Apoyo y recursos

Varios estudios de gran amplitud han examinado la incidencia y el espectro de los segundos neoplasmas malignos (SMN, por sus siglas en inglés) en los sobrevivientes de cáncer infantil, cuyo riesgo acumulativo a los 20 años después del tratamiento varía entre 3% y 10%, riesgo este de 3 a 20 veces mayor que el que se espera en la población general. Se ha identificado una serie de factores de riesgo relacionados con el tratamiento. Cabe observar que la radioterapia está relacionada con el desarrollo de tumores sólidos y de leucemia. Los fármacos alquilantes, platinos y los inhibidores de la topoisomerasa II están relacionados con el desarrollo de la leucemia.[1-12] Se sabe que las epipodofilotoxinas aumentan el riesgo de contraer leucemia secundaria y que las antraciclinas también pueden incrementar este riesgo después del tratamiento de tumores sólidos.[13] En un análisis de SMN realizado por el Childhood Cancer Survival Study (CCSS; Estudio de Sobrevivientes de Cáncer Infantil), que excluyó a pacientes con retinoblastoma, la razón de incidencia normalizada (SIR, por sus siglas en inglés) fue de 6,4, la incidencia a los 20 años de 3,2% y el exceso de riesgo absoluto de 1,88 tumores por 1.000 años de seguimiento de pacientes. Los resultados indicaron riesgo elevado de SMN para todos los diagnósticos de cáncer infantil primario, observándose la SIR más baja en el linfoma no Hodgkin (3,2) y la más elevada en el linfoma de Hodgkin (9,7). Se observó riesgos elevados de contraer leucemia secundaria, linfoma, tumores del sistema nervioso central, sarcomas de los huesos y tejidos blandos, melanoma y cáncer de la mama y de la glándula tiroidea; entre éstos la SIR más baja fue para el linfoma (1,5) y las más altas para el cáncer de mama (16,2) y el sarcoma óseo (19,1). En análisis multivariables ajustados según la exposición a la radiación, los SMN fueron relacionados independientemente con el género femenino, la edad joven en el momento del diagnóstico de cáncer infantil, diagnóstico de cáncer infantil de linfoma de Hodgkin o de sarcoma de tejidos blandos y exposición a fármacos alquilantes.[3] El CCSS también ha informado de una relación entre el polimorfismo genético en el M1 glutatione-S-transferasa (GSTM1), glutatione-S-transferasa T1 (GSTT1), y XRCC1, y susceptibilidad a la radioterapia relacionada con los SMN en los supervivientes de linfoma de Hodgkin infantil.[14] El riesgo de leucemia parece nivelarse a los 10 ó 15 años después de la terapia, mientras que el riesgo de segundos tumores sólidos aumenta con el seguimiento continuado, desconociéndose aún el riesgo de por vida.[3,4,11]

Varios estudios han examinado el riesgo de SMN en los supervivientes de linfoma de Hodgkin, donde la incidencia de cáncer secundario de la mama y de la glándula tiroidea es particularmente alta.[15] Los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin también corren mayor riesgo de contraer leucemia, sarcoma o melanoma secundario o cáncer secundario del pulmón, la glándula tiroidea y gastrointestinal. Aunque existen datos que indican que los riesgos son mayores para las mujeres sobrevivientes, aun tomando en cuenta el cáncer de la mama, estos resultados no son coherentes. Mientras que el género no muestra tener un efecto homogéneo en los estudios, el diagnóstico a una edad más joven y la terapia a causa de enfermedad que recurre están relacionados con mayor riesgo.[1-4,7,8,11,16-19]

Varios estudios han informado de una relación entre el tratamiento del neuroblastoma y el surgimiento de SMNs. Los supervivientes de neuroblastoma tratados con fármacos alquilantes, inhibidores de la topoisomerasa II, I-metaiodobenzilguanidina (131) [I-MIBG (131)], platinos, radiación o ambas, tienen un riesgo acrecentado de desarrollar segundas leucemias, trastornos de la médula ósea (como el síndrome mielodisplásicos), al igual que algunos tumores sólidos (como en el cáncer del seno y cáncer de la tiroidea).[3,20-24] Los pacientes que se someten a un trasplante de médula ósea tienen riesgo de desarrollar SMNs, sobre todo tumores sólidos. Este riesgo acrecentado ha sido observado hasta 20 años después de un trasplante.[25]

Hasta que obtengamos más conocimientos sobre la fisiología patológica de los SMN y la variación interindividual de la susceptibilidad, las estrategias preventivas de enfoque específico seguirán siendo limitadas. En el futuro, es importante informar a los niños que recibieron radiación o fármacos quimioterapéuticos con efectos carcinógenos conocidos de esa realidad y asegurarse de que un profesional de la salud familiarizado con sus tratamientos y riesgos y capaz de evaluar temprano y correctamente los signos y los síntomas los examine con regularidad.

Predisposición genética al cáncer

Los pacientes pueden correr riesgo de contraer SMN en virtud de un síndrome de predisposición al cáncer que también los puso a riesgo de contraer su cáncer primario. Esta población limitada debe recibir educación, orientación y vigilancia extraordinaria a causa de su predisposición genética al cáncer.[26] Este grupo incluye los niños con la forma genética de retinoblastoma. En estos pacientes, el riesgo de SMN se acerca a 50% a los 50 años después del tratamiento si recibieron radioterapia de haz externa, y a 25% a los 50 años del tratamiento sin haber recibido tratamiento radioterapéutico anteriormente.[27,28] La neurofibromatosis también aumenta el riesgo de contraer neoplasmas adicionales, algunos no relacionados con la terapia.[29,30] Se puede esperar que los niños con síndrome de Li-Fraumeni o con síndromes similares a este sufran de cáncer de la mama a temprana edad, de sarcoma y de otros cánceres.[31,32] Como el hepatoblastoma y los fibromas se han relacionado con poliposis coli familiar, los niños que padezcan de estos tumores deben examinarse para averiguar si tienen el gen de la poliposis (APC, por sus siglas en inglés) y someterse a exámenes de detección de cáncer del colon, según proceda.[33,34]

Para comprender completamente la patogénesis de los SMN es necesario realizar estudios posteriores sobre los riesgos aditivos o los efectos protectores en pacientes tratados que puedan conferir la exposición ambiental, las influencias dietéticas y las exposiciones virales. Los estudios genéticos, como la investigación de polimorfismos en los genes que codifican el metabolismo xenobiótico y las enzimas de reparación del ADN, pueden proporcionar información valiosa sobre las acciones mutuas entre genotipo y medio ambiente y la susceptibilidad interindividual. El Children's Oncology Group (Grupo de Oncología Infantil) está estudiando la enfermedad de Hodgkin y dirigiéndose a estos temas.[35]

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