Apoyo y recursos

Efectos de los opioides en la función sexual
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

Las siguientes secciones describen los efectos de varios medicamentos comúnmente usados para la función sexual en las personas con cáncer. A los pacientes de cáncer se los trata con frecuencia con medicamentos múltiples que generalmente causan la disminución u otros trastornos del deseo sexual, a esto podría agregárseles al impacto ya ocasionado por la cirugía, la radioterapia y quimioterapia en la vida sexual del paciente. Los medicamentos pueden afectar de manera adversa uno o más mecanismos fisiológicos (es decir, vascular, hormonal, neurológico) que subyacen la función sexual normal. La farmacoterapia puede también afectar indirectamente el funcionamiento sexual mediante efectos concomitantes sobre la agilidad mental, el estado del humor y la interacción social. La evaluación de los problemas sexuales en la personas con cáncer, deberá por tanto estar a tono con las etimologías múltiples de estas dificultades. Las siguientes secciones podrían ser útiles para identificar algunos de los posibles efectos secundarios de los medicamentos en cuestión, aunque estos podrían ser el resultado de más de un medicamento.

La reducción de la libido es un fenómeno conocido entre los usuarios de heroína o los que participan en un programa de mantenimiento de la metadona. Desafortunadamente, estos efectos no suelen ser bien entendidos por los médicos que recetan opioides para el dolor. Estudios realizados en animales confirman que los opioides reducen los índices de testosterona y reducen la función sexual masculina.[1] Los primeros estudios sobre los usuarios de heroína y metadona dieron cuenta de una reducción en la libido, disfunción sexual, índices de testosterona bajo en los hombres y amenorrea en las mujeres.[2-7] Se cree que hay dos mecanismos que son responsables por la reducción observada de libido que se asocia con el uso de opioides. Los opioides inhiben la producción de la hormona liberadora de gonadotropinas, reduciendo después la liberación de la hormona luteinizante (LH) y, por lo tanto, disminuyen la producción de testosterona. Los opioides también producen hiperprolactinemia, que causa retroalimentación negativa en la liberación de la LH y reduce la producción de testosterona.[8] Se sabe que los opioides alteran la función normal del eje gonadal pituitario hipotalámico.[9] Estos efectos suelen desaparecer después de haberse descontinuado el opioide. Otros casos de pacientes que han recibido opioides para el tratamiento dolor crónico, confirman estos hallazgos.[10-12] Otro estudio de control de caso, examinó los efectos de la administración crónica de opioides orales en los supervivientes de cáncer y, consistentemente con la investigación de la administración intratecal, encontró hipogonadismo central marcado entre los usuarios de opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y fatiga.[12] Aunque la investigación limitada que ha examinado la relación entre el funcionamiento sexual, el dolor crónico, la terapia opioidea y la concentración de testosterona ha evaluado predominantemente estos aspectos en el hombre, la experiencia clínica anecdótica indica que hay relaciones similares en la mujer. El respaldo empírico de la mujer se ha documentado en un estudio que examinó las consecuencias endocrinas de la administración intratecal prolongada de opioides. Se observó la reducción de la libido en 95% de los hombres y en 68% de las mujeres, mostrando una disminución significativa de la LH sérica en ambos grupos y de la testosterona sérica en los hombres. Todas las mujeres premenopáusicas (n = 21) desarrollaron o amenorrea o un ciclo menstrual irregular y solo una mujer tuvo ovulación.[13]

Los efectos a largo plazo de la amenorrea y la reducción en los índices de testosterona, aún no se conocen bien. La sexualidad es parte importante de la calidad de vida de una persona, sobre todo entre los sobrevivientes de cáncer y otras enfermedades avanzadas. Muchos pacientes podrían informarnos de su historial de cambios en la libido y la disfunción sexual. Si estos cambios resultan preocupantes al paciente, se podría tomar muestras de suero para ver los índices de testosterona total y libre y de prolactina.[14] Si el paciente resuelve buscar una mejoría de su libido, y su funcionamiento, el tratamiento es casi siempre empírico tomando en cuenta que pueden existir diversas causas del mal funcionamiento sexual. Entre las diversas opciones de tratamiento tenemos el usar no opioides para el dolor, añadir analgésicos adyuvantes con la esperanza de reducir los opioides, o reemplazar la testosterona con parches, inyecciones o gel si no están contraindicados.[15] Se necesita de más investigaciones para determinar la relación entre los opioides y la función sexual, así como las estrategias de tratamiento más eficaces.

La disminución del deseo sexual es un síntoma frecuente de la depresión, y el deterioro sexual en el paciente con depresión se ha confirmado con regularidad en estudios controlados.[16,17] Se necesita seguir reconociendo la dificultad de discernir las quejas subjetivas que forman parte del síndrome depresivo, las consecuencias del tratamiento, la disfunción sexual preexistente o cualquier combinación de estos factores. Alrededor de un tercio de los pacientes que sufren depresión sin recibir tratamiento farmacológico observan reducción del deseo sexual, anorgasmia, eyaculación retardada o disfunción eréctil.[18] Los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina (ISRS), tricíclicos, inhibidores de la monoaminaoxidasa, y el litio se han relacionado todos con la disfunción sexual.[19,20]

El deseo sexual es algo regulado por el sistema nervioso central mediante la recepción de estímulos sensoriales y la interpretación subsiguiente del sistema límbico y la corteza prefrontal.[21] Además los núcleos hipotalámicos y preópticos contribuyen a la regulación de este proceso. La serotonina inhibe los receptores postsinápticos del estado de alerta hipotálamico lo cual libera los neurotrasmisores excitatorios. Estos neurotransmisores son los responsables de la activación de los centros eréctiles, de la columna vertebral. Después de activarse los centros eréctiles, se lleva a cabo la erección, el orgasmo y la detumescencia en los varones, mientras que en las hembras se lleva a cabo una vasocongestión genital, lubricación vaginal y agrandamiento del clítoris.[22] Fisiológicamente, la serotonina es almacenada en la vesícula sinaptosómica en espera de otro impulso para descargar. Los ISRS inhiben este mecanismo de reabsorción, el cual resulta en una acumulación de serotonina en el espacio sináptico.[21,23] El exceso de serotonina ocasiona que los receptores postsinápticos bajen la regulación, lo cual da como resultado una disminución en la estimulación de los centros eréctiles inferiores. Esta es la acción que se cree es el mecanismo responsable de la disfunción sexual debida al ISRS.

No existen estudios bien controlados que evalúen los efectos de la disfunción sexual debida a los ISRS en la población de pacientes oncológicos. Hay varios estudios, sin embargo, que han examinado los efectos de la fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), paroxetina (Paxil), y sertraline (Zoloft) en la función sexual de pacientes que están siendo tratados por depresión, o trastornos obsesivos compulsivos. Hay muy pocos datos con relación a la incidencia de disfunción sexual con el uso de citalopram (Celexa) en el tratamiento de la depresión. La disfunción sexual debida a los ISRS se estima que afecta a alrededor de 1% a 15% de los pacientes deprimidos pero en buen estado de salud física, participantes en ensayos clínicos con estos medicamentos. En otros estudios, sin embargo, se ha observado tasas significativamente más elevadas de disfunción sexual que podrían reflejar más justamente la incidencia típica de la práctica clínica. Un ensayo retrospectivo no aleatorio de comparación a gran escala de 596 pacientes de consulta externa (167 hombres, 429 mujeres) tratados durante 6 meses por lo menos con sertralina (n = 170), fluoxetina (n = 298), venlafaxina (n = 36) o paroxetina (n = 265) encontró que los síntomas de disfunción sexual fueron mencionados espontáneamente por alrededor de 20% de todos los pacientes y eran más comunes en los hombres (23,4%) y en las personas casadas de ambos géneros. Las tasas de disfunción sexual asociadas con cada uno de los ISRS fueron las siguientes: sertralina (16%), flouxetina (20%), paroxetina (22%), y venlafaxina (38%). Para esta muestra, los síntomas sexuales más comunes eran retardo orgásmico o anorgasmia, seguidos de reducción del deseo y dificultades de despertar el deseo sexual.[24] Un estudio multicéntrico prospectivo de 344 pacientes (152 hombres, 192 mujeres) con trastornos psiquiátricos mixtos, que fueron tratados con ISRS e indagación sistemática por parte del médico sobre la disfunción sexual, encontró que la frecuencia de los efectos sexuales secundarios era más elevada con paroxetina (65%), seguida por fluvoxamina (59%), sertralina (56%) y fluoxetina (54%).[25] La paroxetina produjo retardos significativamente mayores del orgasmo o de la eyaculación (48%), y provocó disfunción eréctil y dificultades de lubricación vaginal más frecuentemente que la setralina (37% y 16%), la fluvoxamina (31% y 10%), o la fluoxetina (34% y 16%). La pérdida de la libido y la anorgasmia fue más intensa en la mujer, aunque los hombres rindieron informes más frecuentes de disfunción sexual. Los efectos de los ISRS están relacionados con la dosis, y pueden variar de persona a persona dentro del grupo. La incidencia de disfunción sexual que se obtuvo de los informes hechos por los pacientes no parece reflejar la verdadera frecuencia de disfunción sexual asociada con la terapia antidepresiva y se necesita realizar una indagación sistemática por parte de los proveedores de servicios de salud ya que la disfunción sexual puede ser una causa no reconocida de la falta de obediencia a las órdenes del médico.[26] Hay dos revisiones críticas disponibles de los efectos de los ISRS sobre la función sexual.[26,27]

Para los individuos con eyaculación prematura, los ISRS ofrecen un tratamiento eficaz. En un reciente ensayo controlado por placebo y doblemente anónimo con hombres que habían padecido toda su vida de eyaculación rápida, la paroxetina fue la que más retardó la eyaculación y la fluoxamina la que menos la retardó. Se puede considerar que una dosis diaria de 20 mg de paroxetina y 20 mg de fluoxetina son un tratamiento eficaz para la eyaculación precoz de por vida.[28] Los pacientes de cáncer bajo tratamiento con estos medicamentos en situaciones clínicas, podrían sufrir de tasas más altas de anorgasmia, disminución del deseo de sexual y otras dificultades, posiblemente debido a que estos medicamentos agravan las dificultades de múltiples etiologías que los pacientes de cáncer enfrentan. Existen varias intervenciones posibles en el manejo de la disfunción sexual inducida por los ISRS. Una de las posibilidades que aunque obvia, no siempre es apropiada, es disminuir la dosis de ISRS. Alterar el horario de administración del ISRS, ya sea retrasando la dosis hasta después del coito o administrándola inmediatamente antes del coito,[29] puede ser una intervención eficaz. Se ha publicado data que da cuenta de un tipo de intervención conocida en inglés como "drug holiday" o sea como tomar un descanso del medicamento, pararlo temporalmente, este tipo de intervención se lleva a cabo durante el fin de semana y podría mejorar la disfunción sexual provocada por el ISRS.[30] Otra posibilidad es añadir otro medicamento que ayude a controlar la disfunción sexual producida por el ISRS o considerar otro antidepresivo que tenga menos efectos secundarios de naturaleza sexual. En un ensayo multicéntrico aleatorio doble ciego que comparó el bupropión de acción prolongada (bupropión SR) y la sertralina, ambos resultaron igualmente eficaces en el tratamiento de pacientes de consulta externa con depresión de moderada a intensa. Hubo un porcentaje significativamente mayor de disfunción sexual producida por la sertralina (63% y 41% de hombres y mujeres respectivamente), sin embargo, en comparación con la provocada por el bupropión SR (15% y 7% respectivamente).[31]

Aún no se ha establecido un tratamiento definitivo para la disfunción sexual inducida por el ISRS en hombres o mujeres. La población de pacientes oncológico, definitivamente presenta más obstáculos en el manejo de la disfunción sexual en comparación a los pacientes con síntomas que solamente están deprimidos y bajo tratamiento con ISRS. La etiología de la disfunción sexual en pacientes de cáncer es compleja y conlleva múltiples factores. Los datos anteriormente presentados tienen la intención de proveer a médicos y pacientes de ciertas opciones para el manejo de la disfunción sexual inducida por el ISRS.

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