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Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El consejo de redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

A causa de la naturaleza difusa de los linfomas del sistema nervioso central (SNC), la descompresión quirúrgica agresiva con remoción macroscópica parcial o total del tumor no es beneficiosa para el paciente. La mediana de supervivencia después de la cirugía sola es de solo 1 a 5 meses. Hasta hace poco, la radioterapia ha sido el tratamiento de norma con dosis de hasta 45 Gy usando fraccionamiento estándar. Cuando el Grupo Oncológico de Radioterapia (RTOG-8315) usó radioterapia cerebral total (WBRT, por sus siglas en inglés) de 40 Gy a todo el cerebro y un refuerzo de 20 Gy dirigido al tumor, los resultados no fueron mejores que los notificados previamente, con una mediana de supervivencia de un año y 28% de los pacientes con supervivencia de dos años.[1,2] La enfermedad recurre en el cerebro en el 92% de los pacientes a pesar de altas dosis de radiación. La adición de radiación al eje espinal no afecta la supervivencia ya que no evita la recaída cerebral.

Dos ensayos llevados a cabo en múltiples centros (RTOG-8806) utilizaron ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y dexametasona antes de la radiación, seguidas de WBRT.[3,4] Las medianas de supervivencia resultaron ser mejores que cuando se administró radioterapia solamente. El fracaso de este y otras modalidades de ensayos combinados [5,6] se ha atribuido a la precaria penetración de los medicamentos estándares a la barrera sanguínea del cerebro y al aumento de los efectos neurológicos tóxicos.[3,6-11] Una revisión retrospectiva de 226 pacientes indicó mejores resultados con el uso de altas dosis de metotrexato o citabarina con radioterapia en vez de otros regímenes de combinación.[12] Un ensayo multicéntrico (RTOG-9310) con102 pacientes utilizó dosis altas de metotrexato (2,5 g/m²) durante cinco ciclos, vincristina intravenosa, procarbacina oral, metotrexato intraventricular y ya sea 45 Gy de RCT o 36 Gy con un esquema hiperfraccionado.[13]. La mediana de supervivencia sin evolución fue de 24 meses y la mediana de supervivencia general (SG) fue de 37 meses.[14][Grado de comprobación: 3iiiA] En 15% de los pacientes se observaron efectos neurológicos tóxicos graves retardados. Otro ensayo realizado en múltiples centros (EORTC-20962) de 52 pacientes menores de 66 años utilizó alta dosis de metotrexato, tenipósido, carmustina, metilprednisolona, metotrexato intratecal, citarabina e hidrocortisona seguidas por radioterapia de 40 Gy; la mediana de supervivencia alcanzó los 46 meses, pero se presentó una tasa de mortalidad tóxica del 10% incluso en esta población de pacientes más jóvenes.[15][Grado de comprobación: 3iiiA] El seguimiento fue demasiado breve (mediana de 27 meses) para permitir la evaluación completa de los efectos tóxicos neurológicos graves retardados.

Debido a los resultados insatisfactorios de la WBRT sola, y los efectos tóxicos neurológicos de la quimioterapia y la radioterapia, existe en el momento una gran concentración en ensayos con quimioterapia sola. Varios informes de instituciones independientes en los cuales la quimioterapia sistémica se ha empleado sola o con perturbación rotura osmótica de la barrera hematoencefálica.[5,9,11,16-18] Al presente, la mayoría de los regímenes están empleando altas dosis de metotrexato y requieren hospitalización.[5,9,11,17-19] Un estudio en múltiples centros (NABTT-9607) evaluó la dosis alta de metotrexato solo (8 g/m²) en aquellos pacientes recién diagnosticados, con radioterapia a todo el cerebro administrada solo cuando la enfermedad reaparece. Con una mediana de seguimiento de dos años, la mediana de supervivencia sin evolución fue de 13 meses y a los 23 meses y algo más no se había alcanzado la mediana de SG.[20][Grado de comprobación: 3iiiA] Otro estudio realizado en múltiples centros (EORTC-26952) formado por 50 pacientes mayores de 60 años de edad, usó dosis altas de metotrexato (3 g/m²/ciclo), lomustina, procarbazina, metilprednisolona, y metotrexato intratecal y citarabina. La supervivencia sin evolución de un año fue de 40% y la mediana de SG fue de 14,3 meses en este grupo de pacientes de edad avanzada con una mediana de edad de 72 años.[21][Grado de comprobación: 3iiiA] Otro estudio de 65 pacientes llevado a cabo en muchos centros utilizó alta dosis de metotrexato y altas dosis de citarabina, incluso ifosfamida, ciclofosfamida, alcaloides de la vinca, dexametasona y metotrexato intratecal, citarabina y prednisolona. La mediana de tiempo hasta el fracaso del tratamiento fue de 15 meses, con una mediana de supervivencia de 34 meses.[22][Grado de comprobación: 3iiiA] Casi no se observaron los efectos neurológicos tóxicos graves retardados en estos ensayos de quimioterapia sola (sin radioterapia posterior). Se está llevando a cabo una también una evaluación de la quimioterapia intensiva con trasplante autólogo de células madres periféricas; no se observaron efectos neurológicos tóxicos en la ausencia de la falta de la radioterapia.[23-26] Estos resultados de la fase II nunca se han evaluado en un entorno aleatorio debido a un número insuficiente de pacientes.

Se notifican graves déficits cognoscitivos con todas las terapias intensivas debido a la leucoencefalopatía yatrógena. Los datos retrospectivos indican menor riesgo de demencia cuando la quimioterapia se emplea antes de la radioterapia y aún menos cuando no se administra radioterapia.[12,27,28] Se puede evitar la pérdida de conocimiento que se observa cuando se usa la radioterapia si se usa quimioterapia sistémica sola, con rotura osmótica de la barrera hematoencefálica o sin ella.[12,16,17,28] Será necesario realizar ensayos clínicos comparativos con medidas válidas de la función cognoscitiva para determinar qué valor tendría retrasar el tratamiento con radioterapia hasta que haya una recaída después de las dosis altas de quimioterapia.[20,28-31] Los glucocorticoides también pueden producir remisiones substanciales pero de corta duración. La eficacia de los esteroides puede complicar la evaluación diagnóstica al obscurecer los resultados histológicos. Otros medicamentos que penetran la barrera sanguínea cerebral se encuentran bajo evaluación clínica.[32,33]

Los pacientes con linfoma primario del SNC relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) generalmente presentan infecciones del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con recuentos de CD4+ de menos de 50 células/mm³.[34] Por consiguiente, la mayoría de los pacientes mueren de infecciones oportunistas independientemente de la terapia para el linfoma. Los grupos que se benefician más de la radioterapia, con quimioterapia antecedente o sin ella, son los pacientes seropositivos al VIH sin infecciones oportunistas o tumores previos para los cuales el linfoma del SNC constituye la enfermedad que define el SIDA y aquellos pacientes en buen estado funcional, un recuento alto de linfocitos CD4 (>100mm³), y síntomas atribuibles solamente al linfoma del SNC.[27,35] El tratamiento de estos pacientes requiere consideración especial. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma relacionado con el SIDA.)

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés primary central nervous system lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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