Linfoma no Hodgkin en adultos indolente y recidivante
Ensayos clínicos en curso
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
En general, el tratamiento con fármacos estándar rara vez produce la curación
en pacientes cuya enfermedad ha recidivado. A menudo puede obtenerse remisión
sostenida en pacientes con linfomas indolentes, pero generalmente sobrevendrá
una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída ha sido relacionada con una
edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y
duración de la respuesta mayor de 1 año. Sin embargo, aun el subgrupo más
favorable tiene una mortalidad 10 veces mayor en comparación con las tasas
ajustadas según la edad de la población estadounidense.[1] Los pacientes que experimentan una recidiva del linfoma indolente a menudo
pueden controlar su enfermedad con radioterapia paliativa, quimioterapia o
rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[2,3] Sin embargo, el no tener una segunda recidiva a largo plazo es poco común y generalmente se presentarán múltiples recidivas. Se
ha demostrado una actividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiadenosina en recidivas de linfomas de grado bajo, como fármacos solos
y en combinación con otros fármacos.[4-9] El rituximab, resulta en una tasa de respuesta del 40% a 50% en aquellos pacientes con
recidiva de linfomas indolentes de células B.[10-13] El rituximab puede combinarse también con quimioterapia de combinación.[14] También se ha informado de respuestas durables a los
anticuerpos monoclonales radiomarcados como el ibritumomab 90 (disponible comercialmente) y el tositumomab como yodo 131; al momento de la recidiva se pueden administrar regímenes subsiguientes de quimioterapia después de la radioinmunoterapia.[15-20] En dos estudios aleatorios con pacientes previamente tratados por linfoma recidivante indolente, estos fueron asignados al azar para recibir mantenimiento con rituximab luego de haber recibido quimioterapia de combinación (durante la inducción con rituximab o sin este); ambos ensayos mostraron una prolongación de la duración de la respuesta,[21,22] y un ensayo mostró mejoría en la mediana de supervivencia sin evolución (52 frente a 15 meses, P < 0,001) y supervivencia general (SG) (85% frente a 77%, P = 0,01) a tres años con una mediana de seguimiento de 39 meses que favorecía al régimen de mantenimiento con rituximab.[22][Grado de comprobación: 1iiA]
En muchas instituciones se está usando el trasplante de médula ósea (BMT, por sus siglas en inglés) para
pacientes cuya enfermedad ha reaparecido. Este enfoque aún se encuentra bajo
evaluación pero debe tomarse en cuenta como parte del contexto de un ensayo clínico.[23-28]
El German Low-Grade Lymphoma Study Group (Grupo Alemán de Estudio del Linfoma de Grado Bajo) trató a 307 pacientes con linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP y después los asignó al azar al trasplante autólogo de células madre o al mantenimiento con interferón.[29] Con un período de seguimiento mediano de 4,2 años, la supervivencia sin evolución a los cinco años fue de 65% para el trasplante contra 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia alguna en la SG.[29][Grado de comprobación: 1iiDiii]
Los pacientes de linfoma indolente pueden experimentar una
recidiva con una histología más agresiva. Si el modelo clínico de recidiva
sugiere que la enfermedad está comportándose de una manera más indica, se
deberá efectuar una biopsia. La documentación de la conversión a una
histología más dinámica requiere el cambio apropiado a un tratamiento compatible
con ese tipo histológico.[30] El riesgo de transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[31] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado, el Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), de riesgo alto y una conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10% a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[32] Las conversiones histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección titulada Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos de este sumario. La duración de la segunda remisión puede resultar corta; debería tomarse en cuenta la participación en un ensayo clínico.[32-34]
Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes con una recaída de la enfermedad indolente e intensiva.[35]
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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