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Seminoma en estadio II
No seminoma en estadio II
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

El seminoma en estadio II está dividido en enfermedad voluminosa y no voluminosa con el fin de facilitar la planificación de los tratamientos y la expresión del pronóstico. La enfermedad voluminosa presenta tumores mayores de 5 cm en una tomografía computarizada (TC).

La enfermedad en estadio II no voluminosa tiene una tasa de curación mayor de 90% con radiación sola con dosis de 30 Gy a 36 Gy.[1] Aunque algunos estudios anteriores reportaron que el seminoma voluminoso en estadio II tuvo una tasa de curación del 70% con radiación sola, algunos estudios en los que se uso mejor planificación de tratamiento y equipos así como una selección cuidadosa de pacientes (incluyendo el uso de marcadores tumorales) han reportado una mejora en los resultados de la radioterapia en el tratamiento de pacientes con seminoma voluminoso en estadio II.[2,3] La quimioterapia de combinación con cisplatino también es una terapia eficaz en pacientes con seminomas voluminosos en estadio II. Es común que queden anomalías radiológicas residuales después que se termine la quimioterapia. Muchas de estas anomalías muestran una recesión gradual en un período de meses. Algunos clínicos recomiendan radiación empírica de anomalías residuales persistentes o intentos de resección de masas residuales de 3 cm o más en tamaño. Ambos métodos son polémicos. En una retrospectiva combinada de una serie consecutiva de 174 pacientes con seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia y que fueron observados en 10 centros de tratamiento, la radiación empírica no estuvo asociada con ninguna mejora médica significativa en la supervivencia sin progreso de la enfermedad después de terminar quimioterapia en combinación a base de platino.[4][Grado de comprobación: 3iiDiii] En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas ha producido un número significativo de seminoma residual que requiere terapia adicional.[5] Sin embargo, otros reportes indican que el tamaño de la masa residual no tiene una buena correlación con la enfermedad residual activa, la mayoría de las masas residuales no presentan crecimiento, y que la evaluación frecuente de marcador sérico y de tomografía computarizada es una opción viable aún cuando la masa residual es 3 cm o más.[6]

Opciones de tratamiento estándar:

Para pacientes con tumores no voluminosos

• Orquiectomía inguinal radical seguida de radiación a los ganglios linfáticos retroperitoneales y pélvicos ipsilaterales. Las pruebas favorecen la omisión de radioterapia profiláctica al mediastino y al cuello.[7,8] La radioterapia de los ganglios inguinales no es entandar, a no ser que haya habido daño al escroto que ponga los ganglios inguinales en riesgo.

Para pacientes con tumores voluminosos

• Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia de combinación (con un régimen a base de cisplatino), o de radioterapia a los ganglios linfáticos abdominales y pélvicos.[2,3,9-11] La tasa de recidiva es mayor después de la radioterapia para tumores voluminosos en estadio II que radioterapia para tumores no voluminosos, llevando a algunos profesionales a recomendar quimioterapia primaria para pacientes con enfermedad voluminosa (≥5–10 cm).[12] Hay una polémica sobre si se debe irradiar empíricamente cualquier masa residual presente al terminar la quimioterapia o si las masas de 3 cm o más deben ser reseccionadas.[5,6]

El no seminoma en estadio II es sumamente curable (> 95%). Si la preservación de la fertilidad es una consideración importante, existen técnicas quirúrgicas que salvan el ganglio las cadenas y ganglio simpáticos sin complicar la remoción total de todos los ganglios complicados; aunque esta técnica quizás no sea factible en muchos pacientes, se asocia con la preservación postoperatoria de eyaculación en un gran número de pacientes.[13-15] En la mayoría de los pacientes, la orquiectomía se lleva a cabo antes de iniciar la quimioterapia. Sin embargo, si el diagnóstico se ha realizado mediante una biopsia del lugar de la metástasis, y ya se ha dado inicio la quimioterapia, generalmente se lleva a cabo una orquiectomía subsiguiente, debido al hecho de que la quimioterapia podría no haber erradicado el cáncer primario. Esto es ilustrado mediante informes de casos en los que se encontró tumor viable en una orquiectomía post quimioterapia a pesar de una completa respuesta de la lesión metastásica.[16]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Orquiectomía inguinal radical seguida por remoción de los ganglios linfáticos retroperitoneales con disección de ganglios linfáticos retroperitoneales que preserva la fertilidad (RPLND, por sus siglas en inglés) para salvar el nervio o sin esta, seguida de exámenes mensuales, que incluyen exámenes físicos, radiografías del tórax y exámenes de marcadores séricos (como α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana, lactatodeshidrogenasa). Esta opción quirúrgica y de seguimiento cuidadoso, reservando la quimioterapia para la recaída, es particularmente atractiva para los pacientes que presentan menos de seis ganglios positivos durante la disección retroperitoneal de los ganglios linfáticos, ninguno de los cuales tiene más de 2 cm en diámetro, y sin invasión extracapsular de los ganglios linfáticos. Dichos pacientes parecen tener una tasa de recaída de 20% a 30% si reciben un seguimiento sin quimioterapia, y la mayoría pueden ser curados con quimioterapia estándar si llegan a recaer.[17] Los pacientes cuyos marcadores no regresan a la normalidad después de la remoción de los ganglios linfáticos retroperitoneales deberán ser tratados con quimioterapia.[13,18] La presencia de invasión linfática o venosa ayuda a predecir que pacientes pueden recaer. En un Estudio grande Intergrupal de Cáncer Testicular, la tasa de recaída después de RPLND fue de 64% en aquellos pacientes que mostraron prueba microscópica de invasión vascular en el tumor primario versus 24% en aquellos que no tuvieron.[19] Generalmente, en niños no se efectúan resecciones quirúrgicas de ganglios retroperitoneales. Los pacientes con enfermedad clínica en estadio II reciben quimioterapia.[20]



2. Orquiectomía inguinal radical seguida de remoción de los ganglios linfáticos retroperitoneales seguido de quimioterapia y luego exámenes mensuales. Se publicaron los resultados de un estudio a gran escala que compara la primera opción de tratamiento y la segunda opción de tratamiento. Dos cursos de quimioterapia a base de cisplatino (ya sea cisplatino, vinblastina, bleomicina, [PVB] o vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida, cisplatino [VAB VI]) previnieron una recaída en más de 95% de los pacientes. Hubo una tasa de recaída de 49% en pacientes en observación; sin embargo, casi todos estos pacientes pudieron ser tratados eficazmente. El estudio concluyó que la terapia adyuvante casi siempre prevendrá recaídas en los pacientes tratados con cirugía óptima, seguimiento y quimioterapia; sin embargo, la observación con quimioterapia solamente para recaída conducirá a una tasa de curación equivalente.[21,22]



3. Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia con cirugía retardada para la remoción de masas residuales (si se encuentran presentes) seguida de exámenes mensuales. Esta opción se considera para los pacientes en los cuales el examen clínico, el linfangiograma o la tomografía computarizada muestra masas retroperitoneales que son lo suficientemente extensas como para preguntarse si son resecables, o no.

   Entre los regímenes quimioterapéuticos se encuentran:

   • BEP: bleomicina más etopósido más cisplatino para tres cursos.[23] Se ha usado un régimen modificado en los niños.[20]
   • EP: etopósido más cisplatino para cuatro cursos en los pacientes con un pronóstico favorable.[11]

   Un estudio aleatorio recientemente finalizado demostró que la bleomicina es un componente esencial del régimen de BEP sólo cuando se administran tres cursos.[24]

   Otros regímenes que parecen producir resultados de supervivencia similares pero se usan con menos frecuencia incluyen:

   • PVB: cisplatino más vinblastina más bleomicina.
   • VAB VI: vinblastina más dactinomicina más bleomicina más ciclofosfamida más cisplatino.[21]
   • VPV: vinblastina más cisplatino más etopósido.[25]

En una comparación aleatoria de PVB versus BEP, hubo actividad anticáncer equivalente pero con menos toxicidad con el uso de BEP.[23,26]

Si estos pacientes no logran una respuesta completa con quimioterapia, deberá realizarse remoción quirúrgica de las masas residuales. La sincronización de dicha cirugía requiere juicio clínico pero con mayor frecuencia se efectuará después de tres o cuatro ciclos de quimioterapia de combinación y normalización de los marcadores séricos. La probabilidad de encontrar teratoma residual o carcinoma después de quimioterapia puede depender de la histología del tumor primario. Los pacientes cuyo tumor primario contiene elementos teratomatosos tienen una probabilidad mayor de presentar teratoma residual o carcinoma en los ganglios retroperitoneales que los pacientes cuyo tumor primario sólo contiene cáncer embrionario. Un estudio se ha reportado que independientemente de la histología inicial, existe un riesgo significativo de teratoma residual o carcinoma en masas residuales después de quimioterapia. Algunos investigadores piensan que ni el tamaño del tumor inicial ni el grado de encogimiento durante la terapia parece identificar con precisión a los pacientes con teratoma o carcinoma residual. Esto ha conducido a que algunos profesionales recomienden cirugía con resección de todas las masas residuales aparentes en los exámenes de exploración de los pacientes que presentan marcadores normales después de responder a quimioterapia. Algunos investigadores recomiendan cirugía para los pacientes que tienen masas iniciales de 3 cm o más [27] en una tomografía computarizada, y después de quimioterapia presentan una tomografía computarizada normal. Este enfoque sigue siendo polémico, y no hay constancia disponible de que tal enfoque mejora la supervivencia. La presencia de elementos malignos persistentes de célula germinal no seminomatosa en el espécimen resecado, es una indicación adicional para la necesidad de quimioterapia.[28] En algunos casos, la quimioterapia se inicia antes de la orquiectomía debido a la enfermedad metastásica que pone la vida en peligro. Cuando esto se lleva a cabo, la orquiectomía después de la iniciación o culminación de quimioterapia es aconsejable para remover el tumor primario. Existe una incidencia más alta (aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las masas retroperitoneales detectable radiográficamente que quedan después de la quimioterapia a base de platino.[29]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• En algunos ensayos clínicos, se ha administrado quimioterapia primaria a pacientes con pequeño volumen de enfermedad retroperineal en un esfuerzo por evitar la disección del ganglio retroperitoneal. Aunque no se ha realizado una comparación aleatoria, parece que la quimioterapia primaria al ser comparada con disección primaria de ganglios retroperitoneales, puede producir una supervivencia similar en pacientes con cáncer testicular en estadio clínico II.[30,31]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II malignant testicular germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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