Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Información general

Origen e incidencia del grupo de tumores de Ewing Factores pronósticos de los tumores óseos de Ewing         Factores pretratamiento         Factores de respuesta al tratamiento a la terapia preoperatoria

Clasificación celular

Modificaciones citogenéticas en el grupo de tumores de Ewing

Información sobre los estadios
Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Quimioterapia para el tumor óseo de Ewing         Control local del tumor óseo de Ewing Terapia de dosis alta con rescate de célula madre para el tumor óseo de Ewing Tumor óseo de Ewing en sitios específicos Sarcoma extraóseo de Ewing Segundos neoplasmas malignos

Tumor óseo de Ewing: tumores localizados

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Tumores óseos de Ewing: tumores metastásicos

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: Ensayos clínicos en curso

Tumores óseos de Ewing: tumores recidivantes

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (12/11/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del Grupo de tumores de Ewing (GTE). El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

En este sumario, el GTE incluye primarios óseos (sarcoma clásico de Ewing, tumor neuroectodérmico primitivo y tumor de Askin [pecho]), al que nos referiremos como tumor óseo de Ewing (TOE) y primarios extraóseos, al que nos referiremos como sarcoma extraóseo de Ewing (EOE). La información general sobre los GTE se compilará en la sección sobre Información general sobre el grupo de tumores de Ewing de este sumario. La información que se deriva principalmente de estudios en el que la vasta mayoría de pacientes presentan óseos primarios, se compilará en las secciones sobre TOE y también se presentará una sección por separado sobre el EOE.

Este sumario también contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Clasificación celular.
• Información sobre los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico y otros profesionales sanitarios que atienden a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. Los Consejos Editoriales sobre Tratamientos Pediátricos y de Adultos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general.

El cáncer es poco común en niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de garantizar que los niños reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo.

Las pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes y familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estas pruebas. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del avance alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

En las últimas décadas, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento minucioso ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o surgir meses o años después del tratamiento. Para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Los estudios que usan marcadores inmunohistoquímicos,[2] citogenéticos,[3,4] genética molecular y cultivos tisulares [5] indican que el Sarcoma clásico de Ewing, el tumor neuroectodérmico primitivo y el tumor de Askin (pecho), al igual que el sarcoma extraóseo de Ewing (EOE) todos derivan de la misma célula madre mesenquimal derivada de la médula ósea primordial.

La mediana de edad en los pacientes con grupo de tumores de Ewing (GTE) es de 15 años, y más del 50% de los pacientes son adolescentes. Se han descrito casos bien caracterizados de TFE en neonatos y lactantes.[6] Con base en los datos de 1.426 pacientes asentados en los European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies (EI-CESS), 59% de los pacientes son masculinos y 41% son femeninos. Los sitios primarios incluyen las extremidades inferiores (41%), las extremidades superiores (9%), la pared del tórax (16%), pelvis (26,0%), espina dorsal (6%) y cráneo (2%). En los EOE, los sitios más comunes son tronco (32%), las extremidades (26%), cabeza y cuello (18%), retroperitoneo (16%) y en otros sitios (9%).[7]

Existen dos tipos principales de factores pronósticos para los pacientes con tumor óseo de Ewing (TOE): factores pretratamiento y factores de respuesta al tratamiento.

• Sitio: los pacientes con TOE en las extremidades distales, tienen el mejor pronóstico. Los pacientes con TOE en las extremidades proximales tienen un pronóstico intermedio, seguido de los pacientes con sitios centrales o pélvicos.[8-10]



• Tamaño: en la mayoría de los estudios, el tamaño del tumor ha mostrado ser un factor pronóstico importante. Para definir los tumores más grandes se usa un límite de 100 mL o 200 mL. Los tumores mayores tienden a presentarse en lugares desfavorables.[10,11]



• Fractura espontánea: las fracturas espontáneas no parecen ser un factor pronóstico para el TOE.[12]



• Edad: los pacientes más jóvenes (<10 años) tienen un mejor pronóstico que los adolescentes, los adultos jóvenes o los adultos.[8-10]



• Género: las niñas con TOE tienen un mejor pronóstico que los niños.[9]



• Suero deshidrogenasa láctico: un aumento en la concentración de suero deshidrogenasa láctico (DHL) previo al tratamiento, se relaciona con un pronóstico inferior. Un aumento en la concentración de DHL también se correlaciona con tumores primarios grandes y enfermedad metastásica.[9]



• Metástasis: cualquier enfermedad metastásica, definida mediante una técnica de imaginología estándar o aspiración de médula ósea/biopsia por morfología es un factor pronóstico adverso. Los pacientes con enfermedad metastásica confinada al pulmón tienen mejor pronóstico que los pacientes con sitios metastásicos extrapulmonares.[8,10,13] Las exploraciones de tomografía por emisión de positrones (TEP) que usan flúor-18-fluorodeoxiglucosa (FDG, por sus siglas en inglés) han mostrado proveer información adicional y tienen un impacto relevante en la planificación del tratamiento.[14]



• Histopatología: el grado de diferenciación neural no constituye un factor pronóstico en el TOE.[15,16]



• Patología molecular: el desplazamiento EWS-FL1 relacionado con el GTE puede presentarse en varios valores críticos potenciales en cada uno de los genes que se incorporan para formar parte de un segmento nuevo de ADN. Algunas variantes del gen nuevo creadas por el desplazamiento, han estado relacionadas con un pronóstico más favorable.[17]



• Transcripción de fusión detectable en médula morfológicamente normal: la retrotranscripción de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) se puede usar para detectar la transcripción de fusión en la médula ósea. En un estudio retrospectivo único en el que se utilizó pacientes con morfología medular normal y ningún otro sitio metastásico, la detección de la transcripción de la fusión en la médula se relacionó con un aumento en el riesgo de recaída.[18]



• Otros factores biológicos: la sobreexpresión de la proteína p53 [19] y la pérdida del 16q [20] podrían ser factores de pronósticos adversos.

Estudios múltiples han mostrado que los pacientes con tumores viables mínimos o no residuales, después de someterse a quimioterapia prequirúrgica, pueden contar con una supervivencia sin complicaciones mucho mejor en comparación con los pacientes con una mayor cantidad de tumor viable.[21-24] El pertenecer al género femenino y tener una edad más joven, predice una buena respuesta histológica a la terapia preoperatoria.[25] Los pacientes con respuesta precaria a la quimioterapia prequirúrgica tienen un riesgo aumentado de recidiva local.[26] Aquellos pacientes que recibieron quimioterapia de inducción antes o después de la cirugía, tomografía por emisión de positrones (TEP), una disminución en la reabsorción TEP se correlacionó con una respuesta histológica buena.[27]

Bibliografía

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2. Olsen SH, Thomas DG, Lucas DR: Cluster analysis of immunohistochemical profiles in synovial sarcoma, malignant peripheral nerve sheath tumor, and Ewing sarcoma. Mod Pathol 19 (5): 659-68, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Delattre O, Zucman J, Melot T, et al.: The Ewing family of tumors--a subgroup of small-round-cell tumors defined by specific chimeric transcripts. N Engl J Med 331 (5): 294-9, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Dagher R, Pham TA, Sorbara L, et al.: Molecular confirmation of Ewing sarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 221-4, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
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8. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al.: Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol 18 (17): 3108-14, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Bacci G, Longhi A, Ferrari S, et al.: Prognostic factors in non-metastatic Ewing's sarcoma tumor of bone: an analysis of 579 patients treated at a single institution with adjuvant or neoadjuvant chemotherapy between 1972 and 1998. Acta Oncol 45 (4): 469-75, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Rodríguez-Galindo C, Liu T, Krasin MJ, et al.: Analysis of prognostic factors in ewing sarcoma family of tumors: review of St. Jude Children's Research Hospital studies. Cancer 110 (2): 375-84, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Ahrens S, Hoffmann C, Jabar S, et al.: Evaluation of prognostic factors in a tumor volume-adapted treatment strategy for localized Ewing sarcoma of bone: the CESS 86 experience. Cooperative Ewing Sarcoma Study. Med Pediatr Oncol 32 (3): 186-95, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Bramer JA, Abudu AA, Grimer RJ, et al.: Do pathological fractures influence survival and local recurrence rate in bony sarcomas? Eur J Cancer 43 (13): 1944-51, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Miser JS, Krailo MD, Tarbell NJ, et al.: Treatment of metastatic Ewing's sarcoma or primitive neuroectodermal tumor of bone: evaluation of combination ifosfamide and etoposide--a Children's Cancer Group and Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 22 (14): 2873-6, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Völker T, Denecke T, Steffen I, et al.: Positron emission tomography for staging of pediatric sarcoma patients: results of a prospective multicenter trial. J Clin Oncol 25 (34): 5435-41, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Parham DM, Hijazi Y, Steinberg SM, et al.: Neuroectodermal differentiation in Ewing's sarcoma family of tumors does not predict tumor behavior. Hum Pathol 30 (8): 911-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Luksch R, Sampietro G, Collini P, et al.: Prognostic value of clinicopathologic characteristics including neuroectodermal differentiation in osseous Ewing's sarcoma family of tumors in children. Tumori 85 (2): 101-7, 1999 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. de Alava E, Kawai A, Healey JH, et al.: EWS-FLI1 fusion transcript structure is an independent determinant of prognosis in Ewing's sarcoma. J Clin Oncol 16 (4): 1248-55, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Schleiermacher G, Peter M, Oberlin O, et al.: Increased risk of systemic relapses associated with bone marrow micrometastasis and circulating tumor cells in localized ewing tumor. J Clin Oncol 21 (1): 85-91, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Abudu A, Mangham DC, Reynolds GM, et al.: Overexpression of p53 protein in primary Ewing's sarcoma of bone: relationship to tumour stage, response and prognosis. Br J Cancer 79 (7-8): 1185-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Ozaki T, Paulussen M, Poremba C, et al.: Genetic imbalances revealed by comparative genomic hybridization in Ewing tumors. Genes Chromosomes Cancer 32 (2): 164-71, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Paulussen M, Ahrens S, Dunst J, et al.: Localized Ewing tumor of bone: final results of the cooperative Ewing's Sarcoma Study CESS 86. J Clin Oncol 19 (6): 1818-29, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Rosito P, Mancini AF, Rondelli R, et al.: Italian Cooperative Study for the treatment of children and young adults with localized Ewing sarcoma of bone: a preliminary report of 6 years of experience. Cancer 86 (3): 421-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Wunder JS, Paulian G, Huvos AG, et al.: The histological response to chemotherapy as a predictor of the oncological outcome of operative treatment of Ewing sarcoma. J Bone Joint Surg Am 80 (7): 1020-33, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Oberlin O, Deley MC, Bui BN, et al.: Prognostic factors in localized Ewing's tumours and peripheral neuroectodermal tumours: the third study of the French Society of Paediatric Oncology (EW88 study). Br J Cancer 85 (11): 1646-54, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Ferrari S, Bertoni F, Palmerini E, et al.: Predictive factors of histologic response to primary chemotherapy in patients with Ewing sarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 29 (6): 364-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Lin PP, Jaffe N, Herzog CE, et al.: Chemotherapy response is an important predictor of local recurrence in Ewing sarcoma. Cancer 109 (3): 603-11, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Hawkins DS, Schuetze SM, Butrynski JE, et al.: [18F]Fluorodeoxyglucose positron emission tomography predicts outcome for Ewing sarcoma family of tumors. J Clin Oncol 23 (34): 8828-34, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Clasificación celular

El grupo de tumores de Ewing (GTE) pertenecen al grupo de neoplasmas generalmente conocido como tumores pequeños de células redondas azules de la infancia. El producto del gen MIC2, CD99, es una membrana proteínica superficial que se manifiesta en la mayoría de los casos de GTE y resulta útil como indicador en el diagnóstico de estos tumores cuando los resultados se interpretan en el contexto de parámetros clínicos y patológicos.[1] La positividad al MIC2 no es exclusiva del GTE, y dicha positividad por inmunoquímica se encuentra en otros tumores como el sarcoma sinovial, linfoma no Hodgkin y tumores del estroma gastrointestinales. La positividad conjunta a la membrana CD99 y FL-1 es un indicador poderoso para el diagnóstico de GTE.[1] La detección del desplazamiento que implica el gen EWS en los cromosomas 22 banda q12 y cualquiera de una cantidad de cromosomas pareados es la característica clave en el diagnóstico de GTE.[2]

Las células individuales de GTE contienen núcleos que van de redondo a ovalados con cromatinina fina y dispersa sin nucleolo. Ocasionalmente, hay presencia de células con núcleos más pequeños, más hipercromáticos y probablemente degenerativos que emiten un patrón conocido como células claras/células oscuras. El citoplasma varía en cantidad, pero en los casos regulares es claro y contiene glicógeno, el cual puede ser resaltado mediante el uso periódico del tinte acid-Schiff (PAS). Las células tumorales están bien apretadas unas contra otras y crecen de manera difusa sin muestras de organización estructurada. Los tumores con requisito de desplazamiento que muestran diferenciación hormonal no se consideran una entidad separada, si no más bien parte del continuo de diferenciación.

En los estudios citogenéticos del grupo de tumores de Ewing se ha identificado una alteración sistemática del locus de EWS en el cromosoma 22 banda q12 que puede afectar a otros cromosomas, entre estos el 11 o el 21.[3] De manera característica, el término amino del gen EWS está yuxtapuesto con el término carboxi de otro gen. En la mayoría de los casos (90%), el término carboxi es proporcionado por el gen FLI1, un miembro de la familia Ets de los factores de transcripción, ubicado en el cromosoma 11 banda q24. Otros miembros de la familia Ets que pueden combinarse con el gen EWS en orden de frecuencia son ERG, ubicado en el cromosoma 21; ETV 1; ubicado en el cromosoma 7 y E1AF, ubicado en el cromosoma 17. Estos producen los siguientes desplazamientos: t(21:22),[4] t(7;22), y t(17;22), respectivamente. Además de estas aberraciones sistemáticas con el gen EWS en 22q12, se han observado otras aberraciones numéricas y estructurales en los GTE, como ganancias de cromosomas 2, 5, 8, 9, 12, y 15; la transposición de t(1;16)(q12;q11.2) y las eliminaciones en el brazo corto del cromosoma 6. Una prueba molecular (es decir, reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa [RCP-TI] y el análisis de restricción de los productos de la RCP), actualmente disponibles para la investigación solamente, ofrecen ahora la oportunidad de simplificar considerablemente la definición del GTE.[5,6] El ensayo molecular se realiza en cantidades relativamente pequeñas de tejido obtenido mediante biopsias con invasión mínima y puede suministrar resultados de manera más rápida que el análisis citogenético.

Bibliografía

1. Parham DM, Hijazi Y, Steinberg SM, et al.: Neuroectodermal differentiation in Ewing's sarcoma family of tumors does not predict tumor behavior. Hum Pathol 30 (8): 911-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Delattre O, Zucman J, Melot T, et al.: The Ewing family of tumors--a subgroup of small-round-cell tumors defined by specific chimeric transcripts. N Engl J Med 331 (5): 294-9, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Urano F, Umezawa A, Yabe H, et al.: Molecular analysis of Ewing's sarcoma: another fusion gene, EWS-E1AF, available for diagnosis. Jpn J Cancer Res 89 (7): 703-11, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Hattinger CM, Rumpler S, Strehl S, et al.: Prognostic impact of deletions at 1p36 and numerical aberrations in Ewing tumors. Genes Chromosomes Cancer 24 (3): 243-54, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Meier VS, Kühne T, Jundt G, et al.: Molecular diagnosis of Ewing tumors: improved detection of EWS-FLI-1 and EWS-ERG chimeric transcripts and rapid determination of exon combinations. Diagn Mol Pathol 7 (1): 29-35, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Dagher R, Pham TA, Sorbara L, et al.: Molecular confirmation of Ewing sarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 221-4, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Información sobre los estadios

En los pacientes con un diagnóstico confirmado de tumor óseo de Ewing (TOE), los estudios de estadificación pretratamiento deben incluir la imaginología por resonancia magnética (IRM) o la tomografía computarizada (TC) para el sitio primario, dependiendo del sitio. A pesar del hecho de que ambos, la TC y la IMR, son equivalentes en términos de estadificación, el uso de ambas modalidades de imaginología podría ayudar en la planificación de la radioterapia.[1] Estudios adicionales de estadificación pretratamiento, deben incluir gammagrafía ósea, gammagrafía TC del pecho y aspiración de la médula ósea y biopsia. La tomografía por emisión de positrones que usa flúor-18-fluorodeoxiglucosa es una modalidad de estadificación opcional.[2,3] Una modalidad de estadificación bajo evaluación pero no requerida en los actuales ensayos clínicos en curso, es el análisis molecular de médula ósea en busca de presencia de fusión de transcripción. En ciertos estudios (Euro-Ewings 99) la determinación del volumen tumoral pretratamiento es una variable importante.

En el TOE, el tumor se define como localizado cuando, mediante técnicas clínicas y de imaginología, este no se presenta más allá del sitio primario o haya implicación de ganglio linfático regional. Se puede presentar extensión continua hacia el tejido blando.

Bibliografía

1. Panicek DM, Gatsonis C, Rosenthal DI, et al.: CT and MR imaging in the local staging of primary malignant musculoskeletal neoplasms: Report of the Radiology Diagnostic Oncology Group. Radiology 202 (1): 237-46, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Völker T, Denecke T, Steffen I, et al.: Positron emission tomography for staging of pediatric sarcoma patients: results of a prospective multicenter trial. J Clin Oncol 25 (34): 5435-41, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Gerth HU, Juergens KU, Dirksen U, et al.: Significant benefit of multimodal imaging: PET/CT compared with PET alone in staging and follow-up of patients with Ewing tumors. J Nucl Med 48 (12): 1932-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Todo paciente, debe contar con evaluaciones de diferentes especialistas médicos (por ejemplo, radiólogos, quimioterapeutas, patólogos, oncólogos cirujanos u ortopedas y radiooncólogos) tan pronto como sea posible. Se deben obtener estudios de imaginología adecuados antes de la biopsia. El cirujano u ortopeda oncólogo que llevará a cabo finalmente la cirugía, debería participar antes o durante la biopsia, para de esa forma poder hacer la incisión en un lugar aceptable. Esto es de particular importancia, si se piensa que la lesión puede ser totalmente extirpada, o si se está pensando en intentar salvar el miembro. El radiólogo especializado en oncología y el patólogo deben ser consultados antes de la biopsia o cirugía para asegurarse de que el lugar de la incisión no comprometerá el portal de la radiación y de que se hayan extraído suficientes muestras de tejidos; incluso tejido fresco para un estudio de citogenética y citometría de flujo, tejido congelado y tejido fijado en formalina.

El tratamiento exitoso del paciente con tumores del grupo de Ewing (GTE) requiere de quimioterapia sistémica [1-7] conjuntamente con cirugía, radioterapia o ambas modalidades para el control tumoral local.[8-12] En general, los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria antes de instituir medidas de control locales. En los pacientes que se someten a cirugía, se toman en cuenta los márgenes quirúrgicos y la respuesta histológica en la planificación de la terapia posoperatoria. En el estudio Euro-Ewing, los pacientes que reciben solamente radiación para el control local, se estratifican mediante el volumen tumoral pretratamiento, para la radioterapia posterior. La mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica, presentan una buena respuesta inicial a la quimioterapia preoperatoria; sin embargo, en la mayoría de los casos, la enfermedad solo se controla parcialmente o recidiva.[13-16] Los pacientes cuyo único sitio metastásico es el pulmón, tienen mejor pronóstico que los pacientes con metástasis ósea o a la médula ósea. Un control local adecuado de los sitios metastásicos, particularmente en la metástasis ósea, podría ser un asunto importante.

La quimioterapia multifármaco para el GTE, siempre incluye vincristina, doxorrubicina, ifosfamida, y etopósido. La mayoría de los protocolos usan también ciclofosfamida. Ciertos protocolos incorporan dactinomicina. La forma de administración y la intensidad de la dosis de la ciclofosfamida entre cursos, difiere de forma marcada entre protocolos. En los Estados Unidos, los protocolos por lo general alternan cursos de vincristina, ciclofosfamida, y doxorrubicina con cursos de ifosfamida/etopósido,[5] mientras que los protocolos europeos por lo general combinan vincristina, doxorrubicina y un fármaco alquilante con etopósido o sin este, en un solo ciclo de tratamiento.[7] La duración de la quimioterapia primaria oscila entre seis meses y aproximadamente un año.

Los enfoques de tratamiento para el GTE hacen reajustes entre la intensidad de la terapia y la meta de optimizar el control local mientras se disminuye la morbilidad. Si bien es cierto que la cirugía es eficaz y apropiada en los pacientes que pueden someterse a un resecado completo con una morbilidad aceptable, los niños que tienen tumores irresecables o que sufrirían la pérdida de sus funciones, se tratan con radioterapia solamente. Los que se someten a resecado macrocelular con enfermedad residual microscópica, podrían beneficiarse de radioterapia adyuvante. No existen ensayos aleatorizados que comparen directamente ambas modalidades y sus funciones relativas siguen siendo polémicas. Aunque las series retrospectivas institucionales indican un control local y una supervivencia superior con la cirugía en vez de la radioterapia, la mayoría de estos estudios se ven comprometidos por un sesgo en la selección.

En los pacientes que se someten a un resección total macrocelular con enfermedad residual microscópica, el valor de la radioterapia adyuvante resulta polémico. Las investigaciones al respecto sobre este asunto son retrospectivas y no aleatorizadas, lo cual limita su valor. Los investigadores del St. Jude Children’s Research Hospital informaron de 39 pacientes con GTE localizado que recibieron ambas cosas, cirugía y radiación. El fracaso local en los pacientes con márgenes negativos fueron de 17% y 5%, respectivamente y la supervivencia general (SG) fue de 71% y 94%, respectivamente.[11] Sin embargo, en un estudio italiano numeroso, la radioterapia adyuvante de 45 Gy en pacientes con márgenes inadecuados no pareció mejorar ni el control local o la supervivencia sin enfermedad.[12] No se sabe si dosis más altas de radioterapia podría mejorar los resultados. Estos investigadores concluyeron que los pacientes en que se anticipa que tendrán cirugía subóptima, deben tomarse en cuenta para una radioterapia definitiva.

Por lo tanto, se escoge la cirugía como la terapia local definitiva para los pacientes aptos, pero la radioterapia es apropiada en los pacientes con enfermedad no resecable o aquellos que experimentarían un compromiso en sus funciones mediante la cirugía definitiva. La radioterapia adyuvante debe tomarse en cuenta en los pacientes con enfermedad residual microscópica, márgenes inadecuados o que tienen tumores viables en el espécimen resecado y márgenes cerrados.

En los pacientes bajo tratamiento convencional con riesgo alto de recaída, ciertos investigadores han utilizado la quimioterapia de dosis alta con trasplante hematopoyético de células madre (HSCT, por sus siglas en inglés) como tratamiento de consolidación, en un esfuerzo con el fin de mejorar los resultados.[17-24] En un estudio, los pacientes con metástasis óseas o de médula ósea al momento del diagnóstico fueron tratados con quimioterapia intensiva, cirugía o radiación y HSCT si se lograba una buena respuesta inicial. El estudio no mostró beneficio alguno en cuanto al HSCT cuando se le comparó con los controles tradicionales.[22] Se ha publicado múltiples estudios pequeños que informan del beneficio del HSCT, pero resultan difíciles de interpretar debido a que solo los pacientes que muestran una buena respuesta inicial ante la quimioterapia estándar, se les toma en cuenta para el HSCT. La función de la terapia de dosis alta seguida de rescate de células madre está siendo investigada en un ensayo del Euro-Ewing para pacientes que presentan metástasis pulmonar.

Se han escrito artículos en revistas especializadas que tratan sobre los hallazgos diagnósticos, sobre tratamiento, y sobre los resultados obtenidos en pacientes con lesiones en los huesos en los siguientes sitios: pelvis,[25-27] fémur,[28,29] húmero,[30] pie y mano,[31] tóraxl/costilla,[32-35] cabeza y cuello,[36] y columna vertebral.[37-39]

El sarcoma extraóseo de Ewing (EOE) es biológicamente similar al sarcoma de Ewing que se origina en el hueso. Hasta hace poco, la mayoría de los niños y adultos jóvenes con EOE eran tratados con protocolos diseñados para el tratamiento del rabdomiosarcoma. Esto es importante, debido a que muchos de los tratamientos para el rabdomiosarcoma no incluyen la antraciclina, la cual es un componente de suma importancia en los actuales regímenes de tratamiento del tumor óseo de Ewing (TOE). En la actualidad, los pacientes con EOE llenan los requisitos de participación en estudios que incluyen el TOE.

De 1972 a 1991, se trató a 130 pacientes con EOE (determinado solo por microscopia óptica) en el Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies (IRS) I, II, y III.[40] Ciento dieciséis pacientes presentaron enfermedad localizada al momento del diagnóstico. La supervivencia a diez años fue de 62%, 61%, y 77% en los pacientes en IRS I, II, y III, respectivamente.

De 1987 a 2004, 111 pacientes con EOE no metastásico ingresaron en los protocolos RMS 88 y 96.[41] Los pacientes con resecado tumoral completo recibieron ifosfamida, vincristina, y actinomicina (IVA) mientras que los pacientes con tumores residuales recibieron IVA más doxorrubicina (VAIA) o IVA más carboplatino, epirubicina y etopósido (CEVAIE). Setenta y siete por ciento de los pacientes recibieron radiación. La supervivencia sin complicaciones (SSC) y la SG a cinco años fueron de 59% y 69%, respectivamente. En un análisis multivariado, los factores de pronóstico adversos independientes incluyeron primario axial, tamaño del tumor mayor de 10 cm, IRS Grupo III, y ausencia de radioterapia.

Doscientos treinta y seis pacientes con EOE ingresaron en los estudios llevados a cabo por el German Pediatric Oncology Group.[42] La mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 15 años y 133 pacientes eran masculinos. El sitio primario de tumor estuvo ya sea en las extremidades (62) o sitio central (174). Sesenta de los 236 pacientes tenían metástasis al momento del diagnóstico. La quimioterapia consistía de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina (VACA), CEVAIE, o vincristina, ifosfamida, doxorubicina y etopósido (VIDE). La SSC y la SG a cinco años fueron de 49% y 60%, respectivamente. La supervivencia a cinco años fue de 70% en los pacientes con enfermedad localizada y 33% en los pacientes con metástasis al momento del diagnóstico. La SG de los pacientes con enfermedad localizada no pareció estar relacionada con el lugar o el tamaño del tumor. En un estudio retrospectivo francés, los pacientes con EOE fueron tratados con un régimen del rabdomiosarcoma (sin antraciclinas) o un régimen de tratamiento del TOE (que incluye antraciclinas). Los pacientes que recibieron el régimen con antraciclina tuvieron una SSC y SG significativamente mejor que las de los pacientes que no recibieron antraciclinas.[43]

Los pacientes que han sido tratados por GTE, cuentan con un riesgo mayor de desarrollar segundos cánceres malignos que los pacientes de la población general. La leucemia mieloide aguda (LMA) relacionada con el tratamiento y el síndrome mielodisplásico (SMD) por lo general se presenta en el 1% al 2% de los supervivientes de GTE,[44-47] aún cuando algunos regímenes de dosis intensivas parecen estar relacionados con riesgo más altos de cáncer hematológico.[48,49] Los LMA y SMD relacionados con el tratamiento por lo general surgen entre dos y cinco años después del diagnóstico. Los supervivientes de GTE permanecen en un riesgo constante de desarrollar un segundo tumor maligno en el transcurso de sus vidas. El riesgo de desarrollar un tumor sólido parece ser mayor en pacientes tratados con radioterapia y los sarcomas por lo general se presentan en el campo del tratamiento previo.[47,50] El riesgo de desarrollar sarcoma después de la radioterapia dependerá de la dosis, las dosis más altas se relacionan con un mayor riesgo de desarrollar sarcoma.[45,46] El riesgo cumulativo de desarrollar un tumor secundario sólido a los 15 o 20 años después del diagnóstico parece estar en el rango de 5% a 10%.[44-46] Para un informe más completo sobre los efectos tardíos del tratamiento del cáncer en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

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Tumor óseo de Ewing: tumores localizados

Opciones de tratamiento estándar

Puesto que la mayoría de los pacientes con enfermedad aparentemente localizada en el momento del diagnóstico tienen enfermedad metastásica oculta, el tratamiento indicado para todos los pacientes es quimioterapia con múltiples fármacos a la vez que se controla la enfermedad mediante cirugía, radiación o ambas.[1-8] Los regímenes actuales para el tratamiento del tumor óseo de Ewing (TOE) localizado logran una supervivencia sin complicaciones (SSC) y una supervivencia general (SG) de aproximadamente 70% en cinco años a partir del diagnóstico.[9]

Los estándares quimioterapéuticos actuales en los Estados Unidos incluyen la vincristina, doxorrubicina, y ciclofosfamida, también conocida como VAdriaC, alternando con ifosfamida y etopósido.[9] La combinación de ifosfamida y etopósido han demostrado actuar en los TOE, y un estudio clínico de magnitud, aleatorio y un ensayo no aleatorio, demostró que los resultados mejoraban cuando la combinación de ifosfamida/etopósido se administraba en combinación con cursos alternos de VAdriaC.[2,9,10] En los Estados Unidos ya no se usa la dactinomicina, pero se continúa usando en los estudios Euro-Ewing. El aumento en la intensidad de la dosis de doxorrubicina en los meses iniciales de terapia, se relacionó con un mejor resultado.[11] La utilización de dosis altas de VAdriaC ha dado resultados positivos en un número limitado de pacientes.[11] Cuarenta y cuatro pacientes tratados con dosis altas de VAdriaC e ifosfamida/etopósido tuvieron un 82% de SSC de cuatro años.[12] Sin embargo, en un ensayo del antiguo Children's Cancer Group (CCG), en el que se comparó un régimen de quimioterapia de dosis intensiva de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, ifosfamida, y etopósido con dosis estándares del mismo régimen, no se observó diferencia alguna en cuanto a los resultados.[13]

El control local puede lograrse mediante cirugía, radiación o ambas. La cirugía suele ser el enfoque de elección siempre que la lesión sea resecable.[14,15] Nunca ha podido probarse la superioridad de la resección local para el control local durante un estudio aleatorio prospectivo. La aparente superioridad podría representar un sesgo en la selección. En estudios anteriores, los tumores más pequeños y periféricos tuvieron más probabilidades de ser tratados con cirugía, y los tumores mayores y más centrales tuvieron la probabilidad de ser tratados con radioterapia.[16] Un estudio retrospectivo italiano mostró que la cirugía solo mejoró los resultados en los tumores de las extremidades, aunque el número de pacientes con TOE del eje central que lograron márgenes adecuados es pequeño.[8] En una serie de 39 pacientes sometidos a cirugía y radiación en el Hospital de Investigación Pediátrica St. Jude, la tasa de insuficiencia local a ocho años fue de 5% para los pacientes con márgenes quirúrgicos negativos y de 17% para los que tuvieron márgenes positivos.[5] Si un niño de corta edad padece de TOE, la cirugía podría ser una terapia menos mórbida que la radioterapia debido a que la radiación retrasa el crecimiento óseo. Otro de los beneficios potenciales de la resección quirúrgica del tumor primario, lo es la información relacionada con la cantidad de necrosis del tumor resecado. Los pacientes con tumor residual viable en el espécimen resecado, tiene un resultado más precario cuando se compara con aquellos que exhiben una necrosis completa. En el estudio francés sobre Ewing (EW88), la SSC en aquellos pacientes con menos de 5% de tumor viable, los que tenía de un 5% a 30% de tumor viable y los mayores de 30% de tumor viable fue de 75%, 48% y 20%, respectivamente.[16] Al presente existen estudios europeos en curso que investigan si la intensificación del tratamiento (es decir, quimioterapia de alta dosis con rescate de células madre) mejorará los resultados en pacientes con respuesta histológica precaria. La radioterapia se emplea en pacientes que no tienen la opción de una cirugía que preserve la funcionalidad y en pacientes cuyos tumores han sido resecados pero con márgenes inadecuados. La presencia de fractura patológica al momento del diagnóstico no exceptúa la resección quirúrgica y no está relacionada con resultados adversos.[17] La biopsia debe tomarse de los tejidos blandos tanto como sea posible para evitar un aumento en el riesgo de ocasionar fracturas.[18]

La radioterapia debe ser llevada a cabo en un ambiente en el que se aplican estrictas técnicas de planificación por profesionales experimentados en el tratamiento de tumores del grupo de TOE. Tal enfoque resultará en un control local del tumor con morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[1,2,19] La dosis de radiación puede ser ajustada dependiendo de la extensión de la enfermedad residual después del procedimiento quirúrgico. La radioterapia se administra generalmente en dosis de 55,8 Gy a la extensión tumoral prequimioterapia. Un estudio aleatorio con 40 pacientes con TOE en el que se usó 55,8 Gy en una extensión tumoral con un margen de 2-cm prequimioterapia comparada con la misma dosis tumoral total seguido de 39,6 Gy al hueso entero, no mostró ninguna diferencia en cuanto a control local o SSC.[3] La radioterapia hiperfraccionada no estuvo relacionada en ningún momento con un control local, o una disminución en la morbilidad.[1]

En pacientes mayores de14 años de edad que tienen tumores de más de 8 cm de longitud se observan tasas más elevadas de insuficiencia local.[18] Cuando la radioterapia se utilizó para el control local, la presencia de enfermedad metastásica al momento de presentación inicial, estuvo relacionada con un mayor riesgo de fracaso local.[20] Un análisis retrospectivo de pacientes con TOE de la cavidad torácica comparó a aquellos pacientes que recibieron radioterapia al hemitórax con aquellos que recibieron radioterapia a la cavidad torácica solamente. Pacientes con invasión pleural, derrame pleural, o contaminación intraoperatoria fueron asignados a recibir la radioterapia hemitórax. La SSC fue más alta en aquellos pacientes que recibieron radiación al hemitórax, pero la diferencia no fue significativa estadísticamente hablando. Además, casi todos los pacientes con tumores vertebrales primarios no recibieron radiación al hemitórax y tuvieron una probabilidad más baja de desarrollar SSC.[21]

En aquellos paciente con enfermedad residual después de un intento de resecado quirúrgico, el Intergroup Ewing Sarcoma Study recomienda 45 Gy al sitio original de la enfermedad más un refuerzo de 10,8 Gy en los pacientes con enfermedad residual macrocítica y 45 Gy más un refuerzo de 5,4 Gy para los pacientes con enfermedad residual microcítica. No se recomienda radioterapia en aquellos que no muestran señales de enfermedad residual microscópica después de someterse a una resección quirúrgica.

La radioterapia está relacionada con neoplasias malignas secundarias. Un estudio retrospectivo pudo notar que los pacientes que recibieron 60 Gy o más tuvieron una incidencia de tumores secundarios del 20%. Los que recibieron de 48 Gy a 60 Gy tuvieron una incidencia del 5%, y los que recibieron menos de 48 Gy no desarrollaron tumores secundarios.[22]

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• Un estudio cerrado del Grupo Oncológico Infantil (COG, por sus siglas en inglés) asignó de forma aleatoria a los pacientes con enfermedad no metastásica para que reciban dosis intensas de quimioterapia (es decir, se alterna VadriaC con ifosfamida y etopósido) con filgrastim (G-CSF, por sus siglas en inglés) administradas según un plan de 21 días o 14 días a fin de determinar si mejora la supervivencia con el aumento de la intensidad de la dosis de todos los medicamentos simultáneamente mediante la reducción del intervalo entre los ciclos quimioterapéuticos, conocidos como compresión de los intervalos. El grupo dedicado a compresión de los intervalos está basado en un estudio piloto no aleatorio que utilizó el factor de crecimiento hematopoyético para promover la compresión de dosis a intervalos para reducir los cursos de quimioterapia de 21 a 14 días.[23]
• COG-AEWS07P1 es un ensayo clínico piloto que está investigando el añadir vincristina, topotecán y ciclofosfamida (VTC) a un régimen de tratamiento que usa compresión de intervalo de VAdriaC con ifosfamida y etopósido para pacientes con tumores del grupo de Ewing (TGE) localizado. Todos los ciclos de quimioterapia son de 14 días de duración. De ser posible, este nuevo régimen se convertirá en el grupo experimental en un ensayo clínico en fase III planificado en todo el grupo para pacientes con TGE.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés localized Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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6. Bacci G, Forni C, Longhi A, et al.: Long-term outcome for patients with non-metastatic Ewing's sarcoma treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapies. 402 patients treated at Rizzoli between 1972 and 1992. Eur J Cancer 40 (1): 73-83, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Rosito P, Mancini AF, Rondelli R, et al.: Italian Cooperative Study for the treatment of children and young adults with localized Ewing sarcoma of bone: a preliminary report of 6 years of experience. Cancer 86 (3): 421-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Bacci G, Longhi A, Briccoli A, et al.: The role of surgical margins in treatment of Ewing's sarcoma family tumors: experience of a single institution with 512 patients treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (3): 766-72, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Grier HE, Krailo MD, Tarbell NJ, et al.: Addition of ifosfamide and etoposide to standard chemotherapy for Ewing's sarcoma and primitive neuroectodermal tumor of bone. N Engl J Med 348 (8): 694-701, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Ferrari S, Mercuri M, Rosito P, et al.: Ifosfamide and actinomycin-D, added in the induction phase to vincristine, cyclophosphamide and doxorubicin, improve histologic response and prognosis in patients with non metastatic Ewing's sarcoma of the extremity. J Chemother 10 (6): 484-91, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Smith MA, Ungerleider RS, Horowitz ME, et al.: Influence of doxorubicin dose intensity on response and outcome for patients with osteogenic sarcoma and Ewing's sarcoma. J Natl Cancer Inst 83 (20): 1460-70, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Kolb EA, Kushner BH, Gorlick R, et al.: Long-term event-free survival after intensive chemotherapy for Ewing's family of tumors in children and young adults. J Clin Oncol 21 (18): 3423-30, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Granowetter L, Womer R, Devidas M, et al.: Comparison of dose intensified and standard dose chemotherapy for the treatment of non-metastatic Ewing's sarcoma (ES) and primitive neuroectodermal tumor (PNET) of bone and soft tissue: a Pediatric Oncology Group-Children's Cancer Group phase III trial. [Abstract] Med Pediatr Oncol 37: A-038, 172, 2001. 
    
    
14. Hoffmann C, Ahrens S, Dunst J, et al.: Pelvic Ewing sarcoma: a retrospective analysis of 241 cases. Cancer 85 (4): 869-77, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Shamberger RC, Laquaglia MP, Krailo MD, et al.: Ewing sarcoma of the rib: results of an intergroup study with analysis of outcome by timing of resection. J Thorac Cardiovasc Surg 119 (6): 1154-61, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
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18. Fuchs B, Valenzuela RG, Sim FH: Pathologic fracture as a complication in the treatment of Ewing's sarcoma. Clin Orthop (415): 25-30, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Krasin MJ, Rodriguez-Galindo C, Billups CA, et al.: Definitive irradiation in multidisciplinary management of localized Ewing sarcoma family of tumors in pediatric patients: outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60 (3): 830-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. La TH, Meyers PA, Wexler LH, et al.: Radiation therapy for Ewing's sarcoma: results from Memorial Sloan-Kettering in the modern era. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (2): 544-50, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Schuck A, Ahrens S, Konarzewska A, et al.: Hemithorax irradiation for Ewing tumors of the chest wall. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (3): 830-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Kuttesch JF Jr, Wexler LH, Marcus RB, et al.: Second malignancies after Ewing's sarcoma: radiation dose-dependency of secondary sarcomas. J Clin Oncol 14 (10): 2818-25, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Womer RB, Daller RT, Fenton JG, et al.: Granulocyte colony stimulating factor permits dose intensification by interval compression in the treatment of Ewing's sarcomas and soft tissue sarcomas in children. Eur J Cancer 36 (1): 87-94, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Tumores óseos de Ewing: tumores metastásicos

El pronóstico de pacientes con enfermedad metastásica es precario.[1] Las terapia actuales para pacientes que presentan enfermedad metastásica, logran una supervivencia de seis años sin complicaciones (SSC) de aproximadamente 28% y una supervivencia general (SG) de aproximadamente 30%.[2]

Tratamiento estándar para pacientes con tumor óseo de Ewing (TOE) metastásico que se usa alternando vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida e ifosfamida/etopósido combinado con medidas de control adecuado que se aplica tanto al sitio primario como al metastásico, con frecuencia resulta en respuestas parciales o completas; sin embargo, la tasa de curación es del 20%.[1-4] Los pacientes que participaron en el estudio intergrupal del Sarcoma de Ewing no mostraron ningún beneficio al añadírsele ifosfamida y etopósido a un régimen estándar de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina D.[2] En otro estudio intergrupal, el aumento en la intensidad de dosis de ciclofosfamida, ifosfamida y doxorubicina no mejoró el resultado comparado con los regímenes que utilizan intensidad de dosis estándar.[2] Este régimen aumentó la toxicidad y el riesgo de una segunda malignidad sin mejorar la SSC o la SG.[2] En los pacientes con metástasis pulmonar/pleural únicamente, la tasa de curación es de aproximadamente 40%. Los pacientes que no recibieron radiación de los pulmones obtuvieron resultados más precarios que los que la recibieron.[5] Los pacientes con metástasis ósea o de la médula ósea únicamente, tienen aproximadamente una tasa de curación del 20% al 25%. Los pacientes que sufren de una combinación metastásica de pulmón y hueso/médula ósea tienen una tasa de curación de menos de 15%.[1]

La radioterapia deberá administrarse en un ambiente en el cual se aplican técnicas estrictas de planificación por quienes son expertos en el tratamiento del TOE. Dicha estrategia dará lugar a un control local del tumor con una morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[6-8] Se deberá considerar la administración de radioterapia al tumor primario así como también a los sitios de enfermedad metastásica, pero interferir con la administración de quimioterapia si se incluye demasiada médula ósea en el campo. Los sitios metastásicos de enfermedad en el hueso y los tejidos blandos pueden recibir radioterapia de 45 Gy y 56 Gy. Todos los pacientes con metástasis pulmonar deben someterse a radiación pulmonar completa, aun cuando se haya obtenido una resolución completa y manifiesta de la metástasis pulmonar con la quimioterapia.[1,9,10] Las dosis de radiación son moduladas de acuerdo al tamaño de la porción del pulmón que será radiada. Se usan dosis de 12 Gy a 15 Gy cuando se va a tratar todo el pulmón.

Existen terapias más intensivas, muchas de las cuales incorporan quimioterapia de alta dosis con irradiación total del cuerpo junto a un soporte de células madre o sin esta; estas, sin embargo, no han logrado mostrar mejoría en cuanto a la tasa de SSC en pacientes con metástasis al hueso o la médula ósea.[2,11,12] En este momento se desconoce el impacto de una quimioterapia con dosificación alta junto con el apoyo de las células madre periféricas sanguíneas en pacientes con metástasis pulmonar.[11] Investigadores europeos utilizan la quimioterapia de dosis alta y el apoyo con células madre en pacientes con sitios metastásicos extrapulmonares. El uso de terapias de dosis alta y la reconstitución con células madre autólogas en los pacientes con metástasis en sitios pulmonares es algo opcional para los investigadores del estudio Euro-Ewing, limitado a los investigadores europeos. No se está estudiando como una interrogante prospectiva aleatorizada, pero el estudio obtendrá datos sobre los resultados en pacientes tratados con esta consolidación. El melfalán, en dosis no mieloablativas, ha mostrado ser un fármaco activo en un estudio frontal de intervalo para pacientes con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico, sin embargo, la tasa de curación permaneció extremadamente baja.[13]

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos internacionales actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• COG-AEWS0331: en Europa y algunos centros oncológicos de los Estados Unidos se está llevando a cabo un estudio aleatorio para pacientes con metástasis pulmonar solamente, que evalúa la quimioterapia estándar y el trasplante de sangre periférica de células madre versus quimioterapia estándar e radiación pulmonar bilateral. Las instituciones miembros del Children's Oncology Group (COG) participan de forma limitada en el estudio Euro-Ewing. El estudio está abierto a través del COG para pacientes que tienen metástasis específicamente limitada a los pulmones. Estos serán admitidos en el estudio Euro-Ewing y se les asignará de manera aleatoria para recibir quimioterapia o terapia de dosis alta con reconstitución autóloga de células madre, después de la quimioterapia de inducción y control local.



• El COG está llevando a cabo un ensayo clínico con quimioterapia angiogénica de dosis baja en combinación con quimioterapia multifármaco estándar en aquellos pacientes recién diagnosticados con el Grupo de tumores del sarcoma de Ewing. El COG AEWS02P1 le añade vinblastina y celecoxib a la ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, ifosfamida y etopósido.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés metastatic Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Paulussen M, Ahrens S, Burdach S, et al.: Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: survival analysis of 171 patients from the EICESS studies. European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies. Ann Oncol 9 (3): 275-81, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Miser JS, Goldsby RE, Chen Z, et al.: Treatment of metastatic Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of bone: evaluation of increasing the dose intensity of chemotherapy--a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 49 (7): 894-900, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Cangir A, Vietti TJ, Gehan EA, et al.: Ewing's sarcoma metastatic at diagnosis. Results and comparisons of two intergroup Ewing's sarcoma studies. Cancer 66 (5): 887-93, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Pinkerton CR, Bataillard A, Guillo S, et al.: Treatment strategies for metastatic Ewing's sarcoma. Eur J Cancer 37 (11): 1338-44, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Paulussen M, Ahrens S, Craft AW, et al.: Ewing's tumors with primary lung metastases: survival analysis of 114 (European Intergroup) Cooperative Ewing's Sarcoma Studies patients. J Clin Oncol 16 (9): 3044-52, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Arai Y, Kun LE, Brooks MT, et al.: Ewing's sarcoma: local tumor control and patterns of failure following limited-volume radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (6): 1501-8, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Dunst J, Jürgens H, Sauer R, et al.: Radiation therapy in Ewing's sarcoma: an update of the CESS 86 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 919-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. Pediatric Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (1): 125-35, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Madero L, Muñoz A, Sánchez de Toledo J, et al.: Megatherapy in children with high-risk Ewing's sarcoma in first complete remission. Bone Marrow Transplant 21 (8): 795-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Spunt SL, McCarville MB, Kun LE, et al.: Selective use of whole-lung irradiation for patients with Ewing sarcoma family tumors and pulmonary metastases at the time of diagnosis. J Pediatr Hematol Oncol 23 (2): 93-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Meyers PA, Krailo MD, Ladanyi M, et al.: High-dose melphalan, etoposide, total-body irradiation, and autologous stem-cell reconstitution as consolidation therapy for high-risk Ewing's sarcoma does not improve prognosis. J Clin Oncol 19 (11): 2812-20, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Burdach S, Meyer-Bahlburg A, Laws HJ, et al.: High-dose therapy for patients with primary multifocal and early relapsed Ewing's tumors: results of two consecutive regimens assessing the role of total-body irradiation. J Clin Oncol 21 (16): 3072-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Luksch R, Grignani G, Fagioli F, et al.: Response to melphalan in up-front investigational window therapy for patients with metastatic Ewing's family tumours. Eur J Cancer 43 (5): 885-90, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Tumores óseos de Ewing: tumores recidivantes

Opciones de tratamiento estándar

El pronóstico para pacientes con tumor óseo de Ewing (TOE) recidivante o evolutivo es precario, aunque el pronóstico para pacientes que recaen más de dos años después de completarse la terapia primaria es mejor que para aquellos pacientes que recaen mientras están en su régimen inicial de quimioterapia o menos de dos años después de completarse la terapia primaria.[1-3] La supervivencia sin complicaciones (SSC) y la supervivencia en general a cinco años después de la recidiva, es menos de 10%.[2,4] Los pacientes con ambos tipos de recidiva, tanto local como distante, tienen un resultado más precario que aquellos con solo uno de estos dos tipos de recidiva.[1] Los pacientes que tengan un recaída a los dos años o más después del diagnóstico y aquellos que tienen recidivas locales que pueden tratarse con cirugía radical y quimioterapia intensiva, tienen resultados más favorables.[1] En una serie numerosa, la mayoría de las recaídas se presentaron después de cinco años a partir del diagnóstico. De 10 por ciento a 15% de las recaídas se presentaron más allá de los cinco años. La cantidad de pacientes que se salvaron después de una segunda recaída fueron muy pocos.[5] La selección del tratamiento adicional dependerá de muchos factores, incluyendo el sitio de recidiva y el tratamiento previo, así como las consideraciones individuales de cada paciente. La ifosfamida y el etopósido son activos en el TOE y se deberán considerar para pacientes que no han recibido estos fármacos previamente.[6] La combinación de ciclofosfamida más topotecán ha incidido en el tratamiento de pacientes con enfermedad recidivante o resistente.[7-9] La combinación de irinotecán y temozolomida, ha logrado respuestas objetivas en los pacientes con TOE recidivante.[10] Podría ser necesario utilizar tratamientos intensivos para controlar la enfermedad, incluso regímenes mieloablativos.[11] Una encuesta europea con pacientes sometidos a trasplante alogénico de células madre para el TOE recidivante no mostró que este mejora la SSC en comparación al trasplante autólogo de células madre a la vez que estuvo relacionado con una taza más alta de complicación.[12] La radioterapia de lesiones óseas puede proporcionar mejoría paliativa, a pesar de que la resección radical podría mejorar los resultados.[1] Los pacientes con metástasis pulmonar deberían recibir irradiación en todo el pulmón.[1] La enfermedad residual en los pulmones podría ser quirúrgicamente resecable.

Existen ensayos clínicos que investigan nuevos medicamentos y nuevas combinaciones de medicamentos que deben tomarse en consideración. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Rodriguez-Galindo C, Billups CA, Kun LE, et al.: Survival after recurrence of Ewing tumors: the St Jude Children's Research Hospital experience, 1979-1999. Cancer 94 (2): 561-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Shankar AG, Ashley S, Craft AW, et al.: Outcome after relapse in an unselected cohort of children and adolescents with Ewing sarcoma. Med Pediatr Oncol 40 (3): 141-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Bacci G, Longhi A, Ferrari S, et al.: Pattern of relapse in 290 patients with nonmetastatic Ewing's sarcoma family tumors treated at a single institution with adjuvant and neoadjuvant chemotherapy between 1972 and 1999. Eur J Surg Oncol 32 (9): 974-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Bacci G, Longhi A, Ferrari S, et al.: Prognostic factors in non-metastatic Ewing's sarcoma tumor of bone: an analysis of 579 patients treated at a single institution with adjuvant or neoadjuvant chemotherapy between 1972 and 1998. Acta Oncol 45 (4): 469-75, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Bacci G, Forni C, Longhi A, et al.: Long-term outcome for patients with non-metastatic Ewing's sarcoma treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapies. 402 patients treated at Rizzoli between 1972 and 1992. Eur J Cancer 40 (1): 73-83, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Miser JS, Kinsella TJ, Triche TJ, et al.: Ifosfamide with mesna uroprotection and etoposide: an effective regimen in the treatment of recurrent sarcomas and other tumors of children and young adults. J Clin Oncol 5 (8): 1191-8, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. McTiernan A, Driver D, Michelagnoli MP, et al.: High dose chemotherapy with bone marrow or peripheral stem cell rescue is an effective treatment option for patients with relapsed or progressive Ewing's sarcoma family of tumours. Ann Oncol 17 (8): 1301-5, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Hunold A, Weddeling N, Paulussen M, et al.: Topotecan and cyclophosphamide in patients with refractory or relapsed Ewing tumors. Pediatr Blood Cancer 47 (6): 795-800, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Wagner LM, McAllister N, Goldsby RE, et al.: Temozolomide and intravenous irinotecan for treatment of advanced Ewing sarcoma. Pediatr Blood Cancer 48 (2): 132-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Burdach S, Jürgens H, Peters C, et al.: Myeloablative radiochemotherapy and hematopoietic stem-cell rescue in poor-prognosis Ewing's sarcoma. J Clin Oncol 11 (8): 1482-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Burdach S, van Kaick B, Laws HJ, et al.: Allogeneic and autologous stem-cell transplantation in advanced Ewing tumors. An update after long-term follow-up from two centers of the European Intergroup study EICESS. Stem-Cell Transplant Programs at Düsseldorf University Medical Center, Germany and St. Anna Kinderspital, Vienna, Austria. Ann Oncol 11 (11): 1451-62, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Obtenga más información del NCI

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas sordas o con dificultad para escuchar que tienen equipo de TTY, pueden llamar al 1-800-332-8615. La llamada es gratis y un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

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Modificaciones a este sumario (12/11/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general

Se añadió texto sobre el grado de comprobación científica, un sistema de jerarquización formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas ligadas a los resultados informados en una estretagia terapéutica.

Se añadió texto para indicar que se han descrito casos bien caracterizados de los grupos de tumores de Ewing en neonatos y lactantes (se citó a Kim et al. como referencia 6).

Información sobre los estadios

Se añadió a Gerth et al. como referencia 3.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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