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Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos

Sumarios relacionados Estadísticas

Clasificación celular del linfoma de Hodgkin
Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos
Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Radioterapia Cánceres secundarios Efectos adversos de la terapia

Linfoma de Hodgkin favorable temprano

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Linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Introducción Información sobre los estadios Opciones generales de tratamiento

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Modificaciones a este sumario (11/21/2008)
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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Factores pronósticos.
• Clasificación celular.
• Estadificación.
• Consideraciones relacionadas con el embarazo.
• Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. Los consejos editoriales sobre tratamientos de adultos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica." Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos

Sumarios relacionados

Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información sobre el linfoma de Hodgkin en adultos:

• Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.
• Tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil.

Nota: cálculo del número de casos nuevos y defunciones por linfoma de Hodgkin en los Estados Unidos en 2008:[1]

• Casos nuevos: 8.220.
• Defunciones: 1.350.

Más de 75% de todos los pacientes recién diagnosticados con el linfoma de Hodgkin (LH) en adultos pueden curarse con quimioterapia de combinación o radioterapia. La mortalidad nacional por LH ha tenido un descenso mucho más rápido que cualquier otro cáncer.

El pronóstico de un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son la presencia o ausencia de síntomas sistémicos, el estadio de la enfermedad, la presencia de masas voluminosas y la calidad e idoneidad del tratamiento administrado. Otros factores importantes son la edad (el tratamiento de niños muy pequeños requiere una atención especial), el sexo, la tasa de sedimentación de eritrocitos, el grado de complicación abdominal, el hematocrito y el número absoluto de los sitios ganglionares afectados.[2,3]

El LH es la causa principal de muerte durante los primeros 15 años de tratamiento. La mortalidad acumulada por un segundo cáncer excederá la mortalidad acumulada por LH 15 o 20 años después del tratamiento.[4-6]

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008. Also available online. Last accessed October 1, 2008. 
   
   
2. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2007. Also available online. Last accessed July 21, 2008. 
   
   
3. Cosset JM, Henry-Amar M, Meerwaldt JH, et al.: The EORTC trials for limited stage Hodgkin's disease. The EORTC Lymphoma Cooperative Group. Eur J Cancer 28A (11): 1847-50, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Mauch PM, Kalish LA, Marcus KC, et al.: Long-Term Survival in Hodgkin's Disease Cancer J Sci Am 1 (1): 33-42, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Aisenberg AC: Problems in Hodgkin's disease management. Blood 93 (3): 761-79, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, Klokman WJ, et al.: Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 21 (18): 3431-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Clasificación celular del linfoma de Hodgkin

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Los patólogos usan actualmente la modificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la clasificación del Revised European-American Lymphoma (REAL, por sus siglas en inglés) para la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin (LH) en adultos.[1,2]

Clasificación de la OMS/REAL

• LH clásico.
  • LH de esclerosis ganglionar.
  • LH de celularidad-mixta.
  • LH con agotamiento de linfocitos.
  • LH clásico, rico en linfocito.
• LH nodular con predominancia de linfocitos.

El LH nodular con predominio de linfocitos es una entidad clínico patológica de origen de células B que se distingue del LH clásico.[3-5] El inmunofenotipo típico para la enfermedad con predominio de linfocitos es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+, mientras que el perfil del LH clásico es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-. Los pacientes que padecen la enfermedad con predominio de linfocitos suelen tenerla en sus estadios iniciales, sobreviven más tiempo y tienen menos fracasos con el tratamiento que los que tienen el LH clásico. El LH con predominio de linfocitos se suele diagnosticar en hombres jóvenes asintomáticos con ganglios linfáticos inguinales o cervicales, pero normalmente sin complicación del mediastino.

La Clasificación REAL de Neoplasmas Linfoides propuso separar el LH nodular con predominio de linfocitos (CD15-, CD20+, CD30-) del LH clásico rico en linfocitos (CD15+, CD20-, CD30+), sobre la base de estas diferencias inmunofenotípicas.[2,6] El mayor informe retrospectivo de 426 casos mostró que no existía una diferencia significativa entre estos dos subgrupos en su respuesta clínica o en los resultados obtenidos después de utilizar tratamientos estándar.[7][Grado de comprobación: 3iiiA] Es interesante señalar que, tras un seguimiento medio de 7 a 8 años, fallecieron más pacientes debido a los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento (agudos y a largo plazo) que por recidiva del linfoma de Hodgkin. Para estos subgrupos se deberían investigar las limitaciones en las dosis y campos de radiación y el evitar los fármacos quimioterapéuticos leucemogénicos, así como las políticas de observación con espera cautelosa.[8,9]

Bibliografía

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2. Harris NL: Hodgkin's lymphomas: classification, diagnosis, and grading. Semin Hematol 36 (3): 220-32, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. von Wasielewski R, Mengel M, Fischer R, et al.: Classical Hodgkin's disease. Clinical impact of the immunophenotype. Am J Pathol 151 (4): 1123-30, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Bodis S, Kraus MD, Pinkus G, et al.: Clinical presentation and outcome in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (9): 3060-6, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Orlandi E, Lazzarino M, Brusamolino E, et al.: Nodular lymphocyte predominance Hodgkin's disease: long-term observation reveals a continuous pattern of recurrence. Leuk Lymphoma 26 (3-4): 359-68, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Shimabukuro-Vornhagen A, Haverkamp H, Engert A, et al.: Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma: clinical presentation and treatment outcome in 100 patients treated within German Hodgkin's Study Group trials. J Clin Oncol 23 (24): 5739-45, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Diehl V, Sextro M, Franklin J, et al.: Clinical presentation, course, and prognostic factors in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease and lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease: report from the European Task Force on Lymphoma Project on Lymphocyte-Predominant Hodgkin's Disease. J Clin Oncol 17 (3): 776-83, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Aster JC: Lymphocyte-predominant Hodgkin's disease: how little therapy is enough? J Clin Oncol 17 (3): 744-6, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Pellegrino B, Terrier-Lacombe MJ, Oberlin O, et al.: Lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma in children: therapeutic abstention after initial lymph node resection--a Study of the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 21 (15): 2948-52, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   

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Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grado de comprobación científica.)

La estadificación clínica de los pacientes de linfoma de Hodgkin (LH) incluye antecedentes, examen físico, estudios de laboratorio (incluso la tasa de sedimentación) y tomografía computarizada (gammagrafía por TC) del abdomen o la pelvis.[1]

La gammagrafía por tomografía de emisión de positrones (TEP), algunas veces combinada con gammagrafía por tomografía computarizada (TC), ha reemplazado a las gammagrafías con galio y a la linfangiografía en la estadificación clínica.[2-4] El uso de gammagrafías TEP en la evaluación de la respuesta y para definir si utilizar o no tratamiento adicional, aún está bajo evaluación clínica.[5-9] Un estudio multinacional con 260 pacientes recién diagnosticados con LH obtuvo gammagrafías por TEP al inicio del estudio y después de dos ciclos (cuatro dosis) de ABVD (doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina); con una mediana de seguimiento de 2,2 años, la supervivencia sin evolución a los dos años fue de 12,8% con una gammagrafía por TEP positiva después de dos ciclos y de 95% con una gammagrafía TEP negativa después de dos ciclos (P < 0,0001).[8] Solo estudios adicionales pueden evaluar si estos resultados pueden duplicarse y pueden dar lugar a mejores resultados al alterar la estrategia terapéutica.

En 5% de los pacientes se presenta compromiso de la médula ósea; la biopsia está indicada si hay presencia de síntomas B constitucionales o anemia, leucopenia o trombocitopenia. Ya no se recomienda laparotomía exploratoria; esta debe tomarse en consideración solamente cuando los resultados permitan la reducción sustancial del tratamiento. No debe llevarse a cabo en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se requiere una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, deben considerarse los riesgos de morbilidad potencial.[10-13] La clasificación por estadios que se utiliza en la actualidad para el LH se adoptó en 1971 en la Conferencia de Ann Arbor [14] con algunas modificaciones introducidas 18 años después en la reunión de Cotswold.[1]

Subclasificación de los estadios

Los estadios I, II, III y IV del LH en adultos pueden subclasificarse en las categorías A y B: B para los que tienen síntomas generales definidos y A para los que no tienen síntomas B. La designación B se da a aquellos pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:

• Pérdida inexplicable de más del 10% del peso corporal en los seis meses previos al diagnóstico.
• Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a los 38 °C.
• Sudores nocturnos copiosos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fiebre sudación y crisis vasomotoras [sofocos].)

 [Nota: los síntomas B más importantes son la fiebre y la pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso. El prurito como síntoma sistémico sigue siendo polémico y no se considera un síntoma B en el sistema de clasificación de Ann Arbor.(Para mayor información sobre el prurito, consultar el sumario del PDQ del mismo nombre.) Este síntoma es difícil de definir cuantitativa y uniformemente, pero cuando es recidivante, generalizado y no se puede explicar de otra forma, y cuando tiene oscilaciones en paralelo a la actividad de la enfermedad, puede ser equivalente a un síntoma B.]

La designación E se usa cuando surgen cánceres linfoides extraganglionares bien localizadas en los principales agregados linfáticos o cuando éstas se extienden a tejidos más allá de estos agregados pero en su proximidad. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está diseminada difusamente por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si se ha documentado la comprobación patológica de complicación de uno o más sitios extralinfáticos, se aplica el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).

Actualmente, se suele asignar un estado clínico (CS, por sus siglas en inglés) basada en los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (PS, por sus siglas en inglés) basada en los resultados de procedimientos infiltrantes.

Por ejemplo, a un paciente que tiene la enfermedad en el tórax y en el cuello, síntomas sistémicos y un linfangiograma negativo, se le puede encontrar que tiene compromiso del bazo, hígado y médula ósea al hacerle la laparotomía. Por lo tanto, el estadio preciso de tal paciente sería CS IIB, PS IVB (S+)(H+)(M+).

Estadio I

El LH en adultos en estadio I está caracterizado por la complicación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o complicación localizada de un solo órgano o sitio extralinfático (IE).

Estadio II

El LH en adultos en estadio II está caracterizado por la complicación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o complicación localizada de un solo órgano o sitio extralinfático relacionado y su(s) ganglio(s) linfático(s) regional(es) con complicación de otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ella (IIE). (Nota: el número de regiones de ganglios linfáticos comprometidos puede indicarse por medio de un subíndice.)

Estadio III

El LH en adultos en estadio III se caracteriza por la complicación de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), lo cual puede también estar acompañado de complicación localizada de un órgano o sitio extralinfático relacionado (IIIE), de complicación del bazo (IIIS) o de complicación de ambos (IIIE + S). La enfermedad en estadio III puede subdividirse según la distribución anatómica de la complicación abdominal o según el grado de complicación esplénica. El estadio III (1) indica la complicación que está limitada al abdomen superior arriba de la vena renal. El estadio III (2) indica complicación de ganglios pélvicos o paraaórticos. La presencia de cinco o más ganglios esplénicos visibles en una sección de corte indica complicación esplénica extensa. Que haya de cero a cuatro ganglios se clasifica como enfermedad esplénica mínima.

Estadio IV

El LH en adultos en estadio IV está caracterizado por la que hay complicación diseminada (multifocal) de uno o más órganos extralinfáticos con complicación de ganglios linfáticos relacionados o sin ella, o complicación aislada de un órgano extralinfático con complicación ganglionar distante (no regional).

La enfermedad mediastínica masiva ha sido definida por el congreso Cotswolds como el coeficiente toráxico del diámetro máximo de la masa transversal, 33% o más del diámetro toráxico transversal, medido en el nivel intervertebral del disco T5-6 mediante radiografía del pecho.[1] Algunos investigadores han designado a una masa de ganglio linfático que mida 10 cm o más en su mayor dimensión, como enfermedad masiva.[15] Otros investigadores utilizan como medida la anchura máxima de la masa mediastínica dividida por el diámetro máximo intratorácico.[16]

Muchos investigadores así como muchos ensayos clínicos nuevos emplean un sistema de clasificación clínica que divide a los pacientes en cuatro grupos principales que también resulta útil para el médico en ejercicio:[17]

• Inicial favorable. Estadio clínico I o II sin ningún factor de riesgo.
• Inicial desfavorable. Estadio clínico I o II con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
  • Masa mediastínica grande (>33% del ancho torácico en el CXR, ≥10 cm en una TC).
  • Compromiso extragonadal.
  • ESR elevado (>30 mm/hr para el estadio B, >50 mm/hr para el estadio A).
  • Compromiso de tres o más áreas de ganglios linfáticos.
  • Síntomas B.
• Avanzado favorable. Los estadios clínicos III o IV con 0 a 3 de los factores adversos de riesgo enumerados a continuación. Los pacientes con enfermedad avanzada favorable tienen entre 60% y 80% de probabilidades de permanecer sin evolución después de cinco años de tratamiento con quimioterapia de primera línea.[18][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
• Avanzado desfavorable. Estadios clínicos III o IV con cuatro o más de los factores de riesgo enumerados a continuación.[18] Los pacientes con enfermedad avanzada desfavorable exhibieron entre 42% y 51% de probabilidades de permancer sin evolución después de cinco años de tratamiento con quimioterapia de primera línea.[18][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Para pacientes en estadio avanzado de LH, el Proyecto Internacional sobre Factores Pronósticos ha creado el International Prognostic Index con una puntuación pronóstica con base en los siete factores adversos siguientes:[18]
  • Concentración de albúmina menor de 4,0 g/dL.
  • Concentración de hemoglobina menor de 10,5 g/dL.
  • Sexo masculino.
  • Cuarenta y cinco años de edad o más.
  • Enfermedad en estadio IV.
  • Recuento de glóbulos blancos (GB) de por lo menos 15.000/mm³.
  • Recuento linfocítico absoluto menor de 600/mm³ o un conteo de linfocitos que fuera menos de 8% del recuento total de GB.

Bibliografía

1. Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al.: Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol 7 (11): 1630-6, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, et al.: Whole-body positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose compared to standard procedures for staging patients with Hodgkin's disease. Haematologica 86 (3): 266-73, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Naumann R, Beuthien-Baumann B, Reiss A, et al.: Substantial impact of FDG PET imaging on the therapy decision in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. Br J Cancer 90 (3): 620-5, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Munker R, Glass J, Griffeth LK, et al.: Contribution of PET imaging to the initial staging and prognosis of patients with Hodgkin's disease. Ann Oncol 15 (11): 1699-704, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Weihrauch MR, Re D, Scheidhauer K, et al.: Thoracic positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose for the evaluation of residual mediastinal Hodgkin disease. Blood 98 (10): 2930-4, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hutchings M, Loft A, Hansen M, et al.: FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment failure and progression-free survival in Hodgkin lymphoma. Blood 107 (1): 52-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Dann EJ, Bar-Shalom R, Tamir A, et al.: Risk-adapted BEACOPP regimen can reduce the cumulative dose of chemotherapy for standard and high-risk Hodgkin lymphoma with no impairment of outcome. Blood 109 (3): 905-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L, et al.: Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography is prognostically superior to international prognostic score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a report from a joint Italian-Danish study. J Clin Oncol 25 (24): 3746-52, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Advani R, Maeda L, Lavori P, et al.: Impact of positive positron emission tomography on prediction of freedom from progression after Stanford V chemotherapy in Hodgkin's disease. J Clin Oncol 25 (25): 3902-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Urba WJ, Longo DL: Hodgkin's disease. N Engl J Med 326 (10): 678-87, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Sombeck MD, Mendenhall NP, Kaude JV, et al.: Correlation of lymphangiography, computed tomography, and laparotomy in the staging of Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (3): 425-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Mauch P, Larson D, Osteen R, et al.: Prognostic factors for positive surgical staging in patients with Hodgkin's disease. J Clin Oncol 8 (2): 257-65, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Dietrich PY, Henry-Amar M, Cosset JM, et al.: Second primary cancers in patients continuously disease-free from Hodgkin's disease: a protective role for the spleen? Blood 84 (4): 1209-15, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al.: Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 31 (11): 1860-1, 1971.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Bradley AJ, Carrington BM, Lawrance JA, et al.: Assessment and significance of mediastinal bulk in Hodgkin's disease: comparison between computed tomography and chest radiography. J Clin Oncol 17 (8): 2493-8, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Mauch P, Goodman R, Hellman S: The significance of mediastinal involvement in early stage Hodgkin's disease. Cancer 42 (3): 1039-45, 1978.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Jost LM, Stahel RA; ESMO Guidelines Task Force.: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of Hodgkin's disease. Ann Oncol 16 (Suppl 1): i54-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• ABVD: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• BEACOPP: bleomicina más etopósido más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.
• MOPP: mecloretamina más vincristina más procarbazina más prednisona.

Después de la clasificación clínica inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad evidente en estadios III o IV, enfermedad masiva (definida por una masa de 10 cm o enfermedad mediastínica con un diámetro transverso superior a 33% del diámetro transtorácico) o presencia de síntomas B necesitarán quimioterapia de combinación, con radioterapia adicional o sin ella.

Los pacientes con enfermedad no masiva en estadio IA o IIA se considera que tienen la enfermedad en estadio clínico inicial. Estos pacientes son candidatos para quimioterapia, el tratamiento de modalidad combinada o radioterapia sola. La laparotomía de clasificación ya no se recomienda ya que no altera el manejo de la enfermedad ni mejora el resultado final.[1] Cuando se usa la quimioterapia sola o la terapia de modalidad combinada, no se necesita la laparotomía.

En el LH en adultos, las dosis apropiada de radiación sola es entre 25 Gy a 30 Gy para los sitios no afectados clínicamente y entre 35 Gy y 44 Gy para las regiones de complicación inicial de los ganglios linfáticos.[2-5] Estas recomendaciones se modifican con frecuencia en los casos pediátricos y en pacientes adultos en estadios avanzados que también reciben quimioterapia. El tratamiento se aplica generalmente al cuello, tórax y axila (campo de manto) y luego a un campo abdominal para tratar ganglios paraaórticos y el bazo (pedículo esplénico). En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos constituyen una radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraaórticos se tratan en un solo campo llamado "de Y invertida." En los pacientes con pronóstico favorable, suele omitirse el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos, ya que puede preservarse la fertilidad sin afectar la supervivencia sin recidiva.(Para mayor información sobre la fertilidad, consultar el sumario del PDQ sobre los Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)

La leucemia no linfocítica aguda puede presentarse en pacientes tratados con terapia de modalidad combinada o con quimioterapia de combinación sola.[6-8] Diez años después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP, el riesgo de leucemia mielógena aguda (AML, por sus siglas en inglés) es de aproximadamente 3%, con la incidencia máxima presentándose entre 5 y 9 años después del tratamiento. El riesgo de leucemia aguda 10 años después de la terapia con ABVD parece ser menos de 1%.[6] Un estudio basado en la población de más de 35.000 sobrevivientes durante un período de 30 años identificó a 217 pacientes que contrajeron AML; el exceso de riesgo absoluto es significativamente más alto (9,9 vs. 4,2 después de 1984, P < 0,001) para pacientes mayores (por ejemplo, mayores de 35 años en el momento del diagnóstico) versus sobrevivientes menores.[9]

Se ha observado también un aumento de tumores sólidos secundarios, especialmente cánceres de pulmón, mamas, tiroides, tejido óseo/suave, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, de la cabeza y el cuello, y mesotelioma.[7,10-15] Estos tumores se presentan principalmente después de la radioterapia o con tratamiento de modalidad combinada y aproximadamente un 75% ocurren dentro de los portales de radiación. A los 15 años de seguimiento, el riesgo de tumores sólidos secundarios es aproximadamente de un 13%,[7,11] y se hizo notar que el riesgo es de aproximadamente 22% a los 25 años.[10,16] En una cohorte con 18.862 sobrevivientes a cinco años de 13 registros basados en la población, los pacientes más jóvenes tenían riesgo alto de cáncer de mama, colon y rectal entre 10 y 25 años antes de la edad en que el método de detección sistemática estuviera recomendado para la población general.[15]

El cáncer del pulmón se ve con mayor frecuencia, aun después de la quimioterapia sola y el riesgo de este cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos.[17-20] El cáncer de mama se ve con mayor frecuencia después de la radioterapia o la terapia de modalidad combinada.[10,12,14,21-24] El riesgo parece más alto para las mujeres tratadas con radiación antes de los 30 años de edad y la incidencia aumenta considerablemente después de 15 años de seguimiento.[10,13,25,26] En un estudio de control de caso con 106 pacientes que contrajeron cáncer de mama luego de recibir tratamiento para el LH, el riesgo absoluto acumulado para contraer cáncer de mama se calculó como una función de la dosis de radioterapia y el uso de quimioterapia.[27] Con un seguimiento de 30 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama con exposición a la radiación varía de 8,5% a 39,6%, dependiendo de la edad en el momento del diagnóstico. El tener una anamnesis familiar de cáncer de mama o cáncer del ovario no determina un aumento mayor de riesgo que el de la radioterapia para este cohorte.[28] En un estudio anidado de control de caso, los pacientes que recibieron tanto quimioterapia como radioterapia tienen estadísticamente un riesgo más bajo de contraer cáncer de la mama que aquellos tratados con radioterapia solamente.[22] El alcanzar la menopausia antes de los 36 años parece contribuir a reducir el riesgo para pacientes tratadas con la modalidad combinada. El riesgo de linfoma no Hodgkin también aumenta pero no está claramente relacionado con el tipo o extensión de tratamiento.[11]

Varios estudios indican que la radioterapia al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de desarrollar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[29-31] Los efectos tardíos luego de un trasplante autólogo de células madre, que se administra a consecuencia del fracaso de la quimioterapia de inducción, incluye segundas malignidades, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y enfermedad cardiaca.[32]

Un efecto tóxico que está principalmente relacionado con la quimioterapia es la infertilidad, generalmente después de regímenes que contienen MOPP o BEACOPP;[11,33,34] el tratamiento con ABVD parece salvar la función ovárica y testicular a largo plazo.[34,35] Las complicaciones posteriores relacionadas principalmente con la radioterapia, que pueden persistir a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento, son el hipotiroidismo y la enfermedad cardiaca.[36-41] El riesgo excesivo absoluto de enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10.000 pacientes por año, la mayor parte atribuible a infarto mortal del miocardio (MI, por sus siglas en inglés).[37-39,41] La utilización de bloqueo subcarinal no redujo la incidencia de infarto MI en una revisión retrospectiva, quizás debido a la exposición de las arterias coronarias a la radiación.[38] En una cohorte con 7.033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por MI persistió a lo largo de los 25 años posteriores al primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[41] Puede presentarse insuficiencia de la función pulmonar como resultado de la radioterapia al campo de manto; generalmente esta complicación no es clínicamente evidente y la recuperación del examen pulmonar a menudo ocurre después de 2 o 3 años.[42] Los efectos pulmonares secundarios de la bleomicina según se utilizó en ABVD se observan en pacientes mayores (especialmente aquellos mayores de 40 años).[43] La necrosis avascular ósea observada en los pacientes tratados con quimioterapia posiblemente está más relacionada con el tratamiento con corticosteroides.[44] La sepsis bacteriana puede ocurrir, pero raras veces, después de efectuada la esplenectomía durante la laparotomía de clasificación para el LH;[45] es mucho más frecuente en niños que en adultos. El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda que todos los pacientes con el LH, hayan sido sometidos a una esplenectomía o no, deben ser inmunizados con vacuna de conjugado Haemophilusinfluenzae tipo b, vacuna meningocócica y vacuna neumocócica por lo menos una semana antes del tratamiento.[46] Algunos investigadores recomiendan reinmunización con las tres vacunas dos años después de terminado el tratamiento y con vacuna neumocócica cada seis años en adelante.[47]

La fatiga es uno de los síntomas más comunes del que informan los pacientes que han sido sometidos a quimioterapia. En un diseño de estudio de control de caso, la mayoría de los sobrevivientes del LH informan que padecen fatiga de forma significativa durante más de seis meses, en contraste con grupos de control de pacientes de la misma edad.[48]

Los pacientes mayores de 60 años con LH tienen una mayor morbilidad y mortalidad relacionada con el tratamiento y generalmente reciben una intensidad quimioterapéutica más baja debido a una peor tolerancia al tratamiento en comparación con pacientes más jóvenes estadificados.[49,50]

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50. Engert A, Ballova V, Haverkamp H, et al.: Hodgkin's lymphoma in elderly patients: a comprehensive retrospective analysis from the German Hodgkin's Study Group. J Clin Oncol 23 (22): 5052-60, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Linfoma de Hodgkin favorable temprano

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• ABV: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina.
• ABVD: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina (1 ciclo = 1 mes de terapia).
• AV: doxorrubicina más vinblastina.
• AVD: doxorrubicina más vinblastina más dacarbazina.
• MOPP-ABV: clormetina más vincristina más procarbazina más prednisona más doxorrubicina más bleomicina más vincristina.

Los pacientes se designan con linfoma de Hodgkin (LH) inicial favorable, si están en estadio clínico I o estadio II de la enfermedad y no tienen factores de riesgo adversos. Entre los factores de riesgo adversos se encuentran los siguientes:

• Síntomas B (fiebre ≥38 °C, empapado de sudoración nocturna, pérdida de peso ≥10% en seis meses). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fiebre sudación y crisis vasomotoras [sofocos].)
• Enfermedad extraganglionar.
• Enfermedad macrocítica (≥10 cm o >33% del diámetro pectoral en rayos X del pecho).
• Tres o más lugares de compromiso ganglionar.
• Tasa de sedimentación de 50 o más.

Tradicionalmente, la radioterapia sola ha sido el tratamiento primario para pacientes con LH inicial favorable, con frecuencia luego de una laparotomía de estadificación confirmación negativa. Un ensayo aleatorizado temprano que incluyó a 542 pacientes con LH favorable, comparó tres ciclos de MOPP-ABV más radioterapia al campo afectado (IF-XRT, por sus siglas en inglés) con radiación ganglionar subtotal; con una mediana de seguimiento de 7,7 años, la modalidad combinada se vio favorecida en cuanto a la supervivencia sin complicaciones a cinco años (98% frente a 74%, P < 0,001) y supervivencia general a 10 años (97% frente a 92%, P = 0,001).[1][Grado de comprobación: 1iiA] La mortalidad tardía a consecuencia de tumores sólidos, sobretodo aquellos en los pulmones, mamas, vías intestinales, tejido conjuntivo y enfermedad cardiovascular, hacen que la radioterapia sea una opción menos atractiva en los pacientes con riesgo más favorable, que son quienes tienen la mayor probabilidad de cura y supervivencia a largo plazo.[2-6] Ensayos clínicos recientes se han enfocado en regímenes con quimioterapia y radioterapia IF-XRT o con quimioterapia sola.

Un ensayo aleatorio del National Cancer Institute of Canada que incluyó a 123 pacientes con LH inicial favorable, comparó 4 a 6 ciclos de ABVD con radiación ganglionar subtotal; con un seguimiento promedio de 4,2 años, no se observó diferencia en cuanto a la supervivencia sin complicaciones (88% vs. 87%; P = 0,60) o en la supervivencia general (SG) (97% frente a 100%, P = 0,30).[7][Grado de comprobación: 1iiA]

En un estudio aleatorio del Instituto Oncológico de Milán con paciente con LH en estadio clínico inicial, cuatro meses de ABVD seguido de ya sea IF-XRT o radiación de campo extendido (EF-XRT, por sus siglas en inglés), mostró una SG similar y carencia de evolución durante un seguimiento promedio de 10 años, pero el estudio tuvo una fuerza estadística inadecuada para determinar la ausencia de inferioridad de IF-XRT versus la EF-XRT.[8][Grado de comprobación: 1iiDii]

El German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG) asignó en forma aleatoria a 1.131 pacientes con LH inicial favorable a uno de los siguientes grupos:

• Dos ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
• Dos ciclos de ABVD más 20 Gy de IF-XRT.
• Cuatro ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
• Cuatro ciclos de ABVD más 20 Gy de IF-XRT.

No se observó diferencia alguna en cuanto a permanecer sin evolución (97%) o SG (98%) en ninguno de los cuatro grupos luego de un seguimiento medio de tres años, según un informe preliminar en forma abstracta.[9][Grado de comprobación: 1iiA]

El estudio actual del GHSG está comparando cursos de quimioterapia reducida a la vez que mantiene la IF-XRT en 30 Gy: dos ciclos de ABVD, dos ciclos de ABV, dos ciclos de AVD o dos ciclos de AV.

Un enfoque especializado a la terapia, puede tomarse cuando los pacientes con enfermedad linfocítica predominante no macrocítica, que se presenta de manera unilateral en la parte superior del cuello (sobre la muesca tiroidea) o en sitios epitrocleares, solo requieren de IF-XRT, luego de la estadificación clínica.[10] Un informe retrospectivo con 426 casos de LH con predominio de linfocitos (que incluye los llamados subtipos clásicos ganglionar con predominancia de linfocitos y los ricos en linfocitos) mostró que la mayoría de los pacientes morían a causa de la toxicidad relacionada con el tratamiento (tanto aguda como a largo plazo) que a causa de la recidiva del LH.[11][Grado de comprobación: 3iiiA] En estos subgrupos, debe investigarse la limitación en las dosis y los campos de radiación y evitarse los fármacos quimioterapéuticos leucomogénicos, junto a las políticas de conducta expectante.[12] Los pacientes con enfermedad ganglionar esclerosante no macrocítica que se presenta en el mediastino anterior solo después de la estadificación clínica, también les va bien con radiación de manto sola.[13]

Opciones de tratamiento:

• ABVD por 4 a 6 ciclos.
• ABVD por dos ciclos más IF-XRT (20 Gy o 30 Gy).
• Radioterapia sola en circunstancias especiales.[14]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I adult Hodgkin lymphoma y stage II adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Linfoma de Hodgkin desfavorable temprano

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• ABVD: doxorrubicina más bleomicinamás vinblastina más dacarbazina (1 ciclo = 1 mes de terapia).
• AV: doxorrubicina más vinblastina.
• BEACOPP: bleomicina más etopósido más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.
• COPP/ABVD: ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona/doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• MOPP-ABV: clormetina más vincristina más procarbazina más prednisona más doxorrubicina más bleomicina más vincristina.

Los pacientes son designados con linfoma de Hodgkin (LH) inicial desfavorable, si presentan estadio clínico I o estadio II de la enfermedad y uno o más de los siguientes factores de riesgo:

• Síntomas B (fiebre ≥38 °C, sudoración nocturna copiosa, pérdida de peso ≥10% en seis meses).
• Enfermedad extraganglionar.
• Enfermedad macrocítica (≥10 cm o >33% del diámetro pectoral en rayos X del pecho).
• Tres sitios o más de compromiso ganglionar.
• Tasa de sedimentación de 50 o más.

Los pacientes con LH inicial desfavorable mostraron tasas de recidiva de más de 30% en un plazo de cinco años solo con radioterapia, lo que demandó una evaluación de la quimioterapia más radioterapia con compromiso de campo (IF-XRT, por sus siglas en inglés) frente a la quimioterapia sola.[1] La mortalidad tardía a causa de tumores sólidos, sobre todo en los pulmones, mamas, vías intestinales, tejido conjuntivo y de enfermedad cardiovascular hace de la radioterapia una opción poco atractiva a menos que los beneficios terapéuticos excedan las complicaciones a largo plazo.[2-6]

Un ensayo aleatorio del Instituto Oncológico de Canadá con 276 pacientes con LH inicial desfavorable, comparó ABVD de cuatro a seis ciclos con ABVD por dos ciclos más (EF-XRT, por sus siglas en inglés); con un seguimiento promedio de 4,2 años, la falta de evolución favoreció a la terapia de modalidad combinada (95% vs. 88%, P = 0,004), sin diferencia en cuanto a la SG.[7][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Un estudio aleatorio del Grupo de Oncología del Sudoeste con pacientes clínicamente estadificados (sin laparotomía) comparó la radiación linfoide subtotal con tres meses de AV seguida de radioterapia linfoide subtotal; el grupo de modalidad combinada mostró una supervivencia libre de complicaciones superior (94% vs. 81%; P < 0,001) pero no la SG a 3,3 años de seguimiento promedio.[8][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En un estudio aleatorio del Instituto Oncológico de Milán con pacientes con Linfoma de Hodgkin en estadio clínico inicial, a los que se administró ya sea cuatro meses de ABVD seguido de IF-XRT o EF-XRT, mostró similitud en cuanto a SG y ausencia de evolución en ambos grupos, a 10 años de seguimiento medio, pero el estudio tuvo una fuerza estadística inadecuada para determinar la ausencia de inferioridad de IF-XRT versus la EF-XRT.[9][Grado de comprobación: 1iiDii] De manera análoga, en un estudio aleatorizado alemán del Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG) de más de 1.000 pacientes con LH desfavorable temprano, cuatro meses de CGPF más ABVD seguido de IF-XRT frente a EF-XRT, mostró una SG equivalente y una ausencia de fracaso del tratamiento con una mediana de seguimiento de cinco años.[10][Grado de comprobación: 1iiA] Otro estudio aleatorizado de 996 pacientes con LH desfavorable temprano, tampoco reveló diferencia encuanto a la SG y la supervivencia sin complicaciones a los 10 años al comparar 4 a 6 ciclos de MOPP-ABV más IF-XRT frente a la misma quimioterapia más radioterapia ganglionar subtotal.[11][Grado de comprobación: 1iiA]

El GHSG asignó de forma aleatoria 1.051 pacientes con LH inicial desfavorable a uno de los siguientes grupos:

• Cuatro ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
• Cuatro ciclos de ABVD más 20 Gy de IF-XRT.
• Cuatro ciclos de BEACOPP más 30 Gy de IF-XRT.
• Cuatro ciclos de BEACOPP más 20 Gy de IF-XRT.

Con un seguimiento medio de 40 meses, en un informe preliminar en forma resumida, no se observó diferencia alguna en cuanto a la ausencia de fracaso ante el tratamiento (87%–90%) o en cuanto a la SG (96%–97%) para los cuatro grupos.[12][Grado de comprobación: 1iiA]

En un ensayo aleatorio conducido por la European Organization for Research and Treatment of Cancer and Groupe d'Etudes de Lymphomes de L'Adulte en el que participaron 808 pacientes con LH inicial desfavorable, se compararon los siguientes regímenes:

• Cuatro ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
• Seis ciclos de ABVD más 30 Gy de IF-XRT.
• Cuatro ciclos de BEACOPP más 30 Gy de IF-XRT.

Con una mediana de seguimiento de 64 meses, un informe preliminar resumido indica que no se observaron diferencias en cuanto a supervivencia sin complicaciones (89%–92%; P = 0,38) o SG (91%–96%; P = 0,98).[13][Grado de comprobación: 1iiA]

En resumen, estos ensayos aleatorios apoyan el uso de ABVD por cuatro ciclos con 20 Gy a 30 Gy IF-XRT. ¿Puede omitirse la radioterapia para disminuir la morbilidad y la mortalidad tardía de tumores sólidos secundarios, y de la enfermedad cardiovascular? El estudio NCIC es el único ensayo que aborda esta pregunta en pacientes con LH inicial desfavorable; aunque cuatro a seis ciclos de ABVD solo no tiene una SG peor cuando se compara con un enfoque de modalidad combinada, el uso de la EF-XRT en el grupo de modalidad combinada es excesivo según los estándares en curso y los efectos tardíos pueden aumentar con estos campos más amplios.[7] Además, la quimioterapia sola fue 7% peor en cuanto a ausencia de evolución en comparación con el enfoque de modalidad combinada. ¿Cómo podemos balancear una mejoría en cuanto a la ausencia de evolución utilizando radioterapia con quimioterapia versus morbilidad y mortalidad tardía a causa de los efectos tardíos? Se requerirá de estudios aleatorios con IF-XRT, pero en la actualidad no hay tales estudios en curso.

Los pacientes con enfermedad macrocítica (≥10 cm) o compromiso mediastínico masivo fueron excluidos de la mayoría de los ensayos mencionados anteriormente. Con base en las comparaciones históricas con la quimioterapia o la radioterapia sola, estos pacientes actualmente reciben terapia de modalidad combinada.[14,15][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Opciones de tratamiento:

• Cuatro ciclos de ABVD más IF-XRT (20 Gy–30 Gy).
• Cuatro a seis ciclos de ABVD.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I adult Hodgkin lymphoma y stage II adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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2. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
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7. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: Randomized comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 23 (21): 4634-42, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, et al.: Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (22): 4238-44, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al.: ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: long-term results. J Clin Oncol 22 (14): 2835-41, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Engert A, Schiller P, Josting A, et al.: Involved-field radiotherapy is equally effective and less toxic compared with extended-field radiotherapy after four cycles of chemotherapy in patients with early-stage unfavorable Hodgkin's lymphoma: results of the HD8 trial of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 21 (19): 3601-8, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Fermé C, Eghbali H, Meerwaldt JH, et al.: Chemotherapy plus involved-field radiation in early-stage Hodgkin's disease. N Engl J Med 357 (19): 1916-27, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Diehl V, Brillant C, Engert A, et al.: Recent interim analysis of the HD11 trial of the GHSG: intensification of chemotherapy and reduction of radiation dose in early unfavorable stage Hodgkin's lymphoma. [Abstract] Blood 106 (11): A-816, 2005. 
    
    
13. Noordijk EM, Thomas J, Fermé C, et al.: First results of the EORTC-GELA H9 randomized trials: the H9-F trial (comparing 3 radiation dose levels) and H9-U trial (comparing 3 chemotherapy schemes) in patients with favorable or unfavorable early stage Hodgkin's lymphoma (HL) . [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-6505, 561s, 2005. 
    
    
14. Longo DL, Glatstein E, Duffey PL, et al.: Alternating MOPP and ABVD chemotherapy plus mantle-field radiation therapy in patients with massive mediastinal Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (11): 3338-46, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al.: Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. J Clin Oncol 20 (3): 630-7, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Linfoma de Hodgkin avanzado favorable

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Combinación de fármacos descritos en esta sección:

• ABVD: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• MOPP: mecloretamina más vincristina más procarbazina más prednisona.
• MOPP/ABV híbrido: mecloretamina más vincristina más procarbazina más prednisona/doxorrubicina más bleomicina más vinblastina.
• Stanford V: doxorrubicina más vinblastina más mecloretamina más etopósido más vincristina más bleomicina más prednisona.
• MOPPEBVCAD: mecloretamina más vincristina más procarbazina más prednisona más epidoxorrubicina más bleomicina más vinblastina más lomustina más doxorrubicina más vindesina.

Los pacientes se designan con linfoma de Hodgkin (LH) avanzado favorable si tienen la enfermedad en estadio clínico III o IV y presentan tres factores de riesgo o menos en el International Prognostic Index para el LH, lo que se corresponde con la ausencia de evolución mayor de 60% a los cinco años con quimioterapia de combinación.[1]

La terapia de ABVD de 6 a 8 meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternado con ABVD y ambos son superiores a MOPP solo en términos de (FFS) (50% vs. 36% con 14 años de seguimiento medio; P = 0,03).[2,3][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo del Intergrupo que comparó ABVD con MOPP/ABV híbrido, mostró una eficacia equivalente en cuanto a la FFS y la SG, pero con un aumento en los efectos tóxicos en el grupo híbrido, sobre todo debido a los segundos cánceres.[4][Grado de comprobación: 1iiA] Un estudio aleatorio prospectivo, del Medical Research Council (MRC) (MRC-UKLG-LY09) con 807 pacientes comparó ABVD con dos regímenes multifármacos en el que también se incorporó etopósido, clorambucilo, vincristina y procarbazina. Con una mediana de seguimiento de 52 meses, la supervivencia sin complicaciones a los tres años fue 75% (intervalo de confianza [IC], 71%–79%) para los tres regímenes y la SG de 88% a 90% (IC, 84%–93%) para los tres regímenes, pero se observó de forma significativa menos efectos secundarios con ABVD.[5][Grado de comprobación: 1iiA] El Stanford V es una combinación farmacológica alternativa, que actualmente evalúa el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (ECOG-2496)).[6] Un ensayo aleatorio prospectivo con 355 pacientes comparó al Stanford V con ABVD y una variación de MOPP/ABV (MOPPEBVCAD).[7] Con una mediana de seguimiento de 5,1 años, la FFS fue peor para los pacientes en Stanford V en comparación con aquellos en los otros regímenes (54% vs. 78% y 81% a cinco años, P < 0,01).[7][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En un metaanálisis de 1.740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no se observó mejoría en 10 años de SG en pacientes con LH en estadio avanzado que recibieron terapia de modalidad combinada versus quimioterapia sola.[8][Grado de comprobación: 1iiA] Tres estudios aleatorios y un metaanálisis no mostraron beneficio en cuanto a SG al añadirse radioterapia de consolidación a la quimioterapia en pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[9-12] La falta de diferencia en cuanto a SG fue atribuida a un mayor número de segundos cánceres y una respuesta y supervivencia más precaria después de la recidiva entre pacientes que recibieron terapia de modalidad combinada.

Se han propuestos ensayos clínicos para explorar la consolidación en pacientes cuyas pruebas de tomografía de emisión de positrones sean positivas después de cuatro ciclos de ABVD.

Opciones de tratamiento:

• ABVD por 6 a 8 ciclos.
• ABVD por 6 a 8 ciclos más IF-XRT para algunos pacientes con enfermedad macrocítica.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III adult Hodgkin lymphoma y stage IV adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Canellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 327 (21): 1478-84, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Canellos GP, Niedzwiecki D: Long-term follow-up of Hodgkin's disease trial. N Engl J Med 346 (18): 1417-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al.: Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 21 (4): 607-14, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Johnson PW, Radford JA, Cullen MH, et al.: Comparison of ABVD and alternating or hybrid multidrug regimens for the treatment of advanced Hodgkin's lymphoma: results of the United Kingdom Lymphoma Group LY09 Trial (ISRCTN97144519). J Clin Oncol 23 (36): 9208-18, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al.: Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. J Clin Oncol 20 (3): 630-7, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Gobbi PG, Levis A, Chisesi T, et al.: ABVD versus modified stanford V versus MOPPEBVCAD with optional and limited radiotherapy in intermediate- and advanced-stage Hodgkin's lymphoma: final results of a multicenter randomized trial by the Intergruppo Italiano Linfomi. J Clin Oncol 23 (36): 9198-207, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. International Database on Hodgkin's Disease Overview Study Group. J Clin Oncol 16 (3): 818-29, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 120 (11): 903-12, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al.: Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 348 (24): 2396-406, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Fermé C, Mounier N, Casasnovas O, et al.: Long-term results and competing risk analysis of the H89 trial in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 107 (12): 4636-42, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Franklin JG, Paus MD, Pluetschow A, et al.: Chemotherapy, radiotherapy and combined modality for Hodgkin's disease, with emphasis on second cancer risk. Cochrane Database Syst Rev (4): CD003187, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Linfoma de Hodgkin avanzado desfavorable

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• ABVD: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• BEACOPP: bleomicina más etopósido más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.
• COPP/ABVD: ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona/doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• MOPP: mecloretamina más vincristina más procarbazina más prednisona.
• MOPP alternada con ABVD: mecloretamina más vincristina más procarbazina más prednisona alternada con doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• MOPP/ABV híbrido: mecloretamina más vincristina más procarbazina más prednisona/doxorrubicina más bleomicina más vinblastina.
• Stanford V: doxorrubicina más vinblastina más mecloretamina más etopósido más vincristina más bleomicina más prednisona.

A los pacientes se les designa con Linfoma de Hodgkin (LH) avanzado desfavorable si presentan enfermedad en estadio clínico III o estadio IV y cuatro o más factores de riesgo en el International Prognostic Index para el LH, lo que corresponde con una carencia de evolución peor del 50% a cinco años con quimioterapia de combinación.[1]

La terapia de ABVD de 6 a 8 meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternado con ABVD y ambas son superiores a MOPP solo en términos de FFS (50% vs. 36% con 14 años de seguimiento medio, P = 0,03).[2,3][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo del Intergrupo que comparó ABVD con MOPP/ABV híbrido, mostró una eficacia equivalente en cuanto a la FFS y la supervivencia general (SG), pero con un aumento en los efectos tóxicos en el grupo híbrido, sobre todo debido a los segundos cánceres.[4][Grado de comprobación: 1iiA]

El Grupo de Estudio Alemán sobre el Linfoma de Hodgkin agrupó de forma aleatoria a 1.201 pacientes con enfermedad en estadio avanzado en COPP/ABVD, BEACOPP o a una dosis aumentada de BEACOPP, en el que la mayoría de los pacientes recibieron radioterapia de consolidación a los lugares con enfermedad macrocítica (≥5 cm).[5] La SG a cinco años fue de 83% para COPP/ABVD, 88% para BEACOPP y 91% para una dosis aumentada de BEACOPP (P = 0,16 para la comparación de COPP/ABVD con BEACOPP, P = 0,06 para la comparación de BEACOPP con dosis aumentada de BEACOPP y P = 0,002 para la comparación de COPP/ABVD con dosis aumentada de BEACOPP).[5][Grado de comprobación: 1iiA] La tasa actual de leucemias agudas secundarias cinco años después de un diagnóstico de LH fue de 0,4% para el COPP/ABVD, 0,6% para BEACOPP y 2,5% para el BEACOPP de dosis aumentada (P = 0,03). El Stanford V es una combinación farmacológica alternativa actualmente en evaluación clínica por el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y el European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (ECOG-2496; EORTC-20012).[6]

Tres ensayos aleatorios no mostraron beneficio alguno en cuanto a SG al añadírsele radioterapia de consolidación a la quimioterapia para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[7-9][Grado de comprobación: 1iiA] En un metaanálisis de 1.740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no se observó mejoría en la SG a 10 años en pacientes con LH en estadio avanzado que recibieron terapia de modalidad combinada versus quimioterapia sola.[10][Grado de comprobación: 3iiiA] No se conoce ventaja alguna en cuanto al uso de la radiación de consolidación en los pacientes con enfermedad mediastínica masiva y estadio avanzado, aunque hay diferencias sobre el lugar de la primera recidiva.[11]

Los ensayos clínicos están abordando la función de regímenes más intensivos para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado y factores pronósticos precarios. Hay polémica sobre si la estrategia óptima de comprometer una intensificación temprana de la dosis, con el subsiguiente riesgo de un aumento en los efectos tóxicos tardíos (como la leucemia) o si el ABVD debe ser empleado y los pacientes que sufran recidivas deber ser salvados con tratamientos de altas dosis y autoinjertos. En un ensayo aleatorio con 163 pacientes con enfermedad desfavorable en estadio avanzado y que obtuvieron una remisión total o parcial después de cuatro ciclos de ABVD, no se observó ninguna diferencia en cuanto a la SG o FFS ya sea con la terapia de alta dosis con trasplante autólogo de células madre o con cuatro o más ciclos de ABVD.[12][Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento:

• ABVD de 6 a 8 ciclos.
• BEACOPP (dosis aumentada).

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III adult Hodgkin lymphoma y stage IV adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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1. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Canellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 327 (21): 1478-84, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
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4. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al.: Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 21 (4): 607-14, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
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7. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 120 (11): 903-12, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al.: Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 348 (24): 2396-406, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Fermé C, Mounier N, Casasnovas O, et al.: Long-term results and competing risk analysis of the H89 trial in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 107 (12): 4636-42, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. International Database on Hodgkin's Disease Overview Study Group. J Clin Oncol 16 (3): 818-29, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92 (3): 453-9, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Federico M, Bellei M, Brice P, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation versus conventional therapy for patients with advanced Hodgkin's lymphoma responding to front-line therapy. J Clin Oncol 21 (12): 2320-5, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Linfoma de Hodgkin en adultos recidivante

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

Los pacientes que sufren de una recidiva después de recibir radioterapia inicial de campo amplio y de dosis alta tienen un pronóstico favorable. La quimioterapia de combinación da como resultado una supervivencia sin enfermedad (DFS, por sus siglas en inglés) de 10 años y tasas de SG de 57% a 81% y de 57% a 89%, respectivamente.[1-4] En los pacientes que tienen una recidiva después de la administración inicial de quimioterapia de combinación, el pronóstico se determina más por la duración de la primera remisión que por la inducción específica o por el régimen de quimioterapia de combinación de rescate. Los pacientes cuya remisión inicial fue de más de un año (recidiva tardía) tienen una supervivencia a largo plazo con la quimioterapia de recuperación de 22% a 71%.[4-9] A los pacientes cuya remisión inicial duró menos de un año (recidiva temprana) les va peor y tienen una supervivencia a largo plazo de 11% a 46%.[4,8,10]

Los pacientes que sufren recidivas después de una quimioterapia de combinación inicial generalmente se someten a una reinducción ya sea con el mismo o con un nuevo régimen quimioterapéutico seguido de quimioterapia de alta dosis y médula ósea autóloga o células madres periféricas o rescate de médula ósea alogénica.[11-14] Esta terapia ha resultado en una tasa de DFS de 3 a 4 años de 27% a 48%. Los pacientes que responden a la quimioterapia de reinducción pueden tener un mejor pronóstico. Dos ensayos aleatorios han comparado la quimioterapia convencional intensiva contra la quimioterapia de alta dosis con trasplante autólogo de células madres hematopoyéticas para los casos de recidiva del linfoma de Hodgkin (LH) quimiosensitivo. Ambos ensayos muestran una mejoría en cuanto a la ausencia de fracaso del tratamiento en tres años, todo esto en el grupo de trasplante (75% vs. 45%, 55% vs. 34%); pero no se observó diferencia alguna en cuanto a la SG.[15,16][Grado de comprobación: 1iiDii] En dos revisiones retrospectivas de pacientes que se sometieron a trasplante autólogo de médula ósea (ABMT, por sus siglas en inglés) para la enfermedad recidivante o resistente al tratamiento, se hizo una comparación de los que recibieron radioterapia al campo comprometido (IF-XRT, por sus siglas en inglés) para masas residuales después de recibir terapia de dosis elevadas con los pacientes que no recibieron ningún tratamiento adicional.[17,18] Aquellos que recibieron IF-XRT habían mejorado la supervivencia sin evolución. El uso de médula fraterna compatible con el antígeno leucocitario humano (trasplante alogénico) resulta en una tasa de recidiva más baja, pero este beneficio puede estar contrarrestado por una mayor toxicidad.[13,19,20] En aquellos pacientes con enfermedad recidivante después del ABMT, una terapia semanal con vinblastina ha resultado ser un buen paliativo con efectos tóxicos mínimos.[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Para el pequeño subgrupo de pacientes con recidiva ganglionar limitada solamente después de la quimioterapia inicial, la radioterapia con quimioterapia adicional o sin ella puede proporcionar supervivencia a largo plazo para cerca del 50% de estos pacientes altamente seleccionados.[22,23]

Los pacientes que no responden a la quimioterapia de inducción (alrededor del 10% al 20% de todos los pacientes) tienen menos de 10% de probabilidad de supervivencia a 8 años.[8] Para estos pacientes, se encuentran bajo evaluación clínica la quimioterapia de dosis elevadas y el rescate de médula ósea autóloga o alogénica o de células madres periféricas.[13,14,24-28] Estas pruebas han resultado en una tasa de SSE de 3 a 4 años de 27% a 48%.[11-14]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent adult Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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20. Gajewski JL, Phillips GL, Sobocinski KA, et al.: Bone marrow transplants from HLA-identical siblings in advanced Hodgkin's disease. J Clin Oncol 14 (2): 572-8, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
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22. Uematsu M, Tarbell NJ, Silver B, et al.: Wide-field radiation therapy with or without chemotherapy for patients with Hodgkin disease in relapse after initial combination chemotherapy. Cancer 72 (1): 207-12, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
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27. Sweetenham JW, Carella AM, Taghipour G, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell transplantation for adult patients with Hodgkin's disease who do not enter remission after induction chemotherapy: results in 175 patients reported to the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Lymphoma Working Party. J Clin Oncol 17 (10): 3101-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Laurence AD, Goldstone AH: High-dose therapy with hematopoietic transplantation for Hodgkin's lymphoma. Semin Hematol 36 (3): 303-12, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Linfoma de Hodgkin durante el embarazo

Introducción

Dado que el Linfoma de Hodgkin afecta principalmente a adultos jóvenes, la mayoría de los oncólogos con el tiempo se enfrentarán con el dilema de cómo proporcionarle tratamiento a una embarazada y, al mismo tiempo, reducir al mínimo el riesgo para el feto. La elección del tratamiento debe individualizarse, tener en cuenta los deseos de la madre, la gravedad y el ritmo del linfoma Hodgkin, y el tiempo restante de embarazo. Ya que las directrices generales nunca pueden sustituir el juicio clínico, los oncólogos deben estar preparados para alterar los planes iniciales cuando sea necesario.

Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefiere la imaginología por resonancia magnética que es el instrumento preferido de evaluación para la estadificación.[1] El estadio que se presente, el comportamiento clínico, el pronóstico y los subtipos histológicos del linfoma de Hodgkin durante el embarazo no difieren de los correspondientes a las mujeres no embarazadas en edad de procrear.[2] Para obtener mayor información, consultar la sección Información sobre los estadios.

El linfoma de Hodgkin que se diagnostica en el primer trimestre del embarazo no constituye un indicador absoluto de la necesidad de realizar un aborto terapéutico. Se debe considerar a cada paciente en forma individual para determinar el estadio del linfoma y la rapidez de su crecimiento, así como los deseos de la paciente.[3] Si el linfoma de Hodgkin se presenta en un estadio temprano y parece crecer lentamente, se le debe realizar un seguimiento cuidadoso, con planes para inducir el parto temprano y seguir adelante con el tratamiento definitivo.[4] Como alternativa, estas pacientes pueden recibir radioterapia con blindaje adecuado.[5-8] Los investigadores de M.D. Anderson no notificaron anomalías congénitas en 16 niños dados a luz después de que las madres recibieron radiación supradiafragmática y se protegió el útero con cinco capas de plomo de valor medio.[9] Debido a riesgos teóricos de que el feto puede contraer neoplasias malignas futuras por dosis de radiación dispersas fuera del campo de radiación, aunque sean mínimas, en lo posible la radioterapia debe aplazarse hasta después de parto.[10]

Se ha relacionado la quimioterapia administrada durante el primer trimestre del embarazo con anomalías congénitas en hasta 33% de los lactantes.[11,12] Sin embargo, no hubo efectos adversos en una serie de 14 hijos de madres que recibieron una combinación de clormetina, vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP, por sus siglas en inglés) o una combinación de doxorrubicina, más bleomicina, más vinblastina y dacarbazina (ABVD, por sus siglas en inglés) durante la gestación; cinco de las madres habían empezado el tratamiento durante el primer trimestre.[13] En consecuencia, algunas mujeres pueden optar por continuar con el embarazo y aceptar la radioterapia o la quimioterapia si es necesario el tratamiento inmediato.

Durante la segunda mitad del embarazo, la mayoría de las pacientes pueden ser vigiladas cuidadosamente y se puede aplazar terapia hasta inducir el parto a las 32 a 36 semanas de embarazo.[11,14,15] Si la quimioterapia es indispensable antes del parto, como para los pacientes con estadio avanzado sintomático de la enfermedad, se puede considerar la vinblastina sola (6 mg/m² administrados por vía intravenosa cada dos semanas hasta la inducción del parto) porque nunca ha estado asociado con anomalías fetales en la segunda mitad del embarazo.[14,15] Los esteroides se emplean tanto por su efecto antitumoral como por acelerar la madurez pulmonar del feto. Como una opción, se puede usar un ciclo corto de la radioterapia antes del parto en casos con compromiso respiratorio causado por un agrandamiento rápido de la masa mediastínica. La quimioterapia combinada con ABVD parece ser segura en la segunda mitad del embarazo.[13] Si se necesita quimioterapia después del primer trimestre, muchos clínicos prefieren la combinación de medicamentos sobre medicamentos con agente único o radioterapia.

En un estudio, la tasa de supervivencia a los 20 años de mujeres embarazadas con linfoma de Hodgkin no fue diferente de la tasa de supervivencia a los 20 años de mujeres no embarazadas que se aparearon por estadio similar de enfermedad, edad en el momento del diagnóstico y año calendario de tratamiento.[16] Se desconocen los efectos a largo plazo sobre la progenie después de la quimioterapia en el útero, aunque los datos probatorios actuales tienden a ser tranquilizadores.[12-16]

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Modificaciones a este sumario (11/21/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

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