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Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
El tratamiento exitoso de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) consiste en
controlar la médula ósea y la enfermedad sistémica así como el tratamiento (o
prevención) de enfermedad en lugar primordial, particularmente el sistema
nervioso central (SNC).[1,2] La piedra angular de esta estrategia es la
quimioterapia de combinación administrada sistemáticamente con terapia
preventiva al SNC. Profilaxis al SNC se logra con quimioterapia (intratecal o dosis elevada sistémica) y, en algunos casos, radioterapia craneal.
El tratamiento se divide en tres fases: inducción de remisión, profilaxis al
SNC y continuación de remisión o mantenimiento. La duración promedio del
tratamiento para LLA varía entre 1 año y medio y 3 años en el esfuerzo de
erradicar la población de células leucémicas. Los adultos más jóvenes con LLA
podrían resultar idóneos para participar en determinados ensayos clínicos de LLA
infantil.
Por muchos años se ha reconocido que algunos pacientes que presentan leucemia
aguda pueden tener una anomalía citogenética que no se puede distinguir
morfológicamente del cromosoma Filadelfia (Ph1).[3] El Ph1 se presenta
solamente en 1% a 2% de los pacientes con leucemia mielocítica aguda, pero se presenta en cerca del 20% de
los adultos y en un porcentaje pequeño de niños con LLA.[4] En la mayoría de
los niños y en más de la mitad de los adultos con LLA de Ph1 positivo, la anomalía molecular es diferente de la que se presenta en leucemia
mielógena crónica (LMC) con Ph1-positivo.
La leucemia linfoblástica aguda con Ph1-positivo tiene un pronóstico más precario que la
mayoría de los otros tipos de LLA, aunque muchos niños y algunos adultos con LLA
con Ph1-positivo pueden tener remisiones completas después de participar en ensayos clínicos intensivos de tratamiento para LLA. El mesilato de imatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa del BCR-ABL disponible de forma oral, ha mostrado tener actividad química como fármaco único contra esta enfermedad.[5,6][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En un estudio, 10 pacientes con LLA Ph1 positivo y 10 pacientes con crisis de blastos linfoides LMC, fueron tratados con dosis de imatinib que oscilaban entre 300 mg a 1000 mg por día.[5] De estos 20 pacientes, 4 tuvieron remisión hematológica completa y 10 tuvieron respuestas medulares. Las respuestas fueron de corta duración y la mayoría de los pacientes recayeron en una mediana de 58 días después de empezar la terapia. En otro estudio, 48 pacientes con LLA Ph1 positiva fueron tratados con 400 mg a 800 mg de imatinib por día.[6] La tasa de respuesta general fue de 60%, donde 9 de cada 48 pacientes (19%) obtuvieron una remisión completa. La respuesta, de nuevo, fue de corta duración con una mediana de duración de 2,2 meses. Si bien no hay ensayos clínicos aleatorios en el que se compare la quimioterapia con imatinib o sin este, para esta enfermedad, debido a las respuestas observadas en los ensayos monoterapéuticos, el imatinib es por lo general incorporado en el tratamiento de los pacientes con LLA positivo al Ph1. Si hay un donante adecuado
disponible, se deberá considerar el trasplante alogénico de médula ósea porque
las remisiones son generalmente cortas con los ensayos clínicos convencionales de
quimioterapia para LLA. Muchos pacientes que tienen señales moleculares del gen
de fusión bcr-abl, el cual caracteriza el Ph1, no muestran cromosoma anormal por citogenética. Debido a que muchos pacientes tienen una
proteína de fusión diferente de la que se encuentra en LMC (p190 contra p210), el
gen de fusión bcr-abl puede ser detectable sólo por electroforesis en gel en un
campo de pulsos o por reacción en cadena de polimerasa por transcriptasa inversa
(RT-PCR, por sus siglas en inglés). Estos exámenes deberán llevarse a cabo cuando sea
posible en pacientes con LLA, especialmente en aquellos con enfermedad de
estirpe de células B. Otras dos anomalías cromosómicas con pronóstico precario son: t(4;11), la
cual se caracteriza por reordenamientos del gen MLL y que puede también ser
reordenada a pesar de citogenética normal, y t(9;22). Además de t(9;22) y
t(4;11), se ha informado que los pacientes con supresión del cromosoma 7 o
trisomía 8 tienen menos probabilidades de supervivencia a cinco años cuando se les
compara con pacientes con cariotipo normal. En análisis multivariados, el
cariotipo fue lo que mejor pudo vaticinar una supervivencia sin
enfermedad.[7][Grado de comprobación: 3iiDii] La LLA L3, está relacionada con una
variedad de desplazamiento las cuales implican desplazamiento del protooncogén
c-myc al locus del gen de inmunoglobulinas (t[2;8], t[8;12] y t[8;22]). A
diferencia de la LLA bcr-abl-positiva y la LLA t(4;11) existen ciertas pruebas de
que la leucemia L3 puede ser curada mediante regímenes quimioterapéuticos
intensivos, de ciclos rápidos tipo linfoma.[8-10]
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