% de las
pacientes. La disponibilidad de receptor de estrógeno (RE) y
ensayos con receptores de progesterona (RP) puede ayudar en
este diagnóstico;y estos estudios se deben realizar en este entorno. Si el
entorno clínico es compatible con cáncer de mama y se elevan las concentraciones de RE o RP, CUP con esta distribución se debe tratar como cáncer de mama.[1,4,20] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del cáncer del seno [mama].)
Metástasis del ganglio inguinal
El carcinoma escamoso detectado en los ganglios linfáticos inguinales es casi
siempre metastático del área genital o anal/rectal. En las mujeres, se
aconseja un examen cuidadoso de la vulva, vagina y cuello uterino, con biopsia
de cualquier área sospechosa. El pene de hombres no circuncisos se debe
inspeccionar cuidadosamente. En ambos sexos, el área anorrectal se debe
examinar cuidadosamente y realizar biopsia de las áreas sospechosas. Se
presentan metástasis aisladas en el sistema central nervioso, el hígado y el
tracto genitourinario. Se puede encontrar información sobre estas
presentaciones en los sumarios del PDQ que detallan específicamente su
manejo.
Además de las situaciones anteriores, hay ciertos casos para los que se
puede lograr una paliación significativa en los pacientes de CUP. Los cánceres
demama, próstata, ovario y tiroides son todos tratables, incluso cuando son metastásicos; éstas representan aproximadamente
el 15% de todos los tumores de CUP. Del mismo modo que otras presentaciones de
CUP, el modelo de propagación de estas neoplasias malignas es algo atípico.
Por ejemplo, pacientes con cáncer de la próstata que se presentan con CUP
tienen una incidencia desmesuradamente alta de metástasis a sitios no óseos
como el pulmón (75%), el hígado (50%) y el cerebro (25%). Las metástasis óseas
son también menos comunes en el cáncer de la tiroides que se presentan como CUP
que las metástasis del pulmón.
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