Índice Propósito de este sumario del PDQ Información general Clasificación celular Información sobre los estadios Aspectos generales de las opciones de tratamiento Cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado
Cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio generalizado Cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante Obtenga más información del NCI Modificaciones a este sumario (05/21/2008) Información adicional
Propósito de este sumario del PDQ
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
- Factores pronósticos.
- Clasificación celular.
- Estadificación.
- Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.
Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.
Volver Arriba Información general
Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales que contienen
información por separado sobre el Tratamiento del Cáncer de pulmón de células no pequeñas, la Prevención del
cáncer de pulmón y
los Exámenes para la detección del cáncer de pulmón. Nota: los últimos dos sumarios solo están disponibles en inglés.
Nota: estimado del número de casos nuevos y de defunciones por cáncer de pulmón (de células no pequeñas y de células pequeñas combinadas) en los Estados Unidos en 2008:[1]
- Nuevos casos: 215.020.
- Mortalidad: 161.840.
Sin el tratamiento debido, el cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) presenta un curso
clínico de crecimiento rápido en comparación con todos los tipos de tumores pulmonares, con una supervivencia
media a partir del momento del diagnóstico de sólo 2 a 4 meses. Comparado con otros tipos de
células de cáncer de pulmón, el SCLC tiene mayor
tendencia a estar ampliamente diseminado cuando se diagnostica, pero es mucho más
sensible a la quimioterapia y la radioterapia.
Debido a que los pacientes con cáncer del pulmón de células pequeñas, tienden a
desarrollar metástasis distantes, las formas localizadas de tratamiento, tales
como la resección quirúrgica o la radioterapia, rara vez producen una
supervivencia a largo plazo.[2] Sin embargo, con la incorporación de regímenes
quimioterapéuticos actuales en el programa de tratamiento, no hay duda de que la vida del paciente
se prolonga, aumentando por lo menos cuatro o cinco veces la supervivencia
promedio en comparación con pacientes que no reciben terapia. Además, alrededor del
10% de la población total de pacientes continúa sin presentar enfermedad
después de dos años del comienzo de la terapia, período durante el cual se presenta la mayoría de las recidivas. Sin embargo, aun estos pacientes corren el riesgo
de fallecer de cáncer de pulmón (tanto del tipo de células pequeñas como del tipo de
células no pequeñas).[3] La supervivencia general a cinco años es de 5% a
10%.[3-5]
Enfermedad en estadio limitado
En el momento del diagnóstico, aproximadamente 30% de los pacientes con SCLC tendrán el tumor limitado al hemitórax de origen, el
mediastino o los ganglios linfáticos supraclaviculares. Se dice que estos
pacientes tienen enfermedad en estadio limitado, y la mayoría de los sobrevivientes
con dos años sin presentar enfermedad provienen de este grupo. En cuanto a la enfermedad en estadio
limitado, se puede esperar de manera razonable un promedio de supervivencia de 16 a 24
meses con las formas actuales de tratamiento.[6-8] Una pequeña proporción de
pacientes con enfermedad en estadio limitado se puede beneficiar de la cirugía con
quimioterapia adyuvante o sin esta; estos pacientes cuentan con un pronóstico aún mejor.
Enfermedad en estadio generalizado
Se dice que los pacientes que padecen de un tumor que se ha diseminado más allá
de las áreas supraclaviculares tienen la enfermedad en un estadio extenso y tienen
un pronóstico más precario que los pacientes en estadio limitado. Con la terapia
de que se dispone en la actualidad, se informa que la supervivencia media es de 6 a 12 meses,
sin embargo resulta poco común observar una supervivencia sin enfermedad a largo plazo.
Factores del pronóstico
Los factores de pronóstico pretratamiento que de forma persistente predicen una
supervivencia prolongada, incluyen un rendimiento bueno, el ser mujer y el que la
enfermedad se encuentre en estadio limitado.[4,9,10] Aquellos pacientes que en el
momento del diagnóstico presentan complicación del sistema nervioso central o el hígado, tienen un pronóstico menos alentador.[4,9-11] En general, los
pacientes que están confinados a una cama muestran dificultad para tolerar las formas
intensivas de tratamiento, muestran mayor morbilidad y rara vez logran una
supervivencia sin enfermedad de dos años. Sin embargo, los pacientes con un
rendimiento precario a menudo pueden obtener del tratamiento beneficios
paliativos significativos y prolongación de la supervivencia.
Independientemente del estadio, el pronóstico actual para pacientes de SCLC no es satisfactorio, aún cuando se ha alcanzado adelantos
considerables en cuanto al diagnóstico y la terapia en los últimos 10 a 15 años. Se pueden considerar a todos los pacientes con este tipo de cáncer como idóneos para participar en ensayos clínicos en el momento del diagnóstico.
Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
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[PUBMED Abstract]
Volver Arriba Clasificación celular
Es importante que un patólogo con experiencia en el campo del cáncer pulmonar
haga una revisión del material patológico antes de iniciar el tratamiento en
cualquier paciente con cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés). El subtipo
intermedio de SCLC y el subtipo más fácil de reconocer conocido como tipo linfocito o
de célula avena, responden de la misma forma al
tratamiento.
La clasificación actual de subtipos de SCLC
es:[1]
- Carcinoma de células pequeñas.
- Carcinoma mixto de células pequeñas y grandes.
- Carcinoma combinado de células pequeñas (ie., SCLC
combinado con componentes neoplásicos escamosos, glandulares o ambos).
Los carcinomas neuroendocrinos del pulmón representan un espectro de la enfermedad.
En un extremo está el SCLC, el cual tiene un
pronóstico precario, mientras que en el otro extremo están los carcinoides
bronquiales, los cuales tienen un excelente pronóstico después de la escisión quirúrgica.[2]
Entre estos extremos se encuentra una entidad poco común llamada carcinoma
neuroendocrino bien diferenciado de pulmón,[3] el cual también ha recibido las siguientes denominaciones:
carcinoide maligno, adenoma bronquial metastático, carcinoide pleomorfo, tumor
carcinoide no benigno y carcinoide atípico. Al igual que el SCLC, éste se presenta sobretodo en fumadores de cigarrillos, pero se
extiende con menos frecuencia. La tasa de supervivencia de cinco años es
mayor de 50% en algunas series, y la curación quirúrgica parece ser posible en la mayoría
de los pacientes en estadio I. Sin embargo, es importante realizar un diagnóstico
cuidadoso, ya que el diagnóstico patológico diferencial de SCLC puede ser difícil.
Bibliografía
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Volver Arriba Información sobre los estadios
Los procedimientos de clasificación son importantes para distinguir aquellos
pacientes con enfermedad limitada al área del tórax de los que tienen metástasis
distante. La determinación del estadio del cáncer por un medio diferente a la
cirugía permite una mejor evaluación del pronóstico e identifica los sitios
tumorales que pueden evaluarse para lograr una respuesta. También la elección de
tratamiento, usualmente se ve influida por el estadio, en particular cuando se
añade la radioterapia del tórax o la escisión quirúrgica a la quimioterapia para
pacientes en estadio limitado, los resultados del proceso de clasificación tienen
consecuencias terapéuticas. Los procedimientos de clasificación que por lo general se utilizan para documentar las metástasis distantes incluyen un examen de la médula ósea,
tomografías computarizadas (TC) o imágenes de resonancia magnética del cerebro,
TC del pecho y el abdomen, y gammagrafía mediante radionúclidos del hueso.
Debido a que la enfermedad metastásica oculta o manifiesta está presente en el
momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes, la supervivencia
generalmente no se ve afectada por pequeñas diferencias en la cantidad de
compromiso tumoral local-regional. El sistema detallado de
clasificación por TNM, desarrollado para el cáncer de pulmón por el Comité
Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer, no se emplea por lo general en pacientes
con cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del
Cáncer de pulmón de células no pequeñas.) Existe un sistema simple de clasificación
que consiste en dos estadios desarrollado por el Grupo de Estudio del Cáncer del
Pulmón de la Administración de Veteranos; este es el más usado para la
clasificación de SCLC.
Enfermedad en estadio limitado
El SCLC en estadio limitado significa que el tumor
está limitado al hemitórax de origen, el mediastino y los ganglios
supraclaviculares, lo cual se puede abarcar dentro de un puerto tolerable de
radioterapia. No existe una definición universalmente aceptada de este término y
los pacientes con derrame pleural, tumor pulmonar masivo y ganglios
supraclaviculares contralaterales han sido incluidos en el estadio limitado y
también excluidos de ella por diferentes grupos.
Enfermedad en estadio generalizado
El SCLC en estadio extenso corresponde al tumor que
está demasiado diseminado para ser incluido dentro de la definición de enfermedad
en estadio limitado. Los pacientes con metástasis distante (M1) siempre serán
considerados como pacientes con enfermedad en estadio extenso.[1,2]
Bibliografía
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Volver Arriba Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Si desea obtener más información, consulte el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
La mayoría de pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés), muere a causa
del tumor a pesar de recibir los mejores tratamientos disponibles. La mayoría de
las mejoras en la supervivencia de los pacientes con SCLC se atribuye a los ensayos clínicos que han intentado perfeccionar la
mejor terapia disponible y la más aceptada. El ingreso de estos pacientes en dichos
estudios es sumamente deseable.
Los tratamientos bajo evaluación clínica para el SCLC incluyen estudios para determinar el mejor momento para agregar
radiación torácica a los regímenes quimioterapéuticos (en pacientes con enfermedad en
estadio limitado) y el evaluar el papel de la cirugía en pacientes en estadio I, y
conjuntamente variar las dosis de fármacos en regímenes actuales, el uso de
diferentes horarios de fármacos quimioterapéuticos, y el uso de nuevos regímenes
de fármacos compuestos por medicamentos estándares y nuevos.[1] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI.
(Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
La quimioterapia mejora la supervivencia de los pacientes con SCLC en estadio limitado o generalizado, pero resulta curativa solamente en una minoría de los pacientes.[1,2] Estudios aleatorios no han mostrado que exista una ventaja que sea congruente en cuanto a la
supervivencia de los pacientes tratados con altas dosis de
quimioterapia.[3,4] Una revisión retrospectiva de los ensayos clínicos que usaron
quimioterapia no muestran pruebas congruentes con una tasa de supervivencia o de
respuestas mejoradas al aplicar regímenes quimioterapéuticos de dosis
intensivas.[5][Grado de comprobación: 1iiA] Ni siquiera la quimioterapia con la
intensidad empleada en regímenes de trasplante autólogo de médula ósea, ha
mostrado mejorar la supervivencia en pacientes con SCLC.[6] Un estudio en el que se comparó las combinaciones de dosis
intensivas de cisplatino, vincristina, doxorrubicina y etopósido junto con dosis estándar de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina/etopósido y
cisplatino, encontró que los regímenes de dosis más intensas, produjeron
una tasa de respuestas más altas, pero a la vez un aumento en la mortalidad
relacionada con el tratamiento y no mostró mejoría en cuanto al avance de la
enfermedad o en cuanto a la supervivencia en general.[7][Grado de comprobación: 1iiA]
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Volver Arriba Cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
En pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés), la quimioterapia de
combinación produce resultados claramente superiores al tratamiento con un sólo
fármaco, y las dosis moderadamente intensivas de fármacos son superiores a las
dosis que sólo producen toxicidad hematológica mínima o leve. Los programas
actuales producen tasas generales de respuesta objetiva de 65% a 90% y tasas de
respuesta completa de 45% a 75%. Debido a la presencia frecuente de enfermedad
metastásica oculta, la quimioterapia es la base principal para el tratamiento de
pacientes con SCLC en estadio limitado. Para
lograr el efecto máximo, se necesita combinaciones que contengan dos o más
fármacos.
Resultados finales de ensayos clínicos aleatorios indican que la
terapia de modalidad combinada produce una modesta pero significativa mejora en
la supervivencia comparada con la quimioterapia sola. Dos metaanálisis mostraron
una mejoría en tasas de supervivencia a tres años de cerca del 5% en pacientes
que recibieron quimioterapia y radioterapia comparados con los que recibieron
quimioterapia sola.[1,2] La mayoría de los beneficiados fueron pacientes menores de 65 años de edad. El tratamiento de modalidad combinada se relaciona con una
mayor morbilidad y, en algunos ensayos clínicos, con una mayor mortalidad
relacionada con el tratamiento a causa de los efectos tóxicos pulmonares y
hematológicos; para lograrse la administración adecuada se requiere la
colaboración estrecha de médicos oncólogos y radiólogos especializados en
oncología.[3] En general, los estudios (SWOG-S0124) que muestran un efecto positivo de la
terapia de modalidad combinada emplearon radioterapia torácica temprana en el
curso del tratamiento, al mismo tiempo que se administraba quimioterapia.[3-6]
Algunos estudios indican firmemente que las dosis mínimas al tumor en el rango de
40 Gy a 45 Gy o más (fraccionamiento estándar) son necesarias para controlar
eficazmente los tumores en el tórax.
La combinación de quimioterapia de etopósido y cisplatino con radioterapia
administrada de forma concurrente se ha utilizado ya en varios estudios de
instituciones individuales y en estudios cooperativos de grupos. Estos estudios
han logrado de forma congruente una supervivencia promedio de 18 a 24 meses y entre
40% y 50% de supervivencia a dos años con menos de 3% de mortalidad relacionada
con el tratamiento.[3-7] Se ha utilizado horarios de radiación torácica de una y
dos veces al día en regímenes con etopósido y cisplatino. Un estudio
aleatorio mostró que los pacientes que recibieron radioterapia dos veces al
día durante tres semanas tienen una ventaja de supervivencia modesta, comparado con los que recibieron radioterapia una vez al día durante cinco semanas (26% contra 16%
a 5 años, P = 0,04). A pesar de que las fracciones únicas diarias para alcanzar dosis más altas son posibles, aún no se ha definido sus beneficios clínicos.[8][Grado de comprobación: 3iiiA] Hubo un aumento de esofagitis con los dos tratamientos
diarios.[9][Grado de comprobación: 1iiA] El tratamiento estándar actual para
pacientes con SCLC en estadio limitado debe ser una
combinación que incluya la administración de etopósido y cisplatino junto con
radioterapia torácica durante el primer o segundo ciclo de quimioterapia.
La eficacia relativa de regímenes de dos a cinco fármacos y de diferentes horarios de
radioterapia torácica parece similar. Más adelante aparece una selección
representativa de regímenes que utilizan quimioterapia más radioterapia torácica.
El uso de regímenes alternativos de quimioterapia no ha probado ser más eficaz
que la administración de forma congruente, de un solo régimen.[3,6,7,10-12] La duración
óptima de quimioterapia para pacientes con SCLC
en estadio limitado no está claramente definida, pero no se observa una mejora
obvia en la supervivencia cuando la administración de fármacos excede los 3 a 6
meses.[3,7,13] No hay prueba de ensayos clínicos aleatorios EORTC-LCCG y el European Lung Cancer Working Party, de que la
quimioterapia de mantenimiento prolongue la supervivencia de pacientes con SCLC en estadio limitado.[10,14]
Los pacientes que presentan síndrome de la vena cava superior se tratan con
quimioterapia de combinación con radioterapia o sin esta.[15,16] (Consultar el sumario del PDQ sobre los Síndromes cardiopulmonares.) Una pequeña minoría
de pacientes en estadio limitado con funciones pulmonares adecuadas y con tumor
patológicamente limitado al pulmón de origen, o al pulmón y los ganglios
linfáticos hiliares ipsilaterales, posiblemente pueden beneficiarse de una
resección quirúrgica con quimioterapia adyuvante o sin esta.[17-20]
Los pacientes tratados con quimioterapia con radioterapia torácica o sin esta, que hayan
alcanzado una remisión completa, pueden tomarse en cuenta para la administración de
radioterapia craneal profiláctica (PCI, por sus siglas en inglés). Los pacientes cuyos cánceres pueden ser
controlados fuera del cerebro, tienen un 60% de riesgo actuarial de desarrollar
metástasis en el sistema nervioso central antes de pasar 2 o 3 años desde el
comienzo del tratamiento.[21,22] La mayoría de estos pacientes tienen una
recidiva del cáncer sólo en el cerebro y casi todos a los que les recurre en
el sistema nervioso central mueren de la metástasis craneal.[3,7,22] El riesgo de
desarrollar metástasis del sistema nervioso central puede ser reducido en más de 50% con la administración de PCI en dosis de 24 Gy.[22] Un metaanálisis de siete
ensayos aleatorios que calcularon el valor de la PCI en pacientes con remisión
completa informó que la adición de este tratamiento produce mejoras en la
recidiva cerebral, la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia
general (SG). La SG a tres años mejoró de 15% a 21% con la
PCI.[22][Grado de comprobación: 1iiA]
Estudios retrospectivos han mostrado que los sobrevivientes a largo plazo de
SCLC (más de dos años desde el comienzo del
tratamiento) tienen una alta incidencia de deterioro del sistema nervioso
central.[23-25] Sin embargo, hay estudios que han mostrado que en los
pacientes tratados con PCI no se puede detectar funciones neuropsicológicas
significativamente peores a las de los pacientes sin tratamiento.[22] Además, la
mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas presentan anomalías neuropsicológicas presentes antes de comenzar con la irradiación
craneal y no muestran decaimiento detectable de su estado neurológico hasta dos años
después del comienzo de la irradiación craneal.[26] Los pacientes con SCLC que han sido tratados continúan padeciendo un
empeoramiento de las funciones neuropsicológicas más de dos años después de empezar
el tratamiento.[23-25] Se necesitan pruebas neuropsicológicas
adicionales después del transcurso de dos años desde el comienzo del tratamiento
antes de concluir que la PCI no contribuye al deterioro de las funciones
intelectuales.
Opciones de tratamiento estándar:
- Quimioterapia de combinación con uno de los siguientes regímenes e
irradiación torácica (con PCI administrada a pacientes con respuesta
completa o sin esta):
- EC: etopósido más cisplatino más 45 Gy de radioterapia torácica.[3,7]
- Quimioterapia de combinación (con PCI o sin este, administrada a pacientes con
respuesta completa), especialmente en pacientes con insuficiencia de la función
pulmonar o estado de rendimiento precario.
- Resección quirúrgica seguida por quimioterapia o quimioterapia más
radioterapia torácica (con PCI o sin este, administrada a pacientes con
respuesta completa), para
pacientes con enfermedad en estadio I.[17-20]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
Las áreas de evaluación clínica activa para el SCLC incluyen regímenes nuevos de fármacos, la variación de dosis de los
fármacos en regímenes actuales, la resección quirúrgica del tumor primario,
programas nuevos y técnicas de radioterapia (por ejemplo, la planificación de
tratamiento tridimensional), y la programación de la radiación torácica.[27,28]
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés limited stage small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Volver Arriba Cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio generalizado
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
Como en el caso del cáncer de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) en estadio limitado, la
quimioterapia debe administrarse con fármacos múltiples en dosis relacionadas con por lo
menos toxicidad moderada con el fin de producir los mejores resultados en la
enfermedad en estadio extenso. Las dosis y horarios usados en programas actuales
producen tasas generales de respuesta de 70% a 85% y tasas de respuesta completa
de 20% a 30% en la enfermedad en estadio extenso. Puesto que hay presencia de
enfermedad diseminada manifiesta, la quimioterapia de combinación es la base
principal del tratamiento para este estadio del SCLC. Para obtener el beneficio máximo es necesario utilizar combinaciones de
dos o más fármacos.
La eficacia relativa de la mayoría de los programas de dos a cuatro combinaciones de
fármacos parece similar, y hay una gran cantidad de combinaciones posibles.
Algunos estudios (ECOG-7593) han administrado dos de estos u otros regímenes en secuencias
alternas, pero no hay pruebas que indiquen que esta estrategia produce mejoras
significativas en la supervivencia del paciente.[1-4] Un estudio de fase III
llevado a cabo en Japón, comparó un régimen estándar de dos fármacos con cisplatino
y etopósido con una combinación de cisplatino e irinotecán.[5][Grado de comprobación: 1iiA] El número de participantes se estableció en 230 pacientes con
menos de 70 años de edad, sin embargo, el ensayo hubo de suspenderse antes de
tiempo, con un total de 154 pacientes, cuando un análisis interino encontró una
diferencia significativa que favorecía al grupo de irinotecán. La supervivencia
media en el grupo de cisplatino e irinotecán fue de 12,8 meses (95% intervalo de
confianza [IC], 11,7–15,2 meses) mientras que en el grupo de cisplatino y
etopósido fue de 9.4 meses (95% IC, 8,1–10,8 meses). La supervivencia a dos años
fue de 19,5% versus 5,2%. Los efectos hematológicos tóxicos fueron más graves en
los pacientes tratados con etopósido y cisplatino, mientras que los efectos
tóxicos gastrointestinales fueron peores en el grupo de pacientes tratados con irinotecán y
en aquellos tratados con cisplatino. Sin embargo, en un segundo estudio con 331 pacientes con enfermedad extensa, no se encontró ninguna diferencia en cuanto a la tasa de respuesta, tiempo medio de evolución o supervivencia general (SG), y que comparó cisplatino y etopósido con un régimen semanal modificado de cisplatino e irinotecán.[6][Grado de comprobación: 1iiA] El régimen semanal modificado con irinotecán/cisplatino, resultó en una menor mielosupresión pero mayor diarrea y vómito.[6][Grado de comprobación: 1iiA] Un tercer estudio (SWOG-S0124) que compara irinotecán frente a etopósido con cisplatino utilizando dosis y horarios similares al estudio japonés original está en marcha. En un estudio aleatorio con 784 pacientes, la combinación de topotecán oral administrada con cisplatino por cinco días, no resultó superior al cisplatino y etopósido.[7] La tasa de supervivencia a un año fue de 31% (95% CI, 27%–36%) y se consideró que no era inferior, ya que la diferencia de -0,03 satisfacía el criterio predeterminado de no más de 10% de diferencia absoluta en un año de supervivencia.
No se ha definido claramente la duración óptima de la quimioterapia, pero no se presenta una mejora obvia en la supervivencia cuando la administración de fármacos
excede seis meses.[8,9] En los datos presentados, no hay ninguna prueba clara disponible de
que la quimioterapia de mantenimiento prolongará la supervivencia.[10-13]
En el SCLC en estadio extenso, la quimioterapia de
combinación más la irradiación torácica no parece mejorar la supervivencia
en comparación con la quimioterapia sola. Sin embargo, la radioterapia tiene un papel
extremadamente importante en la paliación de los síntomas del tumor primario y de
la enfermedad metastásica, especialmente metástasis cerebrales, epidurales y
óseas.
Algunas veces se administra irradiación torácica para el síndrome de la vena cava
superior, pero la quimioterapia sola, con irradiación reservada para los
pacientes que no responden, es apropiada como tratamiento inicial. (Ver el sumario del PDQ sobre los Síndromes Cardiopulmonares para mayor información.) Las
metástasis cerebrales se deben tratar con radioterapia a todo el cerebro. Sin
embargo, las metástasis intracraneales de carcinomas de células pequeñas pueden
responder a la quimioterapia tan rápido como en otros sitios metastáticos.[13,14]
Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas tratados con quimioterapia
con irradiación torácica o sin esta, que hayan alcanzado una remisión completa pueden
ser considerados para la administración de (PCI, por sus siglas en inglés). Los pacientes cuyos cánceres
pueden ser controlados fuera del cerebro tienen un 60% de riesgo actuarial de
desarrollar metástasis en el sistema nervioso central antes de pasar 2 o 3 años
desde el comienzo del tratamiento.[15,16] La mayoría de estos pacientes tienen
una recidiva del cáncer en el cerebro y casi todos a los que les recurre en el
sistema nervioso central mueren de la metástasis craneal.[16-18] El riesgo de
desarrollar metástasis del sistema central nervioso puede ser reducido en más del 50% con la administración de PCI en dosis de 24 Gy.[16] Un metaanálisis con siete ensayos aleatorios en el que se evaluaba el valor de PCI en pacientes en remisión completa, informó de mejoría en la recidiva cerebral, supervivencia sin enfermedad y SG con la adición de PCI. La SG a tres años mejoró de 15% a 21% con PCI.[16][Grado de comprobación: 1iiA]
Estudios
retrospectivos han mostrado que los sobrevivientes a largo plazo de SCLC (más de dos años desde el comienzo del tratamiento)
tienen una incidencia alta de deterioro del sistema nervioso central.[19-21] Sin
embargo, hay estudios que han mostrado que en los pacientes tratados con PCI
no se pueden detectar funciones neuropsicológicas diferentes a las de los
paciente sin tratamiento.[16] Además, la mayoría de los pacientes con SCLC presentan anomalías neuropsicológicas antes
comenzar con la irradiación craneal y no muestran un declive detectable de su
estado neurológico hasta dos años después del comienzo de la irradiación craneal.[22] Los
pacientes con SCLC que han recibido tratamiento
continúan padeciendo un deterioro de las funciones neuropsicológicas más de dos
años después de empezar el tratamiento.[19-21] Se necesitan pruebas
neuropsicológicas adicionales después del transcurso de dos años desde el comienzo
del tratamiento antes de concluir que el PCI no contribuye al deterioro de las
funciones intelectuales.
Son mucho más los pacientes de SCLC en estadio extenso que tienen
un estado de rendimiento de insuficiencia mayor en el momento del diagnóstico cuando se
comparan con los pacientes de enfermedad en estadio limitado. Dichos pacientes
tienen un pronóstico precario y toleran muy mal la quimioterapia intensiva o la
terapia de modalidad combinada, y para ellos se han desarrollado regímenes de un
solo fármaco intravenosos, orales y de dosis bajas administradas cada dos
semanas.[23-26] Sin embargo, estudios aleatorios han mostrado que
los pacientes con un pronóstico precario a quienes se trata con regímenes
convencionales viven más tiempo que aquellos que siguen tratamientos con un solo
fármaco o una dosis baja.[25-27]
Opciones de tratamiento estándar:
- Quimioterapia combinada con uno de los siguientes regímenes con PCI o sin este, administrada a pacientes con
respuesta completa:
Los siguientes regímenes producen resultados similares de supervivencia:
- CAV: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina.[28,29]
- CAE: ciclofosfamida más doxorrubicina más etopósido.[30]
- EP o EC: etopósido más cisplatino o carboplatino.[31,32]
-
ICE: ifosfamida más carboplatino más etopósido.[33]
- Cisplatino más irinotecán.[5]
Entre otros regímenes que parecen producir resultados similares de supervivencia, pero han
sido estudiados con menor amplitud o son de uso menos común,
tenemos: - Ciclofosfamida más doxorrubicina más etopósido más vincristina.[34]
- CEV: ciclofosfamida más etopósido más vincristina.[35]
- Etopósido como fármaco único.[23]
- PET: cisplatino más etopósido más paclitaxel.[36]
- Radioterapia a sitios de enfermedad metastásica que tienen una baja
probabilidad de recibir paliación inmediata con quimioterapia, especialmente
metástasis cerebrales, epidurales y óseas.
- Es difícil identificar nuevos fármacos que resulten eficaces en pacientes que ya han sido
tratados anteriormente con quimioterapia estándar, ya que se sabe que las tasas de
respuesta ante fármacos, aun de eficacia conocida, son más bajas que en los pacientes no
tratados anteriormente. Esta situación condujo a sugerir que se trate a los
pacientes con enfermedad extensa que se encuentren en estado médico estable con
nuevos fármacos que se encuentran bajo evaluación, siempre y cuando se esté dispuesto a cambiar
a la terapia estándar de combinación lo más temprano posible si no responden al tratamiento.[37]
Está demostrado que esta estrategia es factible, con una supervivencia comparable
a la supervivencia con terapia estándar inicial, con tal de que los pacientes con
enfermedad extensa sean escogidos cuidadosamente.[38-40] Se ha propuesto una
variedad de estrategias, dependiendo de la actividad del nuevo fármaco en otros
tumores, en modelos preclínicos de SCLC, o en la
actividad de fármacos análogos.[41] Entre los fármacos activos que están siendo
evaluados minuciosamente por si solos, están el paclitaxel y el
topotecán.[42,43]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Las áreas de evaluación clínica activa en el SCLC
incluyen nuevos regímenes de fármacos, intensidades de dosis, horarios
alternativos de administración, y quimioterapia de alta dosis. Un metaanálisis de
resultados a largo plazo en la enfermedad en estadio extenso, no mostró pruebas uniformes de mejores tasas de respuesta ni de supervivencia para los regímenes con
quimioterapia más intensa.[44][Grado de comprobación: 1iiA]
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extensive stage small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Volver Arriba Cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
El pronóstico para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés) que ha
evolucionado a pesar de la quimioterapia, es extremadamente precario
independientemente del estadio de la enfermedad. La supervivencia promedio
esperada es de 2 a 3 meses. Se debería considerar a estos pacientes para terapia
paliativa o ensayos clínicos. Los pacientes que son fundamentalmente resistentes
a la quimioterapia y los que han recibido múltiples regímenes de quimioterapia
raras veces responden a tratamiento adicional. Sin embargo, los pacientes que han
respondido en un principio y han recaído más de seis meses después del tratamiento
inicial son los que tienen más probabilidades de responder a la quimioterapia
adicional. Aunque ningún régimen de quimioterapia puede considerarse estándar por
sí solo, entre los que han mostrado actividad como tratamiento de segunda línea
tenemos el etopósido oral, etopósido/cisplatino,
ciclofosfamida/doxorrubicina/vincristina (CAV), lomustina/metotrexato, paclitaxel
y topotecán.[1-9][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Una comparación aleatoria
con tratamientos de segunda línea ya sea con CAV o topotecán, no informó de
ninguna diferencia significativa en la tasa de supervivencia o de respuesta,
pero la paliación de los síntomas del cáncer pulmonar común, fue mucho mejor con
el uso de topotecán.[8][Grado de comprobación: 1iiC]
Algunos pacientes con lesiones obstructivas endobronquiales intrínsecas o con
compresión extrínseca causada por el tumor han logrado paliación satisfactoria
con terapia endobronquial a base de rayos láser (sólo para lesiones
endobronquiales), con braquiterapia o con ambas.[10] Es posible insertar de forma segura, bajo anestesia local una férula de metal expansible vía broncoscopia,
lo que da como resultado una mejoría en los síntomas y las funciones pulmonares
en pacientes con obstrucción maligna de las vías respiratorias.[11] Los
pacientes con tumor intratorácico evolutivo después de no responder a la
quimioterapia inicial pueden lograr respuestas significativas ante el tumor,
paliación de síntomas y control local a corto plazo con radioterapia de haz
externo. Sin embargo, sólo en raras ocasiones el paciente experimentará
supervivencia a largo plazo después de radioterapia de rescate.[12]
Los pacientes con recidiva en el sistema nervioso central, a menudo pueden
obtener alivio de los síntomas con radioterapia, con quimioterapia adicional o
con ambas. La mayoría de los pacientes tratados con radioterapia obtienen
respuestas objetivas y mejoría después del tratamiento.[13] Una revisión
retrospectiva mostró que el 43% de los pacientes tratados con quimioterapia
adicional en el momento de recaída del sistema nervioso central respondieron a la
quimioterapia de segunda línea.[14]
Opciones de tratamiento estándar:
- Radioterapia paliativa.[12]
- Quimioterapia de rescate, la cual puede proveer algún beneficio paliativo a
los pacientes previamente sensitivos a la quimioterapia estándar.[2,4-9]
- Paliativo local con terapia láser endobronquial, implantes endobronquiales,
braquiterapia o una combinación de los tres.[10,11]
- Ensayos clínicos con fármacos en fase I o fase II.
Ensayos clínicos en curso
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent small cell lung cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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