Apoyo y recursos

Las asignaciones de tratamiento en base al riesgo es una importante estrategia terapéutica que se utiliza en niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA). Este enfoque permite que los niños quienes históricamente han obtenido muy buenos resultados ser tratados con una terapia modesta, y liberarse de esa manera de las terapias más intensivas y tóxicas, a la vez que le permite a los niños que históricamente han tenido menos probabilidades de supervivencia a largo plazo, el recibir terapias más intensivas que puedan aumentar sus probabilidades de curación. Según se describió en la sección Clasificación celular y variables pronósticas de este sumario, diversas características clínicas y de laboratorio han mostrado tener valor pronóstico. Un subconjunto de los factores de pronósticos conocidos (por ejemplo, edad, recuento de glóbulos blancos [GB] en el momento del diagnóstico, presencia de anomalías citogenéticas específicas) se usan en la estratificación inicial de los niños con LLA en grupos de tratamiento que constan con varios grados de riesgo de fracasar ante el tratamiento. Las tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) exceden el 80% entre niños que satisfacen los criterios de riesgo favorable para la edad y conteo de GB; en los niños con criterio de riesgo alto las tasas de SSC son de aproximadamente de 70%.[1-4] La aplicación de factores biológicos como (por ejemplo, desplazamientos cromosómicos específicos y hipodiploidía) puede identificar grupos de pacientes con una tasa de supervivencia de resultados esperados que varía de menos del 40% a más de 95%.[5,6]

Generalmente, hay ensayos clínicos nacionales disponibles para niños con LLA, con protocolos específicos diseñados tanto para niños con riesgo de fracasar ante el tratamiento considerado estándar (bajo) como para aquellos con riesgo alto de fracasar al tratamiento. Los ensayos clínicos para niños con LLA están generalmente diseñados para comparar la terapia que en ese momento se considera estándar para un grupo de riesgo particular, con un enfoque de tratamiento potencialmente mejor que puede mejorar los resultados en cuanto a supervivencia o disminuir la toxicidad relacionada con el régimen de tratamiento estándar. Muchos de los avances terapéuticos que han dado como resultado un aumento en la tasa de supervivencia de niños con LLA, han sido logrados a través de ensayos clínicos a nivel nacional,[7,8] y resulta apropiado el ofrecerle tanto a niños como adolescentes con LLA, que participen en estos ensayos. Además, se requiere planificar un tratamiento que consiste de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer pediátrico con experiencia y habilidad en el tratamiento de las leucemias pediátricas para determinar e implementar el mejor tratamiento. El mejor lugar para llevar a cabo este tratamiento es en un centro médico con especialidad en cáncer pediátrico.[9]

Tanto los niños mayores como adolescentes (≥10 años) y niños (<12 meses) tienen resultados menos favorables que los niños de 1 a 9 años en el momento del diagnóstico, por tanto en estos pacientes se emplea tratamientos más intensos.[10] Continúan amentando las pruebas que indican que hay una ventaja significativa para aquellos adolescentes con LLA que están siendo tratados con protocolos pediátricos.[11] Un informe francés da cuenta de que un grupo de pacientes entre los 15 y 20 años diagnosticados entre 1993 y 1999 mostró mejores resultados entre aquellos tratados en un ensayo pediátrico (67% 5-años SSC) en comparación con los tratados en un ensayo para adultos (41% 5-años SSC).[12] Se desconoce la justificación de esta diferencia, aunque entre las explicaciones posibles tenemos el entorno de tratamiento (es decir, la experiencia que tenga el centro clínico en el tratamiento de la LLA), el apego al protocolo terapéutico y a los componente de este en si.

El éxito en el tratamiento de la LLA requiere el control de la enfermedad sistémica (por ejemplo, de la médula, el hígado y el bazo, los ganglios linfáticos) así como la prevención o el tratamiento de la enfermedad extramedular, particularmente en el sistema nervioso central (SNC). Solo el 3% de los pacientes tienen comprometido el SNC mediante el criterio convencional en el momento del diagnóstico (≥5 GB/μL con presencia de células de linfoblastos), sin embargo, a menos que se administre una terapia dirigida específicamente al SNC, de un 50% a un 70% o más de los niños padecerá tarde o temprano leucemia manifiesta del SNC. Por lo tanto, todos los niños con LLA deberían recibir quimioterapia de combinación sistémica y profilaxis del SNC. En la actualidad la mayoría de los grupos tratan a los pacientes con leucemia establecida en el SNC en el momento del diagnóstico (>5 GB/μL con blastos; SNC3), y aquellos con fenotipo de células T y conteo de GB alto en el momento del diagnóstico, con terapia intratecal e radiación craneal subsiguiente.

El tratamiento de los niños con LLA se divide en etapas: inducción a la remisión, consolidación o intensificación, y terapia de mantenimiento (continuación), generalmente se provee terapia santuario al SNC en cada etapa. En todos los pacientes se lleva a cabo una fase de intensificación de la terapia después de una inducción a la remisión. La intensidad, tanto de la terapia de inducción como posinducción se determina mediante factores de pronósticos clínicos y biológicos que se utilizan para las asignaciones de tratamiento basadas en el riesgo y cierto tipo de evaluación sobre la respuesta temprana. Esta evaluación puede incluir el porcentaje de blastos en la médula en el séptimo o catorceavo día, en el octavo día recuento de blastos de la sangre periférica, y determinación de enfermedad residual mínima en la médula ósea o sangre periférica durante o hacia el final de la inducción.[5,13-15] La duración media de la terapia en los niños con LLA, oscila entre dos y tres años.

La implicación testicular manifiesta en el momento del diagnóstico se presenta aproximadamente en un 2% de los varones. En los primeros ensayos de LLA, la implicación testicular en el momento del diagnóstico era uno de los factores pronósticos adversos. Con una terapia inicial más intensiva, sin embargo, no resulta claro el significado pronóstico de la implicación testicular inicial.[16,17] Tampoco resulta clara la función de la radioterapia en la implicación testicular. Un estudio del Hospital de Investigación Pediátrica San Judas, indica que puede obtenerse un buen resultado con quimioterapia convencional intensiva sin radiación.[16] El Grupo de Oncología Infantil también ha adoptado este estrategia.

Los subgrupos de pacientes con pronóstico precario bajo la terapia estándar del momento pueden necesitar tratamiento diferente. Por ejemplo, los niños con LLA cuyo riesgo de que el tratamiento fracase es más alto, teniendo el pronóstico más precario aquellos con redespliegues del gen MLL.[18-21] Estos niños son generalmente tratados con regímenes diseñados específicamente para lactantes.[21-24] Los regímenes actuales para lactantes con LLA, emplean enfoques de tratamientos intensificados y pueden ofrecer control de la enfermedad, comparados con los enfoques menos intensivos previos, pero se desconocen los resultados a largo plazo así como su toxicidad.[23-26] Ciertos niños con LLA mayores de un año, tendrían menos de 50% de probabilidades de remisión a largo plazo con la terapia actual (por ejemplo, t[9;22] LLA positivo al cromosoma Filadelfia, pacientes hipodiploides y aquellos con fallos ante la inducción inicial). En estos pacientes, se puede tomar en cuenta el realizar un trasplante de médula ósea alogénica de un antígeno leucocítico humano (HLA, por sus siglas en inglés) de un hermano compatible durante la primera remisión.[27-32] Sin embargo, los trasplantes entre donantes hermanos con el mismo antígeno de histocompatibilidad, no han demostrado ser beneficiosos en pacientes que han sido catalogados como de alto riesgo solamente por su recuento de GB, género y edad.[33,34]

Debido a que la mielodepresión y la inmunodepresión generalizada es una consecuencia prevista tanto de la leucemia como de su tratamiento con quimioterapia, los pacientes deben ser vigilados cuidadosamente durante el tratamiento. Debe haber instalaciones adecuadas inmediatamente disponibles tanto para apoyo hematológico como para el tratamiento de infecciones y otras complicaciones en todas las fases del tratamiento a la leucemia. Aproximadamente 1% de los pacientes fallecen durante la terapia de inducción y otro 1% a 3% fallecen durante la primera remisión de las complicaciones relacionadas con el tratamiento.[35]

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