Apoyo y recursos

Propósito de este sumario del PDQ
Información general

Leucemias mieloides en niños

Clasificación de los cánceres mieloides pediátricos

Clasificación FAB de la leucemia mieloide aguda infantil Sistema de clasificación de la OMS Evaluación histoquímica Evaluación inmunofenotípica Evaluación citogenética y anomalías moleculares Clasificación de los síndromes mielodisplásicos en niños Clasificación diagnóstica de la leucemia mielomonocítica juvenil

Información sobre los estadios

Recientemente diagnosticado Remisión

Aspectos generales del tratamiento para la leucemia mieloide aguda

Factores pronósticos en la leucemia mieloide aguda infantil

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda recién diagnosticada

Quimioterapia de inducción Profilaxis del sistema nervioso central para la leucemia mieloide aguda Sarcoma granulocítico/cloroma Ensayos clínicos en curso

Terapia posremisión para la leucemia mieloide aguda

Opciones de tratamiento en evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Leucemia promielocítica aguda

Ensayos clínicos en curso

Niños con síndrome de Down

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Síndromes mielodisplásicos

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Leucemia mielomonocítica juvenil

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Leucemia mielógena crónica

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Leucemia mieloide aguda infantil recidivante

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Supervivencia y secuela adversa tardía
Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (09/19/2008)
Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil (LMA) y otras malignidades mieloides infantiles. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Clasificación de los cánceres mieloides infantiles.
• Información sobre los estadios.
• Opciones de tratamiento para la LMA infantil y otros cánceres mieloides infantiles.
• Supervivencia y efectos de los tratamientos tardíos.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el personal clínico que atiende a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. Los Consejos Editoriales sobre Tratamientos Pediátricos y de Adultos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica.” Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.

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Información general

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo.)

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan acabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI.

En décadas recientes, se ha notado un dramático mejoramiento en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o desarrollar meses o años después del tratamiento. (Consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.)

Las leucemias mieloides en la niñez representan un espectro de neoplasias malignas hematopoyéticas. Más del 90% de las leucemias mieloides son agudas y las restantes incluyen los trastornos mieloproliferativos crónicos o subagudos como la leucemia mielógena crónica (LMC) y la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ). Los síndromes mielodisplásicos son poco comunes en la niñez.

La leucemia mieloide aguda (LMA) se define como un trastorno clonal ocasionado por una transformación maligna de una célula madre autorrenovable, derivada de la médula ósea o progenitor, la cual demuestra una disminución en la tasa de autodestrucción y también en la diferenciación aberrante. Estos acontecimientos conllevan un aumento en la acumulación en la médula ósea y otros órganos debido a estas células mieloides malignas. Para llamarse aguda, la médula ósea generalmente debe de incluir más de 20% blastocitos leucémicos, con algunas excepciones según se observó en las siguientes secciones.

La LMC representa el trastorno mieloproliferativo crónico más común en la niñez pero aún solo comprende cerca de un 5% de la leucemia mieloide en la niñez. A pesar de que la LMC se ha diagnosticado en niños más jóvenes, la mayoría de los pacientes tienen 6 años de edad o más. La LMC se considera una panmielopatía clonal la cual incluye todos los linajes de las células hematopoyéticas. Aunque el recuento de glóbulos blancos (GB) puede resultar extremadamente elevado, la médula ósea no muestra un número alto de blastocitos leucémicos durante la fase crónica de esta enfermedad. La LMC está casi siempre caracterizada por la presencia del cromosoma Filadelfia, un desplazamiento entre los cromosomas 9 y 22 (es decir t[9;22]). Otros síndromes mieloproliferativos crónicos como la policitemia vera y la trombocitosis esencial son extremadamente poco comunes en los niños.

La LMMJ es ocasionada por la transformación maligna de una célula madre hematopoyética primitiva o progenitora y representa el síndrome mieloproliferativo más común observado en niños menores. La LMMJ se caracteriza clínicamente al presentarse principalmente en niños de 2 años de edad o menores, quienes generalmente presentan hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, fiebre y erupción cutánea junto a un recuento elevado de GB y un número elevado de monocitos en el torrente sanguíneo. Además, a menudo los pacientes tienen una concentración de hemoglobina F elevada, hipersensibilidad de las células leucémicas al factor estimulador de colonias de granulocitos y monosomía 7. Hay informes de que en algunos pacientes de LMMJ con mutaciones RAS especificas, se han presentado mutaciones espontáneas.[2]

El trastorno mieloproliferativo transitorio (TMT) (también conocido como leucemia transitoria) que se ha observado en lactantes con el síndrome de Down representa una expansión clonal de mieloblastos que pueden resultar difícil de distinguir de la LMA. Lo más importante a notar es que el TMT retrocede de manera espontánea en la mayoría de los casos dentro de los tres primeros meses de vida. Los blastocitos del TMT son generalmente megacarioblásticos y tienen mutaciones distintivas que comprenden el gen GATA1.[3,4] El TMT se puede presentar en lactantes fenotípicamente normales con mosaicismo genético en la médula ósea para la trisomía 21. Mientras que el TMT generalmente no se caracteriza por anomalías citogenéticas a parte de la trisomía 21, la presencia de hallazgos citogenéticos adicionales podría implicar un aumento en el riesgo de desarrollar LMA más tarde.[5] Aproximadamente un 20% de los lactantes con el síndrome de Down y TMT, eventualmente desarrollan LMA, con la mayoría de casos diagnosticados dentro de los 3 primeros meses de vida.[4,5] En 10% a 20% de los niños afectados se presenta muerte temprana debido a complicaciones relacionadas con TMT.[5,6] Los lactantes con organomegalia progresiva, efusiones viscerales y pruebas de laboratorio que muestran disfunción hepática progresiva están particularmente en alto riesgo de mortalidad temprana.[5]

Los síndromes mielodisplásicos en niños representan a un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por hematopoyesis ineficaz, deterioro en la maduración de los progenitores mieloides, citopenias y cambios morfológicos displásicos. A pesar que la mayoría de los pacientes tienen médulas óseas normocelulares o hipercelulares sin un número elevado de blastocitos leucémicos, algunos pacientes pueden presentar una médula ósea muy hipocelular, haciendo que la distinción con la anemia aplástica sea difícil.

Existen factores genéticos de riesgo relacionados con el desarrollo de la LMA. Existe una tasa de concordancia alta de LMA en los gemelos idénticos, que se cree que se debe en gran medida al hecho de compartir la circulación y la incapacidad de un gemelo de rechazar las células leucémicas del otro gemelo.[7-9] Existe un riesgo de dos a cuatro veces más alto de que ambos gemelos fraternos padezcan leucemia, hasta los 6 años de edad. Después de esa edad, el riesgo no es significativamente mayor que el de la población en general.[10,11] El desarrollo de la LMA también se ha relacionado con una variedad de síndromes predisponentes que resultan de los desajustes o inestabilidades de los cromosomas, defectos en la reparación del ADN, alteraciones en el receptor de la citocina o la activación de las señales de las vías de transducción, así como una alteración de la síntesis de proteínas. (Ver la siguiente lista de síndromes genéticos heredados o adquiridos relacionados con los cánceres mieloides malignos.)

Lista de síndromes genéticos heredados o adquiridos relacionados con las neoplasias mieloides malignas

• Síndromes heredados
  • Desajustes cromosómicos:
    • Síndrome de Down.
    • Síndrome de monosomía familiar 7.
  • Síndromes de inestabilidad cromosómica:
    • Anemia de Fanconi.
    • Disqueratosis congénita.
    • Síndrome de Bloom.
  • Síndrome de crecimiento y defectos de las vías de señalización de la supervivencia celular:
    • Neurofibromatosis tipo 1 (particularmente el desarrollo de LMMJ).
    • Síndrome de Noonans (particularmente el desarrollo de LMMJ).
    • Neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann).
    • Anemia de Diamond-Blackfan.
    • Trastorno plaquetario familiar con propensión a desarrollar LMA (TPF/LMA).
    • Trombocitopenia amegacariocítica congénita (CAMT, por sus siglas en inglés).
• Síndromes adquiridos
  • Anemia plástica grave.
  • Hemoglobinuria nocturna paroxística.
  • Trombocitopenia amegacariocítica (CAMT).
  • Monosomía adquirida 7.

Bibliografía

1. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Matsuda K, Shimada A, Yoshida N, et al.: Spontaneous improvement of hematologic abnormalities in patients having juvenile myelomonocytic leukemia with specific RAS mutations. Blood 109 (12): 5477-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Hitzler JK, Cheung J, Li Y, et al.: GATA1 mutations in transient leukemia and acute megakaryoblastic leukemia of Down syndrome. Blood 101 (11): 4301-4, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Mundschau G, Gurbuxani S, Gamis AS, et al.: Mutagenesis of GATA1 is an initiating event in Down syndrome leukemogenesis. Blood 101 (11): 4298-300, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Massey GV, Zipursky A, Chang MN, et al.: A prospective study of the natural history of transient leukemia (TL) in neonates with Down syndrome (DS): Children's Oncology Group (COG) study POG-9481. Blood 107 (12): 4606-13, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Homans AC, Verissimo AM, Vlacha V: Transient abnormal myelopoiesis of infancy associated with trisomy 21. Am J Pediatr Hematol Oncol 15 (4): 392-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Zuelzer WW, Cox DE: Genetic aspects of leukemia. Semin Hematol 6 (3): 228-49, 1969.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Miller RW: Persons with exceptionally high risk of leukemia. Cancer Res 27 (12): 2420-3, 1967.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Inskip PD, Harvey EB, Boice JD Jr, et al.: Incidence of childhood cancer in twins. Cancer Causes Control 2 (5): 315-24, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Kurita S, Kamei Y, Ota K: Genetic studies on familial leukemia. Cancer 34 (4): 1098-101, 1974.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Greaves M: Pre-natal origins of childhood leukemia. Rev Clin Exp Hematol 7 (3): 233-45, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Clasificación de los cánceres mieloides pediátricos

Clasificación FAB de la leucemia mieloide aguda infantil

El primer sistema más comprehensivo de clasificación morfológica e histoquímica de la leucemia mieloide aguda (LMA) fue el desarrollado por el Grupo de Cooperación de Francia, Estados Unidos y Gran Bretaña (FAB, por sus siglas en inglés).[1-5] Este sistema clasifica la LMA en los siguiente subtipos principales esencialmente basados en la morfología y detección inmunohistoquímica de los marcadores de linaje:

• M0: leucemia mieloblástica aguda sin diferenciación.[6,7]  [Nota: la LMA M0, también conocida como LMA mínimamente diferenciada, no expresa mieloperoxidasa (MPO) en grado microscópico ligero, pero podría mostrar gránulos característicos mediante una microscopía electrónica. La LMA M0 se puede definir mediante la expresión de marcadores determinantes de racimos (CD, por sus siglas en inglés) como el CD13, CD33 y CD117 (c-KIT) en la ausencia de diferenciación linfoidea. La clasificación de M0 supone que los blastos leucémicos no muestran características morfológicas o histoquímicas de LMA o de leucemia linfoblástica aguda (LLA).]La LMA M0 parece estar relacionada con un pronóstico inferior en los pacientes que no tienen síndrome de Down.[8]



• M1: leucemia mieloblástica aguda con diferenciación mínima pero con la expresión de MPO que se detecta mediante inmunohistoquímica o citometría de flujo.



• M2: leucemia mieloblástica aguda con diferenciación.



• M3: leucemia promielocítica aguda (LPA) tipo hipergranular. [Nota: la identificación de este subtipo es fundamental porque el riesgo de complicaciones hemorrágicas mortales antes o durante la inducción es elevado y el tratamiento apropiado es diferente que para otros subtipos de LMA.] (Para mayor información sobre opciones de tratamiento bajo evaluación clínica, consultar la sección de este sumario sobre la Leucemia promielocítica aguda.)



• M3v: LPA, variante microgranular. Citoplasma de promielocitos muestra una microgranularidad fina, y núcleos a menudo plegados. Las mismas implicaciones clínicas, citogenéticas y terapéuticas como FAB M3.



• M4: leucemia mielomonocítica aguda (LMMA).



• M4Eo: LMMA con eosinofilia (eosinofilos anormales con gránulos basofílicos displásicos).



• M5: leucemia monocítica aguda (LMoA).
  • M5a: LMoA sin diferenciación (monoblástica).
  
  
  
  • M5b: LMoA con diferenciación.
  
  
  



• M6: leucemia eritroide aguda (LEA).



• M7: leucemia megacariocítica aguda (LMCA). [Nota: el diagnóstico del tipo M7 puede ser difícil sin el uso de citometría de flujo porque los blastos se confunden morfológicamente con linfoblastos. Habitualmente los blastos muestran ampollas citoplásmicas. La aspiración de la médula ósea se dificulta a causa de la mielofibrosis, y es útil realizar una biopsia de médula con tinción de reticulina.]

Otros subtipos de LMA sumamente infrecuentes son la leucemia eosinofílica aguda y la leucemia basofílica aguda.

Entre 50% y 60% de los niños con LMA se clasifican según los subtipos M1, M2, M3, M6 o M7; alrededor de 40% tiene subtipos M4 o M5. Cerca de 80% de los niños menores de 2 años con LMA tienen un subtipo M4 o M5. La respuesta a la quimioterapia citotóxica entre los niños con los diferentes subtipos de LMA es relativamente similar. El subtipo M3 del FAB, es una excepción dado que en aproximadamente 70% a 80% de los niños con LMA se logra la remisión y la curación con ácido transretinoico más quimioterapia.

El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incorpora información clínica, morfológica (es decir, información sobre la clasificación FAB) inmunofenotípica, citogenética y molecular.[9-11]

Clasificación de la OMS para las leucemias mieloides agudas

1. LMA con anomalías genéticas recurrentes:
   1. LMA con t(8;21)(q22;q22); (LMA1[CBFA]/ETO).
   2. LMA con eosinofilos de médulas anormales.
      1. inv(16)(p13q22).
      2. t(16;16)(p13;q22) (CBFB/MYH11).
   3. Leucemia promielocítica aguda (LMA con t[15;17][q22;q12] (PML/RARA) y variantes (incluido como M3 en la clasificación FAB).
   4. LMA con anomalías 11q23 (MLL).



2. LMA con displasia de multilinaje (de novo o seguimiento de un síndrome mielodisplásico, la mayoría de los casos de anemia resistente al tratamiento con exceso de blastos en la transformación cae en la categoría más abajo).



3. LMA, relacionada con la terapia:
   1. LMA relacionada con un fármaco alquilante.
   2. LMA relacionada al inhibidor de la topoisomerasa II.



4. Leucemia aguda de linaje ambiguo:
   1. Leucemia aguda no diferenciada (los blastos leucémicos muestran señales mínimas o ninguna de las señales de expresiones morfológicas o de proteínas de maduración).
   
   
   
   2. Leucemia aguda bilineal (más de un linaje celular que muestra transformación leucémica).
   
   
   
   3. Leucemia aguda bifenotípica (una población única de blastos leucémicos tiene expresión simultánea de marcadores de expresión proteínica de linajes celulares hematopoyéticos diferentes).
   
   
   



5. LMA no categorizada de otra manera (incluyendo la morfología FAB basada en M0 a M2, y categorías de M4 a M7):
   1. LMA mínimamente diferenciada (FAB M0).
   2. LMA sin maduración (FAB M1).
   3. LMA con maduración (FAB M2).
   4. LMA (FAB M4).
   5. Leucemia monoblástica aguda y monocítica (FAB M5a y M5b respectivamente).
   6. Leucemia eritroide aguda (FAB M6).
      1. Eritroleucemia (FAB M6a).
      2. Leucemia eritroide pura (FAB M6b).
   7. Leucemia megacarioblástica aguda (FAB M7).
   8. Leucemia basofílica aguda.
   9. Panmielosis aguda con mielofibrosis.
   10. Sarcoma mieloide (granulocítico) sarcoma.

El tratamiento de los niños con LMA varía de forma significativa del tratamiento administrado para la LLA. En consecuencia, es crucial diferenciar los dos tipos de leucemia aguda. Las tinciones histoquímicas especiales en especimenes de médula ósea de los niños con leucemia aguda pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. Las tinciones empleadas más frecuentemente son la mieloperoxidasa, PAS, negro de Sudán (Sudan Black B) y esterasa. En casi todos los casos el patrón de tinción con estas técnicas histoquímicas permitirá diferenciar la LMA de la LMMA y de la LLA (ver más adelante). Este enfoque esta siendo reemplazado por la inmunofenotipificación mediante el uso de la citometría de flujo.

El uso de anticuerpos monoclonales para determinar los antígenos de la superficie de las células de la LMA, ayuda a reforzar el diagnóstico histológico. En el momento de llevarse acabo el diagnóstico inicial de la leucemia deben emplearse varios anticuerpos monoclonales específicos según el linaje que detectan los antígenos en las células de la LMA, junto a una batería de marcadores específicos del linaje de los linfocitos T y B que ayuden a distinguir la LMA de la LLA y las leucemias de linaje bileneal (según se ha definido anteriormente) o bifenotípicas. La expresión de varias proteínas, llamadas designaciones de agrupamientos (CD, por sus siglas en inglés) considerados como relativamente específicos al linaje para la LMA comprenden CD33, CD13, CD14, CDw41 (o antiglicoproteína plaquetaria IIB/IIIA), CD15, CD11B, CD36 y antiglicoforina A. Los antígenos linfocíticos B relacionados al linaje CD10, CD19, CD20, CD22 y CD24 están presentes en 10% a 20% de los casos de LMA, pero suelen faltar la inmunoglobulina monoclonal de superficie y las cadenas pesadas de inmunoglobulina citoplasmática; de manera parecida, los antígenos linfocíticos T específicos de linaje CD2, CD3, CD5 y CD7 están presentes en 20% a 40% de los casos de LMA.[12-14] La expresión aberrante de los antígenos linfoides relacionados a las células de LMA es relativamente frecuente pero carece de significado para el pronóstico.[12,13]

La inmunofenotipificación es útil también para ayudar a distinguir algunos subtipos FAB de la LMA. La determinación de la presencia del HLA-DR contribuye a identificar la LPA. En general, el HLA-DR se expresa en 75% a 80% de las LMA pero rara vez lo hace en la LPA. Además, se ha observado que los casos de LPA en los cuales está presente el PML/RARA expresan CD34/CD15 y revelan un patrón heterogéneo de expresión de CD13.[15] La prueba para la presencia de glicoproteína Ib, glicoproteína IIB/IIIa o expresión del antígeno del Factor VIII es útil para el diagnóstico de la M7 (leucemia megacariocítica). La expresión de glucoforina contribuye al diagnóstico de la M6 (eritroleucemia).[16]

En los niños con LMA deben realizarse análisis cromosómicos de la leucemia porque las anomalías cromosómicas son marcadores importantes de diagnóstico y de pronóstico.[17-19] Se han identificado anormalidades cromosómicas clonales en los blastos de cerca del 75% de los niños con LMA y son útiles en la definición de los subtipos con características particulares (por ejemplo, t[8;21] con M2, t[15;17] con M3, inv[16] con M4 Eo, anomalías 11q23 con M4 y M5, t[1;22] con M7). Las leucemias con las anomalías cromosómicas t(8;21) e inv(16) se denominan leucemias con factores aglutinantes centrales; el factor aglutinante central (un factor de trascripción que participa en la diferenciación de las células madre hematopoyéticas) es interrumpido por cada una de estas anomalías.

Con las sondas moleculares y técnicas citogenéticas más nuevas (por ejemplo, hibridización fluorescente in situ [FISH, por sus siglas en inglés]) se pueden detectar anomalías crípticas que no se observaban mediante los estudios citogenéticos estándar de bandeo.[20] Esto tiene importancia clínica cuando el tratamiento óptimo difiere, como sucede en la LPA. El uso de estas técnicas permite identificar casos de LPA en los cuales se sospecha el diagnóstico pero no se identifica la t(15;17) mediante la evaluación citogenética habitual. La presencia del cromosoma Filadelfia en los niños con LMA muy probablemente representa una leucemia mielógena crónica (LMC) que se ha transformado en una LMA y en lugar de una LMA de novo.

Las anomalías citogenéticas y moleculares recidivantes comprenden:

• LMA con t(8;21): en leucemias con t(8;21), el gen de la LMA1 (RUNX1, CBFA2) en el cromosoma 21 se fusiona con el gen ETO en el cromosoma 8. El desplazamiento de t(8;21) se relaciona con el subtipo M2 según FAB y con los sarcomas granulocíticos.[21,22] Los adultos con t(8;21) tienen un pronóstico más favorable que los adultos con otros tipos de LMA.[17,23] La mayoría de los estudios recientes describen un mejor resultado para los niños con LMA con t(8;21) que el resultado medio para todos los niños con LMA.[17,24-26]



• LMA con inv(16): en las leucemias con inv(16), el gen de la CBFβ en la banda del cromosoma 16q22 se fusiona con el gen MYH11 en la banda del cromosoma 16p13. El desplazamiento de inv(16) se relaciona con el subtipo M4E0 de FAB.[27] Inv(16) confiere un pronóstico favorable tanto para los adultos como para los niños con LMA.[17,24-26]



• LMA con t(15;17): la LMA con t(15;17) se relaciona invariablemente con LPA, un subtipo diferente de LMA que se trata de manera distinta por su sensibilidad marcada a los efectos diferenciantes del ácido transretinoico. El desplazamiento t(15;17) resulta en la producción de una proteína de fusión que incluye el receptor alfa del ácido retinoico y la LPM.[28] Otros desplazamientos mucho menos comunes del receptor alfa del ácido retinoico pueden producir LPA también (por ejemplo, t[11;17] con el gen PLZF.[29] La identificación de casos con la t(11;17) es importante por su sensibilidad disminuida al ácido transretinoico.[28,29]



• LMA con reordenamientos del gen MLL: los desplazamientos de las bandas cromosómicas 11q23 con el gen MLL, como la mayoría de los casos de LMA secundarios a epipodofilotoxina,[30] se relacionan con diferenciación monocítica (M4 y M5 de FAB) y en general tienen un pronóstico desfavorable.[31,32] Una excepción al significado del pronóstico precario de los desplazamientos en la banda cromosómica 11q23 es en el caso de niños con t(9;11) en quienes el gen MLL está fusionado con el gen AF9. En algunos informes, el resultado ha sido favorable para los niños cuyas células leucémicas tienen t(9;11),[26,32,33] si bien no se ha observado desenlace favorable en otras series.[25]

  Se ha informado que el desplazamiento t(10;11) define un grupo de grupo de riesgo especialmente alto a la recidiva en la médula ósea y el sistema nervioso central (SNC).[34] Algunos casos con el desplazamiento t(10;11) presentan fusión del gen MLL con el gen AF10(MLLT10) en el cromosoma 10, y la mayoría de estos casos tienen el subtipo M5 de FAB.[35] La LMA con t(10;11) también puede presentar fusión del gen CALM en el cromosoma 11 con el gen AF10.[36] Sobre la base del número limitado de casos notificados, el pronóstico es precario para los casos con t(10;11) independientemente de la fusión de genes.[37]




• Otras anomalías cromosómicas desfavorables: las anomalías cromosómicas relacionadas con un pronóstico precario en adultos con LMA son las que se relacionan con el cromosoma 7 (monosomia 7 y del[7q]), cromosoma 5 (monosomia 5 y del[5q]) y el brazo largo del cromosoma 3 (inv[3][q21q26]) o t[3;3][q21q26]).[17,23] Estos subgrupos citogenéticos tienen también pronóstico precario en niños con LMA, si bien las anomalías del brazo extenso de los cromosomas 3 y 5 son sumamente inusuales en niños con LMA.[23,38,39]



• LMA con t(1;22): el desplazamiento t(1;22) (p13;q13) se limita a la leucemia megacarioblástica aguda (LMCA) y se presenta en un tercio de los casos de LMCA en niños.[40-42] La mayoría de los casos de LMCA con t(1;22) se manifiestan en lactantes y el desplazamiento es inusual en niños con síndrome de Down que padecen LCMA.[40,42] En leucemias con t(1;22), el gen OTT (RBM15) en el cromosoma 1 está fusionado con el gen MAL (MLK1) en el cromosoma 22.[43,44] También se ha informado sobre casos con transcripciones de fusión OTT/MAL detectable en la ausencia de t(1;22).[42] En el número bajo notificado de niños, la presencia de la t(1;22) parece relacionarse con pronóstico precario, si bien se han observado supervivencias prolongadas con tratamientos intensivos.[42,45]



• LMA con mutaciones de FLT3: la presencia de la mutación con duplicación en tándem interna (DTI) de FLT3 parece relacionarse con pronóstico precario en adultos con LMA,[46] en especial cuando ambos alelos mutan o el coeficiente de alelos mutantes a alelos normales es alta.[47,48] Las mutaciones DTI de FLT3 se presentan también en casos de LMA pediátrica,[49-52] y como en los adultos, las mutaciones DTI del FLT3 aparentemente, tienen pronóstico precario en niños con LMA.[49-53] La frecuencia de las mutaciones DTI de FLT3 en niños parece ser inferior a la observada en adultos, especialmente para los niños menores de 10 años de edad, en quienes 5% al 10% de los casos presentan la mutación (en comparación con aproximadamente 30% de los adultos).[51,52] Se han identificado también las mutaciones puntuales activadoras de FLT3 tanto en adultos como en niños con LMA,[47,51,54] si bien no se ha definido claramente la importancia clínica de estas mutaciones. El perfil de la expresión del gen de la LMA pediátrica ha mostrado que dentro de los casos de FLT3-mutante, la expresión relativa de los genes RUNX3 y ATRX puede definir grupos pronósticos de riesgos altos, intermedios y bajos.[55] Las mutaciones DTI de FLT3 y mutaciones puntuales se manifiestan en 30% a 40% de los niños y de los adultos con LPA.[50,56-58] La presencia de la mutación DTI de FLT3 se relaciona claramente con la variante microgranular (M3v) del APL y con la hiperleucocitosis.[50,58] Aún no se ha establecido si las mutaciones de FLT3 entrañan un pronóstico más precario en pacientes con LPA tratados con terapia moderna que incluye ácido transretinoico total.[56,57]



• Mutaciones ras y receptores de la cinasa de tirosina: Aún cuando las mutaciones en ras se ha identificado en aproximadamente 25% de los pacientes con LMA, el significado pronóstico no se ha mostrado claramente.[59,60] Las mutaciones en c-KIT se presentan en menos del 5% de la LMA, pero en hasta un 10% a 40% de la LMA con anomalías en el factor de unión central.[51,61,62] La presencia de mutaciones activantes c-KIT en este subgrupo de LMA, parece estar relacionada con un pronóstico precario.[62,63] Cuando se considera a los pacientes con mutaciones ras, c-KIT o FLT3-ITD como un grupo único, tienen un resultado mucho peor que los pacientes sin estas mutaciones y podrían beneficiarse, por lo menos en términos de supervivencia sin enfermedad, de un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés).[51,64]



• Mutaciones del GATA1: Las mutaciones del GATA1 ocurren en la mayoría, sino en todos, los niños con síndrome de Down y enfermedad mieloproliferativa transitoria (EMT) o LMCA.[65-68] Las mutaciones del GATA1 no se observan en niños que no padecen el síndrome de Down con LMCA y tampoco en niños con síndrome de Down y otros tipos de leucemia.[67,68] GATA1 es un factor de trascripción necesario para el crecimiento normal de las células eritroides, los megacariocitos, eosinófilos y mastocitos.[69] Las mutaciones GATA1 confieren un aumento en la sensibilidad a la citarabina al desregular la expresión de citidina deaminasa, posiblemente proporcionando una explicación para el resultado superior de niños con el síndrome de Down y LMA M7 cuando se tratan con regímenes que contienen citarabina.[70]



• Mutaciones nucleofosmina (NPM1): la NPM1 (por sus siglas en inglés), es una proteína que se ha relacionado con el ensamblaje y transporte ribosómico proteico, a la vez que sirve de chaperona molecular para prevenir la agregación proteica en el nucléolo. El NPM1 también ha sido identificado como un socio en varias desplazamientos cromosómicos en la leucemia y el linfoma. Los métodos inmunohistoquímicos se pueden usar a fin de identificar de manera precisa a pacientes con mutaciones NPM1 mediante demostración de la localización citoplásmica de NPM.[71] Las mutaciones en la proteína NPM1 que disminuyen su localización nuclear están relacionadas principalmente con un subconjunto de la LMA con un cariotipo normal, ausencia de la expresión CD34,[72] y un mejor pronóstico en ausencia de las mutaciones DTI-FLT3 en adultos y adultos jóvenes.[72-75] Los estudios preliminares con niños con LMA indican una tasa menor de presentación de esta mutación en los niños cuando estos se comparan con los adultos que presentan una citogenética normal.[72-78] Se ha informado que las mutaciones NPM1 se presentan en 8% de los pacientes pediátricos con LMA y están relacionadas con un pronóstico favorable en los pacientes con LMA caracterizada por un cariotipo normal.[79] La presencia de las mutaciones NPM1 no parecieron abrogar el pronóstico precario que implicaba el tener una mutación FLT3-DTI.[79]

La clasificación FAB de los síndromes mielodisplásicos (SMD) no se aplica íntegramente a los niños.[80,81] En adultos los SMD se dividen en varias categorías diferentes según la presencia de mielodisplasia, tipos de citopenia, anomalías cromosómicas específicas y el porcentaje de mieloblastos.[81-84]

La OMS ha desarrollado un esquema modificado de clasificación para los SMD y los trastornos mieloproliferativos. Los principales cambios de la OMS incluyen:

• Los casos con 20% a 29% de blastos deberían llamarse LMA, eliminando así la anemia resistente con exceso de blastos en la transformación (AREB-T).



• AREB se divide ahora en AREB-1 (5%–9% médula ósea de blastos) y AREB-2 (10%–19% de blastos de la médula ósea).



• La displasia multilinage se destacará bajo anemia resistente con sideroblastos anillados (ARSA) o anemia resistente (AR).



• La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) y la leucemia mielomonocítica proliferativa crónica (LMPC) se colocarán bajo SMD/TMP (trastornos mieloproliferativos).



• El SMD inclasificable incluirá mielofibrosis grave.



• El SMD relacionado con del(5q) aislado será una categoría separada.



• Monocitosis (menos de 13.000 monocitos) se incorporará bajo los otros subtipos en lugar de una categoría separada.

La ARSA es poco frecuente en niños mientras que la AR y la AREB son más comunes. El nuevo esquema de clasificación de la OMS, incorpora un subgrupo inédito que incluye la LMMJ, (antes conocida como leucemia mieloide crónica juvenil), LMMC, y la LMC negativa al cromosoma Filadelfia (Ph). Las características mieloproliferativas de este grupo son combinadas y algunas veces presentan características mielodisplásticas. La LMMJ comparte algunas características con la LMMC en los adultos [86-88] pero se trata de un síndrome diferente (ver más adelante). Un subgrupo de niños menores de 4 años con mielodisplasia al momento del diagnóstico tenía monosomía 7. Para este subconjunto de niños, su enfermedad está mejor clasificada como un subtipo de la LMMJ. El Sistema internacional de puntaje del pronóstico (IPSS, por sus siglas en inglés) se utiliza para determinar el riesgo de evolución a LMA y el resultado en pacientes adultos con SMD. Cuando este sistema fue aplicado a niños con MDA o LMMJ, solo un recuento de blastos menos de 5% y recuento plaquetario más de 100 x 10⁹/L estuvieron relacionados con una mejor supervivencia en SMD, y un recuento plaquetario de más de 40 x 10⁹/L predijo un mejor resultado en los casos de LMMJ.[89] Estos resultados indican que la SMD y LMMJ en niños podrían ser trastornos significativamente diferentes que los SMD de tipo adulto. Sin embargo, los niños mayores con monosomía 7 y SMD de alto grado se comportan más como adultos con SMD y se clasifican mejor de esta manera y deben ser tratados con trasplante alogénico HSCT, por sus siglas en inglés.[90,91] El grupo de riesgo o grado de SMD se define acorde a las pautas del IPSS.[92] Un enfoque pediátrico hacia la clasificación de la OMS de las enfermedades mielodisplásicas y mieloproliferativas se publicó en 2003; sin embargo, la utilidad de esta clasificación tiene aún que ser evaluada en la práctica clínica.[11] Una comparación retrospectiva de la clasificación de la OMS con el sistema de categoría, citología y citogenéticas y una adaptación pediátrica de la OMS para SMD/EMP, ha mostrado que los últimos dos sistemas son mejores al clasificar de manera eficaz la SMD en la niñez que el sistema más general de la OMS.[93] Se debe llevar acabo un estudio para determinar de manera definitiva el esquema de clasificación óptima para SMD/EMP en la niñez.[11]

La LMMJ, es una leucemia inusual a la cual corresponde menos de 1% de los casos de leucemia en la infancia.[86] La LMMJ se manifiesta a edad temprana, en promedio un año de edad y es más frecuente en los niños (la proporción de niños a niñas es de aproximadamente 2,5:1). Las características clínicas comunes en el momento del diagnóstico son hepatoesplenomegalia (97%), linfadenopatía (76%), palidez (64%), fiebre (54%) y erupción cutánea (36%).[94] En niños que presentan los signos y síntomas clínicos sugestivos de LMMJ se requiere lo siguiente para el diagnóstico definitivo:[95]

Características distintivas de las células de la LMMJ incluyen la hipersensibilidad in vitro al factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF, por sus siglas en inglés) y señal activada de ras secundarios a las mutaciones en varios componentes de esta vía.[96-98] Mientras que la mayoría de los niños con LMMJ no tienen anomalías citogenéticas detectables, una minoría muestra pérdida del cromosoma 7 en las células de la médula ósea.[87,94,99,100]

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Información sobre los estadios

En la actualidad no se cuenta con ningún sistema de estadificación para estos trastornos que sea importante para la terapia o el pronóstico. La leucemia siempre está diseminada en el sistema hematopoyético al momento del diagnóstico, incluso en los niños que padecen leucemia mieloide aguda (LMA) con cloromas aislados (también llamados sarcomas granulocíticos). Si estos niños no reciben quimioterapia sistémica, invariablemente se desarrolla LMA al cabo de meses o años. La LMA invade tejidos no hematopoyéticos como meninges, parénquima cerebral, testículos, ovarios o la piel (cutis leucémico). La leucemia extramedular es más frecuente en los bebés que en los niños mayores con LMA.[1]

La LMA infantil se diagnostica cuando hay más de 20% de blastos en la médula ósea. Los blastos tienen las características morfológicas e histoquímicas de uno de los subtipos de LMA del Grupo de Cooperación de Francia, Estados Unidos y Gran Bretaña (FAB, por sus siglas en inglés). También se diagnostica con una biopsia de un cloroma. Para los efectos del tratamiento, se debe considerar que los niños que tienen una t (8;21) y menos de 20% de blastos en la médula padecen LMA, en lugar de síndrome mielodisplásico (SMD).[2]

La remisión se define en los Estados Unidos como el recuento de sangre periférica (recuento de glóbulos blancos, diferencial y recuento de plaquetas) que se elevan a un índice normal, médula ósea de celularidad levemente disminuida a normal con menos de 5% de blastos sin signos o síntomas clínicos de la enfermedad, como en el sistema nervioso central u otros sitios extramedulares. Lograr una médula hipoplásica suele ser el primer paso en la obtención de la remisión de LMA, excepción hecha de la M3 (leucemia promielocítica aguda o [LPA]); a menudo no se necesita una fase de médula hipoplásica antes de lograr la remisión en la LPA. Adicionalmente, la recuperación precoz de la médula en cualquiera de los subtipos de LMA puede ser difícil de diferenciar de la leucemia persistente; es imperativo establecer la correlación con los recuentos sanguíneos, cuadro clínico y análisis citogenético/molecular para poder emitir un juicio definitivo sobre los resultados de los hallazgos iniciales de la médula ósea en LMA.[3] Si los hallazgos están en duda, deberá repetirse el aspirado de médula ósea en aproximadamente una semana.[1]

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Aspectos generales del tratamiento para la leucemia mieloide aguda

La piedra angular del enfoque terapéutico es la quimioterapia combinada administrada sistémicamente.[1] Se esta trabajando en enfoques para el futuro con estratificación de grupos de riesgo y terapias biológicamente dirigidas, con el propósito de mejorar los tratamientos antileucémicos sin afectar los tejidos normales.[2] El tratamiento óptimo de la leucemia mieloide aguda (LMA) exige el control de la enfermedad de la médula ósea y la enfermedad sistémica. El tratamiento del sistema nervioso central (SNC), usualmente con administración intratecal (IT) de los medicamentos, es un componente de casi todos los protocolos de tratamiento pediátrico de la LMA pero hasta el momento no se ha demostrado que contribuya directamente a mejorar la supervivencia. La irradiación al SNC no es necesaria en aquellos pacientes ya sea como tratamiento profiláctico o para aquellos que presentan leucemia del líquido cefalorraquídeo que se elimina con quimioterapia IT o sistémica.

Generalmente, el tratamiento se divide en dos fases: (1) inducción (cuyo propósito es alcanzar la remisión) y (2) consolidación e intensificación posteriores a la remisión. El tratamiento posterior a la remisión puede constar de un número variable de cursos de quimioterapia intensiva y trasplante alógeno de células madre hematopoyética (HSCT, por sus siglas en inglés). Por ejemplo, los ensayos clínicos en curso del Children’s Oncology Group (COG, por sus siglas en inglés) y el United Kingdom Medical Research Council (MRC, por sus siglas en inglés) utilizan regímenes de quimioterapia similares que consisten de dos ciclos de quimioterapia de inducción seguido de ciclos adicionales de quimioterapia de intensificación de dos MRC o tres COG.[3]

El tratamiento de mantenimiento no forma parte de la mayoría de los protocolos pediátricos para la LMA excepto para la leucemia promielocítica aguda (APL, por sus siglas en inglés); las excepciones son los protocolos del grupo de Berlín, Francfort y Munster (BFM, por sus siglas en inglés). El tratamiento de la LMA suele relacionarse con una mielosupresión pronunciada y prolongada junto a otras complicaciones relacionadas. Se ha empleado el tratamiento con factores de crecimiento hematopoyéticos (factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos [GM-CSF, por sus siglas en inglés], factor estimulante de colonias de granulocitos [G-CSF]) con la intención de reducir la toxicidad derivada de la mielosupresión grave pero no repercute en el resultado último.[4] Prácticamente todos los estudios aleatorios en adultos del uso de factores de crecimiento hematopoyéticos (GM-CSF, G-CSF) han demostrado una reducción significativa del tiempo que transcurre hasta la recuperación de los neutrófilos,[5-8] pero con grados variables de reducción de la morbilidad y poco o ningún efecto sobre la mortalidad.[4] El estudio BFM 98 confirmó la carencia de beneficio en el uso del G-CSF en un ensayo aleatorio pediátrico de LMA.[9]

A causa de la intensidad del tratamiento utilizado para LMA, es necesario que los niños con esta enfermedad sean atendidos por especialistas en oncología pediátrica y reciban el tratamiento en centros oncológicos especializados o en hospitales dotados con las instalaciones adecuadas de soporte (por ejemplo, productos sanguíneos especializados; para tratar las complicaciones infecciosas; proveer cuidado pediátrico intensivo y para proporcionar un apoyo adecuado en sentido emocional y del desarrollo). Aproximadamente una mitad de los fracasos en la inducción de la remisión se deben a la enfermedad resistente y la otra mitad a las muertes por efectos tóxicos. Por ejemplo, en los ensayos MRC 10 y LMA 12, se observó una tasa de la enfermedad resistente de 4% además de un 4% de inducción en la tasa de mortalidad.[3] En paralelo con las crecientes tasas de supervivencia de los niños con LMA tratados se ha afianzado también el conocimiento de las secuelas a largo plazo de los diversos tratamientos. En el caso de los niños sometidos a quimioterapia intensiva, como antraciclinas, es fundamental la vigilancia continua de la función cardiaca. También se indica realizar exámenes periódicos de las funciones renal y auditiva. Además, la irradiación corporal total que precede al HSCT incrementa el riesgo de falla del crecimiento, disfunción gonadal y tiroidea y formación de cataratas.[10]

Varios de los factores pronósticos en la LMA infantil han sido identificados y pueden clasificarse de la siguiente manera:

• Características del paciente (edad): La edad no ha resultado ser un factor pronóstico sistemático en los pacientes pediátricos tratados con regímenes poliquimioterapéuticos intensivos.[11]



• Características del paciente (raza): Los caucásicos tienen mejores resultados que los afroamericanos.[12-14]



• Características clínicas: incluye el diagnóstico del recuento de los glóbulos blancos (GB), clasificación morfológica French-American-British (FAB, por sus siglas en inglés), citogenética y anomalías moleculares específicas. El recuento de GB al momento del diagnóstico ha mostrado de manera persistente, estar relacionado de forma inversa a la supervivencia.[15,16] Las asociaciones entre el subtipo FAB y el pronóstico han sido más variables. Estudios recientes han mostrado de manera sistemática un resultado relativamente bueno para M3 (LPA).[17-19] Algunos estudios han mostrado un resultado relativamente precario para M7 (leucemia megacariocítica) en los pacientes sin el síndrome de Down,[20,21] aunque las publicaciones más recientes recomiendan un pronóstico intermedio para este grupo de pacientes.[3,22] El subtipo M0, o el diferenciado de forma mínima, ha estado relacionado con un resultado precario.[23]



• Respuesta a la terapia: La respuesta a la terapia, definida ya sea por el examen morfológico estándar de la médula ósea o por técnicas más sofisticadas para determinar enfermedad residual mínima, ha surgido como un indicador pronóstico de mucha fuerza.[14,15,24,25]



• Características citogenéticas y moleculares: Las características citogenéticas y moleculares están también relacionadas con el pronóstico. (Para más información, consultar la sección sobre Evaluación citogenética y anomalías moleculares en la subsección sobre la Clasificación de los cánceres mieloides pediátricos de este sumario.)

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Tratamiento de la leucemia mieloide aguda recién diagnosticada

Los principios generales que rigen el tratamiento de los niños y adolescentes con leucemia mieloide aguda (LMA) se examinan más adelante, seguidos de una discusión más específica del tratamiento de los niños con leucemia promielocítica aguda (LPA), síndrome de Down, síndromes mielodisplásicos (SMD) y leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ).

Debido a la intensidad de la terapia que se utiliza para tratar a los niños con LMA, los pacientes deben tener un cuidado que sea coordinado por especialistas en oncología pediátrica y se deben tratar en centros oncológicos u hospitales con los servicios necesarios de cuidados médicos de apoyo (por ejemplo, administrar productos sanguíneos especializados; manejo de complicaciones infecciosas; proveer cuidado intensivo pediátrico; y proveer apoyo emocional y de desarrollo).

Los protocolos pediátricos contemporáneos eficaces para la LMA logran tasas de remisión completa de 75% a 90%.[1-3] De aquellos pacientes que no entran en remisión, alrededor de la mitad tiene leucemia resistente y la otra mitad muere a raíz de las complicaciones propias de la enfermedad o de su tratamiento. A fin de alcanzar una remisión completa suele ser necesario inducir una profunda aplasia de la médula ósea (con excepción del subtipo M3 de LPA). Dado que la quimioterapia de inducción ocasiona una mielosupresión grave, la morbilidad y la mortalidad derivada de la aparición de infección o hemorragia durante el periodo de inducción pueden ser significativas.

Los dos fármacos más eficaces empleados para alcanzar la remisión en los niños con LMA son la citarabina y una antraciclina. Los regímenes de tratamiento de inducción que se emplean con más frecuencia en pediatría usan la citarabina y una antraciclina en combinación con otros fármacos como etopósido o tioguanina.[1-3] Por ejemplo, los regímenes con dexametasona, citarabina, tioguanina, etopósido, y rubidomicina (DCTER, por sus siglas en inglés) e idarrubicina (IDA)-DCTER intensamente regulados del Grupo de Estudio del Cáncer Infantil (CCG, por sus siglas en inglés) utilizaron citarabina, daunorrubicina o idarrubicina, dexametasona, etopósido y tioguanina administrada como dos tratamientos de cuatro días cada uno separados por un intervalo de seis días.[3,4] El grupo alemán de Berlín, Francfort y Munster (BFM) ha estudiado estudió citarabina y junto con etopósido ya sea con daunorrubicina o idarrubicina más etopósido (ADE o AIE) administrados en ocho días.[2,5,6] El ensayo del Consejo médico de investigación del Reino Unido (MRC, por sus siglas en inglés) 10 comparó la inducción con ADE frente a citarabina y daunorrubicina administradas con tioguanina (DAT); los resultados no mostraron diferencia alguna entre los grupos con tioguanina y etopósido en la tasa de remisión y la supervivencia sin enfermedad.[7] El MRC también estudió la citarabina, mitoxantrona y etopósido (MAE).[1,7,8]

La daunorrubicina es la antraciclina más empleada en los regímenes de inducción en niños con LMA es la daunorrubicina,[1-3] aunque también se han empleado idarrubicina y la antracenediona mitoxantrona.[5] En un estudio aleatorio en niños con diagnóstico reciente de LMA en el cual se comparó la daunorrubicina con la idarrubicina (ambas administradas con citarabina y etopósido) se observó una tendencia en favor de la idarrubicina, pero el pequeño beneficio de ésta en términos de la tasa de remisión y la supervivencia sin complicaciones (SSC) no fue estadísticamente significativo.[5] De manera similar, estudios en los cuales se han comparado la idarrubicina y la daunorrubicina en adultos con LMA no han arrojado datos probatorios claros de que la idarrubicina sea más eficaz que la daunorrubicina.[2] En un estudio piloto CCG, se informó sobre la toxicidad excesiva de IDA-DCTER comparada con los datos importantes sobre el DCTER.[4] Los resultados preliminares de la comparación aleatoria de daunorrubicina o mitoxantrona combinados con citarabina y etopósido mostraron muertes de inducción y porcentajes de enfermedad resistente similares.[8] Ante la falta de datos convincentes que otra antraciclina o mitoxantrona produce resultados superiores a los de la daunorrubicina cuando se administra en dosis de toxicidad equivalente, la daunorrubicina sigue siendo la antraciclina de mayor uso durante el tratamiento de inducción en los niños con LMA en los Estados Unidos.

La intensidad de tratamiento de inducción influye en el resultado general de la terapia. El estudio CCG 2891 demostró que el tratamiento de inducción intensamente regulado (cursos de cuatro días de tratamiento separados por intervalos de sólo seis días) resultó en una mejor SSC que el tratamiento de inducción regulado estándar (cursos de cuatro días de tratamiento separados por intervalos de dos o más semanas).[3] El MRC ha intensificado el tratamiento de inducción prolongando la duración del tratamiento con citarabina a diez días.[1] Otra forma de intensificar el tratamiento de inducción es mediante el uso de dosis altas de citarabina. Si bien los estudios en adultos de edad mediana indican que la intensificación del tratamiento de inducción con dosis alta de citarabina en (2–3 g/m²/dosis) tiene una ventaja cuando se lo compara con el uso de citarabina en dosis estándar,[9,10] no se pudo observar un beneficio del uso de citarabina en dosis alta comparada con la dosis estándar en niños (con una dosis de citarabina de 1 g/m² administrada dos veces al día durante siete días combinada con daunorrubicina y tioguanina).[11]

No se ha notificado de estudios aleatorizados para evaluar el efecto de los factores de crecimiento hematopoyéticos durante el tratamiento de inducción en pacientes pediátricos con LMA, por lo que los posibles beneficios de estos fármacos en los niños con LMA tienen que extrapolarse de las experiencias obtenidas en adultos. El uso de factores de crecimiento hematopoyéticos como el factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF, por sus siglas en inglés) o el factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF) durante el tratamiento de inducción en la LMA se ha evaluado en numerosos estudios controlados con placebo con el propósito de reducir los efectos tóxicos relacionados con la mielosupresión prolongada.[12,13] El tratamiento con factores hematopoyéticos de crecimiento suele comenzar al cabo de uno o dos días de terminada la terapia citotóxica y se continúa hasta la recuperación de los granulocitos. Se ha observado una reducción de varios días en la duración de la neutropenia con el uso bien sea de G-CSF o de GM-CSF.[12] La mayoría, pero no todos, de los estudios aleatorios mostró reducciones estadísticamente significativas en la duración de la hospitalización y el uso de antibióticos en pacientes que recibieron factores de crecimiento hematopoyéticos.[12] No obstante, rara vez se han observado efectos significativos sobre la mortalidad relacionada con el tratamiento o sobre la supervivencia general (SG).[12]

Si bien la presencia de leucemia en el sistema nervioso central (SNC) en el momento del diagnóstico (es decir, la existencia de signos clínicos neurológicos o células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo en la preparación de citocentrifugado) es más frecuente en la LMA infantil que en la leucemia linfoblástica aguda (LLA) de los niños, la reducción en la SG directamente atribuible al compromiso del SNC no ha sido demostrada de forma convincente en la LMA infantil. Este hallazgo quizás guarda relación tanto con las más altas dosis de quimioterapia que se usan en la LMA (que pueden atravesar la barrera hematoencefálica) como con el hecho de que la enfermedad medular en la LMA todavía no se ha puesto eficazmente bajo control a largo plazo como sí ha ocurrido con la LLA. Los niños con LMA de los subtipos M4 y M5 tienen la más alta incidencia de leucemia del SNC (en especial aquellos que tienen aberraciones cromosómicas de tipo inv[16] o 11q23). En la actualidad se ha incorporado el uso de alguna forma de tratamiento del SNC (quimioterapia intratecal con o sin irradiación craneal) a la mayor parte de los protocolos de tratamiento de la LMA infantil y se la considera como una parte estándar de la terapia de LMA.[14]

El sarcoma granulocítico (GS, por sus siglas en inglés) (cloroma) describe las acumulaciones extramedulares de células leucémicas. Si bien no son habituales, estas acumulaciones se presentan como el único indicio de la leucemia. En una revisión de tres estudios de LMA realizados por el antiguo CCG menos de 1% de los pacientes presentaban GS aislado y 11% padecían GS y enfermedad de la médula ósea al momento del diagnóstico.[15] Cabe destacar que el paciente con un tumor aislado, sin indicios de compromiso de la médula ósea, debe recibir tratamiento como si presentase enfermedad sistémica. Los pacientes con GS aislado tienen un buen pronóstico si reciben tratamiento con terapia para LMA. Para los pacientes que padecen GS además de compromiso de la médula ósea, el desenlace cuando la enfermedad se limita a la piel es peor que cuando no se tiene GS. Los pacientes con LMA que compromete sitios además de la piel (por ejemplo, la órbita, la cabeza y el cuello) tienen un pronóstico similar al de los pacientes con leucemia medular solamente. Muchos de estos pacientes tienen t(8;21) con mieloblastomas orbitales. El uso de radioterapia no mejora la supervivencia en pacientes con GS que han tenido una respuesta completa a la quimioterapia, pero podría resultar necesaria si el sitio(s) de GS no muestran una respuesta total a la quimioterapia.[15]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés untreated childhood acute myeloid leukemia and other myeloid malignancies. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Terapia posremisión para la leucemia mieloide aguda

Un reto importante en el tratamiento de niños con leucemia mieloide aguda (LMA) es prolongar la duración de la remisión inicial con quimioterapia adicional o trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés). En la práctica, la mayoría de los pacientes se tratan con quimioterapia intensiva después que se alcanza una remisión, ya que solamente un pequeño subconjunto tiene un donante familiar emparejado. Dicha terapia incluye los fármacos que se utilizan en inducción y a menudo incluye citarabina en dosis alta. Los estudios en adultos con LMA han mostrado que la consolidación con un régimen de citarabina en dosis alta mejora el resultado comparado con la consolidación con un régimen de citarabina con una dosis estándar, particularmente en pacientes con subconjuntos LMA de inv(16) y t(8;21).[1,2] No se han llevado a cabo estudios aleatorios que evalúen la contribución de altas dosis de citarabina para una terapia posremisión en niños, pero los estudios que emplean controles muy importantes indican que el régimen de citarabina de alta dosis mejora el resultado comparado con terapias de consolidación menos intensivas.[3-5] Aún no esta claro el número óptimo de cursos terapéuticos posremisión.

El uso de HSCT en la primera remisión ha estado bajo evaluación desde el final de los años setenta, y la evaluación con base en las pruebas relacionada con las indicaciones para los HSCT autólogos y alogénicos, han sido publicadas.[6] Recientes ensayos de trasplante en niños con LMA indican que 60% a 70% de los niños con donantes emparejados disponibles sometidos a HSCT alogénico durante su primera remisión presentan remisiones a largo plazo.[7,8] Ensayos alogénicos de HSCT comparados con quimioterapia o HSCT autólogo, han mostrado un resultado superior para pacientes que fueron asignados al trasplante alogénico basado en la disponibilidad de una familia con un donante emparejado al HLA 6/6 o 5/6.[7-12] En los ensayos del Consejo médico de investigación del Reino Unido (MRC, por sus siglas en inglés), la diferencia (70% vs. 60%) no alcanzó una importancia estadística pero el número de pacientes inscritos no dio al estudio la fuerza para demostrar esta diferencia.[8] Varios grupos de ensayos clínicos cooperativos grandes para niños con LMA no han encontrado ningún beneficio del HSCT autólogo sobre la quimioterapia intensiva.[7-9,11]

En la actualidad, se recomienda que los pacientes con características pronósticas favorables reciban un HSCT de un pariente donante compatible recién después de la primera recaída y el logro de una segunda remisión completa (RC).[13] El Grupo Berlin-Frankfurt-Munster (BFM) utiliza una combinación de respuesta medular en el día-15 (<5% blastos) y los subtipos M1 y M2 con Auer rods, M3, o M4Eo del Franco Americobritánico (FAB) para definir un grupo con buen riesgo.[14] De manera similar, el MRC ha identificado un grupo de pacientes con buen riesgo con una supervivencia de siete años después de la RC de 78% y una supervivencia sin enfermedad (SSE) de 59%. Los pacientes en este grupo están principalmente son aquellos con t(8;21), t(15;17), FAB M3 e inv(16).[8] Un análisis retrospectivo de 1.464 niños con LMA tratados en ensayos del Children Cancer Group (CCG) indica que el HSCT alogénico mejora la supervivencia general y SSE en los pacientes con recuento de glóbulos blancos bajos o altos en todos los subtipos, excepto en aquellos con inv(16);[15] sin embargo, la capacidad de los pacientes con t(8;21) tratados con quimioterapia de ser curados con éxito después de lograr una segunda RC y un HSCT de un donante familiar compatible ha llevado al Grupo de Oncología Infantil (COG, por sus siglas en inglés) a no recomendar el trasplante en la primera RC en los pacientes con t(8;21) e inv(16). Un importante análisis de intento de tratamiento de 472 jóvenes adultos en los estudios de Bordeaux-Grenoble-Marsella-Toulouse no mostró beneficio del HSCT alogénico en los pacientes de riesgo alto o bajo, pero sí mostró beneficio en los pacientes con riesgo intermedio.[16] Se necesitarán ulteriores análisis de la subpoblación de pacientes tratados con HSCT en los ensayos clínicos actuales y futuros. Según un estudio retrospectivo publicado, de 95 niños que recibieron trasplante de sangre del cordón umbilical no relacionado (UCB, por sus siglas en inglés) para la LMA, el grupo Eurocord está recomendando el trasplante UCB para niños que tienen un pronóstico de LMA muy precario y que no tienen un hermano con HLA idéntico. La LMA de riesgo elevado fue definida como aquella que tuvo citogenéticas con cualquier de las siguientes anomalías: monosomia 7 y 5, 5q-, anomalías 11q23 a parte de t(9;11), 3q anormal, t(y:9), o cariotipos complejos.[17]

La quimioterapia de mantenimiento ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda (LPA).[18] En otros subtipos, no existe información que muestre que la terapia de mantenimiento administrada después de la terapia posremisión intensiva prolongue la duración de la remisión de manera significativa.

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

• En el presente, el MRC está estudiando la daunorrubicina, citarabina y etopósido (ADE comparado con fludarabina, citarabina, G-CSF y idarrubicina (FLAG IDA).[19]



• Otro ensayo en fase III que está siendo llevado acabo por un consorcio de instituciones en los Estados Unidos dirigido por el Hospital de investigación infantil de St. Jude, también está analizando gemtuzumab ozogamicina (GMTZ) para pacientes en posremisión con persistencia de enfermedad residual mínima.



• El COG está llevando a cabo un estudio aleatorizado (AAML0531) que constituye la espina dorsal del MRC [19] con la adición de GMTZ o sin esta. GMTZ es un anticuerpo monoclonal anti-CD33 recombinado y humanizado ligado a la calicheamicina NAC-gamma, un poderoso antibiótico antitumoral. Los pacientes son asignados a grupos de riesgo alto, intermedio y bajo sobre la base de la citogenética y la respuesta a la quimioterapia de inducción. Todos los grupos de riesgo participan en la aleatorización de GMTZ. Los pacientes de riesgo bajo se tratan con cinco ciclos de quimioterapia y ningún trasplante de células madre (TCM) Los pacientes de riesgo intermedio reciben TCM de un donante familiar compatible (DFC) luego de tres ciclos de quimioterapia o cinco ciclos de quimioterapia si no hay DFC. Los pacientes de riesgo alto reciben DFC si hay donante, o TCM de donante no relacionado luego de tres ciclos de quimioterapia si se puede obtener un donante no relacionado. El estudio incluye pacientes con síndrome de Down de cuatro años de edad o mayores y excluye a los pacientes con LPA.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood acute myeloid leukemia in remission. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Leucemia promielocítica aguda

La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo diferente de la leucemia mielógena aguda (LMA) y su tratamiento es diferente al que reciben otros tipos de LMA. La anomalía cromosómica característica que se relaciona con la LPA es la t(15;17). Este desplazamiento afecta un punto crítico que comprende el receptor de ácido retinoico y que produce la proteína de fusión PML/RARA.[1]

Desde el punto de vista clínico, la LPA se caracteriza por una coagulopatía profunda que suele estar presente al momento del diagnóstico.[2] La mortalidad durante la inducción a causa de complicaciones hemorrágicas es más frecuente en este subtipo que en otros de la clasificación Franco-Américo-Británico (FAB). Debido a la extrema baja incidencia de las enfermedades del sistema nervioso central en pacientes con LPA, no se requiere de una punción lumbar al momento del diagnóstico y no se administra quimioterapia intratecal profiláctica. Los estudios han mostrado que la falta de la expresión de la transcripción híbrida PML/RARA ARN al final de la terapia, según se detectó mediante el monitoreo de la transcripción inversa–reacción en cadena de polimerasa, predice un riesgo bajo de recaída.[3-5]

Generalmente se cree que algunas de las variantes moleculares son resistentes al tratamiento con el ácido trans retinoico total-(ATRA, por sus siglas en inglés). Dicha variante, caracterizada por t(11;17), representa acerca del 0,8% de LPA, expresa CD56 en la superficie y contiene gránulos muy finos comparados a la LPA t(15;17).[6-8] La variante t(11;17) ha sido asociada con un pronóstico precario. A pesar de que generalmente se utilizan regímenes de quimioterapia multifármaco intensiva, se necesitan nuevos enfoques a la terapia para este subgrupo de pacientes poco comunes pero con pronóstico precario. Es importante resaltar que, a pesar que se cree que son resistentes al tratamiento con ATRA, se han alcanzado las remisiones en estos pacientes que utilizan ATRA junto con factor estimulante de colonias de granulocito y macrófagos o ATRA junto con quimioterapia.[9]

Las células leucémicas de pacientes con LPA son especialmente sensitivas a los efectos inducidos por la diferenciación de ATRA. Las bases de la eficacia dramática de ATRA contra la LPA es la capacidad de las dosis farmacológicas de ATRA de superar la represión de la señalización ocasionada por la proteína de fusión PML/RARA en concentraciones fisiológicas ATRA. La reconstitución de la señalización conlleva a la diferenciación de las células LPA y después a apoptosis posmaduración.[10] La mayoría de los pacientes con LPA alcanzan una remisión completa (RC) cuando son tratados con ATRA, aunque el ATRA con fármaco único generalmente no resulta curativo.[11,12] Una serie de ensayos clínicos aleatorios ha definido el beneficio al combinar ATRA con quimioterapia durante la terapia de inducción y también el servicio que presta al usar ATRA como terapia de mantenimiento.[13-15] En los niños con LPA, ahora se pueden alcanzar tasas de supervivencia que exceden 80% .[16-18]

La LPA en niños, por lo general es similar a la LPA en adultos, aunque los niños tienen una incidencia de hiperleucocitosis más alta (la cual se define como un recuento de glóbulos blancos [WBC, por sus siglas en inglés] mayor de 10 x 10⁹/L) y una incidencia más alta del subtipo morfológico microgranular.[16-19] Igual que los adultos, los niños con un recuento de glóbulos blancos menor de 10 x 10⁹/L al momento del diagnóstico, tienen significativamente, un mejor resultado que los pacientes con recuento de glóbulos blancos más altos.[17,18,20] El enfoque utilizado en América del Norte para tratar niños con LPA, utiliza la terapia de inducción con ATRA, y una dosis estándar de citarabina y daunorrubicina, seguida por una terapia de consolidación con ATRA y daunorrubicina. (CALGB-C9710). La terapia de mantenimiento, especialmente para aquellos pacientes de alto riesgo, incluye ATRA junto con mercaptopurina-6 y metotrexato; esta combinación mostró una ventaja sobre ATRA sola en ensayos clínicos con adultos.[13,21] Los grupos europeos de ensayos clínicos (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell' Adulto–Associazione Italiana Ematologia ed Ocologia Pediatrica [GIMEMA–AIEOP, por sus siglas en italiano] y Programa de Estudio y Tratamiento de las Hemopatias Malignas [PETHEMA]) han utilizado la idarrubicina y ATRA sin citarabina para la inducción de remisión para los niños con LPA.[17,18] Las terapias subsiguientes para estos grupos incluyen cursos de tratamiento con una antraciclina (idarrubicina y mitoxantrona) junto con ATRA (PETHEMA) o cursos de tratamiento con una antraciclina, ATRA, y otros fármacos (GIMEMA-AIEOP), en la que ambos grupos utilizan terapia de mantenimiento según se describió anteriormente.[17,18] Debido a los resultados positivos sobre el uso de la quimioterapia más ATRA, no se recomienda el trasplante de células madre hematopoyético en la primera RC pero solo después de una recaída y un logro de una segunda RC.

El trióxido de arsénico también ha sido identificado como un fármaco activo en pacientes con LPA, con aproximadamente un 85% de los pacientes alcanzando una remisión seguida del tratamiento con este fármaco durante una recaída.[22-25] Los datos son limitados sobre el uso del trióxido de arsénico en niños, aunque informes publicados indican que los niños con LPA recidivante tienen una respuesta al trióxido de arsénico similar a la de los adultos.[22,24,26,27] Un estudio reciente llevado acabo en China asignó al azar a adultos y niños mayores (14 años de edad o más) con LPA recién diagnosticada, a inducción con ATRA sola, trióxido de arsénico solo, o una combinación de los dos, seguida por consolidación y mantenimiento. Mientras que la tasa de RC era alta (>90%) en los tres grupos, el grupo de combinación mostró una reducción mayor de trascripción de PML/RARA en RC y mejor supervivencia sin enfermedad (100% de 20 pacientes) con un seguimiento medio de 18 meses.[25] Aunque estos resultados preliminares están basados relativamente en un número pequeño de pacientes, los mismos son intrigantes y podrían servir como base para una investigación en el futuro con combinaciones de trióxido de arsénico y ATRA en ensayos para pacientes con LPA recién diagnosticada.[28] Debido a que el trióxido de arsénico ocasiona una prolongación en el intervalo Q-T la cual puede llevar a arritmias potencialmente mortales (por ejemplo, taquicardia ventricular en entorchado),[29] es esencial monitorear de cerca los electrolitos en pacientes que reciben trióxido de arsénico y mantener los valores de potasio y magnesio a mitad de los márgenes normales.[30]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood acute promyelocytic leukemia (M3). La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Niños con síndrome de Down

Los niños con el síndrome de Down tienen un alto riesgo de contraer leucemia con un coeficiente de leucemia linfoblástica aguda (LLA) a leucemia mieloide aguda (LMA) típico para la leucemia aguda infantil. La excepción es durante los tres primeros años de vida, cuando la LMA predomina y la misma muestra una biología distintiva.[1-8]

Además del aumento en el riesgo para desarrollar LMA durante los tres primeros años de vida, los neonatos con el síndrome de Down podrían también desarrollar un trastorno mieloproliferativo transitorio (TMT) (también conocido como leucemia transitoria). Este trastorno imita la LMA congénita, pero normalmente mejora de forma espontánea dentro de los primeros tres meses de vida, aunque la TMT puede presentarse hasta 20 meses después.[9] A pesar que el TMT es una afección generalmente autocurable, esta puede estar relacionada con una morbilidad significativa y podría resultar mortal en 10% a 20% de los lactantes afectados.[9,10] Los lactantes con organomegalia, efusiones viscerales y pruebas de laboratorio que muestran una disfunción hepática evolutiva, están particularmente en alto riesgo de una mortalidad temprana.[10] Se recomienda una intervención terapéutica en aquellos pacientes en los que hidropesía grave o insuficiencia orgánica es evidente. Se ha utilizado varios enfoques de tratamiento, inclusive transfusión de intercambio, leucoferesis y bajas dosis de citarabina.[11]

La mediana de tiempo para el desarrollo de la LMA en el 10% a 30% de los niños que tienen una remisión espontánea de TMT, pero que después desarrollan LMA, se ha informado que es de 16 meses con un margen de 1 a 30 meses.[9,12] Por tanto, la mayoría de lactantes con el síndrome de Down y TMT que desarrollan LMA más tarde, lo harán dentro de los tres primeros años de vida. Mientras que el TMT generalmente no se caracteriza por anomalías citogenéticas a parte de la trisomía 21, la presencia de hallazgos citogenéticos adicionales podría implicar un aumento en el riesgo de desarrollar LMA más tarde.[10]

El resultado es favorable para aquellos niños con síndrome de Down que desarrollan LMA.[13] El pronóstico es particularmente bueno (supervivencia sin complicaciones [SSC, por sus siglas en inglés] que excede 80%) en niños de cuatro años de edad o menos al momento del diagnóstico, lo cual es la edad de la gran mayoría de pacientes con síndrome de Down que presentan LMA.[14] La terapia apropiada para estos niños es menos intensiva que la terapia actual para LMA, y no se indica trasplante de células madre hematopoyéticas durante la primera remisión.[3,12,14-17]

El siguiente es una muestra de ensayo clínico de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. La información sobre ensayos clínicos, está disponible en ingles en el portal de Internet del NCI.

• El Children’s Oncology Group (COG) está llevando a cabo un estudio no aleatorizado (AAML0431) sobre el tratamiento de LMC o síndromes mielodisplásicos (SMD) recién diagnosticado en niños menores de cuatro años con el síndrome de Down. La meta principal del estudio es aumentar la supervivencia mientras se reduce la toxicidad. El tratamiento reduce la cantidad de quimioterapia intratecal y la dosis cumulativa de antraciclina en comparación con los planes previos de estudio de tratamiento de la LMA en el síndrome de Down del COG y el Children's Cancer Group (CCG) y reubica la intensificación Capizzi II más temprano en el régimen. El estudio planificado no incluirá el pequeño número de pacientes (5%–10%) con síndrome de Down en edad de cuatro años o más al momento del diagnóstico, ya que estos pacientes tuvieron un resultado inferior (28% SSC a seis años) en el CCG-2891.[16] Estos niños cumplen con los requisitos de participación en el estudio del COG (AAML0531) pero no recibirán trasplante de célula madre ni serán aleatorizados para recibir gemtuzumab ozogamicina.

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Síndromes mielodisplásicos

En algunos estudios se ha intentado clasificar y analizar de forma retrospectiva los resultados obtenidos en niños con síndrome mielodisplásicos (SMD).[1,2] Esto continúa siendo problemático. La clasificación del SMD por el Grupo de Cooperación de Francia, Estados Unidos y Gran Bretaña (FAB, por sus siglas en inglés) en adultos ayuda solo parcialmente a la categorización de los niños con SMD. Presentan los subtipos FAB de anemia refractaris (AR), anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) y anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-T). La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) y la monosomía 7 serán examinados más adelante. El tratamiento óptimo de los SMD en la infancia es objeto de debate. El ensayo CCG 2891, al cual se incorporaron pacientes entre 1989 y 1995, incluyó niños con SMD.[3] Se inscribieron 77 pacientes con AR (2), AREB (33), AREB-T (26) o LMA con SMD previo (16) se asignaron de forma aleatoria para recibir tratamiento de inducción estándar o intensamente regulado. Más adelante se incluyeron pacientes en el programa de trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) si tenían un donante emparentado apropiado, o bien se asignaron al azar para recibir HSCT autólogo o quimioterapia. Los pacientes con AR/AREB tuvieron una tasa de remisión baja de (45%), en tanto que en los pacientes con AREB-T (69%) o LMA con antecedente de SMD (81%) tuvieron tasas de remisión similares comparables con las de los de LMA de novo (77%). La supervivencia a seis años fue baja en los pacientes con AR/AREB (28%) y AREB-T (30%). Los pacientes con LMA y antecedente de SMD tuvieron un resultado similar a los pacientes con LMA de novo (50% de supervivencia frente a 45%). El trasplante alógeno de médula ósea pareció mejorar la supervivencia en un grado marginal de importancia (P = 0,08). Al partir del análisis de los datos y la bibliografía, los autores concluyen que a los niños con antecedente de SMD que padecen una LMA (excepto aquellos con monosomía -7) y muchos de los niños con AREB-T tienen un desenlace con terapia para LMA en el momento del diagnóstico comparable al de los pacientes con LMA. En el caso de los pacientes que alcanzan la remisión y no tienen un donante emparentado compatible, no queda claro si el tratamiento óptimo es la continuación de la quimioterapia radical o el trasplante de células madre de un donante alternativo.[3] Los niños con AR/AREB no responden al tratamiento de inducción de la LMA igual de bien que los pacientes con LMA. Dado que las tasas de fracaso después del trasplante de médula ósea son más bajas en este grupo cuando se trata en el momento del diagnóstico, hay que considerar seriamente este tratamiento, en especial cuando no hay un donante emparentado compatible con 5/6 o 6/6 pareado disponible. Se desconoce el tratamiento óptimo para los pacientes con AR/AREB sin donantes emparentados compatibles. Algunos de estos pacientes no necesitan tratamiento durante años y el curso de su enfermedad es indolente. Sin embargo, se pueden considerar las formas alternativas de trasplante de médula ósea en las cuales se usan donantes no emparentados compatibles o quizás sangre de cordón umbilical a manera de exploración cuando se requiere el tratamiento, casi siempre cuando se desarrolla una citopenia grave. Un análisis de 37 niños con SMD tratados con los protocolos 83, 87 y 93 de AML-BFM confirmó la respuesta de inducción de 74% para los pacientes con AREB-T y concluyó que el trasplante era beneficioso.[4]

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. La información sobre ensayos clínicos está disponible en inglés en el portal de Internet del NCI.

• En el presente se está estudiando, tanto en adultos jóvenes como mayores con SMD, el uso de una variedad de inhibidores de la metilación del ADN e inhibidores de la deacetilasa de histona al igual que otras terapias diseñadas para inducir diferenciación.[5-7]



• El Children's Oncology Group tiene un ensayo en curso que analiza el uso de amifostina para mejorar la hematopoyesis normal en niños con SMD.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood myelodysplastic syndromes. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Leucemia mielomonocítica juvenil

La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) anteriormente conocida como leucemia mieloide crónica juvenil, es una neoplasia maligna hematopoyética de la niñez poco común consistiendo en menos del 1% de todas las leucemias infantiles.[1] Un número de características clínicas y de laboratorio distinguen la LMMJ de la leucemia mieloide crónica tipo adulto. Pocos enfoques a parte del trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) han resultado en una supervivencia a largo plazo de la LMMJ.[2,3] Los niños con neurofibromatosis 1 (NF1) y el síndrome de Noonan están en un alto riesgo de desarrollar LMMJ [4,5] y hasta un 14% de los casos de LMMJ se presentan en niños con NF1.[6] Aproximadamente un 85% de los casos de LMMJ contienen de una de tres mutaciones mutuamente excluyentes llevando a señalización ras activada, incluyendo las mutaciones ras oncogénicas directas, mutaciones inactivantes NF1 o mutaciones en la proteína fosfatasa de tirosina, tipo 11 sin receptor (PTPN11) (SHP-2).[7,8]

Tradicionalmente, más de 90% de los pacientes con LMMJ fallecían pese al uso de la quimioterapia.[9] Los pacientes parecían seguir tres cursos clínicos diferentes: (1) enfermedad rápidamente evolutiva con fallecimiento en corto tiempo; (2) enfermedad transitoriamente estable seguida de avance y muerte y (3) mejoría clínica que duraba hasta nueve años antes del avance de la enfermedad o, en pocas ocasiones, supervivencia a largo plazo. Una revisión retrospectiva más reciente hecha en el Reino Unido describió 31 niños (19 LMMJ; 12 monosomía 7) a quienes se administró quimioterapia (no intensiva e intensiva) y tratamiento de ablación medular con reconstitución de la médula de un hermano o un donante no pariente, con HLA compatible. La tasa de supervivencia proyectada a cinco años fue de 5% en pacientes con LMMJ y de 40% en pacientes con monosomía 7.[10]

Con base en la observación de la hipersensibilidad característica in vitro del factor estimulador de colonias de granulocitos en la células de la LMMJ puede ser inhibida por concentraciones clínicamente alcanzables del ácido cis-retinoico (C-RA, por sus siglas en inglés), se evaluó a 12 pacientes con LMMJ en un estudio piloto usando C-RA.[11] De los diez pacientes que se podían evaluar, las respuestas fueron las siguientes: dos respuestas completas, tres respuestas parciales, una respuesta mínima, cuatro casos de enfermedad evolutiva. La toxicidad fue mínima. Las respuestas fueron relativamente lentas, y la mayoría de los niños que presentaron enfermedad evolutiva, lo hicieron a las pocas semanas de recibir el tratamiento C-RA.

El HSCT ofrece la mejor probabilidad de cura para la LMMJ.[2,12-14] El siguiente es un resumen de los resultados de 91 pacientes con LMMJ tratados con HSCT en 16 informes diferentes: 38 pacientes (41%) aún estaban vivos al momento del informe, incluyendo 30 (50%) de los 60 pacientes que recibieron injertos de donantes familiares con HLA emparejado o con un antígeno no emparejado, 2 de 12 (17%) con donantes no emparejados, y 6 de 19 (32%) con donantes no pariente emparejados.[1] Un informe del European Working Group on Childhood SMD, notó una supervivencia sin acontecimiento de 55% a 49% en cinco años para un grupo grande de niños con LMMJ que recibieron trasplante de donantes familiares con HLA idénticos emparejados o donantes no parientes, respectivamente.[15] Se debe hacer notar que el trasplante se llevó a cabo sin ninguna terapia citoreductiva anterior excepto de la que se administró como parte del régimen preparativo mieloablativo, el cual incluyó busulfán, ciclofosfamida y melfalán.

Lo siguiente es una muestra de un ensayo clínico de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. La información sobre ensayos clínicos está disponible en inglés en el portal de Internet del NCI.

• El ensayo del Grupo Oncológico Infantil AAML0122 probó el desempeño del inhibidor de la transferasa farnesil R115777 (Zarnestra, tipifarnib). Este estudio ya fue completado pero no se han notificado sus resultados.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés juvenile myelomonocytic leukemia. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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12. Smith FO, King R, Nelson G, et al.: Unrelated donor bone marrow transplantation for children with juvenile myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol 116 (3): 716-24, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Woods WG, Barnard DR, Alonzo TA, et al.: Prospective study of 90 children requiring treatment for juvenile myelomonocytic leukemia or myelodysplastic syndrome: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 20 (2): 434-40, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Starý J, Locatelli F, Niemeyer CM, et al.: Stem cell transplantation for aplastic anemia and myelodysplastic syndrome. Bone Marrow Transplant 35 (Suppl 1): S13-6, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Locatelli F, Nöllke P, Zecca M, et al.: Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in children with juvenile myelomonocytic leukemia (JMML): results of the EWOG-MDS/EBMT trial. Blood 105 (1): 410-9, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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Leucemia mielógena crónica

La leucemia mielógena crónica (LMC) considera solo un 5% de todas las leucemias de la niñez, y 80% de los casos se presentan en niños mayores de 4 años. La anomalía más característica de la LMC es el cromosoma Filadelfia (Ph), el cual representa un desplazamiento de cromosomas 9 y 22 (t[9;22]) resultando así en una fusión de proteína bcr-abl. La LMC está caracterizada por leucocitosis marcada y está generalmente relacionada con trombocitosis, algunas veces con función plaquetaria anormal. Una aspiración de la médula ósea o una biopsia, revela hipercelularidad con maduración granulocítica relativamente normal y no se observa un aumento en los blastos leucémicos. A pesar de que se observa una actividad reducida de la fosfatasa alcalina de leucocitaria en la LMC, este no es un hallazgo específico.

La LMC tiene tres fases clínicas: crónica, acelerada y crisis de blastos. La fase crónica, que dura por aproximadamente tres años, generalmente se presenta con efectos adversos secundarios a la hiperleucocitosis como debilidad, fiebre, sudaciones nocturnas, dolor óseo, problemas respiratorios, priapismo, dolor del cuadrante superior izquierdo (esplenomegalia), y en raras ocasiones, pérdida de la audición y trastornos visuales. La fase acelerada está caracterizada por esplenomegalia evolutiva, trombocitopenia y un porcentaje alto de blastos periféricos y de la médula ósea, junto con acumulación de anomalías cariotípicas además del cromosoma Ph. La crisis de blastos se observa para la médula ósea, mostrando más de 30% de blastos y una imagen clínica que es indistinguible de la leucemia aguda. Aproximadamente dos tercios de la crisis de blastos es mieloide y la restante es linfoide, generalmente de linaje B. Los pacientes en crisis de blastos morirán en un período de pocos meses.[1] El único tratamiento curativo de la LMC es el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés). Cuando se utiliza un donante familiar de HLA emparejado en el tratamiento de pacientes en la fase crónica temprana, se puede esperar una supervivencia de hasta 85%.[2] El trasplante en la crisis acelerada o de blastos así como también como una segunda fase crónica reduce de manera significativa la supervivencia por debajo del 50%.[2] El trasplante de donantes emparejados no parientes es también casi una terapia tan eficaz como el trasplante de donante familiar emparejado en pacientes de 30 años o menos.[2] La utilización del agotamiento de linfocitos T para evitar la enfermedad de injerto contra huésped resulta en una tasa de recaída más alta y una supervivencia general más baja.[3] A pesar que se ha utilizado el trasplante autólogo de células madre, particularmente en pacientes adultos en la fase crónica, esencialmente existe un 100% de recaída.[3]

La introducción de mesilato de imatinib (Gleevec) como fármaco terapéutico al inhibir la fusión de la cinasa bcr-abl ha revolucionado el tratamiento de pacientes con LMC.[4] El tratamiento con mesilato de imatinib puede alcanzar remisiones clínicas, citogenéticas y moleculares (según está definido por la falta de transcripciones de fusión de bcr-abl) en una proporción alta de pacientes cuando reciben tratamiento en la fase crónica.[3,5] Esencialmente, el mesilato de imatinib ha reemplazado el uso del alfa interferón, el cual tiene una tasa de respuesta menor y tiene significativamente más efectos secundarios adversos graves.[3] Aunque el mesilato de imatinib es completamente un tratamiento eficaz, existen pocas pruebas de que este cura a los pacientes con LMC y no se debe ver como un sustituto del HSCT alogénico en niños para quienes existe un donante idóneo emparejado con HLA disponible.[2]

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. La información sobre ensayos clínicos está disponible en inglés en el portal de Internet del NCI.

• En un esfuerzo para reducir los efectos secundarios adversos del HSCT mieloablativo, los investigadores están analizando el HSCT no ablativo o mini HSCT.[6]



• También se están analizando las combinaciones con mesilato de imatibib con interferón alfa o con quimioterapia.



• Existen pruebas significativas que muestran que el logro de una reducción de por lo menos 3-log en el cociente de BCR-ABL/ABL implica una supervivencia superior.[7,8] Sin embargo, el enfoque óptimo al monitoreo molecular está todavía bajo investigación en ensayos prospectivos.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood chronic myelogenous leukemia. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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Leucemia mieloide aguda infantil recidivante

Aun a pesar de la inducción de una segunda remisión más de la mitad de los niños con leucemia mieloide aguda (LMA) tratada con medicamentos similares a los empleados en el primer tratamiento de inducción, el pronóstico en los niños con LMA recidivante o evolutiva suele ser malo.[1,2] Aproximadamente 50% a 60% de las recaídas se presentan dentro del primer año que sigue al diagnóstico y la gran mayoría se presenta dentro de los primeros cuatro años después de hecho el diagnóstico.[1] La vasta mayoría de las recaídas se presenta en la médula ósea, siendo bastante infrecuente la del sistema nervioso central.[1] La duración de la primera remisión es un factor importante que afecta la posibilidad de lograr una segunda: los niños cuya primera remisión dura menos de un año tienen tasas de remisión sustancialmente más bajas que las de los niños cuya primera remisión dura más de un año (50%–60% vs. 70% –90%, respectivamente).[2-4] La supervivencia en los niños cuyas primeras remisiones son más cortas también es sustancialmente más baja (de alrededor de 10%) que la de los niños cuya primera remisión sobrepasa el año (cerca de 40%).[2-4]

Los regímenes que se han usado con éxito en la inducción de remisión en niños con LMA recurrente por lo general han incluido dosis altas de citarabina administrada en combinación con otros fármacos, incluidas como mitoxantrona,[2] fludarabina más idarrubicina [5,6] y L-asparaginasa.[7] Los regímenes con dosis estándar de citarabina que se han empleado en el estudio diez de la LMA realizado por Consejo de Investigación Médica del Reino Unido en niños con diagnóstico reciente de LMA (citarabina más daunorrubicina más etopósido o tioguanina), cuando se utiliza en el entorno en que se presentó la recaída, produjeron tasas de remisión similares a las que se alcanzan con regímenes con dosis altas de citarabina.[4]

En el caso de los niños con leucemia promielocítica aguda recidivante (LPA), debe considerarse el uso de trióxido de arsénico o regímenes con ácido transretinoico, dependiendo del tratamiento que se haya administrado durante la primera remisión. El trióxido de arsénico es un fármaco activo en pacientes que tienen LPA recurrente, cuales alcanzan la remisión en el orden de aproximadamente 85% al cabo del tratamiento con este fármaco.[8-11] La información existente sobre el uso de trióxido de arsénico en niños es limitada, aunque los informes publicados indican que los niños con LPA recidivante tienen una respuesta al trióxido de arsénico similar a la de los adultos.[8,10,12] Dado que el trióxido de arsénico prolonga el intervalo Q-T lo cual podría producir arritmias potencialmente mortales,[13] es esencial vigilar atentamente los electrolitos en los pacientes que reciben este fármaco y mantener los valores de potasio y de magnesio en valores medios del rango normal.[14] En un análisis retrospectivo con 11 pacientes con APL que habían recaído, el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) con un donante de HLA bien emparejado, resultó en una supervivencia general (SG) de 5 años en 7 de 11 de los pacientes.[15] Si no se puede identificar un donante alogénico razonablemente bien emparejado y se puede alcanzar una remisión (es decir, ausencia de transcritos t[15;17]), entonces un HSCT autólogo resulta exitoso con una OS de aproximadamente 60% a 75% según se informó.[16,17]

La selección de otros tratamientos luego de alcanzar una segunda remisión depende del tratamiento anterior así como de consideraciones individuales. El tratamiento de elección es la quimioterapia de consolidación seguida de HSCT, aunque no hay datos prospectivos controlados sobre su contribución a la curación a largo plazo en los niños con LMA recurrente.[1] Existen algunas pruebas de supervivencia substancial a partir de un segundo trasplante de células madre seguido de una recaída después del primer trasplante.[18] Se deben considerar los estudios clínicos con nuevos fármacos quimioterapéuticos o biológicos y programas novedosos para el trasplante de médula ósea (autólogo, con donante no pariente compatible o no compatible, de sangre del cordón umbilical).[16,17] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI.

En un estudio de LMA recién diagnosticada, 4,8% de los pacientes que entraban en remisión presentaron una recaída aislada en el sistema nervioso central (SNC). Entre los factores de riesgo para una recaída del SNC están tener menos de 2 años, leucemia M5, anomalías del cromosoma 11 y organomegalia. El tratamiento después de una recaída fue variable y ningún tratamiento probó ser significativamente más eficaz en este entorno. La SG a los ocho años para el cohorte completo fue 26% (±16%). El resultado de la recaída aislada en el SNC es similar a la recaída de médula ósea y se requiere de un tratamiento más eficaz para mejorar la supervivencia.[19]

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. La información sobre ensayos clínicos está disponible en inglés en el portal de Internet del NCI.

• En un esfuerzo por añadir un tratamiento antileucémico sin añadir toxicidad adicional, se está estudiando el uso del inmunoconjugado como objetivo, anti-CD33 caliqueamicina (gemtuzomab ozogamicina), en combinación con ya sea mitoxantrona y citarabina de alta dosis o citarabina de alta dosis y L-asparaginasa (régimen Capizzi II) en el ensayo del Children's Oncology Group (COG) AAMLOOP2.



• La combinación del inhibidor de los nucleósidos y el inhibidor de reductasa del ribonucleótido, cloforabina, con citarabina de alta dosis está en desarrollo a través del COG para analizar la eficacia de este enfoque que no está basado en antraciclina para la terapia de reinducción.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood acute myeloid leukemia. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Supervivencia y secuela adversa tardía

Mientras que los asuntos sobre las complicaciones a largo plazo del cáncer y su tratamiento comprende muchas categorías de enfermedades, existen varios asuntos importantes que se relacionan con el tratamiento de los cánceres mieloides malignos que vale la pena abarcar. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

En una resumen de una sola institución, la frecuencia más alta de secuela adversa a largo plazo, en niños tratados por leucemia mieloide aguda (LMA) incluyó las siguientes tasas de incidencia: anomalías de crecimiento (51%), anomalías neurocognitivas (30% de incidencia), hepatitis adquirida por transfusión (28%), infertilidad (25%), endocrinopatías (16%), enfermedad pulmonar restrictiva (20%), enfermedad de injerto contra huésped crónica (20%), neoplasias malignas secundarias (14%) y catarata (12%).[1] Debe hacerse notar que la mayoría de estos efectos adversos se deben al trasplante de células madre hematopoyéticas mieloablativo alogenéico. A pesar de que las anomalías cardiacas se observaron en solo 8% de los pacientes, este es un tema que podría resultar particularmente relevante con el aumento del uso en curso de los antraciclinas en ensayos clínicos para niños con LMA recién diagnosticada. Se necesita de nuevos enfoques terapéuticos para reducir la secuela de efectos adversos a largo plazo, pero sin reducir la eficacia antileucémica del tratamiento ya que la leucemia recidivante aún es la causa principal de muerte en pacientes con LMA.

Bibliografía

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El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla "Mejores opciones" en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados que se acerquen más al término que busca aparecerán en una lista de "mejores opciones" al principio de los resultados de la búsqueda.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), TTY al 1-800-332-8615.

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Modificaciones a este sumario (09/19/2008)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Propósito de este sumario del PDQ

Se añadió esta sección nueva.

Información general

Se añadió texto para indicar que se ha informado de remisiones espontáneas en algunos pacientes de LMMJ con mutaciones RAS específicas (se citó a Matsuda et al. como referencia 2).

Clasificación de los cánceres mieloides pediátricos

Se añadió texto para indicar que la LMA M0 parece estar relacionada con un pronóstico inferior en los pacientes que no tienen síndrome de Down (se citó a Barbaric et al. como referencia 8).

Se añadió texto para indicar que los métodos inmunohistoquímicos se pueden usar a fin de identificar de manera precisa a pacientes con mutaciones NPM1 mediante demostración de la localización citoplásmica del NPM (se citó a Falini et al. como referencia 71).

Se añadió texto para indicar que se ha informado que las mutaciones NPM1 se presentan en 8% de los pacientes pediátricos con LMA y están relacionadas con un pronóstico favorable en los pacientes con LMA caracterizada por un cariotipo normal (se citó a Brown et al. como referencia 79).

Aspectos generales del tratamiento para la leucemia mieloide aguda

Se añadió texto para indicar que el subtipo M0, o un subtipo diferenciado de forma mínima, ha sido relacionado con un resultado precario (se citó a Barbaric et al. como referencia 23).

Terapia posremisión para la leucemia mieloide aguda

Se añadió texto para indicar que el COG está llevando a cabo un estudio aleatorizado (AAML0531) de la espina dorsal del MRC con la adición de GMTZ o sin esta. Los pacientes son asignados a grupos de riesgo alto, intermedio o bajo sobre la base de la citogenética y la respuesta a la quimioterapia de inducción. El estudio incluye pacientes con síndrome de Down de cuatro años de edad o mayores y excluye a los pacientes con LPA.

Niños con síndrome de Down

Se añadió texto para indicar que un estudio del COG no aleatorizado (AAML0431) sobre el tratamiento de la LMC o SMD recién diagnosticado en niños menores de cuatro años con síndrome de Down.

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Información adicional

Qué es el PDQ

• PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer (Nota: Esta información solo está disponible en inglés.)

  Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos

  Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico

  Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo

  Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.

• Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)

  Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

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