Apoyo y recursos

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) provee los sumarios del PDQ de tratamiento del cáncer pediátrico como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de la información con base científica para los profesionales de la salud, los pacientes y el público en general.

El cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer se deben referir a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niñez y la adolescencia. Este enfoque de un equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo terapéutico y la rehabilitación que logren una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los Cuidados médicos de apoyo.)

La American Academy of Pediatrics formuló las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer.[1] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes o familiares. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes generalmente se diseñan para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se acepta como estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos para curar el cáncer infantil se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En décadas recientes, se ha logrado una dramática mejora de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento cercano porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o aparecer meses o años después del tratamiento. (Para obtener información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. En los Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 500 casos por año. Más del 90% de los pacientes sobreviven cuatro años después del diagnóstico, lo cual constituye un avance si se compara con el 80% de supervivencia observada entre el 1975 y 1984 (COG-Q9401). El pronóstico está relacionado no solo con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, las características histopatológicas del tumor, la edad del paciente y el tamaño del tumor, sino también con la estrategia en equipo para cada paciente por parte del cirujano pediatra, el radiooncólogo y el oncólogo pediatra (COG-Q9401).[2-4] Los ensayos clínicos previos evaluaron, en parte y con cierto grado de éxito, si un tratamiento reducido era suficiente para controlar la enfermedad en pacientes en estadio inicial con tumor de Wilms de histología favorable.[5-7]

El tumor de Wilms se presenta normalmente en niños que, por lo demás, son sanos; sin embargo, un 10% de los casos se presenta en niños con malformaciones reconocidas. Los niños con tumor de Wilms pueden sufrir de otras anomalías relacionadas, como hemihipertrofia, criptorquidismo e hipospadias. Aproximadamente 10% de los pacientes con tumor de Wilms tienen un síndrome fenotípico reconocible (como enfermedad de sobrecrecimiento, aniridia, malformaciones genéticas y otras). Estos síndromes ofrecieron claves sobre la base genética de la enfermedad. Los síndromes fenotípicos se dividieron en dos categorías: con sobrecrecimiento y sin sobrecrecimiento. Los síndromes de sobrecrecimiento son el resultado de un crecimiento somático prenatal y postnatal excesivo, lo cual resulta en macroglosia, nefromegalia y hemihipertrofia. Algunos ejemplos de síndromes con sobrecrecimiento son el síndrome de Beckwith-Wiedemann (incidencia en el tumor de Wilms de 10% a 20%), hemihipertrofia aislada (3% a 5% de incidencia en el tumor de Wilms), síndrome de Perlman (que se caracteriza por presentar gigantismo fetal, displasia renal, tumor de Wilms, hipertrofia de células de los islotes, anomalías congénitas múltiples y retraso mental),[8] síndrome de Sotos (caracterizado por gigantismo cerebral) y síndrome de Simpson-Golabi-Behemel (caracterizado por macroglosia, macrosomía, anomalías renales y esqueléticas y aumento creciente del riesgo de cáncer embrionario).[9-13] El síndrome de Klippel-Trénaunay, un síndrome de sobrecrecimiento unilateral que afecta a una extremidad, no se relaciona con el tumor de Wilms.[14] Entre los síndromes sin sobrecrecimiento relacionados con el tumor de Wilms, figuran la aniridia aislada, la trisomía 18, el tumor de Wilms, la aniridia, anomalías genitourinarias, el síndrome de retraso mental (WAGR, por sus siglas en inglés), el síndrome de Bloom y el síndrome de Denys-Drash (caracterizado por trastornos intersexuales, nefropatía y tumor de Wilms).[15] La constelación WAGR se presenta en relación con una supresión intersticial en el cromosoma 11 (del[11p13]).[16,17] Los niños con seudohermafroditismo o enfermedad renal (glomerulonefritis o síndrome nefrótico) que contraen un tumor de Wilms pueden padecer de síndrome de Denys-Drash o de Frasier (caracterizado por hermafroditismo masculino, amenorrea primaria, insuficiencia renal y otras anomalías),[18] ambos relacionados con mutaciones en el gen tumor de Wilms 1 (WT1) del cromosoma 11p13.[19] Específicamente, las mutaciones interruptoras del gen WT1 son responsables por la mayoría de los tumores de Wilms que se presentan como parte del síndrome Denys-Drash.[20] Los niños con predisposición a contraer un tumor de Wilms (por ejemplo, síndrome de Beckwith-Weidemann, WAGR, hemihipertrofia o aniridia) se deben someter a exámenes de detección con ecografía cada tres meses hasta que cumplen los 8 años de edad.[9-13,21-23]

El tumor de Wilms (hereditario o esporádico) parece resultar de cambios en uno o más de por lo menos 10 genes. El gen WT1 se localiza en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). La función normal del WT1 es necesaria para el desarrollo genitourinario normal y es importante para diferenciar el blastema renal. Las mutaciones de la línea germinal del WT1 se relacionan con criptorquidismo e hipospadias.[24] Sin embargo, también se encontraron mutaciones de la línea germinal en WT1 en cerca del 2% de los niños con fenotipo normal que padecen de tumor de Wilms.[25] La descendencia de tales pacientes también puede tener un aumento del riesgo de contraer tumor de Wilms. Un gen que causa aniridia (PAX-6) está localizado cerca del gen WT1 en el cromosoma 11p13, y las supresiones que afectan el gen WT1 y los genes de aniridia explican la relación entre la aniridia y el tumor de Wilms. El gen de la aniridia, PAX-6, también afecta el desarrollo cerebral y los niños con síndrome de WAGR padecen una variedad de trastornos del desarrollo del sistema nervioso central.[17]

• Se debe examinar a los pacientes con aniridia o hemihipertrofia con ecografías cada tres meses hasta que cumplan los 8 años de edad.[9] Para los pacientes del síndrome de WAGR, el riesgo de contraer un tumor de Wilms es de hasta un 45%.[26] Se ha observado que los niños con síndrome WAGR presentan tumores pequeños de histología favorable y estadio no avanzado en el momento del diagnóstico y una alta incidencia de restos nefrogénicos intralobulares. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular.) La incidencia del tumor de Wilms bilateral en los niños que padecen de WAGR es elevada (alrededor de 15%).[27] El resultado del tratamiento a los cuatro años es semejante al de los pacientes que no sufren de WAGR.[27] Los niños con el síndrome de WAGR corren un riesgo más alto de insuficiencia renal con el paso del tiempo y se los debe vigilar.[28] Los pacientes con tumor de Wilms y aniridia sin anomalías genitourinarias corren un riesgo más bajo, pero también se deben vigilar para detectar nefropatía o insuficiencia renal.[29] Los niños con tumor de Wilms y cualquier anomalía genitourinaria también corren un riesgo creciente de una insuficiencia renal tardía y deben ser vigilados.[28] Se estima que la incidencia del tumor de Wilms en los niños con aniridia esporádica es de aproximadamente 5%.[27]



• El locus de un segundo tumor de Wilms, el gen tumor de Wilms2 (WT2), conduce a una región genéticamente sellada del cromosoma 11p15.5 relacionada con el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Hay varios genes que califican en el locus WT2, que componen los dos dominios de impresión independiente IGF-2/H19 y KIP2/LIT1.[30] La pérdida de heterocigosidad (LOH, por sus siglas en inglés), que afecta exclusivamente al cromosoma materno, tiene el efecto de regular corriente arriba los genes de actividad paterna y de silenciar los de actividad materna. También se ha observado con frecuencia un cambio o pérdida del sellado genómico de los genes en esta región, que da como resultado las mismas aberraciones funcionales. Un estudio de 35 tumores de Wilms primarios esporádicos indica que más de 80% tienen LOH o pérdida de sellado en el cromosoma 11p15.5.[31] La pérdida del sellado genómico o la metilación del gen se encuentran con poca frecuencia en otros locus que apoyen la especificidad de la pérdida del sellado genómico en el IGF-2.[32] El tumor de Wilms en los niños asiáticos no está relacionado ni con los restos nefrogénicos ni con la pérdida del sellado genómico en IGF2.[33]

Las observaciones indican heterogeneidad génica en la etiología del síndrome de Beckwith-Wiedemann relacionándose, con distintos grados de relación con el riesgo de formación de un tumor.[34] Aproximadamente un quinto de los pacientes del síndrome Beckwith-Wiedemann que contraen el tumor de Wilms presentan enfermedad bilateral, a pesar de que también se observa enfermedad bilateral metacrónica.[9-11] Se identificó un tercer gen, el WTX, en el cromosoma X que desempeña una función en el desarrollo normal del riñón. Este gen se desactiva en aproximadamente un tercio de los tumores de Wilms.[35]

Otros genes adicionales que suprimen o fomentan tumores pueden encontrarse en los cromosomas 16q y 1p, como lo muestra la LOH de estas regiones en 17% y 11% de los tumores de Wilms, respectivamente. Los pacientes clasificados según la pérdida de estos sitios específicos de tumor tuvieron tasas de supervivencia general y sin recaídas significativamente peores. En el estudio actual del Children's Oncology Group se utiliza la pérdida combinada de 1p y 16q para seleccionar pacientes de tumor de Wilms con histología favorable para recibir un tratamiento más enérgico.[36] La sobreexpresión y amplificación del gen CACNA1E, localizado en el 1q25.3, que codifica la subunidad conductora de iones α-1 de los canales de calcio que dependen del voltaje tipo R, se relaciona con una recaída del tumor de Wilms de histología favorable.[37]

A pesar del número de genes que parecen participar en la formación del tumor de Wilms, el tumor hereditario de Wilms es poco frecuente, con aproximadamente 2% de los pacientes con antecedentes familiares positivos para el tumor de Wilms. Los hermanos de los niños con tumor de Wilms también tienen una probabilidad baja de contraer el tumor de Wilms.[38] Se localizaron dos genes familiares en FWT1 (17q12-q21) y FWT2(19q13.4).[39] El riesgo de padecer de tumor de Wilms entre los descendientes de personas que tuvieron tumores unilaterales (esporádicos) es bastante bajo (<2%).[40] Entre el 4% y el 5% de los pacientes tienen tumores de Wilms bilaterales, pero por lo general no son hereditarios.[41] Muchos de los tumores bilaterales están presentes cuando se diagnostica por primera vez el tumor de Wilms (es decir, sincrónico), pero se puede formar después un segundo tumor de Wilms en el otro riñón en el 1% al 3% de los niños tratados con éxito por tumor de Wilms. La incidencia de dichos tumores de Wilms bilaterales metacrónicos es mucho más alta en los niños a quienes se diagnosticó el tumor de Wilms original antes de los 12 meses de edad o en quienes el riñón resecado contiene restos nefrogénicos. Se recomienda realizar ecografías abdominales periódicas para la detección temprana de los tumores de Wilms bilaterales metacrónicos con el siguiente esquema: cada tres meses durante seis años para niños con restos nefrogénicos en el riñón resecado (si el niño tenía menos de 48 meses en el momento del diagnóstico inicial) y cada tres meses durante cuatro años en niños con restos nefrogénicos en el tumor resecado (si el niño tenía más de 48 meses en el momento del diagnóstico inicial). Para otros pacientes, cada seis meses durante dos años y, luego, cada año por un período de 1 a 3 años.[42,43]

El sarcoma de células claras del riñón, el tumor rabdoide del riñón, el tumor neuroepitelial del riñón y el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado son tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. (Para mayor información, consultar la sección sobre Clasificación celular de este sumario.)

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