Apoyo y recursos

Quimioterapia para el tumor óseo de Ewing
        Control local del tumor óseo de Ewing
Terapia de dosis alta con rescate de célula madre para el tumor óseo de Ewing
Tumor óseo de Ewing en sitios específicos
Sarcoma extraóseo de Ewing
Segundos neoplasmas malignos

Todo paciente, debe contar con evaluaciones de diferentes especialistas médicos (por ejemplo, radiólogos, quimioterapeutas, patólogos, oncólogos cirujanos u ortopedas y radiooncólogos) tan pronto como sea posible. Se deben obtener estudios de imaginología adecuados antes de la biopsia. El cirujano u ortopeda oncólogo que llevará a cabo finalmente la cirugía, debería participar antes o durante la biopsia, para de esa forma poder hacer la incisión en un lugar aceptable. Esto es de particular importancia, si se piensa que la lesión puede ser totalmente extirpada, o si se está pensando en intentar salvar el miembro. El radiólogo especializado en oncología y el patólogo deben ser consultados antes de la biopsia o cirugía para asegurarse de que el lugar de la incisión no comprometerá el portal de la radiación y de que se hayan extraído suficientes muestras de tejidos; incluso tejido fresco para un estudio de citogenética y citometría de flujo, tejido congelado y tejido fijado en formalina.

El tratamiento exitoso del paciente con tumores del grupo de Ewing (GTE) requiere de quimioterapia sistémica [1-7] conjuntamente con cirugía, radioterapia o ambas modalidades para el control tumoral local.[8-12] En general, los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria antes de instituir medidas de control locales. En los pacientes que se someten a cirugía, se toman en cuenta los márgenes quirúrgicos y la respuesta histológica en la planificación de la terapia posoperatoria. En el estudio Euro-Ewing, los pacientes que reciben solamente radiación para el control local, se estratifican mediante el volumen tumoral pretratamiento, para la radioterapia posterior. La mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica, presentan una buena respuesta inicial a la quimioterapia preoperatoria; sin embargo, en la mayoría de los casos, la enfermedad solo se controla parcialmente o recidiva.[13-16] Los pacientes cuyo único sitio metastásico es el pulmón, tienen mejor pronóstico que los pacientes con metástasis ósea o a la médula ósea. Un control local adecuado de los sitios metastásicos, particularmente en la metástasis ósea, podría ser un asunto importante.

La quimioterapia multifármaco para el GTE, siempre incluye vincristina, doxorrubicina, ifosfamida, y etopósido. La mayoría de los protocolos usan también ciclofosfamida. Ciertos protocolos incorporan dactinomicina. La forma de administración y la intensidad de la dosis de la ciclofosfamida entre cursos, difiere de forma marcada entre protocolos. En los Estados Unidos, los protocolos por lo general alternan cursos de vincristina, ciclofosfamida, y doxorrubicina con cursos de ifosfamida/etopósido,[5] mientras que los protocolos europeos por lo general combinan vincristina, doxorrubicina y un fármaco alquilante con etopósido o sin este, en un solo ciclo de tratamiento.[7] La duración de la quimioterapia primaria oscila entre seis meses y aproximadamente un año.

Los enfoques de tratamiento para el GTE hacen reajustes entre la intensidad de la terapia y la meta de optimizar el control local mientras se disminuye la morbilidad. Si bien es cierto que la cirugía es eficaz y apropiada en los pacientes que pueden someterse a un resecado completo con una morbilidad aceptable, los niños que tienen tumores irresecables o que sufrirían la pérdida de sus funciones, se tratan con radioterapia solamente. Los que se someten a resecado macrocelular con enfermedad residual microscópica, podrían beneficiarse de radioterapia adyuvante. No existen ensayos aleatorizados que comparen directamente ambas modalidades y sus funciones relativas siguen siendo polémicas. Aunque las series retrospectivas institucionales indican un control local y una supervivencia superior con la cirugía en vez de la radioterapia, la mayoría de estos estudios se ven comprometidos por un sesgo en la selección.

En los pacientes que se someten a un resección total macrocelular con enfermedad residual microscópica, el valor de la radioterapia adyuvante resulta polémico. Las investigaciones al respecto sobre este asunto son retrospectivas y no aleatorizadas, lo cual limita su valor. Los investigadores del St. Jude Children’s Research Hospital informaron de 39 pacientes con GTE localizado que recibieron ambas cosas, cirugía y radiación. El fracaso local en los pacientes con márgenes negativos fueron de 17% y 5%, respectivamente y la supervivencia general (SG) fue de 71% y 94%, respectivamente.[11] Sin embargo, en un estudio italiano numeroso, la radioterapia adyuvante de 45 Gy en pacientes con márgenes inadecuados no pareció mejorar ni el control local o la supervivencia sin enfermedad.[12] No se sabe si dosis más altas de radioterapia podría mejorar los resultados. Estos investigadores concluyeron que los pacientes en que se anticipa que tendrán cirugía subóptima, deben tomarse en cuenta para una radioterapia definitiva.

Por lo tanto, se escoge la cirugía como la terapia local definitiva para los pacientes aptos, pero la radioterapia es apropiada en los pacientes con enfermedad no resecable o aquellos que experimentarían un compromiso en sus funciones mediante la cirugía definitiva. La radioterapia adyuvante debe tomarse en cuenta en los pacientes con enfermedad residual microscópica, márgenes inadecuados o que tienen tumores viables en el espécimen resecado y márgenes cerrados.

En los pacientes bajo tratamiento convencional con riesgo alto de recaída, ciertos investigadores han utilizado la quimioterapia de dosis alta con trasplante hematopoyético de células madre (HSCT, por sus siglas en inglés) como tratamiento de consolidación, en un esfuerzo con el fin de mejorar los resultados.[17-24] En un estudio, los pacientes con metástasis óseas o de médula ósea al momento del diagnóstico fueron tratados con quimioterapia intensiva, cirugía o radiación y HSCT si se lograba una buena respuesta inicial. El estudio no mostró beneficio alguno en cuanto al HSCT cuando se le comparó con los controles tradicionales.[22] Se ha publicado múltiples estudios pequeños que informan del beneficio del HSCT, pero resultan difíciles de interpretar debido a que solo los pacientes que muestran una buena respuesta inicial ante la quimioterapia estándar, se les toma en cuenta para el HSCT. La función de la terapia de dosis alta seguida de rescate de células madre está siendo investigada en un ensayo del Euro-Ewing para pacientes que presentan metástasis pulmonar.

Se han escrito artículos en revistas especializadas que tratan sobre los hallazgos diagnósticos, sobre tratamiento, y sobre los resultados obtenidos en pacientes con lesiones en los huesos en los siguientes sitios: pelvis,[25-27] fémur,[28,29] húmero,[30] pie y mano,[31] tóraxl/costilla,[32-35] cabeza y cuello,[36] y columna vertebral.[37-39]

El sarcoma extraóseo de Ewing (EOE) es biológicamente similar al sarcoma de Ewing que se origina en el hueso. Hasta hace poco, la mayoría de los niños y adultos jóvenes con EOE eran tratados con protocolos diseñados para el tratamiento del rabdomiosarcoma. Esto es importante, debido a que muchos de los tratamientos para el rabdomiosarcoma no incluyen la antraciclina, la cual es un componente de suma importancia en los actuales regímenes de tratamiento del tumor óseo de Ewing (TOE). En la actualidad, los pacientes con EOE llenan los requisitos de participación en estudios que incluyen el TOE.

De 1972 a 1991, se trató a 130 pacientes con EOE (determinado solo por microscopia óptica) en el Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies (IRS) I, II, y III.[40] Ciento dieciséis pacientes presentaron enfermedad localizada al momento del diagnóstico. La supervivencia a diez años fue de 62%, 61%, y 77% en los pacientes en IRS I, II, y III, respectivamente.

De 1987 a 2004, 111 pacientes con EOE no metastásico ingresaron en los protocolos RMS 88 y 96.[41] Los pacientes con resecado tumoral completo recibieron ifosfamida, vincristina, y actinomicina (IVA) mientras que los pacientes con tumores residuales recibieron IVA más doxorrubicina (VAIA) o IVA más carboplatino, epirubicina y etopósido (CEVAIE). Setenta y siete por ciento de los pacientes recibieron radiación. La supervivencia sin complicaciones (SSC) y la SG a cinco años fueron de 59% y 69%, respectivamente. En un análisis multivariado, los factores de pronóstico adversos independientes incluyeron primario axial, tamaño del tumor mayor de 10 cm, IRS Grupo III, y ausencia de radioterapia.

Doscientos treinta y seis pacientes con EOE ingresaron en los estudios llevados a cabo por el German Pediatric Oncology Group.[42] La mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 15 años y 133 pacientes eran masculinos. El sitio primario de tumor estuvo ya sea en las extremidades (62) o sitio central (174). Sesenta de los 236 pacientes tenían metástasis al momento del diagnóstico. La quimioterapia consistía de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina (VACA), CEVAIE, o vincristina, ifosfamida, doxorubicina y etopósido (VIDE). La SSC y la SG a cinco años fueron de 49% y 60%, respectivamente. La supervivencia a cinco años fue de 70% en los pacientes con enfermedad localizada y 33% en los pacientes con metástasis al momento del diagnóstico. La SG de los pacientes con enfermedad localizada no pareció estar relacionada con el lugar o el tamaño del tumor. En un estudio retrospectivo francés, los pacientes con EOE fueron tratados con un régimen del rabdomiosarcoma (sin antraciclinas) o un régimen de tratamiento del TOE (que incluye antraciclinas). Los pacientes que recibieron el régimen con antraciclina tuvieron una SSC y SG significativamente mejor que las de los pacientes que no recibieron antraciclinas.[43]

Los pacientes que han sido tratados por GTE, cuentan con un riesgo mayor de desarrollar segundos cánceres malignos que los pacientes de la población general. La leucemia mieloide aguda (LMA) relacionada con el tratamiento y el síndrome mielodisplásico (SMD) por lo general se presenta en el 1% al 2% de los supervivientes de GTE,[44-47] aún cuando algunos regímenes de dosis intensivas parecen estar relacionados con riesgo más altos de cáncer hematológico.[48,49] Los LMA y SMD relacionados con el tratamiento por lo general surgen entre dos y cinco años después del diagnóstico. Los supervivientes de GTE permanecen en un riesgo constante de desarrollar un segundo tumor maligno en el transcurso de sus vidas. El riesgo de desarrollar un tumor sólido parece ser mayor en pacientes tratados con radioterapia y los sarcomas por lo general se presentan en el campo del tratamiento previo.[47,50] El riesgo de desarrollar sarcoma después de la radioterapia dependerá de la dosis, las dosis más altas se relacionan con un mayor riesgo de desarrollar sarcoma.[45,46] El riesgo cumulativo de desarrollar un tumor secundario sólido a los 15 o 20 años después del diagnóstico parece estar en el rango de 5% a 10%.[44-46] Para un informe más completo sobre los efectos tardíos del tratamiento del cáncer en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

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