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Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Aun a pesar de la inducción de una segunda remisión más de la mitad de los niños con leucemia mieloide aguda (LMA) tratada con medicamentos similares a los empleados en el primer tratamiento de inducción, el pronóstico en los niños con LMA recidivante o evolutiva suele ser malo.[1,2] Aproximadamente 50% a 60% de las recaídas se presentan dentro del primer año que sigue al diagnóstico y la gran mayoría se presenta dentro de los primeros cuatro años después de hecho el diagnóstico.[1] La vasta mayoría de las recaídas se presenta en la médula ósea, siendo bastante infrecuente la del sistema nervioso central.[1] La duración de la primera remisión es un factor importante que afecta la posibilidad de lograr una segunda: los niños cuya primera remisión dura menos de un año tienen tasas de remisión sustancialmente más bajas que las de los niños cuya primera remisión dura más de un año (50%–60% vs. 70% –90%, respectivamente).[2-4] La supervivencia en los niños cuyas primeras remisiones son más cortas también es sustancialmente más baja (de alrededor de 10%) que la de los niños cuya primera remisión sobrepasa el año (cerca de 40%).[2-4]

Los regímenes que se han usado con éxito en la inducción de remisión en niños con LMA recurrente por lo general han incluido dosis altas de citarabina administrada en combinación con otros fármacos, incluidas como mitoxantrona,[2] fludarabina más idarrubicina [5,6] y L-asparaginasa.[7] Los regímenes con dosis estándar de citarabina que se han empleado en el estudio diez de la LMA realizado por Consejo de Investigación Médica del Reino Unido en niños con diagnóstico reciente de LMA (citarabina más daunorrubicina más etopósido o tioguanina), cuando se utiliza en el entorno en que se presentó la recaída, produjeron tasas de remisión similares a las que se alcanzan con regímenes con dosis altas de citarabina.[4]

En el caso de los niños con leucemia promielocítica aguda recidivante (LPA), debe considerarse el uso de trióxido de arsénico o regímenes con ácido transretinoico, dependiendo del tratamiento que se haya administrado durante la primera remisión. El trióxido de arsénico es un fármaco activo en pacientes que tienen LPA recurrente, cuales alcanzan la remisión en el orden de aproximadamente 85% al cabo del tratamiento con este fármaco.[8-11] La información existente sobre el uso de trióxido de arsénico en niños es limitada, aunque los informes publicados indican que los niños con LPA recidivante tienen una respuesta al trióxido de arsénico similar a la de los adultos.[8,10,12] Dado que el trióxido de arsénico prolonga el intervalo Q-T lo cual podría producir arritmias potencialmente mortales,[13] es esencial vigilar atentamente los electrolitos en los pacientes que reciben este fármaco y mantener los valores de potasio y de magnesio en valores medios del rango normal.[14] En un análisis retrospectivo con 11 pacientes con APL que habían recaído, el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) con un donante de HLA bien emparejado, resultó en una supervivencia general (SG) de 5 años en 7 de 11 de los pacientes.[15] Si no se puede identificar un donante alogénico razonablemente bien emparejado y se puede alcanzar una remisión (es decir, ausencia de transcritos t[15;17]), entonces un HSCT autólogo resulta exitoso con una OS de aproximadamente 60% a 75% según se informó.[16,17]

La selección de otros tratamientos luego de alcanzar una segunda remisión depende del tratamiento anterior así como de consideraciones individuales. El tratamiento de elección es la quimioterapia de consolidación seguida de HSCT, aunque no hay datos prospectivos controlados sobre su contribución a la curación a largo plazo en los niños con LMA recurrente.[1] Existen algunas pruebas de supervivencia substancial a partir de un segundo trasplante de células madre seguido de una recaída después del primer trasplante.[18] Se deben considerar los estudios clínicos con nuevos fármacos quimioterapéuticos o biológicos y programas novedosos para el trasplante de médula ósea (autólogo, con donante no pariente compatible o no compatible, de sangre del cordón umbilical).[16,17] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI.

En un estudio de LMA recién diagnosticada, 4,8% de los pacientes que entraban en remisión presentaron una recaída aislada en el sistema nervioso central (SNC). Entre los factores de riesgo para una recaída del SNC están tener menos de 2 años, leucemia M5, anomalías del cromosoma 11 y organomegalia. El tratamiento después de una recaída fue variable y ningún tratamiento probó ser significativamente más eficaz en este entorno. La SG a los ocho años para el cohorte completo fue 26% (±16%). El resultado de la recaída aislada en el SNC es similar a la recaída de médula ósea y se requiere de un tratamiento más eficaz para mejorar la supervivencia.[19]

Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. La información sobre ensayos clínicos está disponible en inglés en el portal de Internet del NCI.

• En un esfuerzo por añadir un tratamiento antileucémico sin añadir toxicidad adicional, se está estudiando el uso del inmunoconjugado como objetivo, anti-CD33 caliqueamicina (gemtuzomab ozogamicina), en combinación con ya sea mitoxantrona y citarabina de alta dosis o citarabina de alta dosis y L-asparaginasa (régimen Capizzi II) en el ensayo del Children's Oncology Group (COG) AAMLOOP2.



• La combinación del inhibidor de los nucleósidos y el inhibidor de reductasa del ribonucleótido, cloforabina, con citarabina de alta dosis está en desarrollo a través del COG para analizar la eficacia de este enfoque que no está basado en antraciclina para la terapia de reinducción.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood acute myeloid leukemia. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Webb DK: Management of relapsed acute myeloid leukaemia. Br J Haematol 106 (4): 851-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Wells RJ, Adams MT, Alonzo TA, et al.: Mitoxantrone and cytarabine induction, high-dose cytarabine, and etoposide intensification for pediatric patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia: Children's Cancer Group Study 2951. J Clin Oncol 21 (15): 2940-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Stahnke K, Boos J, Bender-Götze C, et al.: Duration of first remission predicts remission rates and long-term survival in children with relapsed acute myelogenous leukemia. Leukemia 12 (10): 1534-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Webb DK, Wheatley K, Harrison G, et al.: Outcome for children with relapsed acute myeloid leukaemia following initial therapy in the Medical Research Council (MRC) AML 10 trial. MRC Childhood Leukaemia Working Party. Leukemia 13 (1): 25-31, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Dinndorf PA, Avramis VI, Wiersma S, et al.: Phase I/II study of idarubicin given with continuous infusion fludarabine followed by continuous infusion cytarabine in children with acute leukemia: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 15 (8): 2780-5, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Fleischhack G, Hasan C, Graf N, et al.: IDA-FLAG (idarubicin, fludarabine, cytarabine, G-CSF), an effective remission-induction therapy for poor-prognosis AML of childhood prior to allogeneic or autologous bone marrow transplantation: experiences of a phase II trial. Br J Haematol 102 (3): 647-55, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Capizzi RL, Davis R, Powell B, et al.: Synergy between high-dose cytarabine and asparaginase in the treatment of adults with refractory and relapsed acute myelogenous leukemia--a Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 6 (3): 499-508, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Soignet SL, Maslak P, Wang ZG, et al.: Complete remission after treatment of acute promyelocytic leukemia with arsenic trioxide. N Engl J Med 339 (19): 1341-8, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Niu C, Yan H, Yu T, et al.: Studies on treatment of acute promyelocytic leukemia with arsenic trioxide: remission induction, follow-up, and molecular monitoring in 11 newly diagnosed and 47 relapsed acute promyelocytic leukemia patients. Blood 94 (10): 3315-24, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Shen ZX, Chen GQ, Ni JH, et al.: Use of arsenic trioxide (As2O3) in the treatment of acute promyelocytic leukemia (APL): II. Clinical efficacy and pharmacokinetics in relapsed patients. Blood 89 (9): 3354-60, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Shen ZX, Shi ZZ, Fang J, et al.: All-trans retinoic acid/As2O3 combination yields a high quality remission and survival in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A 101 (15): 5328-35, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Zhang P: The use of arsenic trioxide (As2O3) in the treatment of acute promyelocytic leukemia. J Biol Regul Homeost Agents 13 (4): 195-200, 1999 Oct-Dec.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Unnikrishnan D, Dutcher JP, Varshneya N, et al.: Torsades de pointes in 3 patients with leukemia treated with arsenic trioxide. Blood 97 (5): 1514-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Barbey JT: Cardiac toxicity of arsenic trioxide. Blood 98 (5): 1632; discussion 1633-4, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Bourquin JP, Thornley I, Neuberg D, et al.: Favorable outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for relapsed or refractory acute promyelocytic leukemia in childhood. Bone Marrow Transplant 34 (9): 795-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Meloni G, Diverio D, Vignetti M, et al.: Autologous bone marrow transplantation for acute promyelocytic leukemia in second remission: prognostic relevance of pretransplant minimal residual disease assessment by reverse-transcription polymerase chain reaction of the PML/RAR alpha fusion gene. Blood 90 (3): 1321-5, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. de Botton S, Fawaz A, Chevret S, et al.: Autologous and allogeneic stem-cell transplantation as salvage treatment of acute promyelocytic leukemia initially treated with all-trans-retinoic acid: a retrospective analysis of the European acute promyelocytic leukemia group. J Clin Oncol 23 (1): 120-6, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Meshinchi S, Leisenring WM, Carpenter PA, et al.: Survival after second hematopoietic stem cell transplantation for recurrent pediatric acute myeloid leukemia. Biol Blood Marrow Transplant 9 (11): 706-13, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Johnston DL, Alonzo TA, Gerbing RB, et al.: Risk factors and therapy for isolated central nervous system relapse of pediatric acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 23 (36): 9172-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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