1. ¿Qué es la menopausia?

La menopausia es la transición entre los años en los que una mujer puede embarazarse y los años en los que el embarazo ya no es posible. Es la última etapa del proceso biológico durante el cual los ovarios producen en forma gradual niveles más bajos de las hormonas sexuales - estrógeno, progesterona y testosterona. Cuando la menopausia natural es total (generalmente entre los 45 y 55 años de edad), la producción de hormonas disminuye en forma considerable. Las mujeres que han tenido cirugía para extirparse ambos ovarios (una operación que se llama ooforectomía bilateral) experimentan una "menopausia quirúrgica", el cese inmediato de la producción de hormonas por los ovarios y de la menstruación.

En mujeres posmenopáusicas, los niveles de estrógeno son cerca de una décima parte del nivel que tienen las mujeres premenopáusicas y la progesterona está casi ausente del todo. Los niveles bajos de estrógeno después de la menopausia son causados por las glándulas suprarrenales y las células de grasa. La administración de estrógeno, con o sin progestina, duplica aproximadamente el nivel de estrógeno de una mujer posmenopáusica. Por esto, aun con el tratamiento hormonal, los niveles de estrógeno y de progesterona de una mujer posmenopáusica no llegan a los niveles naturales de una mujer premenopáusica.

2. ¿Cuáles hormonas se pueden usar después de la menopausia?

El uso de hormonas después de la menopausia generalmente implica el tratamiento ya sea con estrógeno solo o en combinación con progestina para compensar la disminución de las hormonas naturales que ocurre en la menopausia. El estrógeno es una hormona natural producida principalmente por los ovarios. Está implicado en el desarrollo y el mantenimiento de las características sexuales secundarias como los senos en las mujeres y afecta muchos aspectos de la salud física y emocional de la mujer. Las progestinas son preparaciones que tienen efectos semejantes a los de la hormona natural progesterona, la cual es principalmente responsable de regular el ciclo de la reproducción. Entre las mujeres que usan hormonas posmenopáusicas, las mujeres a quienes se les ha extirpado el útero usan estrógeno solo, mientras que las mujeres que tienen útero toman una combinación de estrógeno más progestina.

Cerca de 8 millones de mujeres en Estados Unidos toman estrógeno solo y cerca de 6 millones siguen el régimen de hormonas combinadas, según cálculos de las compañías farmacéuticas. Los datos de una encuesta nacional mostraron que el 45 por ciento de las mujeres de Estados Unidos nacidas entre 1897 y 1950 usaron hormonas posmenopáusicas por lo menos un mes y 20 por ciento continuaron usándolas durante cinco años o más (1).

3. ¿Por qué se usan las hormonas después de la menopausia?

Los médicos pueden recomendar que se use estrógeno solo (si una mujer ya no tiene útero) o en combinación con progestina para contrarrestar algunos de los efectos posibles de la menopausia natural o quirúrgica en la salud y calidad de vida de una mujer. Los síntomas de la menopausia pueden ser los sofocos de calor, el sudor nocturno, el insomnio y la sequedad vaginal.

Las hormonas han sido recetadas tradicionalmente para prevenir algunos trastornos a largo plazo que son más comunes en las mujeres después de la menopausia, como la osteoporosis y las enfermedades cardiacas de las arterias coronarias. Sin embargo, unos resultados recientes de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI, Women's Health Initiative), un estudio grande aleatorio, es decir, de asignación al azar patrocinado por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), han mostrado que, en general, los riesgos del uso de estrógeno con progestina a largo plazo sobrepasan los beneficios. De acuerdo a estos resultados, el estrógeno con progestina aumenta el riesgo tanto de enfermedades cardiovasculares como de cáncer de seno. Las mujeres deberán hablar con su proveedor de cuidados médicos acerca de los riesgos y beneficios del uso de hormonas combinadas antes de escoger las hormonas para usarlas en la prevención de la osteoporosis (2). Los resultados del uso de estrógeno solo todavía no se conocen.

4. ¿Cuáles son los efectos en el útero del uso de hormonas después de la menopausia?

Algunos estudios han demostrado que la exposición prolongada del útero al estrógeno sin progesterona aumenta el riesgo de cáncer de endometrio (cáncer del revestimiento del útero). Al añadir progestina al régimen de estrógeno, el riesgo de cáncer de endometrio puede reducirse a casi el mismo nivel de las mujeres que no usan estrógeno (3). Sin embargo, algunos estudios han mostrado aumentos del riesgo de cáncer de endometrio con los regímenes combinados si las progestinas se usan por menos de diez días al mes (4, 5).

En general, el régimen estándar de hormonas posmenopáusicas para mujeres que se han sometido a histerectomía (la extirpación quirúrgica del útero) ha sido el estrógeno solo, mientras que se ha dado la combinación de estrógeno y progestina a las mujeres que no han tenido este procedimiento.

5. ¿Qué se sabe acerca de los efectos de las hormonas posmenopáusicas en las enfermedades cardiacas?

Otro estudio de asignación al azar, el Heart and Estrogen/progestin Replacement Study, concluyó recientemente que el estrógeno en combinación con la progestina no tiene efectos beneficiosos para el corazón. Aunque resultados iniciales de este estudio habían sugerido que tales beneficios pudieran existir, un seguimiento más largo (6.8 años) no encontró una reducción general en el riesgo de ataques cardíacos y de muerte por enfermedad cardiovascular con el uso de estrógeno y progestina (6).

Algunos estudios de observación en los cuales las mujeres habían reportado si habían usado hormonas posmenopáusicas han encontrado evidencia de un efecto protector contra las enfermedades cardíacas coronarias con el uso de estrógeno solo (7). La mayoría de las participantes en estos estudios fueron mujeres sanas con un riesgo bajo de enfermedades cardíacas coronarias. La Iniciativa para la Salud de la Mujer continúa investigando los beneficios y riesgos potenciales para el corazón de la terapia de estrógeno en un estudio clínico randomizado que se espera que concluya en 2005.

6. ¿Qué se sabe acerca de los efectos de las hormonas posmenopáusicas en la salud de los huesos?

La osteoporosis posmenopáusica se caracteriza por la disminución de la masa de los huesos, deterioro de los tejidos óseos y una mayor fragilidad de los huesos, haciendo que las fracturas sean una gran preocupación. Los niveles bajos de estrógeno son un factor de riesgo de osteoporosis en las mujeres.

Se ha demostrado que el estrógeno solo y el estrógeno combinado con la progestina protegen contra la osteoporosis. Los datos definitivos de un estudio clínico grande reciente soportan la habilidad del estrógeno con progestina de prevenir las fracturas de cadera, vértebras y otros sitios (2). Sin embargo, algunos estudios han demostrado que los efectos benéficos de la terapia a corto plazo no son permanentes; el uso a corto plazo (de tres a cinco años) de estrógeno para aliviar los síntomas de la menopausia contribuyó muy poco para prevenir las fracturas de osteoporosis en mujeres cuando llegaron a las edades de 75 a 80 años (8, 9). Las mujeres que toman estrógeno para mantener la densidad de los huesos deben continuar tomando estrógeno porque sus efectos benéficos en la salud de los huesos desaparecen después de que se discontinúa el uso de la hormona.

7. ¿Cómo afecta el uso de hormonas después de la menopausia el riesgo y la supervivencia del cáncer de seno?

El componente de estrógeno y progestina de la Iniciativa para la Salud de la Mujer concluyó definitivamente en 2002 que la terapia de estrógeno y progestina combinados aumenta el riesgo de cáncer invasor de seno. Después de un promedio de cinco años de seguimiento para cada una de las más de 16 000 mujeres del estudio, el estudio encontró un aumento de un 26 por ciento en el riesgo de cáncer de seno en comparación con las mujeres que tomaron un placebo (2).

Después de cinco años de seguimiento, el estudio de la WHI no había encontrado indicación de una mayor incidencia de cáncer de seno en el grupo de 11 000 participantes que tomaron estrógeno solo (2). Este estudio clínico de estrógeno contra placebo continúa. Estudios de observación, sin embargo, indican ciertamente un aumento en el riesgo entre mujeres que toman estrógeno solo. Un segundo análisis reciente de más del 90 por ciento de los estudios de cáncer de seno en todo el mundo mostró un riesgo mayor de cáncer de seno en mujeres que usaron hormonas después de la menopausia durante cinco años o más. La mayoría de las mujeres incluidas en este segundo análisis tomaban estrógeno solo. En este estudio, el aumento en el riesgo fue visto no sólo en quienes usan esta terapia actualmente, sino también en mujeres que cesaron la terapia en algún punto de los cuatro años anteriores. No se vio un riesgo mayor en mujeres que habían cesado la terapia hacía más de cuatro años (10).

Mientras los estudios de observación indican que ambos grupos de quienes usan las hormonas tienen un riesgo mayor de cáncer de seno que quienes no las usan, el riesgo parece ser mayor entre las mujeres que usan la terapia combinada que en mujeres que usan el estrógeno solo (11, 12). Un estudio de observación reciente encontró que el riesgo aumentó cuando el uso de hormonas duraba más y que regresaba al nivel de riesgo de quienes no hacen uso cinco o más años después de dejar de usarlas (12).

Para mujeres diagnosticadas con cáncer de seno, el uso anterior de estrógeno solo puede tener beneficios de supervivencia. Un estudio de pacientes de cáncer de seno demostró que quienes usaron estrógeno tuvieron tasas más bajas de mortalidad por cáncer de seno que quienes no lo usaron. La mayoría de estas pacientes dejaron de usar estrógeno al tiempo del diagnóstico. Sin embargo, este efecto protector disminuye con el tiempo (15).

8. ¿Existe un riesgo de cáncer de ovarios relacionado con el uso de hormonas después de la menopausia?

Un estudio reciente que siguió a 44 241 mujeres posmenopáusicas durante aproximadamente 20 años concluyó que el uso de estrógeno está relacionado con un riesgo mayor de cáncer de ovarios. En este estudio, las mujeres que usaron estrógeno solo de 10 a 19 años tenían una doble probabilidad de desarrollar cáncer de ovarios más que las mujeres que no usaron hormonas después de la menopausia. Para mujeres que usaron el estrógeno 20 o más años, el riesgo de cáncer de ovarios aumentó a tres veces más que el de mujeres que no usaron hormonas después de la menopausia (Lacey). Otro estudio grande reciente también encontró una relación entre el uso de estrógeno y muerte debida a cáncer de ovarios. En este estudio, el riesgo mayor pareció estar limitado a mujeres que usaron el estrógeno durante 10 años o más (16).

Porque la mayoría de los estudios han seguido a mujeres que usan estrógeno solo, no hay actualmente datos suficientes para evaluar los efectos posibles de la combinación de estrógeno y progestina en el cáncer de ovarios (14). El estudio mencionado arriba de 44 241 mujeres posmenopáusicas encontró que quienes usaron estrógeno en combinación con progestina no tuvieron un riesgo mayor de cáncer de ovarios, pero el número de mujeres en el estudio que habían usado estrógeno más progestina fue pequeño. Se necesitan más datos para determinar si la combinación de estrógeno y progestina tiene algún efecto en el riesgo de cáncer de ovarios (Lacey). Un estudio reciente sugirió que los regímenes de estrógeno y progestina combinados no aumentan el riesgo de cáncer de ovarios si la progestina se usa más de 15 días al mes (15). Se necesita más investigación para aclarar la relación entre el uso de hormonas después de la menopausia y el riesgo de cáncer de ovarios en mujeres posmenopáusicas.

9. ¿Cuáles son los beneficios de mortalidad relacionados con el uso de hormonas después de la menopausia?

Los estudios han demostrado una tasa total ligeramente más baja de mortalidad entre las mujeres posmenopáusicas que usan hormonas. Sin embargo, el estudio de la WHI de estrógeno más progestina no encontró algún cambio en la mortalidad general relacionada con el uso de hormonas (2).

10. ¿Existen otros beneficios o riesgos que se hayan reportado y que están relacionados con el uso de hormonas después de la menopausia?

El estrógeno es muy efectivo para tratar síntomas de la menopausia como sofocos de calor, insomnio y sequedad vaginal. El estrógeno parece no ser un tratamiento efectivo de estos síntomas cuando suceden en mujeres de más edad (18).

Las hormonas después de la menopausia pueden mejorar el humor y el bienestar psicológico de mujeres que tienen sofocos de calor e insomnio durante la menopausia, pero no deberán ser usadas para tratar los síntomas de una depresión mayor. Se ha reportado que el estrógeno impide la pérdida de la memoria, retrasa el inicio de la enfermedad de Alzheimer y mejora la incontinencia urinaria. Sin embargo, no existen datos convincentes de estudios clínicos que apoyen estas afirmaciones (19).

Después de cinco años de seguimiento de mujeres que tomaban la terapia combinada, la Women's Health Initiative informó que había habido una reducción del 37 por ciento de casos de cáncer colorrectal en comparación con las mujeres que tomaban el placebo. Se necesitan más estudios para confirmar este resultado (2).

Las mujeres que usan estrógeno más progestina tienen un riesgo mayor de coágulos en la sangre (20, 21), de enfermedad de la vesícula biliar (21, 22, 23) y ataque cerebral (2, 24). También se ha informado de un aumento de casos de coágulos de la sangre en los pulmones (embolismos pulmonares) e inflamación de las venas (tromboflebitis) con el uso de hormonas (25).

11. ¿Cuáles son los riesgos de las hormonas después de la menopausia para las mujeres que tienen antecedentes de cáncer?

Uno de los papeles principales del estrógeno es el de promover el crecimiento de células en los senos y en el útero. Por esta razón, hay preocupación de que el uso de estrógeno posmenopáusico después de cáncer puede promover más el crecimiento del tumor. Sin embargo, la seguridad de reemplazar el estrógeno de la mujer después de cáncer de endometrio y de seno sigue siendo incierta (26).

Solamente se ha hecho poca investigación para estudiar los riesgos relacionados con las hormonas posmenopáusicas para mujeres que tienen antecedentes de cáncer de endometrio. Unos pocos estudios pequeños no han encontrado evidencia de que el uso de hormonas influye en forma adversa en la supervivencia y recurrencia de la enfermedad en estas mujeres (27). Sin embargo, no ha habido estudios grandes a largo plazo para comparar los beneficios posibles (protección contra la pérdida de hueso y enfermedad del corazón) con los riesgos potenciales de cáncer. Un estudio en curso (Estrogen Replacement Therapy Study) patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer fue diseñado para solucionar el debate de si las mujeres que habían tenido cáncer de útero en etapa inicial o cáncer de endometrio pueden tomar sin peligro terapia de reemplazo de estrógeno.

Un estudio de pacientes de cáncer de seno reportó que no hay aumento de recurrencia o mortalidad entre las mujeres que siguieron usando hormonas después del diagnóstico (28). La mayoría de las mujeres de este estudio estuvieron usando estrógeno solo.

12. ¿Tiene alguna importancia la vía de administración de las hormonas?

La mayoría de los datos de los efectos de las hormonas sobre la salud a largo plazo proceden de estudios que comprenden píldoras de estrógeno y de progestina. Hay disponibles otras vías de administración de hormonas, como los parches transdérmicos, gels de estrógeno y cremas y anillos vaginales. Estas formas de estrógeno son todas ellas métodos igualmente efectivos de tratar los síntomas de la menopausia, como los sofocos de calor y la sequedad vaginal.

Hay también evidencia para sugerir que los parches transdérmicos de estrógeno tienen efectos benéficos en los lípidos (grasas) de la sangre, en el colesterol y huesos, aunque muchos de estos beneficios son reducidos cuando se comparan con las hormonas que se administran por vía oral. Varios estudios han encontrado que el beneficio de los productos transdérmicos en la densidad y en el metabolismo de los huesos es comparable al de la terapia oral (29, 30, 31).

La cantidad de estrógeno que entra en el torrente sanguíneo procedente de cremas y anillos vaginales que contienen estrógeno depende de los tipos de hormonas y de la dosis. En general, la administración vaginal de hormonas resultará en niveles más bajos de hormonas circulantes al compararse con una dosis oral equivalente. Porque el epitelio vaginal (la capa más externa de piel de la vagina) responderá a dosis muy pequeñas de estrógeno, las cremas que contienen dosis bajas de estrógeno pueden usarse para corregir la atrofia vaginal. La terapia de estrógeno para la vagina no parece proteger contra la pérdida de hueso o contra enfermedades cardiovasculares (29, 30).

13. ¿Existe alguna alternativa para las mujeres que escogen no tomar hormonas después de la menopausia?

Aunque las hormonas posmenopáusicas pueden tener efectos benéficos a corto plazo, hay varios problemas de salud relacionados con ellas y muchas mujeres pueden sentir que las hormonas no son una buena elección para sí. Las mujeres deberán discutir con su proveedor de cuidados médicos si toman hormonas posmenopáusicas y qué alternativas pueden ser adecuadas para ellas.

Todas las mujeres pueden adoptar un estilo de vida saludable, como no fumar, hacer ejercicio regularmente y alimentarse bien (32). Además, otros fármacos de receta, como las estatinas o los bloqueantes beta, están disponibles para bajar los niveles de los lípidos (grasas) de la sangre o de la presión de la sangre (33).

Un estilo de vida saludable puede ayudar también a disminuir el riesgo que tiene una mujer de perder masa del hueso. Además, los profesionales de la salud recomiendan también suplementos de calcio y de vitamina D como un medio de prevenir la osteoporosis (34). Otros fármacos, como el raloxifeno, la tibolona, el alendronato y el risedronato han demostrado que previenen la pérdida ósea. Estos fármacos se están convirtiendo cada vez más en el tratamiento preferido para la osteoporosis en muchas mujeres posmenopáusicas. (35). El fármaco en investigación PTH (hormona paratiroidea) es otro enfoque de prevención que se está evaluando en estudios clínicos.

Muchas mujeres encuentran alivio de cambios a corto plazo relacionados con la menopausia mediante remedios que no necesitan receta médica, como lo son los alimentos que contienen estrógeno (productos de soya, cereal integral, semillas, ciertas frutas y verduras) y cremas, ciertas hierbas como el cohosh negro, (black cohosh -cimicifuga racemosa) y la vitamina E y complejos de vitamina B. Los investigadores están estudiando la eficacia de estas terapias y su seguridad (34). Hay a disposición terapia local no hormonal para la sequedad de la vagina y para trastornos de la vejiga de la orina.

Los cambios a corto plazo que están relacionados con la menopausia pueden desaparecer por sí solos y con frecuencia no requieren de una terapia.

14. ¿Qué tipo de investigación necesita hacerse todavía?

Varios estudios se están llevando a cabo para ayudar a las mujeres a que decidan con más información y conocimientos si las hormonas después de la menopausia son lo más indicado para ellas. En particular, todavía se está evaluando la proporción del riesgo a beneficio del estrógeno solo para las mujeres que han tenido una histerectomía.

La Iniciativa para la Salud de la Mujer (2) se enfoca en estrategias para prevenir enfermedades del corazón, el cáncer de seno y colorrectal, y la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas (36). Aunque el componente del estudio que se enfoca en los efectos de los estrógenos combinados con las progestinas ya se ha cerrado, otra parte del WHI con 11 000 participantes se está enfocando en el efecto del estrógeno solo en las enfermedades cardíacas y la osteoporosis y se espera que continúe hasta 2005. También se evaluará el impacto del estrógeno solo en el riesgo de cáncer de seno.

Otras partes de la WHI evaluarán el efecto de una dieta baja en grasa y alta en frutas, verduras y granos en la prevención del cáncer de seno, del cáncer colorrectal y enfermedades del corazón, así como el efecto de suplementos de calcio y de vitamina D en la prevención de fracturas relacionadas con la osteoporosis.

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