Apoyo y recursos

Opciones de tratamiento de manejo quirúrgico
        Cabeza y cuello
        Sitios en las extremidades
        Sitios del tronco
        Sistema genitourinario
        Sitios primarios poco habituales
        Sitios metastásicos
Opciones de tratamiento con quimioterapia
        Pacientes de riesgo bajo
        Pacientes de riesgo intermedio
        Pacientes de riesgo alto
Opciones para el manejo de la radioterapia
        Opciones de tratamiento estándar
        Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

El principio básico para el tratamiento quirúrgico inicial en niños con rabdomiosarcoma es la resección completa del tumor primario con un margen circundante de tejido normal y una muestra de los nódulos linfáticos obtenida de la órbita de drenaje linfático, siempre y cuando no se haga necesaria una cirugía mayor con fines funcionales o cosméticos.[1][Grado de comprobación: 3iii] Hay algunas excepciones importantes a esta regla del margen normal (por ejemplo, tumores de la órbita y de la región genitourinaria).[2,3] El principio de resección amplia y completa del tumor primario se aplica menos a pacientes que tienen cáncer metastásico confirmado en el momento de la operación inicial, pero es una concepto razonable si se puede lograr fácilmente. Los pacientes con tumor residual microscópico después de su escisión inicial parecen haber observado mejoras si un segundo procedimiento quirúrgico con escisión mayor de la base tumoral antes de la iniciación de quimioterapia logra la remoción completa del tumor.[4] No hay indicios de que la cirugía de citorreducción que deja un tumor residual macroscópico mejora el resultado, en comparación con la biopsia sola.[5][Grado de comprobación: 2A] Debido a que el rabdomiosarcoma puede surgir en múltiples sitios, la atención quirúrgica deberá ajustarse a los aspectos únicos de cada sitio. A continuación, se presenta el manejo quirúrgico de los sitios primarios más comunes.

Si los tumores son parameníngeos (en la cavidad nasofaríngea/nasal, oído medio/mastoide, seno paranasal o parafaríngeo/región de la fosa infratemporal), se deberá realizar una exploración de imaginología por resonancia magnética (IRM) con contraste del sitio primario y el cerebro para revisar cualquier erosión de la base del cráneo o posible extensión a la dura. Si la erosión craneal o la extensión transdural son dudosas o ambiguas, se indica una tomografía computarizada (TC) con contraste de la misma región. Si hay alguna sospecha de extensión hacia la columna vertebral, se debe obtener una IRM con contraste de toda la columna. El líquido cefalorraquídeo (LCR) debe examinarse en busca de células malignas en todos los pacientes con tumores parameníngeos. En el caso de tumores de la cabeza y cuello que son superficiales y no orbitarios, es apropiado efectuar una escisión amplia, siempre y cuando sea factible, y una muestra de ganglios linfáticos del cuello ipsilaterales de los nódulos clínicamente envueltos. Las resecciones marginales más estrechas (<1 mm) resultan aceptables debido a las restricciones anatómicas. Siempre se deberán considerar los factores cosméticos y funcionales; sin embargo, con las técnicas modernas, la resección completa en pacientes con tumores superficiales no tiene que ser inconsistente con buenos resultados cosméticos y funcionales. Equipos quirúrgicos especializados, multidisciplinarios han realizado resecciones de tumores localizados en la parte anterior del cráneo en áreas que anteriormente eran consideradas inaccesibles al manejo quirúrgico definitivo, incluyendo las áreas nasales, senos paranasales y fosa temporal. Sin embargo, estas técnicas solo deben ser tomadas en consideración en niños con enfermedad regional local recidivante o enfermedad residual después de la quimioterapia y radioterapia. En el caso de pacientes con tumores primarios en la cabeza y cuello que se consideran no resecables, se considera que la quimioterapia y radioterapia son la base del manejo primario de rabdomiosarcomas.[6-10] Los rabdomiosarcomas de la órbita no requieren exenteración orbitaria en el momento del diagnóstico, solo se necesita una biopsia para establecer el diagnóstico.[11,12] La biopsia es seguida de quimioterapia y radioterapia, con exenteración orbitaria reservada para el número pequeño de pacientes con enfermedad localmente persistente o recidivante.[8,13] A pesar de su sitio parameníngeo, el rabdomiosarcoma del oído medio tiene un pronóstico favorable.[9]

El procedimiento quirúrgico definitivo implica una amplia escisión local con extracción en bloque de una manga de tejido normal.[2] La reescisión primaria puede ser apropiada para aquellos pacientes cuyo procedimiento quirúrgico inicial deja residuos microscópicos de la enfermedad que pueden ser extirpados en un segundo procedimiento.[4] Debido a la incidencia significativa de la expansión nodal en los tumores primarios de las extremidades (con frecuencia sin prueba clínica de la implicación) y a las implicaciones pronóstico terapéuticas del compromiso nodal, se recomienda una evaluación extensiva pretratamiento.[14-17] El Soft Tissue Sarcoma Committee del Children’s Oncology Group (STS-COG, por sus siglas en inglés) recomienda, de forma enérgica y sistemática, la toma de muestras ganglionares axilares para aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades superiores y nódulos clínica y radiográficamente negativos. El STS-COG también recomienda el muestreo triangular de nódulos inguinal y femoral de aquellos pacientes con tumores primarios de las extremidades inferiores. Si hay presencia de nódulos clínicamente positivos, se recomienda hacer una biopsia de los nódulos proximales antes de tomar muestras de la región nodal implicada. La cartografía de los ganglios linfáticos centinelas (GLC) se emplea en algunos centros para identificar los ganglios regionales que tienen mayor probabilidades de estar implicados, aunque la contribución de la cartografía GLC no está aún claramente definida en los pacientes pediátricos.[17-19]

Los pacientes con lesiones en las paredes abdominales o torácicas, deberán seguir las mismas pautas que han sido indicadas en las lesiones de las extremidades, (es decir, escisión local amplia y un intento de obtener márgenes microscópicos negativos). Estas resecciones pueden demandar el uso de materiales prostéticos. A las masas voluminosas se les debe practicar una biopsia antes de administrar quimioterapia o radiación y debe estar seguida de un resecado primario tardío, con márgenes negativos y reconstrucción. La mayoría de los pacientes que presentan tumores grandes en estos sitios, tienen enfermedad localizada en las que se puede llevar a cabo una resección con márgenes negativos después de la terapia preoperatoria y, por ende, está relacionada con una excelente supervivencia a largo plazo.[20-22]

El resecar la enfermedad intratorácica o intraabdominal puede no ser factible debido a la extensión masiva del tumor en el momento del diagnóstico y su extensión a órganos vitales.[23] En dos estudios retrospectivos de niños con tumores retroperineales localizados, el resultado fue un poco mejor para los pacientes que recibieron cirugía citorreductora inicialmente o después de la quimioterapia o radioterapia, en comparación con aquellos cuya tratamiento quirúrgico consistió solamente de biopsia inicial.[23,24] Los pacientes con rabdomiosarcoma que surge de los tejidos alrededor del perineo o el ano, con frecuencia tienen enfermedad avanzada. Estos pacientes tienen una probabilidad alta de presentar implicación de los ganglios linfáticos regionales y muchos de los tumores tienen histología alveolar. La recomendación actual es tomar muestras de los ganglios linfáticos. Siempre que sea posible, sin morbilidad inaceptable, el extirpar todo el tumor macrocítico antes de comenzar la quimioterapia, mejora las probabilidades de cura. La supervivencia general (SG) luego de una terapia antitumoral intensiva en este sitio fue de un 49%.[25] La excepción es el rabdomiosarcoma que surge del árbol biliar, pero aún en esa ubicación, un resecado total es difícilmente factible. El resultado es bueno a pesar de la enfermedad residual después de la cirugía. Los drenajes biliares externos, aumentan de manera significativa el riesgo de complicaciones por infección postoperatoria. Por tanto, los drenajes biliares externos y las recesiones agresivas del rabdomiosarcoma del tracto biliar no son necesarias.[26] El resecado quirúrgico completo seguido de quimioterapia, ofrece una ventaja significativa en la supervivencia (73% vs. 34% comparado con 44% cuando no se llevó a cabo el resecado) en aquellos pacientes que inicialmente presentaron enfermedad abdominal irresecable.[23]

Los sitios primarios de rabdomiosarcoma infantil dentro del sistema genitourinario incluyen el área paratesticular, vejiga, próstata, vagina, útero y vulva. Las consideraciones específicas para el manejo quirúrgico de tumores que surgen en cada uno de estos sitios se tratan en los párrafos a continuación.

Las lesiones que se presentan adyacentes al testículo o cordón espermático y hasta el anillo inguinal externo deberán ser extraídas por orquiectomía con resección del cordón espermático entero, la cual requiere una incisión inguinal con control vascular proximal (es decir, orquiectomía radical).[27] Se necesita una resección hemiescrotal de la piel cuando hay fijación del tumor o invasión o cuando se ha llevado a cabo una biopsia transescrotal. Se ha descubierto que los tumores paratesticulares tienen una incidencia relativamente alta de propagación linfática (26% en los estudios IRS-I e IRS- II del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study [IRS]),[14] y todos los pacientes con tumores primarios paratesticulares deberán tener un corte abdominal y pélvico delgado y una TC con contraste para evaluar la complicación ganglionar. Para pacientes con menos de 10 años de edad, con enfermedad de grupo clínico I y cuya tomografía axial computarizada no muestra evidencia de agrandamiento de ganglios linfáticos, no son necesarias muestras/biopsias ganglionares retroperitoneales, pero se recomienda la repetición de una tomografía computarizada cada tres meses.[28,29] Para los pacientes con TC positivas o insinuantes se recomienda muestras de ganglios linfáticos retroperitoneales (sin disección formal de los ganglios); el tratamiento se basa en los hallazgos obtenidos en este procedimiento.[3,30,31] En contraste, actualmente se requiere de una disección de estadificación retroperitoneal e ipsilateral de los ganglios linfáticos en los niños mayores de 10 años con rabdomiosarcoma paratesticular, en los estudios del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG) y del STS-COG. La disección de ganglios linfáticos no es algo que se lleva acabo rutinariamente entre los adolescentes con rabdomiosarcoma paratesticular en Europa. Los investigadores europeos tienden a depender más de la evaluación radiográfica que de la evaluación quirúrgica de la complicación del ganglio linfático retroperitoneal.[27,28] Sin embargo, parece ser que la capacidad de la tomografía computarizada para predecir la presencia de la complicación de ganglios linfáticos necesita de mayor estudio.[32]

El rescate de la vejiga es una meta terapéutica importante para pacientes con tumores que surgen en la próstata y la vejiga. Se ha publicado una revisión importante que provee información sobre los enfoques de tratamiento tradicionales, actuales y futurístico para el rabdomiosarcoma de la próstata y la vejiga.[33] En casos raros el tumor esta confinado a la cúpula de la vejiga y puede ser resecado en su totalidad. De otra forma para preservar una vejiga funcional en aquellos pacientes con enfermedad residual macroscópica, se ha utilizado quimioterapia y radioterapia para reducir la masa tumoral,[34,35] seguida, cuando es necesario, por un procedimiento quirúrgico más limitado, tal como la cistectomía parcial.[36] La experiencia previa con este enfoque fue decepcionante: solo 20% a 40% de los pacientes con tumores de vejiga o próstata permanecieron vivos y con vejigas funcionales tres años después del diagnóstico (la SG a tres años fue 70% de en los estudios de IRS-II);[36,37] la experiencia más reciente con los estudios de IRS-III e IRS-IV, que usó quimioterapia y radioterapia más intensiva, mostró 55% de pacientes vivos con vejigas funcionales después de tres años del diagnóstico con una SG a tres años que excede el 80%.[35,38,39] Por lo tanto, este enfoque terapéutico continúa siendo un procedimiento de aceptación general con la creencia de que con quimioterapia y radioterapia más eficaz continúe aumentando la frecuencia de recuperación vesical. El procedimiento quirúrgico inicial en la mayoría de los pacientes consta de una biopsia, lo que con frecuencia puede llevarse acabo mediante del uso de guía de ecografía, cistoscopia o revisión por ruta transanal de visión directa. Para pacientes con tumor maligno residual que ha sido confirmado mediante biopsia después de haber sido sometido a quimioterapia y radioterapia, el manejo quirúrgico apropiado puede incluir cistectomía parcial, prostatectomía o exenteración (usualmente anterior con preservación del recto). Muy pocos estudios constan de evaluaciones a largo plazo objetivas de la función de la vejiga; los estudios urodinámicos, son importantes para obtener una evaluación precisa de la función de la vejiga.

Los pacientes tratados con quimioterapia y radiación para el rabdomiosarcoma que surge en la región de la vejiga/próstata, la presencia de rabdomioblastos bien diferenciados en los especimenes quirúrgicos o de biopsias obtenidas después del tratamiento, no parece estar relacionada con una alta tasa de recidiva y no constituye un indicador para procedimiento quirúrgico como la cistectomía total.[38,40,41] Un estudio indicó que se deben administrar ciclos adicionales de quimioterapia a los pacientes con tumores residuales de la vejiga con prueba de maduración antes de considerar una cistectomía.[38] La cirugía debería ser una opción, solo si las células tumorales malignas no desaparecen con el tiempo después de tratárseles con quimioterapia y radiación. Debido a la limitación de datos, no resulta claro si esta situación es análoga a pacientes con rabdomiosarcoma que surgen en otras partes del cuerpo.

Para pacientes con tumores primarios genitourinarios de la vagina, la vulva o el útero, el procedimiento quirúrgico inicial consiste por lo general en una biopsia transvaginal. En el caso del rabdomiosarcoma de la vagina, la vulva o el útero, no se indica cirugía radical inicial.[3] Una intervención quirúrgica conservadora para rabdomiosarcoma vaginal, con quimioterapia primaria y radiación adjunta cuando sea necesario, parece resultar en una supervivencia libre de enfermedad, excelente.[42] A causa del pequeño número de pacientes con rabdomiosarcoma uterino, es difícil tomar una decisión definitiva sobre el tratamiento, pero la quimioterapia o radioterapia también resultan eficaces.[42] Generalmente, no se requiere la exenteración de tumores primarios en estos sitios, pero si fuera necesario, en la mayoría de los casos puede llevarse a cabo con preservación rectal.

Ocasionalmente el rabdomiosarcoma surge en sitios diferentes a los anteriormente mencionados. Uno de los sitios poco habituales es el diafragma. Los pacientes con estos tumores generalmente padecen de enfermedad localmente avanzada que no es macrorresecable inicialmente por su fijación a estructuras vitales adyacentes tales como el pulmón, los vasos grandes, pericardio o el hígado. En esa circunstancia, la quimioterapia deberá iniciarse después de una biopsia diagnóstica con la intención de extraer el tumor residual un tiempo después.[43] Los pacientes con rabdomiosarcoma de la laringe generalmente serán tratados con quimioterapia y radiación después de llevarse a cabo la biopsia, como una forma de intentar salvar la laringe.[44]

La resección primaria de enfermedad metastásica es raramente indicada.[45] La enfermedad metastásica persistente del pulmón después de radiación y quimioterapia deberá también resecarse, cuando sea posible, para que los pacientes logren estar libres de enfermedad, siempre y cuando de pueda preservar la función pulmonar adecuada.[45]

Todos los niños con rabdomiosarcoma deberán recibir quimioterapia. La intensidad y duración de la quimioterapia dependen del grupo de riesgo asignado.[46]

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes de riesgo bajo tienen tumor de histología embrional localizada en un sitio favorable o un rabdomiosarcoma embrional localizado es un sitio desfavorable que ha sido resecado de forma macrocítica (grupos I y II). (Consultar el Cuadro 2 en la sección de este sumario sobre información de los estadios.)

Ciertos subgrupos de pacientes de riesgo bajo han logrado tasas altas de curación de aproximadamente 90% mediante quimioterapia de dos fármacos con vincristina y actinomicina D. Consultar el Cuadro 5 a continuación.

Otros subgrupos con pacientes de riesgo bajo han logrado tasas de curación altas mediante quimioterapia de tres fármacos con vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida. Consultar el Cuadro 6 a continuación.

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

• COG-ARST0331 : el ensayo de riesgo bajo sobre el rabdomiosarcoma embrionario del COG) incluye cuatro ciclos iniciales de ciclofosfamida, utilizando una dosis tradicional moderada de 1,2 g/m²/ciclo, con vincristina y actinomicina-D y ciclofosfamida administrada cada tres semanas, seguida por radioterapia en la decimotercera semana en aquellos pacientes con tumores residuales microscópicos, locorregionales o macrocíticos. De forma subsiguiente, los pacientes reciben de 4 o 12 ciclos de vincristina/dactinomicina dependiendo del estadio del tumor y el grupo clínico. El protocolo está diseñado para aumentar la eficacia del tratamiento mientras acorta la duración del tratamiento para un subconjunto de pacientes de riesgo bajo y reduciendo tanto la toxicidad aguda (mielosupresión) como la toxicidad a largo plazo (disfunción de la fertilidad).

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes con pronósticos intermedios tienen tasas de supervivencia que oscilan entre 55% a 70%. Esta categoría incluye pacientes con rabdomiosarcoma embrionario en sitios no favorables con enfermedad residual macroscópica (es decir, en el grupo III) y pacientes con rabdomiosarcoma alveolar no metastásico en cualquier lugar. Para los pacientes de pronóstico intermedio, vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) es el tratamiento quimioterapéutico estándar.[47-49] El IRS-IV asignó al azar a los pacientes para recibir ya sea la terapia VAC estándar o uno de otros dos regímenes quimioterapéuticos. Uno de los regímenes combinó vincristina y dactinomicina con ifosfamida (VAI),[50] basado en la actividad de la ifosfamida contra el rabdomiosarcoma.[51,52] El otro régimen combinó vincristina con ifosfamida y etopósido (VIE).[53] La combinación de ifosfamida y etopósido ha mostrado previamente una actividad significativa contra el rabdomiosarcoma en los ensayos de fase II.[54] En el estudio IRS-IV, no hubo diferencia en los resultados entre estos tres tratamientos, lo cual confirma que VAC permanece como la quimioterapia estándar en niños con rabdomiosarcoma de pronóstico intermedio.[31] Una comparación en la supervivencia llevada a cabo entre pacientes con tumores de histología embrionaria en IRS-IV que recibieron dosis más altas de ciclofosfamida (o el equivalente de ifosfamida) con pacientes similares tratados en IRS-III (que recibieron dosis menores de ciclofosfamida [o equivalente a la ifosfamida]) indican que el uso de dosis altas es más beneficioso para ciertos grupos de pacientes con riesgo intermedio. El beneficio puede captar pacientes con tumores en sitios favorables y ganglios linfáticos positivos, pacientes con enfermedad residual macrocítica o pacientes con tumores en sitios desfavorables que han sido sometidos a un resecado macrocítico completo (pero no aquellos con rabdomiosarcoma embrionario en sitios desfavorables, no resecable).[55] En otros grupos de pacientes con riesgo intermedio, resultó factible la intensificación de la ciclofosfamida, pero esto no mejoró los resultados.[56]



• El COG también evaluó si el hecho de añadir topotecán y ciclofosfamida a la terapia estándar VAC, mejora los resultados en niños con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. El topotecán resultó priorizado para ser evaluado sobre la base de su actividad preclínica en los modelos de xenoinjertos del rabdomiosarcoma, al igual que su actividad como fármaco único en niños con rabdomiosarcoma no tratados previamente, en particular aquellos con rabdomiosarcoma alveolar.[57,58] Más aún, la combinación de ciclofosfamida y topotecán mostró actividad sustancial tanto en el entorno de enfermedad recidivante al igual que en los pacientes recién diagnosticados con enfermedad metastásica.[59,60] El ensayo clínico del COG (COG-D9802) para pacientes recién diagnosticados con enfermedad de riesgo intermedio, agrupó de forma aleatoria a los pacientes para recibir ya sea terapia VAC o terapia VAC con cciclos adicionales de topotecán y ciclofosfamida. A los pacientes en el grupo aleatorizado para recibir topotecán y ciclofosfamida, les fue igual que a los tratados con VAC solamente.[61]



• En un estudio institucional piloto limitado, se usó una combinación de vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, y se alternó con ifosfamida y etopósido (IE) para tratar a pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. La eficacia relativa de este enfoque frente al enfoque estándar requiere investigación n adicional.[62][Grado de comprobación: 3iiiA]

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

• COG-ARST0531 : el nuevo protocolo del COG sobre el rabdomiosarcoma de riesgo intermedio comparará la quimioterapia estándar VAC versus VAC alternando con vincristina e irinotecán (VI). La radioterapia comenzará en la cuarta semana conjuntamente con VI para determinar el beneficio potencial de la terapia local temprana en este grupo de pacientes.

Opciones de tratamiento estándar

• Los pacientes que presentan enfermedad metastásica en uno o más sitios en el momento del diagnóstico (estadio 4). Estos pacientes continúan presentando un pronóstico relativamente precario (tasa de supervivencia ≤50% a cinco años) con la terapia actual y se necesitan nuevos enfoques de tratamiento para mejorar la supervivencia en este grupo.[49,63,64] En un análisis compartido de pacientes de rabdomiosarcoma de riesgo alto tratados con quimioterapia multifármaco (todos los regímenes de quimioterapia usaron ciclofosfamida o ifosfamida más dactinomicina y vincristina como régimen primario con variación en cuanto al uso de fármacos adicionales de quimioterapia) seguida de terapia local (cirugía con radioterapia o sin esta) dentro de los 3 a 5 meses de comienzo de la quimioterapia, los factores pronósticos adversos para pacientes que presentan enfermedad metastásica incluyen: tener menos de 1 año de edad o tener 10 años de edad o más, sitio primario no favorable, compromiso óseo o de médula ósea y tres o más sitios metastásicos. La tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) fue de 50% para los pacientes sin ninguno de estos factores pronósticos. La tasa de SSC a tres años fue de 42%, 18%, 12% y 5% para los pacientes con 1, 2, 3 o 4 factores pronósticos adversos, respectivamente.[65][Grado de comprobación: 3iiiA]

  La terapia sistémica estándar en niños con rabdomiosarcoma metastásico consiste en la combinación de los tres fármacos VAC. A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados con la intención de mejorar los resultados en los que se añadieron otros fármacos adicionales a la quimioterapia VAC estándar (o sustituyeron sustancias nuevas con uno o más de los componentes de la quimioterapia VAC), hasta la fecha, ningún régimen quimioterapéutico ha mostrado ser más eficaz que VAC. Por ejemplo, en el estudio IRS-IV, se estudiaron tres combinaciones de fármacos en par en un estudio frontal de intervalo IE, vincristina/melfalán (VM),[66] e ifosfamida/doxorubicina (ID).[67] Estos pacientes recibieron VAC después de que los fármacos frontales de intervalo fueron evaluados en la 6ta y la 12ava semana. La SG en los pacientes tratados con IE e ID fue comparable (31% y 34%, respectivamente) y mejor que en los tratados con VM (22%).[67] Sin embargo, los resultados con la quimioterapia VAC para el rabdomiosarcoma en estadio 4 según la experiencia obtenida en Norteamérica, son similares. Los resultados de un ensayo frontal de intervalo en fase II con pacientes de enfermedad metastásica en el momento de presentarse y que habían sido tratados con topotecán y ciclofosfamida, mostró actividad con esta combinación de dos fármacos, pero la supervivencia no fue diferente de los regímenes previos.[59,60] Un ensayo inicial de seguridad con topotecán en niños y adolescentes no tratados previamente, con rabdomiosarcoma metastásico rindió resultados similares.[58] Irinotecán e irinotecán con vincristina [68] también han sido evaluados como intervenciones iniciales de seguridad por el STS del COG; las tasas de respuesta fueron mejores cuando se administró irinotecán con vincristina que sin esta, pero igual, en los análisis preliminares no mejoró la supervivencia en comparación con las experiencias anteriores.[68]

• La quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre se evaluó en un número limitado de pacientes de rabdomiosarcoma,[69-73][Grado de comprobación: 3iiiA] pero no logró mejorar el pronóstico de los pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo alto.

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

• COG-ARST0431 : el ensayo de riesgo alto del COG es para todo paciente con rabdomiosarcoma con enfermedad metastásica independientemente de la edad e histología. Este ensayo evaluará un régimen de tratamiento intensificado que comienza con dos ciclos de vincristina e irinotecán, junto con radioterapia. Las terapias de seguimiento incluyen ciclos de vincristina/doxorubicina/ciclofosfamida e IE utilizando compresión de dosis a intervalos. El régimen también incluye pulsos de VAC. También se evaluará la viabilidad y toxicidad de combinar VI con radioterapia.



• Un estudio del grupo Cooperative Weichteilsarkomstudie (CWS) mostró que la quimioterapia oral de mantenimiento con un régimen que contiene trofosfamida quizás ofrezca beneficio clínico en pacientes seleccionados con rabdomiosarcoma metastásico;[73][Grado de comprobación: 3iiiA] además, en uno de los ensayos del European Soft Tissue Sarcoma Study Group en el que se usa vinorelbina oral y ciclofosfamida.[74]

La radioterapia es un método eficaz para lograr el control local del tumor en pacientes con enfermedad residual microscópica o macroscópica después de biopsia, resección quirúrgica inicial o quimioterapia. Los pacientes que han tenido resección tumoral completa (grupo I) de histología embrionaria se recuperan bien sin radioterapia,[47,48] pero la radioterapia beneficia los tumores en el grupo I con histología alveolar o no diferenciada.[75] Una revisión de los ensayos europeos conducidos por el Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study Group, llevado a cabo entre 1981 y 1998 y en el que se omitió la radioterapia en algunos pacientes del grupo II, mostró el beneficio de utilizar radioterapia como un componente del control tumoral local en todo el subconjunto de pacientes del grupo II (definido por la histología tumoral, tamaño del tumor y ubicación tumoral).[76] El fracaso local constituye el tipo de recaída predominante en los pacientes con enfermedad de grupo III. Los pacientes con implicación tumoral de los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico tienen un riesgo más alto de fracaso local y distante en comparación con pacientes cuyos ganglios linfáticos son negativos.[77] Así como en el manejo quirúrgico de pacientes con rabdomiosarcoma, las recomendaciones para radioterapia dependen del sitio del tumor primario y de la cantidad de enfermedad residual, si es que quedara alguna, después de la resección quirúrgica. Sobre los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello, dos informes dieron cuenta de un control local excelente en 28 pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada (RIM) o radioterapia estereotáctica fraccionada y quimioterapia durante un período de cuatro años. Se necesitan más estudios, pero el uso de RIM y quimioterapia en los pacientes con rabdomiosarcoma de la cabeza y el cuello puede resultar en efectos tardíos menos graves.[78,79]

Para que el tratamiento de radiación al que se someten los pacientes pediátricos se considere óptimo, es sumamente importante la presencia de un radiooncólogo, técnicos en radiación y enfermeras especializadas en el tratamiento de niños. Puede ser necesaria la intervención de un anestesiólogo para ayudar a sedar e inmovilizar los pacientes jóvenes. El centro debería estar equipado con un acelerador lineal y tener la capacidad de administrar terapia de haz de electrón. Debería haber disponible una planificación computarizada del tratamiento con un sistema de planificación tridimensional. Se deben tomar en cuenta las técnicas de administración de radiación, específicamente al tumor evitando el tejido normal (por ejemplo, radiación conformal, RIM, terapia con haz de protón o braquiterapia).[80-82]

• La dosis radioterapéutica depende primordialmente de la cantidad de enfermedad residual, si quedara, después de la resección quirúrgica primaria. En general, los pacientes con enfermedad residual microscópica (grupo II) reciben radioterapia hasta aproximadamente en 41 Gy,[75,83] aunque dosis de 30 Gy a 40 Gy pueden ser adecuadas para pacientes que reciben eficazmente quimioterapia de fármacos múltiples.[84] Los pacientes de IRS-II con enfermedad residual macroscópica (grupo III) que recibieron de 40 Gy a más de 50 Gy tuvieron tasas de recidivas locales o regionales mayores de 30%; las dosis más altas de radiación (>60 Gy) han estado relacionadas con grados inadmisibles de efectos tóxicos a largo plazo.[85,86] Los pacientes del grupo III en la sección de tratamiento estándar IRS-IV recibieron 50,4 Gy.[87]



• El volumen tratado deberá determinarse dependiendo del grado tumoral en el momento del diagnóstico antes de resección quirúrgica y antes de quimioterapia. Generalmente se usa un margen de 2 cm, incluyendo los ganglios linfáticos regionales clínicamente afectados.[75] Mientras que el volumen irradiado puede modificarse basado en normas de tolerancia del tejido normal, la enfermedad residual macroscópica en el momento de la radiación deberá recibir tratamiento con dosis totales.



• En general, la sincronización de la radioterapia permite administrar quimioterapia entre 1 y 3 meses antes de iniciar la radioterapia. En los actuales protocolos del COG, los pacientes con enfermedad parameníngea que presentan manifestación obvia de extensión a la meninge, inician la radioterapia al comienzo del tratamiento.[48,88,89] Un ensayo prospectivo con 26 pacientes de rabdomiosarcoma parameningeo grupo III, notificó que lograron un buen control local y supervivencia con radioterapia administrada en el momento convencional.[90] Generalmente, se administra radioterapia durante 5 a 6 semanas (por ejemplo, 1,8 Gy por día durante los 28 días de tratamiento), durante las cuales por lo general se modifica la quimioterapia para evitar los fármacos radiosensibilizadores dactinomicina y doxorubicina.

El IRSG llevó a cabo un estudio aleatorio dentro del protocolo IRS-IV y mostró que el aplicar radioterapia dos veces al día con 6 u 8 horas de diferencia con dosis de 1,1 Gy (horario hiperfraccionado) cinco veces al día, era posible, pero difícil de lograr con niños pequeños que requieren ser sedados dos veces al día. Los pacientes con tumores residuales masivos localizados fueron seleccionados de manera aleatoria para recibir radioterapia convencional (50,4 Gy o 59,4 Gy) administrada mediante el horario hiperfraccionado de dos veces al día. No se ha demostrado ventaja alguna en términos de control local.[91] Por tanto, la radioterapia convencional permanece como tratamiento estándar para pacientes de rabdomiosarcoma y macroenfermedad residual.[31]

Entre las modificaciones radioterapéuticas para sitios primarios específicos recomendadas para pacientes de IRS-IV se encuentran las siguientes:[31,87]

• Para pacientes con tumores orbitarios, deberán tomarse precauciones limitar la dosis al lente, la córnea, la glándula lagrimal y el quiasma óptico.



• Los pacientes que presentan tumor primario en la vejiga/próstata con una masa pelviana grande ocasionada por distensión vesical por obstrucción de salidas reciben tratamiento a un volumen definido mediante estudios clínicos por imágenes después de quimioterapia inicial.



• En las jóvenes con genitourinarios primarios, se debe proteger y si es posible mover los ovarios cuando reciban radiación a la pelvis o abdomen inferior.



• Los pacientes con enfermedad parameníngea con extensión intracraneal contiguo al tumor primario o erosión ósea o parálisis del nervio craneal, no requieren irradiación cerebral total o terapia intratecal, a menos que existan células tumorales presentes en el LCR en el momento del diagnóstico.[88] Los pacientes deben recibir radiación en el lugar del tumor primario original con un margen de 2 cm que incluye la meninge adyacente al tumor primario [89] y la región de extensión intracraneal, también con un margen de 2 cm, si hay presencia. Los pacientes con extensión intracraneal deberán comenzar a recibir radioterapia antes de dos semanas una vez dado el diagnóstico.[89]



• Con poca frecuencia, los niños pueden: (1) presentar tumores en el LCR; (2) presentar pruebas de enfermedad meníngea difusa, o (3) presentar metástasis cerebral intraparenquimal múltiple de un tumor primario distante. Estos deben tratarse con radiación dirigida al sistema nervioso central además de quimioterapia o radioterapia para el tumor primario. También se puede indicar irradiación a la espina dorsal.

Los niños muy pequeños (≤36 meses) diagnosticados con rabdomiosarcoma presentan un desafío terapéutico por su riesgo aumentado de morbilidad relacionada con el tratamiento. La experiencia reciente [92] apoya el empleo de una dosis algo reducida de radioterapia en entornos en los que la cirugía es de por sí insuficiente para proporcionar una probabilidad alta del control local. Para los niños con tumores inicialmente irresecables, la resección total retardada seguida de 36 Gy de radioterapia de haz externo brinda una probabilidad excelente del control local. Para los lactantes con tumores inoperables, las dosis más altas de radioterapia siguen siendo apropiadas. Las técnicas de radiación están diseñadas para potenciar al máximo la preservación del tejido normal y deben incluir enfoques conformales, a menudo con técnicas de intensidad modulada.

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. La información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

• La braquiterapia que emplea ya sea implantes intracavitarios o intersticiales es otro método de control local que está en investigación clínica y se ha empleado en niños con rabdomiosarcoma, especialmente aquellos con tumores primarios vaginales o de vulva.[93-97] En un estudio pequeño, de una sola institución, este enfoque de tratamiento se asoció con una tasa alta de supervivencia (85%) y con la retención de una vagina funcional en la mayoría de las pacientes.[94] Otros sitios especialmente la cabeza y el cuello, han sido tratados con braquiterapia.[98] Los pacientes con enfermedad inicial del grupo III que luego tienen enfermedad residual después de la quimioterapia con o sin cirugía retrasada tienen la posibilidad de lograr control local con radiación en dosis de 40 Gy o más.[99]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés previously untreated childhood rhabdomyosarcoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Leaphart C, Rodeberg D: Pediatric surgical oncology: management of rhabdomyosarcoma. Surg Oncol 16 (3): 173-85, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al.: Surgical lessons from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) pertaining to extremity tumors. World J Surg 12 (5): 676-84, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Lawrence W Jr, Neifeld JP: Soft tissue sarcomas. Curr Probl Surg 26 (11): 753-827, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Hays DM, Lawrence W Jr, Wharam M, et al.: Primary reexcision for patients with 'microscopic residual' tumor following initial excision of sarcomas of trunk and extremity sites. J Pediatr Surg 24 (1): 5-10, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Cecchetto G, Bisogno G, De Corti F, et al.: Biopsy or debulking surgery as initial surgery for locally advanced rhabdomyosarcomas in children?: the experience of the Italian Cooperative Group studies. Cancer 110 (11): 2561-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Wharam MD, Beltangady MS, Heyn RM, et al.: Pediatric orofacial and laryngopharyngeal rhabdomyosarcoma. An Intergroup Rhabdomyosarcoma Study report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113 (11): 1225-7, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Pappo AS, Meza JL, Donaldson SS, et al.: Treatment of localized nonorbital, nonparameningeal head and neck rhabdomyosarcoma: lessons learned from intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV. J Clin Oncol 21 (4): 638-45, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Raney RB, Anderson JR, Kollath J, et al.: Late effects of therapy in 94 patients with localized rhabdomyosarcoma of the orbit: Report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)-III, 1984-1991. Med Pediatr Oncol 34 (6): 413-20, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Hawkins DS, Anderson JR, Paidas CN, et al.: Improved outcome for patients with middle ear rhabdomyosarcoma: a children's oncology group study. J Clin Oncol 19 (12): 3073-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Meazza C, Ferrari A, Casanova M, et al.: Evolving treatment strategies for parameningeal rhabdomyosarcoma: the experience of the Istituto Nazionale Tumori of Milan. Head Neck 27 (1): 49-57, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Wharam M, Beltangady M, Hays D, et al.: Localized orbital rhabdomyosarcoma. An interim report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Committee. Ophthalmology 94 (3): 251-4, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Oberlin O, Rey A, Anderson J, et al.: Treatment of orbital rhabdomyosarcoma: survival and late effects of treatment--results of an international workshop. J Clin Oncol 19 (1): 197-204, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Mannor GE, Rose GE, Plowman PN, et al.: Multidisciplinary management of refractory orbital rhabdomyosarcoma. Ophthalmology 104 (7): 1198-201, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al.: Lymphatic metastases with childhood rhabdomyosarcoma. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 60 (4): 910-5, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Mandell L, Ghavimi F, LaQuaglia M, et al.: Prognostic significance of regional lymph node involvement in childhood extremity rhabdomyosarcoma. Med Pediatr Oncol 18 (6): 466-71, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Andrassy RJ, Corpron CA, Hays D, et al.: Extremity sarcomas: an analysis of prognostic factors from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study III. J Pediatr Surg 31 (1): 191-6, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Neville HL, Andrassy RJ, Lobe TE, et al.: Preoperative staging, prognostic factors, and outcome for extremity rhabdomyosarcoma: a preliminary report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV (1991-1997). J Pediatr Surg 35 (2): 317-21, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Neville HL, Andrassy RJ, Lally KP, et al.: Lymphatic mapping with sentinel node biopsy in pediatric patients. J Pediatr Surg 35 (6): 961-4, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Neville HL, Raney RB, Andrassy RJ, et al.: Multidisciplinary management of pediatric soft-tissue sarcoma. Oncology (Huntingt) 14 (10): 1471-81; discussion 1482-6, 1489-90, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Saenz NC, Ghavimi F, Gerald W, et al.: Chest wall rhabdomyosarcoma. Cancer 80 (8): 1513-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Beech TR, Moss RL, Anderson JA, et al.: What comprises appropriate therapy for children/adolescents with rhabdomyosarcoma arising in the abdominal wall? A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Pediatr Surg 34 (5): 668-71, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Chui CH, Billups CA, Pappo AS, et al.: Predictors of outcome in children and adolescents with rhabdomyosarcoma of the trunk--the St Jude Children's Research Hospital experience. J Pediatr Surg 40 (11): 1691-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Cecchetto G, Bisogno G, Treuner J, et al.: Role of surgery for nonmetastatic abdominal rhabdomyosarcomas: a report from the Italian and German Soft Tissue Cooperative Groups Studies. Cancer 97 (8): 1974-80, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Raney RB, Stoner JA, Walterhouse DO, et al.: Results of treatment of fifty-six patients with localized retroperitoneal and pelvic rhabdomyosarcoma: a report from The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-IV, 1991-1997. Pediatr Blood Cancer 42 (7): 618-25, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Blakely ML, Andrassy RJ, Raney RB, et al.: Prognostic factors and surgical treatment guidelines for children with rhabdomyosarcoma of the perineum or anus: a report of Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV, 1972 through 1997. J Pediatr Surg 38 (3): 347-53, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Spunt SL, Lobe TE, Pappo AS, et al.: Aggressive surgery is unwarranted for biliary tract rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 35 (2): 309-16, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Stewart RJ, Martelli H, Oberlin O, et al.: Treatment of children with nonmetastatic paratesticular rhabdomyosarcoma: results of the Malignant Mesenchymal Tumors studies (MMT 84 and MMT 89) of the International Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 21 (5): 793-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Ferrari A, Bisogno G, Casanova M, et al.: Paratesticular rhabdomyosarcoma: report from the Italian and German Cooperative Group. J Clin Oncol 20 (2): 449-55, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Ferrari A, Casanova M, Massimino M, et al.: The management of paratesticular rhabdomyosarcoma: a single institutional experience with 44 consecutive children. J Urol 159 (3): 1031-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Wiener ES, Lawrence W, Hays D, et al.: Retroperitoneal node biopsy in paratesticular rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 29 (2): 171-7; discussion 178, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Crist WM, Anderson JR, Meza JL, et al.: Intergroup rhabdomyosarcoma study-IV: results for patients with nonmetastatic disease. J Clin Oncol 19 (12): 3091-102, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Wiener ES, Anderson JR, Ojimba JI, et al.: Controversies in the management of paratesticular rhabdomyosarcoma: is staging retroperitoneal lymph node dissection necessary for adolescents with resected paratesticular rhabdomyosarcoma? Semin Pediatr Surg 10 (3): 146-52, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Ferrer FA, Isakoff M, Koyle MA: Bladder/prostate rhabdomyosarcoma: past, present and future. J Urol 176 (4 Pt 1): 1283-91, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Hays DM, Raney RB, Wharam MD, et al.: Children with vesical rhabdomyosarcoma (RMS) treated by partial cystectomy with neoadjuvant or adjuvant chemotherapy, with or without radiotherapy. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) Committee. J Pediatr Hematol Oncol 17 (1): 46-52, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Lobe TE, Wiener E, Andrassy RJ, et al.: The argument for conservative, delayed surgery in the management of prostatic rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 31 (8): 1084-7, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. Pappo AS, Shapiro DN, Crist WM, et al.: Biology and therapy of pediatric rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 13 (8): 2123-39, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Raney RB Jr, Gehan EA, Hays DM, et al.: Primary chemotherapy with or without radiation therapy and/or surgery for children with localized sarcoma of the bladder, prostate, vagina, uterus, and cervix. A comparison of the results in Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I and II. Cancer 66 (10): 2072-81, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Heyn R, Newton WA, Raney RB, et al.: Preservation of the bladder in patients with rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 15 (1): 69-75, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Arndt C, Rodeberg D, Breitfeld PP, et al.: Does bladder preservation (as a surgical principle) lead to retaining bladder function in bladder/prostate rhabdomyosarcoma? Results from intergroup rhabdomyosarcoma study iv. J Urol 171 (6 Pt 1): 2396-403, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Godbole P, Outram A, Wilcox DT, et al.: Myogenin and desmin immunohistochemistry in the assessment of post-chemotherapy genitourinary embryonal rhabdomyosarcoma: prognostic and management implications. J Urol 176 (4 Pt 2): 1751-4, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Arndt CA, Hammond S, Rodeberg D, et al.: Significance of persistent mature rhabdomyoblasts in bladder/prostate rhabdomyosarcoma: Results from IRS IV. J Pediatr Hematol Oncol 28 (9): 563-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Arndt CA, Donaldson SS, Anderson JR, et al.: What constitutes optimal therapy for patients with rhabdomyosarcoma of the female genital tract? Cancer 91 (12): 2454-68, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Raney RB, Anderson JR, Andrassy RJ, et al.: Soft-tissue sarcomas of the diaphragm: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group from 1972 to 1997. J Pediatr Hematol Oncol 22 (6): 510-4, 2000 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Kato MA, Flamant F, Terrier-Lacombe MJ, et al.: Rhabdomyosarcoma of the larynx in children: a series of five patients treated in the Institut Gustave Roussy (Villejuif, France). Med Pediatr Oncol 19 (2): 110-4, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. La Quaglia MP: The surgical management of metastases in pediatric cancer. Semin Pediatr Surg 2 (1): 75-82, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Mandell LR: Ongoing progress in the treatment of childhood rhabdomyosarcoma. Oncology (Huntingt) 7 (1): 71-83; discussion 84-6, 89-90, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Maurer HM, Beltangady M, Gehan EA, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-I. A final report. Cancer 61 (2): 209-20, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
48. Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, et al.: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer 71 (5): 1904-22, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
49. Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al.: The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 13 (3): 610-30, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
50. Otten J, Flamant F, Rodary C, et al.: Treatment of rhabdomyosarcoma and other malignant mesenchymal tumours of childhood with ifosfamide + vincristine + dactinomycin (IVA) as front-line therapy (a SIOP study). Cancer Chemother Pharmacol 24 (Suppl 1): S30, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
51. Pappo AS, Etcubanas E, Santana VM, et al.: A phase II trial of ifosfamide in previously untreated children and adolescents with unresectable rhabdomyosarcoma. Cancer 71 (6): 2119-25, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
52. Magrath I, Sandlund J, Raynor A, et al.: A phase II study of ifosfamide in the treatment of recurrent sarcomas in young people. Cancer Chemother Pharmacol 18 (Suppl 2): S25-8, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
53. Arndt C, Tefft M, Gehan E, et al.: A feasibility, toxicity, and early response study of etoposide, ifosfamide, and vincristine for the treatment of children with rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) IV pilot study. J Pediatr Hematol Oncol 19 (2): 124-9, 1997 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]
    
    
54. Miser JS, Kinsella TJ, Triche TJ, et al.: Ifosfamide with mesna uroprotection and etoposide: an effective regimen in the treatment of recurrent sarcomas and other tumors of children and young adults. J Clin Oncol 5 (8): 1191-8, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
55. Baker KS, Anderson JR, Link MP, et al.: Benefit of intensified therapy for patients with local or regional embryonal rhabdomyosarcoma: results from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 18 (12): 2427-34, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
56. Spunt SL, Smith LM, Ruymann FB, et al.: Cyclophosphamide dose intensification during induction therapy for intermediate-risk pediatric rhabdomyosarcoma is feasible but does not improve outcome: a report from the soft tissue sarcoma committee of the children's oncology group. Clin Cancer Res 10 (18 Pt 1): 6072-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
57. Houghton PJ, Cheshire PJ, Myers L, et al.: Evaluation of 9-dimethylaminomethyl-10-hydroxycamptothecin against xenografts derived from adult and childhood solid tumors. Cancer Chemother Pharmacol 31 (3): 229-39, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
58. Pappo AS, Lyden E, Breneman J, et al.: Up-front window trial of topotecan in previously untreated children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma: an intergroup rhabdomyosarcoma study. J Clin Oncol 19 (1): 213-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
59. Saylors RL 3rd, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J Clin Oncol 19 (15): 3463-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
60. Walterhouse DO, Lyden ER, Breitfeld PP, et al.: Efficacy of topotecan and cyclophosphamide given in a phase II window trial in children with newly diagnosed metastatic rhabdomyosarcoma: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol 22 (8): 1398-403, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
61. Arndt CA, Hawkins DS, Stoner JA, et al.: Randomized phase III trial comparing vincristine, actinomycin, cyclophosphamide (VAC) with VAC/V topotecan/cyclophosphamide (TC) for intermediate risk rhabdomyosarcoma (IRRMS). D9803, COG study. [Abstract] J Clin Oncol 25 (Suppl 18): A-9509, 528s, 2007. 
    
    
62. Arndt CA, Hawkins DS, Meyer WH, et al.: Comparison of results of a pilot study of alternating vincristine/doxorubicin/cyclophosphamide and etoposide/ifosfamide with IRS-IV in intermediate risk rhabdomyosarcoma: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 50 (1): 33-6, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
63. Rodeberg D, Arndt C, Breneman J, et al.: Characteristics and outcomes of rhabdomyosarcoma patients with isolated lung metastases from IRS-IV. J Pediatr Surg 40 (1): 256-62, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
64. Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al.: Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma--a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 21 (1): 78-84, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
65. Oberlin O, Rey A, Lyden E, et al.: Prognostic factors in metastatic rhabdomyosarcomas: results of a pooled analysis from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol 26 (14): 2384-9, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
66. Breitfeld PP, Lyden E, Raney RB, et al.: Ifosfamide and etoposide are superior to vincristine and melphalan for pediatric metastatic rhabdomyosarcoma when administered with irradiation and combination chemotherapy: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. J Pediatr Hematol Oncol 23 (4): 225-33, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
67. Sandler E, Lyden E, Ruymann F, et al.: Efficacy of ifosfamide and doxorubicin given as a phase II "window" in children with newly diagnosed metastatic rhabdomyosarcoma: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Med Pediatr Oncol 37 (5): 442-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
68. Pappo AS, Lyden E, Breitfeld P, et al.: Two consecutive phase II window trials of irinotecan alone or in combination with vincristine for the treatment of metastatic rhabdomyosarcoma: the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 25 (4): 362-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
69. Koscielniak E, Klingebiel TH, Peters C, et al.: Do patients with metastatic and recurrent rhabdomyosarcoma benefit from high-dose therapy with hematopoietic rescue? Report of the German/Austrian Pediatric Bone Marrow Transplantation Group. Bone Marrow Transplant 19 (3): 227-31, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
70. Horowitz ME, Kinsella TJ, Wexler LH, et al.: Total-body irradiation and autologous bone marrow transplant in the treatment of high-risk Ewing's sarcoma and rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 11 (10): 1911-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
71. Boulad F, Kernan NA, LaQuaglia MP, et al.: High-dose induction chemoradiotherapy followed by autologous bone marrow transplantation as consolidation therapy in rhabdomyosarcoma, extraosseous Ewing's sarcoma, and undifferentiated sarcoma. J Clin Oncol 16 (5): 1697-706, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
72. Carli M, Colombatti R, Oberlin O, et al.: European intergroup studies (MMT4-89 and MMT4-91) on childhood metastatic rhabdomyosarcoma: final results and analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 22 (23): 4787-94, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
73. Klingebiel T, Boos J, Beske F, et al.: Treatment of children with metastatic soft tissue sarcoma with oral maintenance compared to high dose chemotherapy: report of the HD CWS-96 trial. Pediatr Blood Cancer 50 (4): 739-45, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
74. Casanova M, Ferrari A, Bisogno G, et al.: Vinorelbine and low-dose cyclophosphamide in the treatment of pediatric sarcomas: pilot study for the upcoming European Rhabdomyosarcoma Protocol. Cancer 101 (7): 1664-71, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
75. Wolden SL, Anderson JR, Crist WM, et al.: Indications for radiotherapy and chemotherapy after complete resection in rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I to III. J Clin Oncol 17 (11): 3468-75, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
76. Schuck A, Mattke AC, Schmidt B, et al.: Group II rhabdomyosarcoma and rhabdomyosarcomalike tumors: is radiotherapy necessary? J Clin Oncol 22 (1): 143-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
77. Wharam MD, Meza J, Anderson J, et al.: Failure pattern and factors predictive of local failure in rhabdomyosarcoma: a report of group III patients on the third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 22 (10): 1902-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
78. Wolden SL, Wexler LH, Kraus DH, et al.: Intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (5): 1432-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
79. Combs SE, Behnisch W, Kulozik AE, et al.: Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) and Fractionated Stereotactic Radiotherapy (FSRT) for children with head-and-neck-rhabdomyosarcoma. BMC Cancer 7: 177, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
80. Hug EB, Adams J, Fitzek M, et al.: Fractionated, three-dimensional, planning-assisted proton-radiation therapy for orbital rhabdomyosarcoma: a novel technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (4): 979-84, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
81. Yock T, Schneider R, Friedmann A, et al.: Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarcoma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (4): 1161-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
82. Laskar S, Bahl G, Ann Muckaden M, et al.: Interstitial brachytherapy for childhood soft tissue sarcoma. Pediatr Blood Cancer 49 (5): 649-55, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
83. Raney R, Hays D, Tefft M, et al.: Rhabdomyosarcoma and the undifferentiated sarcomas. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia: JB Lippincott, 1989, pp 635-658. 
    
    
84. Mandell L, Ghavimi F, Peretz T, et al.: Radiocurability of microscopic disease in childhood rhabdomyosarcoma with radiation doses less than 4,000 cGy. J Clin Oncol 8 (9): 1536-42, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
85. Heyn R, Ragab A, Raney RB Jr, et al.: Late effects of therapy in orbital rhabdomyosarcoma in children. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 57 (9): 1738-43, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
86. Tefft M, Lattin PB, Jereb B, et al.: Acute and late effects on normal tissues following combined chemo- and radiotherapy for childhood rhabdomyosarcoma and Ewing's sarcoma. Cancer 37 (2 Suppl): 1201-17, 1976.  [PUBMED Abstract]
    
    
87. Donaldson SS, Asmar L, Breneman J, et al.: Hyperfractionated radiation in children with rhabdomyosarcoma--results of an Intergroup Rhabdomyosarcoma Pilot Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (4): 903-11, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
88. Raney RB, Meza J, Anderson JR, et al.: Treatment of children and adolescents with localized parameningeal sarcoma: experience of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group protocols IRS-II through -IV, 1978-1997. Med Pediatr Oncol 38 (1): 22-32, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
89. Michalski JM, Meza J, Breneman JC, et al.: Influence of radiation therapy parameters on outcome in children treated with radiation therapy for localized parameningeal rhabdomyosarcoma in Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group trials II through IV. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59 (4): 1027-38, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
90. Douglas JG, Arndt CA, Hawkins DS: Delayed radiotherapy following dose intensive chemotherapy for parameningeal rhabdomyosarcoma (PM-RMS) of childhood. Eur J Cancer 43 (6): 1045-50, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
91. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
92. Puri DR, Wexler LH, Meyers PA, et al.: The challenging role of radiation therapy for very young children with rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (4): 1177-84, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
93. Curran WJ Jr, Littman P, Raney RB: Interstitial radiation therapy in the treatment of childhood soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14 (1): 169-74, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
94. Flamant F, Gerbaulet A, Nihoul-Fekete C, et al.: Long-term sequelae of conservative treatment by surgery, brachytherapy, and chemotherapy for vulval and vaginal rhabdomyosarcoma in children. J Clin Oncol 8 (11): 1847-53, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
95. Flamant F, Chassagne D, Cosset JM, et al.: Embryonal rhabdomyosarcoma of the vagina in children: conservative treatment with curietherapy and chemotherapy. Eur J Cancer 15 (4): 527-32, 1979.  [PUBMED Abstract]
    
    
96. Nag S, Shasha D, Janjan N, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 1033-43, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
97. Magné N, Haie-Meder C: Brachytherapy for genital-tract rhabdomyosarcomas in girls: technical aspects, reports, and perspectives. Lancet Oncol 8 (8): 725-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
98. Nag S, Fernandes PS, Martinez-Monge R, et al.: Use of brachytherapy to preserve function in children with soft-tissue sarcomas. Oncology (Huntingt) 13 (3): 361-69; discussion 369-70, 373-4, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
99. Regine WF, Fontanesi J, Kumar P, et al.: Local tumor control in rhabdomyosarcoma following low-dose irradiation: comparison of group II and select group III patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (3): 485-91, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    

Volver Arriba

< Sección Anterior  |  Siguiente Sección >