FORMULARIO DE PRUEBAS DE VACUNACIÓN
Departamento de Salud y Servicios Humanos, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Nombre (nombre, apellido):					

Fecha de nacimiento: 
  
Número de registro médico (PARA USO CLÍNICO SOLAMENTE)

Favor de contestar "Sí” o “No” en las siguientes preguntas. 

1. Piense en todas las vacunas que ha recibido en su vida. ¿Existe algún documento reciente de esas vacunas en la oficina de otro médico, en su casa, en la escuela o en el trabajo? 									Sí 	No
2. Si su respuesta fue "Sí", ¿estaría dispuesto a firmar una forma para que se le pueda dar esta información  a su médico? 						Sí 	No
3. ¿Es usted alérgico a alguna medicina o alimento? 				Sí 	No
4. ¿Ha tenido usted alguna vez una reacción seria a una vacuna? 		Sí 	No


FORMULARIO DE PRUEBAS DE VACUNACIÓN
Favor de contestar Sí o No o escribir la contestación más adecuada en las siguientes preguntas.   

5. ¿Cuál es su país de nacimiento? 
6. ¿Está trabajando usted  y recibe dinero por ello? 				Sí 	No
7. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que usted ha completado? Indique la letra que corresponde a la opción correcta.
A. Ninguno 			
B. Menos del 6to grado 		
C. De sexto a noveno grado  	
D. De décimo grado a grado 12,  pero no se graduó
E. Graduado de escuela superior o posee un grado de equivalencia general 		
F. Obtuvo algún entrenamiento vocacional, técnico u otro después de la escuela superior
G. Ha cursado estudios universitarios  	
H. Graduado de la universidad 	
I. Postgrado
8. ¿A qué raza pertenece usted? Indique la letra que corresponde a la opción correcta.
A. Negro 	
B. Blanco 	
C. Asiático 	
D. Indio americano / nativo de Alaska 	
E. Otro

9. ¿A qué grupo étnico pertenece usted? Indique la letra que corresponde a la opción correcta.
	A. Hispano (p.ej. mexicano, puertorriqueño, cubano, etc.)
	B. No hispano


¿NECESITA USTED RECIBIR ALGUNA VACUNA? 
Muchos adultos no han recibido todas las vacunas necesarias para prevenir una enfermedad seria.  ¿Sabe usted si las recibió? Estas listas le ayudarán a saber si usted necesita o necesitará alguna vacuna en el futuro. 


VACUNA CONTRA LA GRIPE
Favor de contestar "Sí” o “No” en las siguientes declaraciones. 
1. Tengo 50 años de edad o más. 						Sí 	No
2. Una o más de una de las siguientes condiciones corresponden a mi caso:  
	Padezco de diabetes mellitus (azúcar). 				Sí	No
 	Padezco de una enfermedad en los pulmones, incluyendo el asma 	Sí 	No
 	Padezco del corazón o los riñones. 					Sí 	No
	Padezco de anemia de células falciformes.				Sí 	No
	Padezco de cáncer o VIH/SIDA. 					Sí 	No
	Es posible que me vaya a embarazar durante la temporada de 
	gripe (de noviembre a marzo). 					Sí 	No
 	Tomo esteroides como la prednisona. 				Sí 	No
3. Una o más de una de las siguientes condiciones corresponden a mi caso.
	Vivo con alguien que tiene una de las condiciones descritas anteriormente, tales 	como: diabetes enfermedades de los pulmones, enfermedades del corazón o los 	riñones, anemia de células falciformes, cáncer o VIH/SIDA, 	Sí 	No
    	Vivo con alguien que podría estar embarazada durante la temporada de gripe o 	tomo esteroides.							Sí 	No
  	Vivo con o cuido, fuera de la casa, a un niño menor de 2 años. 	Sí 	No
  	Soy empleado de salud. 						Sí 	No
  	Brindo servicios comunitarios esenciales. 				Sí 	No

 
4. Voy a viajar a uno o más de uno de los siguientes lugares:  	
	al trópico en cualquier momento 					Sí 	No
	América del sur, Australia o África durante los meses de abril a septiembre 											Sí 	No
	con un grupo de personas (como en un crucero) 			Sí 	No
 
 Si contestó “Sí”, en alguna de las últimas tres declaraciones, usted podría necesitar 
 la vacuna durante la temporada de gripe (de noviembre a marzo). 
 

5. Ya recibí la vacuna contra la gripe en esta temporada.  			Sí	No


(PARA USO CLÍNICO SOLAMENTE)

Vacuna contra la gripe recomendada
No		Sí

Vacuna contra la gripe ordenada
No		Sí

Comentarios		

Iniciales del médico revisor	

Vacuna contra la neumonía (NEUMOCÓCICA)
Favor de contestar "Sí” o “No” en las siguientes declaraciones. 

1. Soy indio americano o nativo de Alaska.  					Sí 	No
 2. Tengo 65 años de edad o más. 						Sí 	No
 3. Una o más de una de las siguientes condiciones corresponden a mi caso: 
 	Padezco de diabetes mellitus (azúcar). 				Sí 	No
	Padezco de una enfermedad en los pulmones, no sólo asma 		Sí 	No
	Padezco del corazón, los riñones o el hígado. 			Sí 	No
 	Tengo problemas de alcoholismo.  					Sí 	No
 	Padezco de anemia de células falciformes. 				Sí 	No
 	Padezco de cáncer o VIH/SIDA. 					Sí 	No
 	No tengo bazo. 							Sí 	No
 	Padezco de derramamiento del líquido espinal.  			Sí 	No
 	Tomo esteroides como la prednisona.  				Sí 	No
 4. Tengo 65 años de edad o más y me puse una vacuna contra la neumonía (neumocócica) antes de cumplir los 65 años de edad, y han pasado más de 5 años desde que tuve esa vacuna. 								Sí 	No

Si su contestación en alguna parte de la declaración anterior o de las declaraciones que acaba de leer fue “Sí”, usted podría necesitar la vacuna contra la neumonía (neumocócica) 

 Ya recibí la vacuna contra la neumonía (neumocócica)  			Sí 	No


(PARA USO CLÍNICO SOLAMENTE)

Vacuna contra la neumonía recomendada					Sí	No

Vacuna contra la neumonía ordenada 					Sí 	No

Comentarios		Iniciales del médico revisor	

 
VACUNA CONTRA LA HEPATITIS A
Favor de contestar "Sí” o “No” en las siguientes declaraciones.
 
1. Una o más de una de las siguientes condiciones corresponden a mi caso: 
	 Tengo planes de visitar otro país (excepto:  Canadá, Japón, Australia o Europa 	Occidental). 								Sí 	No
 	Consumo drogas que compro en la calle (utilizo agujas o las inhalo)Sí 	No
 	Soy un hombre que tiene relaciones sexuales con hombres. 		Sí 	No
 	He padecido del hígado por mucho tiempo o padezco de hepatitis C.Sí 	No
 	Padezco de una enfermedad de coagulación de la sangre con infusiones de 	factores coagulantes. 							Sí 	No
 Si contestó “Sí” en cualquiera de estas declaraciones, usted podría necesitar la vacuna contra la hepatitis A. 
 
2. He estado infectado con la hepatitis A o he recibido 2 vacunas contra la hepatitis A.   											Sí 	No
 
VACUNA DE LA HEPATITIS B
Favor de contestar marcando "Sí” o “No” con un círculo en las siguientes declaraciones.   

1. Tengo menos de 20 años de edad. 						Sí 	No
2. Una o más de una de las siguientes condiciones corresponden a mi caso: 
 	Soy un profesional de la salud o la seguridad pública que podría estar expuesto a 	sangre o a fluidos del cuerpo.  					Sí 	No
	 Hace poco tiempo padecí o fui tratado por una enfermedad de transmisión sexual.  										Sí 	No
	 He tenido más de una pareja sexual durante los pasados 6 meses.    Sí 	No
	 Soy un hombre que tiene relaciones sexuales con hombres.  	Sí 	No
	 Tengo relaciones sexuales o vivo con una persona que padece de hepatitis B. 											Sí 	No
	He padecido del hígado por mucho tiempo o padezco de hepatitis C.Sí 	No
	Utilizo agujas para inyectarme drogas.    				Sí 	No
	Padezco de una enfermedad grave del riñón. .     			Sí 	No
	Brindo servicios directos a personas con discapacidades en el desarrollo.   	
										Sí 	No
	Viviré en Asia o África por más de 6 meses.    			Sí 	No
 	Vengo de Asia o de las Islas del Pacífico.    				Sí 	No
	Padezco de una enfermedad de coagulación de la sangre.     		Sí 	No


Si contestó “Sí” en cualquiera de estas declaraciones, usted podría necesitar la vacuna de la hepatitis B.  

3. He padecido de infección por hepatitis B o he recibido 3 vacunas de la hepatitis B.  											Sí 	No


(PARA USO CLÍNICO SOLAMENTE)

Vacuna de la hepatitis A recomendadas					Sí	No
Vacuna de la hepatitis A ordenada						Sí	No
Vacuna de la hepatitis B recomendada					Sí	No
Vacuna de la hepatitis B ordenada						Sí	No


Comentarios		Iniciales del médico revisor	



VACUNA CONTRA EL TÉTANOS

Favor de contestar "Sí” o “No” en las siguientes declaraciones. 

1. Han pasado más de 10 años desde que recibí la última dosis de la vacuna contra el tétanos.     									Sí 	No
 
Si contestó “Sí” en cualquiera de estas declaraciones, usted podría necesitar la vacuna contra el tétanos.  


VACUNA CONTRA EL SARAMPIÓN, PAPERAS Y RUBÉOLA (MMR por sus siglas en inglés)
Favor de contestar "Sí” o “No” en las siguientes declaraciones. 
1. Nací en o después de 1957.  						Sí 	No

2. Soy una mujer que no nació en los Estados Unidos y que podría quedar embarazada.    
										Sí 	No
3. Una o más de una de las siguientes condiciones corresponden a mi caso: 
 Soy empleado de salud. 							Sí 	No
 	Estoy ingresando a la Universidad o a una escuela de oficio. 	Sí 	No
	 Tengo VIH/SIDA.  							Sí 	No
	 Tengo planes de visitar otros países en el futuro.  			Sí 	No

Si contestó “Sí” en cualquiera de estas declaraciones, usted podría necesitar la vacuna contra el Sarampión, Paperas y Rubéola (MMR).  




4. He recibido al menos una vacuna contra el Sarampión, Paperas y Rubéola (MMR).  
										Sí 	No
 


(PARA USO CLÍNICO SOLAMENTE)
Vacuna contra el tétanos recomendada 					Sí	 No
Vacuna contra el tétanos ordenada    						Sí 	No
Vacuna contra el sarampión, paperas y rubéola (MMR) recomendada 	 Sí 	No
Vacuna contra el sarampión, paperas y rubéola (MMR) ordenada		 Sí	 No


Comentarios			Iniciales del médico revisor