Se refiere a varios métodos para realizar derivaciones en arterias bloqueadas. Estos procedimientos mínimamente invasivos son menos difíciles y riesgosos que la cirugía a corazón abierto convencional, como el injerto de revascularización coronaria (CABG, por sus siglas en inglés).

Estos procedimientos igualmente restauran la irrigación sanguínea saludable hacia el corazón sin tener que detener el corazón ni conectar al paciente a un sistema de circulación extracorpórea.

En la actualidad, hay tres tipos de estos procedimientos:

• Injerto de revascularización coronaria directa mínimamente invasivo (MIDCAB, por sus siglas en inglés)
• Revascularización coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB, por sus siglas en inglés)
• Revascularización coronaria asistida por robot (RACAB, por sus siglas en inglés).

Los pacientes que se someten a uno de estos procedimientos en lugar de la cirugía a corazón abierto tienen un riesgo menor de complicaciones asociadas con el sistema de circulación extracorpórea, tales como accidente cerebrovascular, complicaciones pulmonares, problemas renales y problemas con la lucidez mental y la memoria. Otros beneficios son la recuperación más rápida y la reducción de los costos hospitalarios.

INJERTO DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA DIRECTA MÍNIMAMENTE INVASIVO (MIDCAB)

Este procedimiento es para pacientes que presenten obstrucción o bloqueo de las arterias en la parte anterior del corazón (la arteria anterior izquierda descendente y sus ramificaciones).

El procedimiento permite al cirujano realizar la cirugía de derivación sin tener que abrir el esternón. Se hace una incisión en el lado izquierdo del pecho del paciente para exponer el corazón, pero a diferencia de la cirugía a corazón abierto convencional, la incisión es mucho más pequeña.

Se separan los músculos en el área y se retira una pequeña porción de la parte frontal de la costilla (cartílago costal). Luego, el cirujano cierra temporalmente la arteria que está por debajo y libera su extremo inferior. Se hace una abertura en el pericardio, la cubierta del corazón.

Se le fija un dispositivo al corazón para reducir su movimiento. Finalmente, el cirujano conecta la arteria por debajo de la obstrucción a la arteria anterior izquierda descendente o a una de sus ramificaciones. Una vez que se reabre la otra arteria bajo el cartílago costal, el flujo de sangre esquiva o evita la obstrucción e irriga el corazón. No se requiere un sistema de circulación extracorpórea.

Este procedimiento ofrece los beneficios de la cirugía a corazón abierto, pero produce menos traumatismo, y la recuperación puede ser parecida a la de los pacientes sometidos a angioplastia. Sin embargo, este procedimiento se limita a unos cuantos pacientes que necesiten sólo una o dos derivaciones.

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA (OPCAB)

Durante este procedimiento, el cirujano tiene que abrir el tórax practicando una incisión y abrir el esternón. Sin embargo, no se utiliza un sistema de circulación extracorpórea.

Se toma una vena o una arteria de una de las piernas para hacer la derivación y, al igual que con el procedimiento MIDCAB, se utiliza un dispositivo para restringir el movimiento de partes del corazón, de tal manera que el cirujano pueda operarlo mientras éste aún sigue latiendo. El cirujano puede reparar de 4 a 5 vasos en el corazón palpitante durante el mismo procedimiento.

La utilización de OPCAB ha crecido en forma considerable dada sus ventajas sobre otros procedimientos. En comparación con los pacientes que se someten a la cirugía de revascularización quirúrgica convencional del corazón, aquellos a quienes se les practica OPCAB:

• Tienen un período de hospitalización más corto después de la cirugía
• Pueden reanudar sus actividades normales más rápidamente
• Pueden tener un menor riesgo de sufrir accidente cerebrovascular
• Requieren menos transfusiones de sangre

Las cirugías MIDCAB y OPCAB toman aproximadamente de 3 a 4 horas.

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA ASISTIDA POR ROBOT (RACAB)

Es el último avance en cirugía coronaria, en el cual los cirujanos utilizan un robot para llevar a cabo la derivación sin necesidad de abrir el esternón.

Los cirujanos no tienen contacto directo con el paciente, sino que efectúan la operación mientras observan una pantalla de video. A medida que la tecnología avance más, es posible que los cirujanos realicen revascularizaciones coronarias desde un sitio distante, es decir, desde otro cuarto o desde otro lugar geográfico.

Debido al tamaño limitado de la incisión de la MIDCAB, sólo ciertos pacientes son candidatos aptos para el procedimiento:

1. Pacientes con obstrucción en una o dos arterias coronarias ubicadas en la parte anterior del corazón, pero que se consideren de alto riesgo para una cirugía de derivación convencional o para una angioplastia con globo.

2. Pacientes que aparte de esto sean sanos, pero que tengan una obstrucción en una o dos arterias coronarias que estén ubicadas en la parte anterior del corazón.

En general, todo paciente con arteriopatía coronaria es candidato para la OPCAB. Sin embargo, es preferible utilizar la técnica tradicional del CABG para:

• Aquellos que tengan arterias coronarias pequeñas y que necesiten varias derivaciones
• Aquellos cuyo corazón no puede tolerar que sea manipulado durante el procedimiento
• Pacientes más jóvenes

En la actualidad, los siguientes pacientes con arteriopatía coronaria son candidatos potenciales para OPCAB:

1. Pacientes con funcionamiento cardíaco deficiente: fracción de eyección muy baja

2. Pacientes con neumopatía severa:enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfisema

3. Pacientes con enfermedad renal aguda o crónica

4. Pacientes con riesgo alto de sufrir accidente cerebrovascular

5. Pacientes con calcificación de la aorta

Realizar una cirugía en un corazón palpitante (para ambos procedimientos MIDCAB u OPCAB) es técnicamente más difícil que trabajar en un corazón que ha sido detenido con la ayuda de un sistema de circulación extracorpórea. Además, el estrés sobre el corazón durante el procedimiento puede conducir a:

• Daño cerebral si se reduce el flujo de sangre al cerebro por mucho tiempo durante la cirugía
• Palpitaciones irregulares
• Presión arterial más baja
• Mayor daño al músculo cardíaco

En algunos casos (por lo general, en menos del 10%), es necesario volver a los métodos de CABG convencionales cuando se presenta una emergencia.

Los pacientes con MIDCAB y OPCAB por lo general permanecen un día en la unidad quirúrgica de cuidados intensivos y luego son trasladados a una unidad quirúrgica normal, donde reciben rehabilitación cardíaca.

El promedio de hospitalización es de tres días para pacientes de MIDCAB y de cinco a siete días para pacientes de OPCAB. En contraste, el período de hospitalización promedio para los pacientes de CABG es de seis a diez días.

Los pacientes que se han sometido a MIDCAB tienen una tasa menor de infecciones en la herida del tórax que los pacientes de CABG u OPCAB. Una incisión más pequeña significa menos exposición y manipulación del tejido, lo cual reduce los riesgos de infección.

Los pacientes que se hayan sometido a MIDCAB se recuperan más rápidamente que los de CABG o OPCAB. A las dos semanas, la mayoría de los pacientes de MIDCAB pueden retornar a su nivel normal de actividad, comparado con los dos o tres meses que se tardan los pacientes que han tenido una cirugía convencional.

Los pacientes de OPCAB tienen una recuperación similar a la de los pacientes de CABG. La mayoría puede retornar a su actividad total, incluyendo su trabajo, a los dos o tres meses después de la operación.

Aziz O, Rao C, Panesar SS, Jones C, Morris S, Darzi A, et al. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass versus percutaneous revascularisation for isolated lesions of the left anterior descending artery. BMJ. 2007;334:617.