Apoyo y recursos

Ensayos clínicos en curso

El tratamiento óptimo para estadios avanzados del linfoma de grado bajo es polémico debido a las bajas tasas de curación con las opciones terapéuticas disponibles en el presente. Numerosos ensayos clínicos están llevándose a cabo para definir asuntos de tratamiento y se debe animar a los pacientes a participar. La tasa de recaída es bastante constante con el transcurso del tiempo, aun en pacientes que han logrado responder por completo al tratamiento. De hecho, puede presentarse una recidiva muchos años después del tratamiento. En esta categoría, se debería tener en cuenta un tratamiento diferido (como el de conducta expectante y esperar hasta que el paciente presente síntomas antes de iniciar el tratamiento).[1-3] Tres ensayos aleatorios compararon la conducta expectante con la quimioterapia inmediata. Ninguno de los tres mostró diferencia alguna en cuanto a la especificidad de la causa o la supervivencia en general. En los pacientes que de forma aleatoria cayeron bajo el grupo de conducta expectante, la mediana de tiempo para que requirieran terapia fue de 2 a 3 años y un tercio de los pacientes nunca requirieron tratamiento estando bajo conducta expectante (la mitad murieron de otras causas y la otra mitad permaneció sin evolución después de 10 años).[2,4,5][Grado de comprobación: 1iiA] Un estudio internacional en curso conocido como ensayo PRIMA, está comparando la conducta expectante con rituximab de inmediato, el anticuerpo monoclonal CD20, con dosis de mantenimiento o sin esta. Numerosos ensayos clínicos del interferón-α como el SWOG-8809 han mostrado que no hay un beneficio uniforme; el papel que juega el interferón en pacientes con linfoma indolente es todavía un asunto polémico.[6-17]

El tratamiento estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 ya sea solo o en combinación con análogos de los nucleósidos de las purinas tales como fludarabina o 2-clorodeoxiadenosina, fármacos alquilantes orales (con esteroides o sin ellos) o quimioterapia en combinación. Como ninguno de estos tratamientos es curativo en el estadio avanzado de la enfermedad, se están investigando otros tratamientos innovadores. Estos enfoques incluyen la quimioterapia intensiva y la irradiación total del cuerpo (TBI, por sus siglas en inglés) seguida de trasplante autólogo o alogénico de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) o de células madre periféricas, y el uso de vacunas idiopáticas y anticuerpos monoclonales marcados radiactivamente. Al presente, ningún ensayo aleatorio ofrece guía a los investigadores sobre la escogencia inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de los nucleósidos, fármacos alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[3,18][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Sin embargo, cuatro estudios con pacientes sin tratamiento previo (con más de 1.300 pacientes) y un metaanálisis de Cochrane que incluyó tanto a pacientes no tratados como a pacientes con tratamiento previo (con casi 1.000 pacientes) han comparado el rituximab más quimioterapia combinada con quimioterapia sola. El rituximab más quimioterapia fue superior en términos de supervivencia sin contratiempos o sin evolución (que osciló entre 2 y 3 años) en todos los estudios y en términos de SG en todos los estudios excepto uno (beneficio absoluto que oscila entre 6%–13% a los cuatro años, P < 0,04 y coeficiente de riesgo instantáneo = 0,63 [0,51–0,79] para el metaanálisis).[19-23][Grado de comprobación: 1iiA] Todos estos ensayos fueron llevados a cabo en pacientes sintomáticos que requirieron terapia. Estos resultados no niegan la conducta expectante cuando es apropiada. En un ensayo aleatorio con 465 pacientes con recaída de linfoma folicular, aquellos que respondieron ante R-CHOP o CHOP fueron aleatorizados aún más asignándoseles a mantenimiento con rituximab (una dosis cada tres meses por dos años) o ningún mantenimiento. Con una mediana de seguimiento de 39 meses, el mantenimiento con rituximab fue mejor en cuanto a la mediana de supervivencia sin evolución (52 meses vs. 15 meses, P < 0,0001) y SG en tres años [85% vs. 77%, P = 0,011].)[24] Este beneficio a causa del mantenimiento resultó obvio aún en pacientes que recibieron rituximab durante la terapia de inducción.

Para los pacientes con linfoma indolente no contiguo en estadios II y III, se ha propuesto la radioterapia linfática central, pero ésta no suele recomendarse como forma de tratamiento.[25,26]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Para pacientes asintomáticos, tratamiento diferido con conducta expectante.[2,27]



2. El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea.
   • Rituximab solo..[28-32]
   • R-F: rituximab más fludarabina.[33]
   • R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[21,34]
   • R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[20,35,36]
   • R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[37]
   • R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[38]



3. Análogos de los nucleósidos de purina:
   • Fludarabina.[18,39,40]
   • 2-clorodioxiadenosina.[41,42]



4. Fármacos alquilantes orales (con esteroides o sin ellos):
   • Ciclofosfamida.[43]
   • Clorambucilo.



5. Quimioterapia de combinación sola:
   • CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[18,44]
   • C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbacina más prednisona.[45,46]
   • CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.[43,47]
   • FND: fludarabina más mitoxantrona más o menos dexametasona, como se puso de manifiesto en el ensayo SWOG-9501.[48,49]



6. El ibritumomab tiuxetan marcado como itrio-90 y el tositumomab marcado como yodo 131 están disponibles para pacientes recidivantes sin tratamiento previo y con linfoma sin ninguna implicación medular o implicación mínima (<25%), como se puso de manifiesto en el ensayo SWOG S-9911.[50,51] Se necesitan estudios aleatorios para determinar la utilización óptima de esta modalidad.



7. Está en evaluación clínica el tratamiento intensivo con quimioterapia con TBI o sin esta, o radioinmunoterapia de alta dosis seguida de trasplante autólogo o alogénico de BMT o de células madre periféricas.[52-61]



8. Ensayos clínicos en fase III, comparan la quimioterapia sola con la quimioterapia seguida de una vacuna antiiodiotipo.[62-64]



9. Radioterapia de campo amplio (pacientes en estadio III solamente).[65]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma, indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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