Tumores óseos de Ewing: tumores metastásicos
Opciones de tratamiento estándar
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Ensayos clínicos en curso
El pronóstico de pacientes con enfermedad metastásica es precario.[1] Las terapia actuales para pacientes que presentan enfermedad metastásica, logran una supervivencia de seis años sin complicaciones (SSC) de aproximadamente 28% y una supervivencia general (SG) de aproximadamente 30%.[2]
Opciones de tratamiento estándar
Tratamiento estándar para pacientes con tumor óseo de Ewing (TOE) metastásico que se usa alternando vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida e
ifosfamida/etopósido combinado con medidas de control adecuado que se aplica tanto al sitio primario como al metastásico, con frecuencia resulta en respuestas parciales
o completas; sin embargo, la tasa de curación es del 20%.[1-4] Los pacientes que participaron en el estudio intergrupal del Sarcoma de Ewing no mostraron ningún beneficio al añadírsele ifosfamida y etopósido a un régimen estándar de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina D.[2] En otro estudio intergrupal, el aumento en la intensidad de dosis de ciclofosfamida, ifosfamida y doxorubicina no mejoró el resultado comparado con los regímenes que utilizan intensidad de dosis estándar.[2] Este régimen aumentó la toxicidad y el riesgo de una segunda malignidad sin mejorar la SSC o la SG.[2] En los
pacientes con metástasis pulmonar/pleural únicamente, la tasa de curación es de
aproximadamente 40%. Los pacientes que no recibieron radiación de los pulmones
obtuvieron resultados más precarios que los que la recibieron.[5] Los pacientes con
metástasis ósea o de la médula ósea únicamente, tienen aproximadamente una tasa de
curación del 20% al 25%. Los pacientes que sufren de una combinación metastásica
de pulmón y hueso/médula ósea tienen una tasa de curación de menos de 15%.[1]
La radioterapia deberá administrarse en un ambiente en el cual se aplican
técnicas estrictas de planificación por quienes son expertos en el tratamiento
del TOE. Dicha estrategia dará lugar a un control local del
tumor con una morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[6-8] Se
deberá considerar la administración de radioterapia al tumor primario así como
también a los sitios de enfermedad metastásica, pero interferir con la
administración de quimioterapia si se incluye demasiada médula ósea en el campo.
Los sitios metastásicos de enfermedad en el hueso y los tejidos blandos pueden
recibir radioterapia de 45 Gy y 56 Gy. Todos los pacientes con metástasis
pulmonar deben someterse a radiación pulmonar completa, aun cuando se haya
obtenido una resolución completa y manifiesta de la metástasis pulmonar con la quimioterapia.[1,9,10] Las dosis de radiación son moduladas de acuerdo al tamaño
de la porción del pulmón que será radiada. Se usan dosis de 12 Gy a 15 Gy
cuando se va a tratar todo el pulmón.
Existen terapias más intensivas, muchas de las cuales incorporan quimioterapia
de alta dosis con irradiación total del cuerpo junto a un soporte de
células madre o sin esta; estas, sin embargo, no han logrado mostrar mejoría en cuanto a la
tasa de SSC en pacientes con metástasis al hueso o
la médula ósea.[2,11,12] En este momento se desconoce el impacto de una quimioterapia
con dosificación alta junto con el apoyo de las células madre periféricas
sanguíneas en pacientes con metástasis pulmonar.[11] Investigadores europeos utilizan la quimioterapia de dosis alta y el apoyo con células madre en pacientes con sitios metastásicos extrapulmonares. El uso de terapias de dosis alta y la reconstitución con células madre autólogas en los pacientes con metástasis en sitios pulmonares es algo opcional para los investigadores del estudio Euro-Ewing, limitado a los investigadores europeos. No se está estudiando como una interrogante prospectiva aleatorizada, pero el estudio obtendrá datos sobre los resultados en pacientes tratados con esta consolidación.
El melfalán, en dosis no mieloablativas, ha mostrado ser un fármaco activo en un estudio frontal de intervalo para pacientes con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico, sin embargo, la tasa de curación permaneció extremadamente baja.[13]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Los siguientes son muestras de ensayos clínicos internacionales actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
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COG-AEWS0331: en Europa y algunos centros oncológicos de los Estados Unidos se está llevando a cabo un estudio aleatorio para pacientes con metástasis pulmonar solamente, que evalúa la quimioterapia estándar y el trasplante de sangre periférica de células madre versus quimioterapia estándar e radiación pulmonar bilateral. Las instituciones miembros del Children's Oncology Group (COG) participan de forma limitada en el estudio Euro-Ewing. El estudio está abierto a través del COG para pacientes que tienen metástasis específicamente limitada a los pulmones. Estos serán admitidos en el estudio Euro-Ewing y se les asignará de manera aleatoria para recibir quimioterapia o terapia de dosis alta con reconstitución autóloga de células madre, después de la quimioterapia de inducción y control local.
- El COG está llevando a cabo un ensayo clínico con quimioterapia angiogénica de dosis baja en combinación con quimioterapia multifármaco estándar en aquellos pacientes recién diagnosticados con el Grupo de tumores del sarcoma de Ewing. El COG AEWS02P1 le añade vinblastina y celecoxib a la ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, ifosfamida y etopósido.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés metastatic Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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