Esta hoja resume la información
relacionada con cuatro áreas del tema de la
circuncisión masculina: 1) la circuncisión
masculina y el riesgo de transmisión del VIH;
2) la circuncisión masculina y otras
afecciones de salud; 3) los riesgos
relacionados con la circuncisión masculina;
y 4) la infección por el VIH y circuncisión
masculina en los Estados Unidos.
¿Qué es la circuncisión masculina?
La circuncisión masculina es la extirpación quirúrgica parcial o total del prepucio o la piel que recubre el pene
[1].
La circuncisión masculina y el riesgo de transmisión del VIH
Varias clases de investigaciones han
documentado que la circuncisión masculina
reduce en gran número el riesgo de que los
hombres adquieran el VIH durante las
relaciones sexuales de pene-vagina.
Verosimilitud biológica
Comparada con la capa externa de la piel
que es seca, la mucosa interna del prepucio
presenta menos queratinización (depósitos de
proteína fibrosa), mayor densidad de células
propicias para la infección por el VIH (células
de Langerhans) y según estudios en
laboratorio es más susceptible a la
infección por el VIH que otros tejidos del
pene [2]. El prepucio
también puede ser más susceptible a rupturas
traumáticas del epitelio (desgarres) durante
las relaciones sexuales, con lo que se puede
crear un umbral por el que entran patógenos,
como el VIH [3]. Además,
el micro ambiente del saco prepucial entre
la piel del prepucio y el glande del pene
puede ser propicio para la proliferación
vírica
[1]. Finalmente, las altas tasas de enfermedades genitales
ulcerativas de transmisión sexual, como la
sífilis, que se han observado en hombres
incircuncisos pueden aumentar la
susceptibilidad a la infección por el VIH [4].
Estudios de observación
internacionales
En el año 2000 se publicó una revisión
sistemática y un meta análisis sobre la
circuncisión masculina y la transmisión
heterosexual del VIH en África [5].
Se realizaron 19 estudios transversales, 5
estudios de casos y controles, 3 estudios de
cohortes y 1 estudio de parejas. Se observó
un efecto protector significativo de la
circuncisión masculina contra el riesgo de
infección por el VIH, al igual que un riesgo
menor de sufrir enfermedades genitales
ulcerativas. Después de realizar el ajuste
por los factores de confusión en los
estudios basados en la población, el riesgo
relativo de infección por el VIH fue 44%
menor en los hombres circuncidados. La
relación más pronunciada se observó en
hombres con alto riesgo, como pacientes de
clínicas para el tratamiento de enfermedades
de transmisión sexual (ETS), entre los
cuales el riesgo relativo ajustado fue 71%
menor en los hombres circuncidados.
Otra revisión que incluyó la evaluación
rigurosa de 10 factores de confusión
potenciales y que se estratificó de acuerdo
al tipo de estudio o población fue publicada
en el 2003 [6]. La
mayoría de los estudios se realizaron en
África. Entre los 35 estudios de observación
que formaron parte de la revisión, los 16
estudios realizados en la población general
tuvieron resultados contradictorios. Un
amplio estudio de cohortes prospectivo en
este grupo indicó un efecto de protección
significativo: la posibilidad de infección
fue 42% menor en los hombres circuncidados [7].
Los 19 estudios restantes se realizaron en
poblaciones con alto riesgo. Estos estudios
indicaron un efecto protector sustancial y
constante que se incrementó al hacer los
ajustes por factores de confusión. Cuatro de
estos estudios fueron de cohortes: todos
indicaron un efecto protector y dos de ellos
fueron estadísticamente significativos.
Estudios ecológicos también indicaron una
asociación fuerte entre la falta de
circuncisión masculina y la infección por el
VIH al nivel de la población. Aunque los
vínculos entre la circuncisión, la cultura,
la religión y las conductas de riesgo
explican algunas de las diferencias en
cuanto a la prevalencia de infección por el
VIH, los países africanos y asiáticos con
una prevalencia de circuncisión masculina
menor del 20%, tienen una prevalencia de
infección por el VIH mucho mayor que la de
los países de estas regiones en los cuales
más del 80% de los hombres están
circuncidados [8].
Ensayos clínicos internacionales
En África se realizaron tres ensayos
clínicos aleatorios controlados para
determinar si la circuncisión de hombres
adultos reduciría el riesgo de infección por
el VIH. El estudio que se llevó a cabo en
Sudáfrica [9] se
suspendió en el 2005 y los de Kenia [10] y Uganda [11] se
suspendieron en el 2006, luego de que los
análisis provisionales indicaron una
reducción estadísticamente significativa del
riesgo de infección por el VIH entre los
participantes masculinos debido a la
circuncisión médica.
En estos estudios, los hombres asignados
aleatoriamente al grupo de circuncisión
presentaron una incidencia menor del 60% (Sudáfrica),
53% (Kenia) y 51% (Uganda) de la infección
por el VIH comparados con hombres asignados
al grupo de espera para ser circuncidados al
final del estudio. En todos los tres
estudios, algunos hombres que tenían
prevista la circuncisión no se sometieron al
procedimiento y viceversa. Cuando se
analizaron nuevamente los datos para
reflejar estos casos, los hombres
circuncidados tuvieron una reducción del 76%
(Sudáfrica), 60% (Kenia) y 55% (Uganda) del
riesgo de infección por el VIH comparado con
los hombres incircuncisos. En un estudio
actual los investigadores del estudio en
Uganda están también examinando la siguiente
información: 1) seguridad y aceptación de la
circuncisión masculina entre los hombres
infectados por el VIH y hombres cuyo estado
de infección por el VIH se desconoce, 2)
seguridad y aceptación de la circuncisión
masculina entre las parejas sexuales
femeninas de los hombres y 3) efecto de la
circuncisión masculina en la transmisión del
VIH y de otras enfermedades transmitidas
sexualmente de hombre a mujer.
La circuncisión masculina y la transmisión del VIH de hombre a mujer
En un estudio anterior de parejas en
Uganda en el cual la pareja masculina estaba
infectada por el VIH y la pareja femenina en
un comienzo era seronegativa al VIH, las
tasas de infección en las parejas femeninas
variaron según la carga viral de la pareja
masculina y si el hombre estaba circuncidado.
Si la carga viral del VIH del hombre era
<50,000 copias/ml, no ocurrió transmisión
del VIH si el hombre estaba circuncidado,
comparado con la tasa de transmisión del 9.6
por 100 personas-años si el hombre era
incircunciso [7]. Si no
se controló la carga viral, se observó una
tendencia poco significativa hacia la
reducción de la tasa de transmisión de
hombre a mujer en los hombres circuncidados
comparados con los hombres incircuncisos.
Este efecto puede deberse a la disminución
de la presencia del virus en los hombres
circuncidados o a la reducción de ETS
ulcerativas en las parejas femeninas de los
hombres circuncidados [12].
Un ensayo clínico en Uganda para evaluar el
impacto de la circuncisión en la transmisión
de hombre a mujer indicó que en su primer
análisis provisional de seguridad se observó
una tendencia no tan significativa hacia una
tasa mayor de adquisición del VIH en mujeres
que eran parejas de hombres seropositivos al
VIH entre las parejas que habían reanudado
las relaciones sexuales antes de la
cicatrización de las heridas quirúrgicas
confirmada clínicamente y no se detectó una
reducción en la adquisición del VIH en las
mujeres que reanudaron sus relaciones
sexuales después de que las heridas
quirúrgicas habían cicatrizado [13].
La circuncisión masculina y otras afecciones de salud
La falta de circuncisión masculina
también se ha relacionado con enfermedades
de transmisión sexual como la enfermedad
genital ulcerativa y la clamidia;
infecciones de las vías urinarias en bebés,
cáncer de pene y cáncer de cuello uterino en
las parejas femeninas de hombres
incircuncisos [1]. Las
dos últimas enfermedades están relacionadas
con la infección del virus del papiloma
humano (VPH). La transmisión de este virus
también se asocia con la falta de
circuncisión masculina. Un meta análisis
reciente incluyó 26 estudios que evaluaron
la relación entre la circuncisión masculina
y el riesgo de contraer enfermedades
genitales ulcerativas. El análisis concluyó
que se presentó un riesgo menor bastante
significativo de contraer sífilis y
chancroide entre los hombres circuncidados,
mientras que el riesgo de adquirir una
infección del virus de herpes simple tipo 2,
aunque también fue menor, estuvo en el
límite de la significación estadística [4].
Los riesgos relacionados con la circuncisión masculina
Las tasas de complicaciones reportadas
dependen del tipo de estudio (p. ej.
revisión de las tablas vs estudios
prospectivos), el lugar en que se realizó (instalaciones
médicas vs no médicas), persona que lo
realizó (forma tradicional vs proveedor
médico), edad del paciente (niño vs adulto)
y técnica o instrumento quirúrgico utilizado.
En amplios estudios de circuncisión infantil
realizados en los Estados Unidos las tasas
de complicaciones en hospitales reportadas
variaron entre el 0.2% y el 2.0% [1, 14, 15].
Las complicaciones más comunes en los
Estados Unidos incluyen sangrado leve e
infección local. En los estudios clínicos
finalizados recientemente en África sobre la
circuncisión en adultos, las tasas de
acontecimientos adversos atribuibles a la
circuncisión, ya sea en forma posible,
probable o comprobada, estuvieron entre el
2% y 8%. Las complicaciones más comunes
reportadas fueron dolor y sangrado leve. No
se reportaron muertes o secuelas a largo
plazo que hayan sido documentadas [9, 10,
11, 16].
Un estudio reciente de casos y controles de
dos brotes de Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM) realizado
en un hospital en bebés varones que de otra
manera se consideraban saludables
identificaron la circuncisión como un factor
de riesgo potencial. Sin embargo, en ninguno
de los casos las infecciones por SARM se
presentaron en el sitio de la circuncisión,
el área de inyección de la anestesia o el
pene y además no se encontró SARM en ningún
instrumento utilizado para la circuncisión o
en los frascos de anestesia analizados [17].
Efectos de la circuncisión masculina en
la sensibilidad del pene y el funcionamiento
sexual
Los estudios bien diseñados sobre la
sensibilidad y el funcionamiento sexual
relacionados con la circuncisión masculina
son muy pocos y los resultados presentan un
cuadro complejo. Si se examinan en su
totalidad, los estudios parecen sugerir que
luego de la circuncisión puede ocurrir
alguna disminución de la sensibilidad del
glande al tacto suave [18].
Sin embargo, varios estudios realizados en
hombres a quienes les realizaron la
circuncisión en su adultez parecen indicar
que pocos hombres reportan que su
funcionamiento sexual empeoró luego de la
circuncisión; es más, la mayoría reportó una
mejoría o ningún cambio
[19–22]. Los tres estudios clínicos realizados en África
encontraron altos niveles de satisfacción en
los hombres después de la circuncisión
[9, 10, 11,
16]; sin embargo, las
diferencias culturales limitan la
extrapolación de los hallazgos en los
hombres estadounidenses.
Infección por el VIH y la circuncisión
masculina en los Estados Unidos
En el 2005, se calculó que los hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres o
HSH (48%), los HSH que además se inyectan
drogas (4%) y los hombres (11%) y las
mujeres (21%) expuestos debido al contacto
heterosexual de alto riesgo representaron
aproximadamente el 84% de todos los casos de
VIH/SIDA diagnosticados en áreas de los
Estados Unidos que cuentan con notificación
nominal y confidencial de infecciones por el
VIH. Los negros representaron el 49% de los
casos y los hispanos el 18%. Las tasas de
infección para ambos grupos fueron varias
veces más altas que la tasa en los blancos.
Se calculó una prevalencia total del 0.5% en
la población general
[23]. Aunque se tienen datos sobre las tasas de infección
por el VIH desde el principio de la epidemia,
los datos sobre la circuncisión y el riesgo
de adquirir la infección por el VIH en los
Estados Unidos son limitados. En una
encuesta transversal de HSH, la falta de
circuncisión estuvo relacionada con un doble
aumento en la posibilidad de adquirir una
infección prevalente por el VIH [24].
En otro estudio prospectivo de HSH, se
relacionó la falta de circuncisión con una
duplicación del riesgo de seroconversión del
VIH [25]. En ambos
estudios, los resultados fueron
estadísticamente significativos y los datos
se controlaron estadísticamente para incluir
otros factores de riesgo posibles. Sin
embargo, en otro estudio de cohortes
prospectivo de HSH no se encontró relación
alguna entre la circuncisión y las
infecciones incidentales por el VIH, aún
entre hombres que indicaron tener relaciones
sexuales anales receptivas sin protección [26].
Y en un estudio transversal reciente de HSH
afroamericanos y latinos, la circuncisión
masculina no estuvo relacionada con
infecciones por el VIH diagnosticadas
recientemente o conocidas con anterioridad [27].
En un estudio prospectivo de hombres
heterosexuales que asistían a una clínica
urbana para tratar enfermedades transmitidas
sexualmente, en el cual se controlaron otros
factores de riesgo, los hombres
incircuncisos tuvieron un riesgo tres punto
cinco veces más alto de contraer la
infección por el VIH que los hombres
circuncidados. Sin embargo, esta relación no
fue estadísticamente significativa [28].
Y en un análisis de historias clínicas de
hombres afroamericanos que asistían a una
clínica para el tratamiento de ETS, la
circuncisión no tuvo relación con la
adquisición del VIH en general, pero en los
hombres que se sabía que habían estado
expuestos al VIH la circuncisión se
relacionó con una reducción significativa
del 58% en el riesgo de adquirir la
infección por el VIH [29].
La circuncisión masculina en los
Estados Unidos
En muestras probabilísticas nacionales de
adultos encuestados entre 1999 y 2004, la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES,
por sus siglas en inglés) encontró que el
79% de los hombres reportaron estar
circuncidados, esta cifra incluye un 88% de
hombres blancos no hispanos, 73% de hombres
negros no hispanos, 42% de hombres
méxicoamericanos y 50% de hombres de otras
razas y grupos étnicos [30].
Es importante observar que la información
sobre la circuncisión puede estar sujeta a
clasificaciones erróneas. En un estudio
realizado en adolescentes, solo el 69% de
los hombres jóvenes circuncidados y el 65%
de los incircuncisos identificaron
correctamente su estado de circuncisión como
verificado mediante un examen físico [31].
Según la Encuesta Nacional de Altas
Hospitalarias (NHDS, por sus siglas en
inglés), el 65% de los recién nacidos en
1999 fueron circuncidados y la proporción
total de recién nacidos circuncidados
permaneció estable entre 1979 y 1999 [32].
Cabe notar que la proporción de recién
nacidos negros circuncidados aumentó durante
este período reportado (58% a 64%); la
proporción de recién nacidos blancos
circuncidados permaneció estable (66%).
Además, la proporción de recién nacidos que
fueron circuncidados en la región central de
los Estados Unidos se incrementó durante el
período de 20 años de 74% en 1979 a 81% en
1999; la proporción de bebés nacidos en el
oeste de Estados Unidos que fueron
circuncidados disminuyó del 64% en 1979 a
37% en 1999. En otra encuesta, la Muestra
Nacional de Personas Hospitalizadas (NIS,
por sus siglas en inglés), las tasas de
circuncisión se incrementaron del 48% entre
1988 y1991 al 61% entre 1997 y 2000. La
circuncisión fue más común entre recién
nacidos de familias de estado socioeconómico
más alto, los nacidos en el noreste o región
central de los Estados Unidos y los que eran
negros [33].
En 1999, la Academia Americana de
Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés)
cambió su opinión neutral acerca de la
circuncisión a una que indica que no había
información suficiente para recomendar la
circuncisión masculina neonatal rutinaria.
La Academia también indicó que “Es una
posición válida que los padres consideren
los aspectos culturales, religiosos y
tradiciones étnicas además de los factores
médicos al tomar este tipo de decisiones” [34].
Esta opinión de la Academia fue reconfirmada
en el 2005. Este cambio de política puede
haber influenciado la práctica de la
circuncisión neonatal y el reembolso por
este procedimiento. En una revisión
realizada en 1995, se encontró que el 61% de
las circuncisiones fueron pagadas mediante
seguros privados, el 36% por Medicaid y el
3% por los padres del bebé. Si se comparan
con los bebés cuyos padres eran responsables
del pago, los bebés cuyo seguro privado
pagaba por el procedimiento tenían 2.5 veces
más posibilidades de ser circuncidados [35].
Desde 1996, 16 estados han eliminado los
pagos de Medicaid por circuncisiones que no
se consideraban médicamente necesarias [36].
Sin embargo, recientemente (2007) la AAP a
convocado un panel para reconsiderar su
política sobre la circuncisión debido a la
nueva información disponible en la
actualidad.
Relación de costo beneficio y asuntos
éticos de la circuncisión neonatal en los
Estados Unidos
Un amplio estudio retrospectivo de la
circuncisión realizado en cerca de 15,000
bebés indicó que la circuncisión neonatal
brinda una relación costo beneficio bastante
alta si se tiene en cuenta el número
estimado de casos de infecciones de las vías
urinarias en bebés y la incidencia de
infecciones por el VIH, cáncer de pene,
banopostitis y fimosis, que se pueden evitar
debido a este procedimiento. El costo de las
circuncisiones que no se realizaron durante
la etapa neonatal fue 10 veces mayor que las
neonatales. [37].
Muchos padres en la actualidad toman la
decisión sobre la circuncisión del bebé
teniendo en cuenta los aspectos culturales,
religiosos y sus deseos, antes que por
motivos de salud [38].
Algunas personas han mencionado
objeciones éticas en cuanto a solicitar a
los padres que tomen decisiones sobre
cirugías optativas durante la infancia,
especialmente cuando la razón primordial es
protegerlos del riesgo de sufrir infecciones
por el VIH o de ETS que no ocurren sino
hasta la etapa de la adolescencia, aunque
otros éticos indican que es apropiado que
los padres tomen las decisiones como las
personas responsables del niño [39].
Factores en los Estados Unidos
Para determinar el papel potencial de la
circuncisión masculina en la prevención del
VIH en los Estados Unidos se deben tener en
cuenta una cantidad de diferencias
importantes entre los Estados Unidos y los
lugares del África subsahariana en donde se
realizaron los tres estudios clínicos sobre
la circuncisión masculina. Cabe notar que el
riesgo total de infecciones por el VIH es
considerablemente menor en los Estados
Unidos si se tienen en cuenta los factores
cambiantes de riesgo y beneficio así como la
relación de costo y eficacia. Además, los
estudios hasta la fecha han demostrado la
eficacia solo con relación a las relaciones
sexuales de pene-vagina, la forma
predominante de transmisión del VIH en
África, mientras que en los Estados Unidos
el modo predominante de transmisión del VIH
son las relaciones sexuales de pene-ano
entre los HSH. Todavía no hay datos
contundentes que ayuden a determinar si la
circuncisión masculina tendrá algún efecto
en la prevención del riesgo de adquirir el
VIH en los hombres que tienen relaciones
sexuales anales insertivas o receptivas ya
sea con parejas masculinas o femeninas. Las
relaciones sexuales anales receptivas están
asociadas con un riesgo mayor considerable
de adquirir el VIH que las relaciones
sexuales anales insertivas. Teniendo en
cuenta las características biológicas es más
posible que la circuncisión masculina
reduzca el riesgo de adquisición del VIH en
la pareja que tiene relaciones sexuales
insertivas que en la que tiene relaciones
sexuales receptivas, pero son pocos los HSH
que solamente tienen relaciones anales
insertivas [40].
Además, aunque la prevalencia de la
circuncisión puede ser algo más baja en
grupos raciales y étnicos de los Estados
Unidos con altas tasas de infección por el
VIH, la mayoría de los hombres
estadounidenses ya están circuncidados y se
desconoce si los hombres con alto riesgo de
contraer infecciones por el VIH estarían
dispuestos a someterse a una circuncisión o
si los padres estarían dispuestos a
circuncidar a sus hijos para reducir el
riesgo futuro de contraer infecciones por el
VIH. Por último, también se desconoce si los
efectos de la circuncisión masculina varían
con relación al subtipo VIH-1,
predominantemente del subtipo B en los
Estados Unidos y los subtipos A, C y D que
se encontraron en los ensayos clínicos
realizados en África.
Resumen
La circuncisión masculina se ha
relacionado con un riesgo menor de
infecciones por el VIH en estudios de
observación internacionales y en tres
ensayos clínicos controlados aleatoriamente.
Es posible, pero todavía no se ha evaluado
adecuadamente, que la circuncisión masculina
pueda reducir la transmisión del VIH de
hombres a mujeres, aunque probablemente en
menor grado que en la transmisión de mujeres
a hombres. La circuncisión masculina también
se ha relacionado con una cantidad de otros
beneficios para la salud. Aunque la
circuncisión masculina conlleva algunos
riesgos, las complicaciones graves son poco
comunes. Por consiguiente, la circuncisión
masculina, junto con otras estrategias de
prevención, puede jugar un papel importante
en la prevención del VIH en sitios similares
a los de los ensayos clínicos [41,
42].
La circuncisión masculina también puede
tener un papel en la prevención de la
transmisión del VIH en los Estados Unidos.
Los CDC consultaron con expertos externos en
abril del 2007 para obtener información
sobre el valor, los riesgos y la viabilidad
potenciales de la circuncisión como una
intervención de prevención del VIH en los
Estados Unidos y para discutir factores
relacionados con la posible creación de
directrices.
Mientras los CDC continúan con la
creación de recomendaciones para la salud
pública en los Estados Unidos, los hombres
en forma individual pueden considerar la
circuncisión como una medida adicional de
prevención del VIH, pero deben considerar
que la circuncisión 1) conlleva riesgos y
costos que se deben tener en cuenta junto a
los beneficios potenciales; 2) ha resultado
eficaz en la reducción del riesgo de
infección por el VIH solo en las relaciones
sexuales vaginales insertivas y 3) ofrece
solo protección parcial y debe ser
considerada solamente junto con otras
medidas de prevención comprobadas (abstinencia,
monogamia mutua, número reducido de parejas
sexuales y uso adecuado y constante de
condones).
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