Información general
Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales, que contienen
información por separado sobre los Exámenes para la detección del cáncer del cuello uterino y la Prevención del
cáncer del cuello uterino. Nota: estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Para mayor información sobre el cáncer del cuello uterino en niños, consulte el sumario del PDQ sobre los Cánceres poco comunes de la niñez.
Nota: estimado del número de casos nuevos y de defunciones a causa del cáncer del cuello uterino en los Estados Unidos en 2008:[1]
- Nuevos casos: 11.070.
- Mortalidad: 3.870.
El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que
se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Debido a que una gran
mayoría de estos casos (>90%) podrían y deberían ser detectados temprano a
través de la prueba de Papanicolaou,[2] la tasa de mortalidad actual es mucho más
alta de lo que debería ser y refleja que, aún en la actualidad, las pruebas de
Papanicolaou no se efectúan en aproximadamente 33% de las mujeres que
cumplen los requisitos para esta prueba.
Entre los factores principales que influyen en el pronóstico están: el estadio, el
volumen y el grado del tumor, el tipo histológico, la propagación linfática y la
invasión vascular. En un estudio extenso sobre clasificación patológico-quirúrgica de pacientes con enfermedad clínica en estadio IB del que informó el
Grupo de Oncología Ginecológica (GOG), los factores que predijeron más
prominentemente las metástasis a ganglios linfáticos y una disminución en la
supervivencia libre de enfermedad fueron: la extensión del tumor al espacio
linfático-capilar, el aumento del tamaño del tumor y el aumento de la profundidad
de la invasión del estroma, siendo esto último lo más importante y
reproducible.[3,4] En un estudio de 1.028 pacientes tratadas con cirugía
radical, las tasas de supervivencia se relacionaron más consistentemente con el
volumen del tumor (determinado por volumetría precisa del tumor) que con el estadio
clínico o histológica.[5]
Un análisis muy diverso de pronósticos variables en
626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente en estadios II,
III, y IV) que fueron estudiadas por el GOG, reveló
que el estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos, el tamaño del
tumor, la edad de la paciente y su estado de salud tenían una importancia
significativa para lograr intervalos sin evolución y supervivencia. El
estudio confirma la importancia determinante de los ganglios periaórticos
positivos e indica que se evalúen más estos ganglios en el cáncer del cuello
uterino localmente avanzado. El estado de los ganglios pélvicos era importante
solamente si los ganglios periaórticos se presentaban negativos, lo cual también
sucedía con el tamaño del tumor.
El estadio clínico y la enfermedad bilateral
también jugaban un papel significativo en la supervivencia.[6] En una serie de
gran volumen de pacientes con cáncer del cuello uterino tratadas con
radioterapia, la incidencia de metástasis distante (más frecuentemente a los
pulmones, la cavidad abdominal, el hígado, y el tracto gastrointestinal)
aumentó en la medida que aumentaba el estadio de la enfermedad de un 3% en el estadio IA a
un 75% en el estadio IVA. Un análisis con muchas variaciones de los factores que
influencian la incidencia de metástasis distantes mostró que el estadio, la
extensión endométrica del tumor, y el control del tumor pélvico son indicadores
significativos de diseminación distante.[7]
Existe una polémica sobre si el
adenocarcinoma del cuello uterino conlleva una prognosis más precaria que los
carcinomas escamocelulares del mismo.[8] Hay informes contradictorios acerca del
efecto del tipo de célula adenoescamoso en el resultado.[9,10] Un informe
mostró que aproximadamente el 25% de los tumores escamosos aparentes tienen
producción de mucina demostrable y se comportan más agresivamente que los
puramente escamosos, sugiriendo que cualquier diferenciación adenomatosa puede
conferir un pronóstico negativo.[11] La disminución de la supervivencia resulta
principalmente a un estadio de la enfermedad más avanzada y a complicación
ganglionar, más que al tipo celular como una variable independiente. Las mujeres
con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una enfermedad más
agresiva y avanzada y un pronóstico más precario.[12] Un estudio de pacientes
con carcinoma escamoso invasor del cuello uterino descubrió que la expresión
excesiva del oncogen c-myc estaba relacionada a un pronóstico más
desfavorable.[13] El número de células en la fase de síntesis podría también ser
importante en el pronóstico de carcinoma cervical temprano.[14]
La infección por papilomavirus humano y el cáncer del cuello uterino
Las técnicas moleculares para la identificación del ADN del virus del papilomavirus humano (VPH) son altamente sensibles y específicas. Se estima que más de 6
millones de mujeres en los Estados Unidos tienen infección del VPH, por lo cual
es importante la interpretación apropiada de estos datos. Algunos estudios
epidemiológicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para el
desarrollo de carcinomas pre-invasores o invasores del cervix es la infección del
VPH, el cual sobrepasa en gran manera otros factores conocidos de riesgo, tales
como alta paridad, un alto número de compañeros sexuales, la primera relación
sexual con coito a una edad temprana, el estado socioeconómico bajo y un
historial como fumadora.[15,16] Algunas pacientes con infección del VPH parecen
tener un incremento mínimo del riesgo de desarrollar tumores cervicales
pre-invasores e invasores, mientras otras parecen correr un riesgo significativo
y son candidatas para programas intensivos de detección o intervención
temprana.
No es probable que las pruebas ADN VPH separen los pacientes con lesiones
intraepiteliales escamosas de bajo grado de los que necesitan una evaluación más
exhaustiva y los que no la necesitan. Un estudio entre 642 de estas mujeres, encontró que el
83% tuvo uno o más tipos tumorogénicos VPH cuando especimenes citológicos
cervicales fueron probados mediante una técnica sensitiva (captura híbrida).[17]
Los autores del estudio y del editorial que le acompaña, concluyen que el uso de
la prueba ADN VPH en este entorno no añade ninguna información adicional que
justifique el costo.[17,18] El hecho de si la prueba ADN VPH resultará útil en
pacientes con células escamosas atípicas de importancia no determinada, está bajo
estudio por el mismo grupo.[17] Los pacientes con citología anormal de alto
riesgo (clasificación Bethesda) deben ser evaluados exhaustivamente mediante
colcoscopía y biopsia.
Otros estudios muestran que las pacientes con citología de bajo riesgo y con
infección de VPH de alto riesgo con tipos 16, 18, y 31 tienen más probabilidades
de tener neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en inglés) o histopatología microinvasora
al realizarse la biopsia.[16,19-21] Existe un método que ha mostrado que la
integración de los tipos 16 y 18 de VPH en el genoma, que llevan a la
trascripción de mensajes, el celular y el viral, podrían pronosticar
cuales pacientes corren un mayor riesgo de displasia de grado alto y cáncer
invasivo.[22] Algunos estudios indican que la infección aguda con tipos
de VPH 16 y 18 confirió un riesgo de 11 a 16,9 veces de desarrollo rápido de CIN
de grado alto,[16,23] pero hay datos conflictivos que requieren una mayor evaluación
antes de que se haga ninguna recomendación. No se ha realizado un seguimiento
suficiente de las pacientes con citología de bajo riesgo y tipos VPH de bajo
riesgo para cerciorarse de su riesgo. Actualmente, se están llevando a cabo
estudios para determinar cómo se puede usar la tipificación del VPH para ayudar a
estratificar a las mujeres en grupos de seguimiento y tratamiento. La
tipificación del VPH puede ser útil, particularmente en pacientes con citología
de grado bajo o citología de anormalidad no clara. Actualmente no se ha
establecido cómo se deben alterar la terapia y el seguimiento con el tipo de VPH
de bajo riesgo versus el de alto riesgo.
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