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Leucemia mielógena crónica
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso
La leucemia mielógena crónica (LMC) considera solo un 5% de todas las leucemias de la niñez, y 80% de los casos se presentan en niños mayores de 4 años. La anomalía más característica de la LMC es el cromosoma Filadelfia (Ph), el cual representa un desplazamiento de cromosomas 9 y 22 (t[9;22]) resultando así en una fusión de proteína bcr-abl. La LMC está caracterizada por leucocitosis marcada y está generalmente relacionada con trombocitosis, algunas veces con función plaquetaria anormal. Una aspiración de la médula ósea o una biopsia, revela hipercelularidad con maduración granulocítica relativamente normal y no se observa un aumento en los blastos leucémicos. A pesar de que se observa una actividad reducida de la fosfatasa alcalina de leucocitaria en la LMC, este no es un hallazgo específico.
La LMC tiene tres fases clínicas: crónica, acelerada y crisis de blastos. La fase crónica, que dura por aproximadamente tres años, generalmente se presenta con efectos adversos secundarios a la hiperleucocitosis como debilidad, fiebre, sudaciones nocturnas, dolor óseo, problemas respiratorios, priapismo, dolor del cuadrante superior izquierdo (esplenomegalia), y en raras ocasiones, pérdida de la audición y trastornos visuales. La fase acelerada está caracterizada por esplenomegalia evolutiva, trombocitopenia y un porcentaje alto de blastos periféricos y de la médula ósea, junto con acumulación de anomalías cariotípicas además del cromosoma Ph. La crisis de blastos se observa para la médula ósea, mostrando más de 30% de blastos y una imagen clínica que es indistinguible de la leucemia aguda. Aproximadamente dos tercios de la crisis de blastos es mieloide y la restante es linfoide, generalmente de linaje B. Los pacientes en crisis de blastos morirán en un período de pocos meses.[1] El único tratamiento curativo de la LMC es el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés). Cuando se utiliza un donante familiar de HLA emparejado en el tratamiento de pacientes en la fase crónica temprana, se puede esperar una supervivencia de hasta 85%.[2] El trasplante en la crisis acelerada o de blastos así como también como una segunda fase crónica reduce de manera significativa la supervivencia por debajo del 50%.[2] El trasplante de donantes emparejados no parientes es también casi una terapia tan eficaz como el trasplante de donante familiar emparejado en pacientes de 30 años o menos.[2] La utilización del agotamiento de linfocitos T para evitar la enfermedad de injerto contra huésped resulta en una tasa de recaída más alta y una supervivencia general más baja.[3] A pesar que se ha utilizado el trasplante autólogo de células madre, particularmente en pacientes adultos en la fase crónica, esencialmente existe un 100% de recaída.[3]
La introducción de mesilato de imatinib (Gleevec) como fármaco terapéutico al inhibir la fusión de la cinasa bcr-abl ha revolucionado el tratamiento de pacientes con LMC.[4] El tratamiento con mesilato de imatinib puede alcanzar remisiones clínicas, citogenéticas y moleculares (según está definido por la falta de transcripciones de fusión de bcr-abl) en una proporción alta de pacientes cuando reciben tratamiento en la fase crónica.[3,5] Esencialmente, el mesilato de imatinib ha reemplazado el uso del alfa interferón, el cual tiene una tasa de respuesta menor y tiene significativamente más efectos secundarios adversos graves.[3] Aunque el mesilato de imatinib es completamente un tratamiento eficaz, existen pocas pruebas de que este cura a los pacientes con LMC y no se debe ver como un sustituto del HSCT alogénico en niños para quienes existe un donante idóneo emparejado con HLA disponible.[2]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Los siguientes son muestras de ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos, actualmente en curso. La información sobre ensayos clínicos está disponible en inglés en el portal de Internet del NCI.
- En un esfuerzo para reducir los efectos secundarios adversos del HSCT mieloablativo, los investigadores están analizando el HSCT no ablativo o mini HSCT.[6]
- También se están analizando las combinaciones con mesilato de imatibib con interferón alfa o con quimioterapia.
- Existen pruebas significativas que muestran que el logro de una reducción de por lo menos 3-log en el cociente de BCR-ABL/ABL implica una supervivencia superior.[7,8] Sin embargo, el enfoque óptimo al monitoreo molecular está todavía bajo investigación en ensayos prospectivos.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood chronic myelogenous leukemia. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Bibliografía
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O'Dwyer ME, Mauro MJ, Kurilik G, et al.: The impact of clonal evolution on response to imatinib mesylate (STI571) in accelerated phase CML. Blood 100 (5): 1628-33, 2002.
[PUBMED Abstract]
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Pulsipher MA: Treatment of CML in pediatric patients: should imatinib mesylate (STI-571, Gleevec) or allogeneic hematopoietic cell transplant be front-line therapy? Pediatr Blood Cancer 43 (5): 523-33, 2004.
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Druker BJ, O'Brien SG, Cortes J, et al.: Chronic myelogenous leukemia. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) : 111-35, 2002.
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Druker BJ: Perspectives on the development of a molecularly targeted agent. Cancer Cell 1 (1): 31-6, 2002.
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Millot F, Guilhot J, Nelken B, et al.: Imatinib mesylate is effective in children with chronic myelogenous leukemia in late chronic and advanced phase and in relapse after stem cell transplantation. Leukemia 20 (2): 187-92, 2006.
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Burroughs L, Storb R: Low-intensity allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for myeloid malignancies: separating graft-versus-leukemia effects from graft-versus-host disease. Curr Opin Hematol 12 (1): 45-54, 2005.
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O'Brien S, Tefferi A, Valent P: Chronic myelogenous leukemia and myeloproliferative disease. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) : 146-62, 2004.
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Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al.: Frequency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 349 (15): 1423-32, 2003.
[PUBMED Abstract]
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