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Manejo clínico de pacientes con historial de toxicomanía
Emplear un equipo multidisciplinario
Establecer objetivos realistas para la terapia
Evaluar y tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos
Prevenir o minimizar los síntomas del síndrome de abstinencia
Considerar el efecto de la tolerancia
Aplicar los principios farmacológicos apropiados para el tratamiento del dolor crónico
Reconocer conductas específicas relacionadas con el abuso de drogas
Utilizar métodos sin drogas según convenga
Obtener los antecedentes del paciente sobre el uso de drogas
La población de pacientes con historial de toxicomanía es extremadamente
heterogénea. Los problemas más difíciles en cuanto a los cuidados paliativos
se suelen presentar en aquellos pacientes que abusan del alcohol o las drogas
durante el tratamiento. Aunque los principios de esta sección también se
pueden aplicar a pacientes que participan en programas de recuperación sin
fármacos y a aquellos en programas de mantenimiento con metadona, es más
probable que sean útiles en el tratamiento de drogodependientes activos.
La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes
enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente
aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está
generalmente relacionada con un historial premórbido de drogodependencia y la
probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario
para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes
de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia
variación potencial en diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se
refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente
aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente
útiles.[1] No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y
farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta
aberrada.
Las recomendaciones sobre la administración a largo plazo de fármacos con
potencial de abuso, como los opioides, que se hacen a pacientes con historial
de toxicomanía se basan solamente en la experiencia clínica. Es necesario
realizar estudios para determinar las estrategias terapéuticas más eficaces y
para definir de forma empírica los subgrupos de pacientes que pueden ser más
receptivos a cada enfoque. Las siguientes pautas reflejan a grandes rasgos
los tipos de intervenciones que se podrían considerar en este contexto
clínico.
Emplear un equipo multidisciplinario
En la población de pacientes con enfermedades médicas evolutivas y
toxicomanía, los cuidados paliativos a menudo se enfrentan a problemas
médicos, psicosociales y administrativos múltiples, por lo que puede ser de
utilidad usar un enfoque de equipo. Para lograr el mejor equipo, se debe
involucrar a al menos un médico experto en los cuidados paliativos,
enfermeras, trabajadores sociales y, de ser posible, al menos un proveedor de
atención de la salud mental experto en medicina de adicción.[2-4]
Establecer objetivos realistas para la terapia
Es frecuente ver remisiones y recidivas del abuso y la adicción a las drogas.
En este contexto, el riesgo de recidiva aumenta por el alto grado de estrés
relacionado con el padecimiento de una enfermedad incurable y la facilidad de
obtener drogas que afectan al sistema central bajo receta para controlar los
síntomas, por lo que puede ser imposible prevenir la recidiva. Los conflictos
con el personal médico se pueden minimizar si existe un entendimiento general
de que el cumplimiento a raja tabla de la terapia no es un objetivo realista.
Aún mejor, se puede establecer como objetivo la creación de una estructura
para la terapia que incluya el apoyo y los límites suficientes para contener
el daño ocasionado por recidivas ocasionales.
Es posible que un pequeño subgrupo de pacientes sea incapaz de seguir la
terapia debido a un caso grave de toxicomanía y comorbilidades psiquiátricas
asociadas con ella. Para establecer si el problema es tratable, los médicos
deben restablecer los límites e intentar desarrollar una amplia gama de apoyos
de intensidad variada. Quizás sea necesario que el equipo tenga reuniones
frecuentes y que consulte a otros médicos expertos en cuidados paliativos y
medicina de adicción. En última instancia, se deben aclarar las expectativas
adecuadas, y si una terapia no está dando resultado, será necesario hacer
algunos cambios. No se conoce el índice de éxito de la conversión de terapias
altamente problemáticas en terapias que se pueden manejar con el tiempo.
Evaluar y tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos
La comorbilidad de la depresión, la ansiedad y los trastornos de la
personalidad en los alcohólicos y en otros pacientes con un historial de
toxicomanía es extremadamente alta.[5] El tratamiento de la ansiedad y la
depresión puede hacer que el paciente se sienta mejor y reducir la
probabilidad de una recidiva.
Prevenir o minimizar los síntomas del síndrome de abstinencia
Los médicos deben estar familiarizados con los signos y síntomas asociados con
la abstinencia de opioides y otras drogas. Muchos pacientes con antecedentes
de fármacodependencia consumen drogas múltiples, por lo cual se debe obtener
un historial completo de las drogas utilizadas para prepararse ante la
posibilidad del síndrome de abstinencia. Los síndromes de abstinencia
retardados, como el que a veces ocurre tras abusar de algunos compuestos de
benzodiacepina, pueden presentar un reto especial a la hora de su diagnóstico.
Considerar el efecto de la tolerancia
Los pacientes que están abusando actualmente de alguna droga pueden contar con
la tolerancia suficiente para influir el uso de fármacos administrados
subsiguientemente por indicación médica. La tolerancia es un fenómeno complejo
y es probable que su impacto en el manejo clínico en este contexto sea muy
variable.[6,7] Un estudio prospectivo abierto comparó las dosis de morfina y
su eficacia en pacientes con SIDA con antecedentes de fármacodependencia y sin ellos. Los
resultados dieron cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes
con antecedentes de fármacodependencia necesitaron dosis de morfina mucho más altas
para lograr un control estable del dolor.[8] Este estudio deberá aumentar la
confianza en proveerle a los pacientes con antecedentes de
fármacodependencia con un manejo apropiado del dolor.
Aplicar los principios farmacológicos apropiados para el tratamiento del dolor crónico
La individualización de la dosis sin importar su tamaño es la pauta más
importante en la terapia con opioides a largo plazo y puede ser problemática
para los pacientes con historial de fármacodependencia. Aunque quizás sea
apropiado ser precavido a la hora de recetar fármacos con potencial de abuso a
esta población, la decisión de no seguir el principio de individualización de
la dosis sin importar la dosis absoluta puede aumentar las probabilidades de
que el tratamiento sea deficiente,[9,10] y el dolor que queda sin alivio puede
provocar el desarrollo de conductas aberrantes relacionadas con la droga.
Aunque estas conductas se pueden interpretar como una pseudoadicción, su
aparición confirma las inquietudes de los médicos y les empuja a ser aún más
precavidos a la hora de recetar dichos fármacos.
Este ciclo debe ser reconocido y explicado sin reparo al paciente y al
personal médico. La solicitud de un aumento de la dosis no se debe ver por sí
sola como una conducta aberrante relacionada con la droga, pero es importante
hablar sobre las inquietudes que esta acción cause. Si el médico cree que es
necesario limitar el fármaco recetado para evaluar o manejar una terapia
problemática, puede ofrecer un seguimiento frecuente y métodos alternativos
para el control del dolor. El paciente debe recibir pautas claras para la
toma de fármacos de manera responsable con la expectativa de que al seguir
dichas pautas convencerá al médico de que el aumento de la dosis es
competente.
Reconocer conductas específicas relacionadas con el abuso de drogas
Se debe realizar un seguimiento cuidadoso de todos los pacientes a quienes se
recete fármacos con potencial de abuso para descubrir el desarrollo de
conductas aberrantes relacionadas con la droga, sobre todo en los pacientes
con un historial actual o antecedentes remotos de fármacodependencia,
incluso el alcoholismo. Si existe una gran preocupación por dichas
conductas, quizás sea necesario que el seguimiento incluya visitas
relativamente frecuentes y evaluaciones regulares de familiares y amigos,
quienes pueden proporcionar observaciones sobre el uso de drogas por parte del
paciente.
Para facilitar el reconocimiento temprano de conductas aberrantes relacionadas
con la droga en pacientes que han abusado de alguna droga
recientemente, se pueden realizar análisis de orina con regularidad para
buscar drogas no recetadas, ya sean lícitas o ilícitas. El paciente debe ser
informado sobre este enfoque, el cual se debe explicar como un método de
seguimiento que puede dar confianza al médico y proporcionarle una base para
el uso de tratamientos agresivos orientados a aliviar los síntomas. Al
presentarlos de esta manera, los análisis son una técnica que crea una alianza
terapéutica con el paciente. Los pacientes que protestan demasiado quizás no
quieran, o no puedan, establecer una relación de colaboración con su médico en
la cual éste se sienta seguro de que el paciente va a ser responsable con la
toma de drogas. Igualmente, el paciente puede tener la seguridad de que el
médico utilizará terapias agresivas como respuesta a síntomas que hayan
quedado sin alivio. No es posible tener la misma voluntad para tratar a
dichos pacientes con fármacos con potencial de abuso para controlar sus
síntomas.
Utilizar métodos sin drogas según convenga
Existen varias intervenciones sin drogas que pueden ser útiles para ayudar a
los pacientes a hacer frente a los rigores de los tratamientos médicos, entre
los que se incluyen intervenciones educativas diseñadas para ayudarles a
comunicarse con el personal médico y negociar dentro del sistema médico, así
como numerosas técnicas cognitivas que realzan la relajación y ayudan a salir
adelante.
Obtener los antecedentes del paciente sobre el uso de drogas
A menudo los médicos no preguntan a sus pacientes sobre si son
fármacodependientes (ni sobre otras conductas socialmente indeseables) por
miedo a que se ofendan, se enfaden o se sientan amenazados, o porque piensan
que el paciente no va a ser franco con ellos. Estas actitudes son
contraproducentes y pueden reducir las probabilidades de que se produzca una
comunicación sincera y aumentar los problemas asociados con el seguimiento de
la terapia con el paso del tiempo.
El médico no debe mostrarse crítico a la hora de tomar los antecedentes de
fármacodependencia del paciente. Para adoptar un talante profesional y
protector, muchas veces se necesita cierto grado de introspección y
exploración de la disposición de uno con relación a los miembros de
subculturas con valores diferentes.
El médico debe anticipar que el paciente se pondrá a la defensiva. Puede que
sea útil mencionar que los pacientes con frecuencia no son sinceros sobre el
uso de drogas por razones válidas, como la estigmatización, la desconfianza
hacia el entrevistador, o la preocupación de no recibir suficientes
medicamentos. Los médicos deben comunicar a los pacientes que necesitan
información exacta sobre las drogas que usan para poder mantenerlos tan
cómodos como sea posible al evitar provocarles estados de abstinencia y al
recetarles los medicamentos apropiados para el control de sus síntomas y su
dolor.
El médico debe ser inquisitivo y tener amplios conocimientos sobre la
toxicomanía. Se deben evitar los nombres vulgares de las drogas a menos que
el médico sepa cómo se les llama en la calle en ese momento. En la entrevista
se debería pasar revista a todas las drogas que el paciente haya tomado,
incluso la cronología y frecuencia de su uso, y las razones que lo
provocaron. La llamada "entrevista en pirámide" puede servir para introducir
poco a poco el tema del uso de drogas. Este tipo de entrevista comienza con
preguntas generales sobre el papel que tienen algunas drogas en la vida de
uno, empezando con sustancias lícitas como la cafeína y la nicotina, y pasa
luego a preguntas más específicas sobre las drogas ilícitas.
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