Apoyo y recursos

Tratamiento de inducción
        Corticosteroides
        Talidomida
        Lenalidomida
        Bortezomib
        Quimioterapia de dosis convencional
Quimioterapia de consolidación
        Dosis altas de quimioterapia: trasplante autólogo de médula ósea o de células madre periféricas
        Dosis alta de quimioterapia: trasplante alogénico de médula ósea o de células madre periféricas
Tratamiento de mantenimiento
Cuidado médico de apoyo
        Terapia con bisfosfonato
Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Se pueden encontrar células idiotípicas de mieloma en la sangre de los pacientes de mieloma en todas los estadios de la enfermedad.[1,2] Por esta razón, cuando se recomiende administrar tratamiento, se debe considerar un tratamiento sistémico para todos aquellos pacientes con neoplasmas de células plasmáticas sintomáticos. Los pacientes con gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI) o con mieloma indolente asintomático no necesitan tratamiento inmediato, pero se lo debe vigilar de cerca en busca de signos que muestren la evolución de la enfermedad.

Los pacientes con una proteína monoclonal (o mieloma) (proteína M) en el suero o la orina se evalúan de la siguiente manera:

1. Medición y seguimiento de la proteína M sérica mediante electroforesis del suero o mediante ensayos específicos de inmunoglobulina; sin embargo, la cuantificación específica de la inmunoglobulina siempre sobrestima la proteína M porque se incluyen inmunoglobulinas normales en el resultado. Por esta razón, tanto las mediciones de base como el seguimiento de la proteína M se deben llevar a cabo mediante el mismo método.[3]



2. Medición y seguimiento de la cantidad de cadenas ligeras de proteína M excretadas en la orina durante 24 horas. Se mide la cantidad total de proteína excretada cada 24 horas y se multiplica este valor por el porcentaje de proteína M en la orina según lo determine la electroforesis de la proteína concentrada de la orina. Un método más fácil, pero menos preciso, es la electroforesis de proteína en la orina en una muestra tomada al azar.



3. Identificación de la cadena pesada y ligera de la proteína M mediante electroforesis por inmunofijación.



4. Medición de de las concentraciones de hemoglobina, leucocitos, plaquetas y recuentos diferenciales.



5. Determinación del porcentaje de células plasmáticas medulares. Tener en cuenta que la distribución de las células plasmáticas medulares puede variar en diferentes sitios.



6. Aspiración con aguja de una lesión osteolítica solitaria, tumor(es) extramedular(es) o ganglio(s) linfático(s) hinchado(s) para determinar si son plasmacitomas.



7. Evaluación de las funciones renales con creatinina sérica y depuración de creatinina. La electroforesis de proteína úrica concentrada es de mucha ayuda para diferenciar las lesiones glomerulares de las tubulares. Las lesiones glomerulares, como las que resultan de los depósitos glomerulares de cadenas amiloides o ligeras, dan como resultado el escape no selectivo de todas las proteínas séricas hacia la orina; el patrón de electroforesis de esta orina se asemeja al patrón sérico con una preponderancia de albúmina. En la mayoría de los pacientes de mieloma, los glomérulos funcionan con normalidad, permitiendo que se filtre en la orina las proteínas de peso molecular pequeño, tales como las cadenas ligeras. La concentración de proteínas en los túbulos aumenta a medida que se reabsorbe el agua. Esto conduce a la precipitación de las proteínas y la formación de cilindros tubulares que pueden dañar las células tubulares. El patrón típico de electroforesis de las lesiones tubulares muestra un pico pequeño de albúmina y un pico más grande de cadena ligera en la región de globulina; este patrón tubular es el que normalmente se encuentra en los pacientes de mieloma.



8. Medición de las concentraciones séricas de calcio, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica y, cuando así lo indiquen los síntomas clínicos, crioglobulinas y viscosidad sérica.



9. Toma de radiografías del cráneo, las costillas, las vértebras, la pelvis, la cintura escapular y los huesos largos. Se está evaluando la tomografía computada (TC) básica de detección múltiple con dosis bajas dirigidas a todo el cuerpo y una prueba de imaginología por resonancia magnética (IRM) como medidas de vigilancia de la respuesta al tratamiento.[4,5] La prueba de IRM de la columna vertebral o los huesos largos es más sensible para detectar las lesiones líticas, pero aún no se logró determinar el valor pronóstico o terapéutico de esta información.[5]



10. Realizar una prueba de IRM si se detecta una masa paraespinal o si los síntomas indican que puede haber compresión de la médula espinal o de la raíz de un nervio.



11. Si hay sospecha de amiloidosis, realizar una aspiración con aguja de grasa abdominal subcutánea y teñir la biopsia de médula ósea en busca de amiloides como las formas más fáciles y seguras de confirmar el diagnóstico.[6]



12. Medición de la albúmina sérica y la globulina β-2 como factores diagnósticos independientes.[7,8]



13. Se considera que un índice de rotulación de la célula plasmática medular alto (≥3%) y la presencia de células de mieloma circulantes son factores pronósticos precarios.[9]

Estos estudios iniciales se deberían comparar con valores subsiguientes más adelante, cuando sea necesario decidir si la enfermedad es estable o evolutiva, y si responde al tratamiento o empeora. El reto mayor consiste en separar el grupo de pacientes asintomáticos estables, que no necesitan tratamiento, del grupo de pacientes con mieloma evolutivo sintomático, que se deberían tratar inmediatamente.[10,11]

Los pacientes de GMSI tienen una proteína M en el suero o la orina, y menos del 10% de células plasmáticas de la médula, pero no otros signos o síntomas de enfermedad. Los pacientes de mieloma indolente presentan características similares, pero pueden tener más del 10% de células plasmáticas medulares. Dado que entre 1% y 2% de los pacientes de GMSI por año van a evolucionar hasta padecer de mieloma (lo más frecuente), amiloidosis, linfoma o leucemia linfocítica crónica, estos tipos de pacientes deben ser observados cuidadosamente.[12] El tratamiento se pospone hasta que la enfermedad evoluciona hasta un estadio en que aparecen signos o síntomas. Los pacientes con GMSI o mieloma indolente no responden con mayor frecuencia, ni logran remisiones más largas, ni sobreviven más tiempo si la quimioterapia se administra temprano, cuando todavía son asintomáticos, que si se espera a que la enfermedad evolucione antes de iniciar el tratamiento.[10,11,13,14]

El tratamiento actual para pacientes con mieloma sintomático se puede dividir en categorías de tratamientos de inducción, tratamientos de consolidación (que se utilizan menos para los pacientes de edad muy avanzada), tratamientos de mantenimiento y cuidados médicos de apoyo (como los de bisfosfonatos). Surgen varios interrogantes cuando se elige un tratamiento para un paciente de mieloma sintomático en su presentación inicial:

• ¿El paciente es apto para un ensayo clínico? La secuencia y combinaciones de tratamientos antiguos y nuevos solo se puede determinar mediante ensayos clínicos.
• ¿El trasplante de células madre es una opción de consolidación posible para el paciente? De ser así, se debe evitar los fármacos alquilantes durante el tratamiento de inducción no comprometer la recolección de células madre y disminuir el riesgo de leucemógeno.
• ¿El paciente presenta comorbilidades? La edad, la disfunción orgánica y el riesgo de complicaciones cardiovasculares y trombóticas influyen tanto en la elección de los tratamientos de inducción como en la elección de los tratamientos de consolidación.

Desde mediados de la década de 1980, se administraron dosis de 40 mg de dexametasona oral durante cuatro días consecutivos con la misma pauta que se utiliza para el régimen de vincristina, más doxorubicina, más dexametasona (VAD).[15] Las tasas de respuesta de 60% a 70% en pacientes sin tratamiento previo fueron tan altas como las de los pacientes tratados con VAD.[15,16][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En un ensayo prospectivo se asignó al azar a 488 pacientes mayores de 65 años de edad para recibir dexametasona sola, melfalán más dexametasona, dexametasona más interferón α, y melfalán más prednisona; con una mediana de seguimiento de 7,1 años, no se observó diferencia en la supervivencia general (SG) (la mediana de supervivencia se ubicó entre 32 y 40 meses).[17][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes del grupo que recibió dexametasona presentaron significativamente más infecciones, intolerancia a la glucosa, síntomas gastrointestinales y quejas de tipo psiquiátrico.

Nunca se realizó un ensayo aleatorio para comparar la dexametasona como fármaco oral único en su dosis tradicional alta (40 mg por día durante cuatro días, que se repite después de suspenderse por cuatro días) frente a una dosis más baja (40 mg o menos semanalmente). Este tema de la dosis de dexametasona se evaluó en dos ensayos aleatorizados; uno en el contexto de melfalán realizado por el National Cancer Institute of Canada (CAN-NCIC-MY7), y otro en el contexto de la lenalidomida realizado por el Eastern Cooperative Oncology Group (E-4A03) y publicado solamente en forma de resumen.[18,19] Las dosis altas de dexametasona se relacionaron con un aumento del riesgo de infección en el ensayo de melfalán, pero no hubo ninguna diferencia en la eficacia en comparación con las dosis estándar de esteroides.[18] El estudio con lenalidomida cuestionó la inocuidad y eficacia de las dosis altas de dexametasona (para mayor información, consultar la sección Lenalidomida de este sumario).[19] Casi todos los ensayos clínicos en curso en los Estados Unidos y Europa establecieron un programa de dosis bajas de dexametasona, con otros fármacos terapéuticos o sin estos.

Ocho estudios prospectivos aleatorizados (que incluyen el E-E1A00 y el ensayo Commissie Voor Klinisch Toegepast Onderzoek [HOVON 50]) de más de 3.000 pacientes, publicados en forma de resumen final o preliminar, estudiaron la introducción de la talidomida como tratamiento de inducción para pacientes de mieloma múltiple sintomáticos sin tratamiento previo.[20-27] Todos los ensayos notificaron mejores las tasas de respuestas con la introducción de la talidomida y ningún daño hematopoyético, y fue posible la recolección adecuada de células madre cuando correspondía o fue posible combinarla con otros fármacos mielodepresivos. Solo 2 de los 8 estudios aleatorizados notificaron ventajas en la supervivencia con el uso de la talidomida. En ambos ensayos, los pacientes mayores de 65 años en el momento del seguimiento a los dos años tuvieron una mediana de supervivencia general (SG) de 45 a 56 meses para el melfalán, más prednisona, más talidomida (MPT) frente a una mediana de seguimiento para el melfalán más prednisona) (MP) de 28 a 30 meses (P = 0,0008 en ambos estudios).[25,28][Grado de comprobación: 1iiA] Una explicación posible es que en estos dos ensayos se usó una dosis de talidomida más baja que la de los otros estudios (100 mg en lugar de 200 mg o más), una dosis más baja de esteroides (60 mg de prednisona en lugar de dosis altas de dexametasona) y se usaron fármacos alquilantes. Como ya se describió en la sección sobre corticosteroides, las dosis altas de dexametasona pueden complicar la interpretación de los ensayos clínicos al empeorar la toxicicidad cardiopulmonar y causar defunciones, sobre todo en el contexto de la talidomida o la lenalidomida, que son ambos fármacos trombogénicos.

Entre los factores que empeoran el riesgo de trombosis de vena profunda (TVP) se incluyen las dosis altas de dexametasona, los factores de crecimiento eritropoyético o el uso concomitante de doxorubicina, doxorubicina liposomal o fármacos alquilantes. Los factores personales de riesgo cardiovascular también pueden influir en la tasa de TVP. Varios ensayos clínicos incluyeron distintas medidas profilácticas de la TVP, como la aspirina (81 mg–100 mg por día), la warfarina o la heparina de bajo peso molecular, pero no se estudió la validez de estas medidas en forma prospectiva.[22,25,26,29-31] La vigilancia electrofisiológica prospectiva no provee un beneficio claro en comparación con la evaluación clínica de la presentación de una neuropatía clínicamente significativa mientras se administra la talidomida.

Un estudio aleatorio prospectivo (MM-010) de 351 pacientes con recaída comparó la lenalidomida, un análogo de la talidomida, más dosis altas de dexametasona frente a las dosis altas de dexametasona más placebo.[32] La combinación con lenalidomida mostró un lapso de tiempo significativamente más alto hasta la evolución del tumor (11,3 meses frente a 4,7 meses, P < 0,001) con una mediana de seguimiento a los 16 meses, y no se alcanzó la mediana de SG, en comparación con los 20,6 meses del grupo bajo placebo (coeficiente de riesgo = 0,66, 95% intervalo de confianza, 0,45–0,96, P = 0,03)[Grado de comprobación: 1iiDiii][32][Grado de comprobación: 1ia] El grupo de lenalidomida tuvo más TVP (11,4% frente a 4,6%).[32] De manera similar, otro ensayo prospectivo aleatorizado (CC-5013) con 353 pacientes tratados anteriormente, favoreció al grupo de lenalidomida más las dosis altas de dexametasona frente al de dexametasona más placebo; con una mediana de seguimiento de 26 meses, la mediana del tiempo de evolución fue de 11,1 meses frente a 4,7 meses (P < 0,001) y la mediana de SG fue de 29,6 frente a 20,2 meses (P < 0,001).[33][Grado de comprobación: 1iA] Un estudio aleatorio prospectivo d(E-4A03)e 445 pacientes asintomáticos sin tratamiento previo, publicado solo en forma de resumen, comparó la lenalidomida y las dosis altas de dexametasona (40 mg D1–4, 9–12, 17–20 cada 28 días) con la lenalidomida y las dosis bajas de dexametasona (40 mg D1, 8, 15, 22 cada 28 días).[19] Con una mediana de seguimiento de 25 meses, este ensayo mostró una mejora de la SG en los pacientes del grupo de dosis bajas de dexametasona (87% frente a 75% a los dos años, P = 0,006), a pesar de no haber diferencias en la supervivencia sin evolución.[19][Grado de comprobación: 1iiA] Las defunciones adicionales que se presentaron en el grupo de dosis altas de dexametasona se atribuyeron a la toxicidad cardiopulmonar y a una evolución más rápida con los tratamientos subsiguientes. Las TVP también fueron más frecuentes en el grupo de dosis altas (25% frente a 9%). La SG favoreció al grupo de dosis baja con una supervivencia a los dos años de 87% (dosis baja) frente a 75% (dosis alta), (P = 0,006).[19][Grado de comprobación: 1iiA] El grupo de dosis bajas de dexametasona con lenalidomida presentó menos de 5% de TVP con aspirina sola. La lenalidomida produce una mielodepresión sustancialmente mayor, pero menos neuropatía que la que se ve con la talidomida, aunque ambas presentan la misma tendencia a las TVP.[19,32,33]

Un estudio aleatorio prospectivo de 669 pacientes con mieloma recidivante, tratados anteriormente con esteroides, comparó el bortezomib intravenoso con dosis altas de la dexametasona oral; al año, la SG favoreció al bortezomib (80% frente a 66%) (P = 0,003).[34][Grado de comprobación: 1iiA] La neuropatía periférica relacionada con el bortezomib es reversible en la mayoría de los pacientes una vez que se reduce o se interrumpe la dosis.[35,36]

Un ensayo aleatorizado prospectivo Doxorubicin HCl Injection of Liposome (DOXIL-MMY-3001) con 646 pacientes previamente tratados, comparó al bortezomib más doxorubicina liposomal pegilada con el bortezomib solo.[37] Con una mediana de seguimiento de 7 meses, la combinación fue mejor tanto para la mediana de tiempo hasta la evolución (9,3 meses frente a 6,5 meses, P < 0,001) como para la SG (82% frente a 75%, P = 0,05).[37][Grado de comprobación: 1iiA]

Los pacientes con citogenética molecular no favorable no mostraron diferencias en el tiempo sin evolución o la SG en comparación con los pacientes con factores de riesgo más favorables cuando se incorporó el bortezomib con el tratamiento de inducción. Los beneficios del bortezomib parecen mantenerse a través de los grupos de riesgo.[34,38-40,40][Grado de comprobación: 3iiiD]

El régimen de VAD ha mostrado actividad en pacientes tratados y en pacientes no tratados anteriormente, con tasas de respuesta que oscilan entre 60% y 80%.[41-44][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Ningún estudio aleatorio respalda el uso generalizado de este régimen en pacientes sin tratamiento previo. Este régimen evita la exposición temprana a los fármacos alquilantes y, por tanto, disminuye cualquier problema para recolectar células madre (de ser necesarias) y el cualquier riesgo futuro de mielodisplasia o leucemia secundaria. Las desventajas incluyen la logística para una infusión de doxorubicina durante 96 horas y una tasa baja de respuesta completa. Una versión alternativa del VAD substituye la doxorubicina liposomal pegilada por doxorubicina, elimina la necesidad de una infusión y provee tasas de respuesta comparables.[45,46][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

No hay pruebas determinantes de que algún fármaco alquilante sea superior a otro. Todas las dosis y regímenes estándar producen resultados equivalentes.[47] Históricamente, los dos regímenes más comunes han sido el MP oral y la ciclofosfamida oral más prednisona.[47-49]

Las combinaciones como las usadas en el E-2479 de fármacos alquilantes y prednisona, administrados de manera simultánea o alterna, no han logrado probar ser superiores al tratamiento con MP.[50-53][Grado de comprobación: 1iiA] Un metaanálisis de estudios que compararon melfalán más prednisona con combinaciones de fármacos concluyó que ambas formas de tratamiento tenían la misma eficacia.[47][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes con recaídas después del tratamiento inicial con ciclofosfamida y prednisona no tuvieron diferencias en la SG (un promedio de 17 meses) cuando se los asignó de manera aleatoria para recibir vincristina, más carmustina, más melfalán, más ciclofosfamida, más prednisona (VBMCP) o VAD.[54]

El fracaso del tratamiento convencional para curar la enfermedad llevó a los investigadores a probar la eficacia de dosis mucho más altas de fármacos, tales como el melfalán. El desarrollo de técnicas para cosechar células madre hematopoyéticas, ya sea de aspiraciones de médula o de la sangre periférica del paciente, y la infusión de estas células para promover la recuperación hematopoyética hizo posible que los investigadores pudieran probar dosis muy grandes de quimioterapia. De la experiencia adquirida con el tratamiento de miles de pacientes en esta forma, es posible sacar algunas conclusiones. El riesgo de muerte temprana debida a los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento se redujo a menos de 3% en poblaciones altamente seleccionadas.[55] Los pacientes de quimioterapia se pueden tratar ahora de manera ambulatoria. La extensa quimioterapia previa, especialmente con fármacos alquilantes, pone en peligro la hematopoyesis medular y puede impedir la cosecha de un número adecuado de células madre hematopoyéticas.[56] Los pacientes más jóvenes que gozan de buena salud toleran el tratamiento con dosis altas mejor que los pacientes con rendimiento precario.[57-59]

Mientras algunos ensayos aleatorios prospectivos, como el ensayo intergrupal US SWOG-9321, demostraron una mejora de la supervivencia en pacientes que recibieron trasplante autólogo de células madre periféricas o de médula ósea después de la quimioterapia de inducción, frente a los que recibieron quimioterapia sola,[12,60,61][Grado de comprobación: 1iiA] otros ensayos no mostraron ninguna ventaja en la supervivencia.[62-65][Grado de comprobación: 1iiA] Un metaanálisis de 575 pacientes con datos individuales no mostró ninguna ventaja en la supervivencia.[66][Grado de comprobación: 1iiA] Aún los ensayos que indicaron una mejora en la supervivencia no mostraron ningún signo de reducción de la tasa de recaída o una meseta que indicara que alguno de estos pacientes se había curado.[12,60,61]

Otro enfoque de tratamiento de dosis altas fue el uso de dos episodios en secuencia de tratamiento de dosis altas con apoyo de células madre (trasplantes en tándem).[67-69] En un ensayo con 399 pacientes menores de 60 años sin tratamiento previo, se agrupó a los pacientes en forma aleatoria para recibir trasplante autólogo de células madre solo o doble (tándem).[70] Con una mediana de seguimiento de más de seis años, el grupo de trasplante doble tuvo una supervivencia superior sin complicaciones (SSC) más alta (20% frente a 10% a los siete años, P = 0,03) y una SG superior (42% frente a 21% a los siete años, P = 0,01).[70][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes con reducción de paraproteína de más de 90% después del primer trasplante (los que respondieron mejor) mostraron un mínimo beneficio adicional con el segundo trasplante (análisis restrospectivo del subgrupo).[70] En un ensayo con 321 pacientes menores de 60 años sin tratamiento previo, se los asignó al azar a un trasplante solo o en tándem; con una mediana de supervivencia de 55 meses, el grupo de doble trasplante tuvo una SSC (mediana de 35 meses frente a 23 meses, P = 0,001), pero no hubo diferencia en la supervivencia a los siete años (43% frente a 46%, P = 0,90).[71][Grado de comprobación: 1iiA] En un ensayo de 194 pacientes de 50 a 70 años de edad sin tratamiento previo, se los asignó al azar a recibir melfalán oral convencional y prednisona o dos ciclos de VAD seguidos de una secuencia de dos aplicaciones de tratamiento de dosis alta (melfalán 100 mg/m²) con apoyo de células madre.[61] Con una mediana de seguimiento de más de tres años, el grupo de doble trasplante tuvo una mejor SSC (37% frente a 16% a los tres años, P < 0,001) y una SG (77% frente a 62%, P < 0,001).[61][Grado de comprobación: 1iiA] Un ensayo con 162 pacientes consecutivos recién diagnosticados comparó dos trasplantes autólogos en tándem con un trasplante autólogo seguido de un aloinjerto de un hermano con ALH idéntico (la asignación se basó en la presencia o ausencia de un hermano con ALH idéntico); con una mediana de seguimiento de 45 meses, la mediana de SG fue de 54 meses para los injertos autólogos en tándem frente a 80 meses para el grupo alogénico (P = 0,01).[72][Grado de comprobación: 3iiA]

En un estudio aleatorizado de 84 pacientes que habían recibido un trasplante autólogo de médula ósea, el tratamiento de mantenimiento con interferón mostró un beneficio para la supervivencia sin evolución (SSE) (46 meses frente a 27 meses, P < 0,025) y SG (75% frente a 50%, P < 0,01)[73][Grado de comprobación: 1iiA] Un ensayo aleatorizado más amplio con 805 pacientes no mostró diferencia en la SSC o la SG con la administración de interferón después de un trasplante de células madre periféricas o de quimioterapia convencional.[74] [Grado de comprobación: 1iiA]

En un registro de 162 pacientes sometidos a trasplantes alogénicos de donantes fraternos compatibles, la tasa actuarial de SG fue del 28% a los siete años.[75][Grado de comprobación: 3iiiA] Las características favorables de pronóstico incluyeron carga tumoral baja, enfermedad que responde antes del trasplante y realización del trasplante después del tratamiento de primera línea. Muchos pacientes no son lo suficientemente jóvenes o saludables como para someterlos a estas estrategias intensivas. Se demostró un efecto definido de injerto contra mieloma, que incluye una regresión de las recaídas del mieloma después de una infusión de linfocitos donados.[76-79] Los trasplantes alogénicos medulares tienen efectos tóxicos significativos (15% al 40% de mortalidad), pero la posibilidad de una potente reacción de injerto contra mieloma potente, y posiblemente curativa, hace que este procedimiento resulte atractivo.[79,80] Se necesita investigar más para hacer que los trasplantes alogénicos sean menos peligrosos y para encontrar métodos que inicien una respuesta autoinmune a las células del mieloma. El trasplante alogénico de células madre no mieloablativas está en etapa de desarrollo.[81-83] Dichas estrategias apuntan a mantener la eficacia (llamada eficacia de injerto contra tumor) al mismo tiempo que se reduce la mortalidad relacionada con el trasplante.[84] Los informes iniciales indican que la enfermedad injerto contra huésped significativa y la mortalidad relacionada con el trasplante continúan siendo un reto para este enfoque.[82,85] En un estudio prospectivo de fase II, se sometió a los pacientes de riesgo alto (con β 2-microglobulina >3 mg/dl o supresión del cromosoma 13) con un hermano donante con ALH idéntico a un trasplante alogénico de células madre no mielodepresor después de un trasplante autólogo de células madre.[86] Este enfoque necesita más evaluación.

Los pacientes de mieloma que responden al tratamiento muestran un descenso progresivo de la proteína M hasta alcanzar un punto estable; los tratamientos subsiguientes con dosis convencionales no resultan en más mejoría. Esto condujo a los investigadores a preguntarse durante cuánto tiempo se debe continuar con el tratamiento. En un solo estudio,[87] se observó que el tratamiento de mantenimiento con MP prolongó la duración de la remisión inicial (31 meses) comparado con la no administración de tratamiento de mantenimiento (23 meses). No se encontró ningún efecto en la SG porque la mayoría de los pacientes del grupo del estudio sin terapia de mantenimiento que 125 recayeron respondieron de nuevo al MP, mientras que los que se encontraban en mantenimiento con MP no respondieron a tratamiento adicional. El grupo canadiense [87] indica que se debe continuar con la quimioterapia de inducción siempre que la proteína M continúe decayendo; la terapia se puede interrumpir después de que la proteína M alcance una meseta y permanezca estable durante cuatro meses.

Varios estudios notificaron que el tratamiento de mantenimiento con interferón-α prolonga la duración de la remisión inicial.[88-91] Aunque el efecto del mantenimiento con interferón en la supervivencia sin enfermedad y la SG varió de manera significativa entre los ensayos clínicos, en un metaanálisis con 1.543 pacientes tratados en 12 estudios y asignados al azar para recibir mantenimiento con interferón u observación, se determinó que el mantenimiento con interferón se relacionó con una mejor supervivencia sin recaída (27% frente a 19% a los tres años, P < 0,001) y la SG (12% de probabilidad de reducción, P = 0,04).[92] En esta población, los efectos tóxicos pueden ser graves y se deben sopesar contra los beneficios potenciales de la duración de la respuesta.[93]

Un estudio con 125 pacientes que respondieron a la inducción con VAD de primera línea asignados de forma aleatoria a corticosteroides de mantenimiento de 10 mg o 50 mg en días alternos, mostró una mejoría de la SSE (14 meses frente a 5 meses, P = 0,003) y la SG (36 meses frente a 26 meses, P = 0,05) para los pacientes que recibieron las dosis más altas de corticosteroides.[94][Grado de comprobación: 1iiA] En un estudio más amplio del National Cancer Institute of Canada (NCIC- CTG- MY.7) de 585 pacientes tratados con MP de primera línea, se asignó al azar a 292 pacientes para recibir dexametasona de pulso (40 mg por día durante cuatro días por mes) o a no recibir mantenimiento; la SSE favoreció al grupo de dexametasona de mantenimiento (2,8 años frente a 2,1 años, P = 0,0002), pero no se observó ninguna diferencia en la SG (4,1 años frente a 3,8 años, P = 0,4).[18][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Dos meses después de recibir un trasplante autólogo, se asignó al azar a 597 pacientes menores de 65 años a no recibir mantenimiento, a recibir pamidronato o a recibir pamidronato más talidomida; el grupo que recibió talidomida se favoreció en la SSC (36% frente a 37% frente a 52%, P < 0,009) y la SG a los cuatro años (77%frente a 74% frente a 87%, P < 0,04), mientras que no se observaron diferencias en cuanto a las complicaciones óseas.[95][Grado de comprobación: 1iiA]

Un ensayo aleatorizado doble ciego de pacientes con mieloma en estadio III mostró que una dosis intravenosa mensual de pamidronato reduce significativamente las fracturas patológicas, el dolor en los huesos, la compresión de la médula espinal y la necesidad de radioterapia ósea (se informó que el grupo tratado presentó un 38% de problemas de tipo esquelético en comparación con 51% del grupo con placebo después de 21 meses de terapia, P = 0,015).[96][Grado de comprobación: 1iDiii]

Una comparación aleatorizada de pamidronato versus ácido zoledrónico en 518 pacientes con mieloma múltiple, mostró una eficacia equivalente en relación a las complicaciones relacionadas con el esqueleto.[97][Grado de comprobación: 1iDiii] Sin embargo, los bisfosfonatos están relacionados con las complicaciones poco frecuentes a largo plazo (en 3%–5% de los pacientes), como la osteonecrosis de la mandíbula y la necrosis no vascular de la cadera.[98,99] Estos efectos secundarios se deben sopesar contra los posibles beneficios de los bisfosfonatos cuando las metástasis óseas son obvias.[100]

Las lesiones líticas de la espina deben ser irradiadas si están asociadas a un plasmacitoma extramedular (paraespinal), si se presenta una destrucción dolorosa de un cuerpo vertebral, o si se obtiene prueba de compresión del cordón espinal mediante una TC o IRM.[101]

El dolor de espalda causado por la osteoporosis y por fracturas pequeñas por compresión de las vértebras responde mejor a la quimioterapia. La radiación extensiva a la columna vertebral o a los huesos largos para la osteoporosis difusa puede llevar a supresión prolongada de hemopoyesis, y por tanto se recomienda solo en raras ocasiones.[102] Los bisfosfonatos resultan útiles para retardar o revertir la osteopenia que es común en los pacientes con mieloma.[96]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés multiple myeloma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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25. Hulin C, Facon T, Rodon P, et al.: Melphalan-prednisone-thalidomide (MP-T) demonstrates a significant survival advantage in elderly patients 75 years with multiple myeloma compared with melphalan-prednisone (MP) in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, IFM 01/01. [Abstract] Blood 110 (11): A-75, 2007. 
    
    
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27. Ludwig H, Tothova E, Hajek R, et al.: Thalidomide-dexamethasone vs. melphalan-prednisone as first Line treatment and thalidomide-interferon vs. interferon maintenance therapy in elderly patients with multiple myeloma. [Abstract] Blood 110 (11): A-529, 2007. 
    
    
28. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al.: Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 370 (9594): 1209-18, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
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69. Barlogie B, Zangari M, Bolejack V, et al.: Superior 12-year survival after at least 4-year continuous remission with tandem transplantations for multiple myeloma. Clin Lymphoma Myeloma 6 (6): 469-74, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
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