El Libro Rojo Del 2007

SSDI
SSI

El proceso que usamos para decidir si usted está incapacitado contiene cinco pasos. Estos son:

¿Está trabajando?

Generalmente no podemos considerarlo incapacitado si trabaja y el promedio mensual de sus ganancias está al nivel de SGA después de considerar el efecto de los incentivos de trabajo. Si el promedio mensual de sus ganancias está bajo el nivel de SGA, entonces nos fijamos en su condición médica usando los pasos del 2 al 5.


¿Es su condición médica «severa»?

Para nosotros considerarle incapacitado, su(s) impedimento(s) debe(n) limitar significativamente su habilidad de llevar a cabo actividades básicas de trabajo, por ejemplo caminar, sentarse, ver y acordarse. Si no es así, no podemos considerarle incapacitado. Si es así, vamos al próximo paso.


¿Está su condición médica en la lista de impedimentos?

Mantenemos una lista de impedimentos para cada sistema mayor del cuerpo que son tan severas que automáticamente le consideramos incapacitado. Si su(s) condición(es) médica(s) no está(n) en la lista, debemos determinar si la severidad es igual a un impedimento en la lista. Si lo es, aprobamos su solicitud. Si no, vamos al próximo paso.


¿Puede hacer el mismo tipo de trabajo que hacía antes?

Si su condición médica es severa, pero no de igual severidad que un impedimento en la lista, entonces debemos determinar si usted puede hacer el trabajo que hacía antes. Si puede, su solicitud será negada. Si no puede, vamos al próximo paso.


¿Puede hacer otro tipo de trabajo?

Si no puede hacer el mismo trabajo que hacía antes, entonces determinamos si puede hacer otro tipo de trabajo. Tomamos en cuenta su edad, educación, experiencia de trabajo y destrezas transferibles. Si no puede hacer otro tipo de trabajo, aprobaremos su solicitud. De lo contrario negaremos su solicitud.

¿Quién decide si está incapacitado?

SSDI
SSI

Después de ayudarle a completar su solicitud, la revisaremos para verificar que usted cumple con los requisitos básicos de SSDI y SSI. Si cumple con estos requisitos básicos, enviamos su solicitud a la oficina de las Agencias de Determinación de Incapacidad (DDS, sus siglas en inglés) en su estado. La oficina de DDS determinará si su condición médica se considera una incapacidad bajo la ley del Seguro Social.

En la oficina de DDS, un equipo formado por un doctor (o psicólogo) y un examinador de incapacidad considerarán todos los factores en su caso y decidirá si está incapacitado. Ellos usarán la evidencia médica de sus doctores y hospitales, clínicas o instituciones donde lo hayan examinado o tratado. Mientras más rápido recibamos la evidencia, más rápido procesaremos su solicitud. Por eso sugerimos que nos provea copias de todos los expedientes médicos que tenga.

También debe comunicarse con los doctores e instituciones donde lo hayan tratado para avisarles que pediremos evidencia médica en su caso. Pedimos a sus doctores u otras fuentes, un historial médico de su condición, cuándo comenzó dicha condición, cómo limita sus actividades, lo que muestran las pruebas médicas y qué tratamiento ha recibido. También preguntamos sobre su habilidad de llevar a cabo actividades relacionadas al trabajo, por ejemplo, caminar, sentarse, levantar, cargar y recordar. No les pedimos que determinen si usted está incapacitado. El equipo de DDS puede necesitar más información médica para decidir su caso. Puede ser que le pidamos que haga un examen especial conocido como examen consultivo. Preferimos que su doctor o la institución médica donde ha sido tratado lleven a cabo este examen. Pagaremos el examen y cualquier otra prueba médica que usted necesite, y pagaremos los gastos de transportación relacionados con el examen.

Es posible que también pidamos los nombres, direcciones, y números de teléfonos de personas que lo conozcan y que puedan darnos información sobre usted. Consideraremos las declaraciones hechas por usted y otras personas sobre su historial médico, tratamiento y reacción al tratamiento, sus actividades diarias, historial de trabajo y cualquier intento por trabajar, y sobre sus síntomas y cómo estos síntomas afectan su habilidad para trabajar.

Nuestras reglas para determinar incapacidad son diferentes a otros programas gubernamentales o privados. Sin embargo, podemos considerar los informes médicos usados por otras agencias para decidir si usted está incapacitado bajo nuestras reglas.

Cuando hagamos una decisión en su solicitud, le enviaremos una carta. Si aprobamos su solicitud, la carta mostrará la cantidad de sus beneficios y cuándo comenzarán sus pagos. También explicará sus responsabilidades de informarnos sus ganancias si regresa a trabajar. Si no aprobamos su solicitud, la carta le explicará por qué y le informará cómo apelar nuestra decisión.

¿Cuáles son sus responsabilidades cuando trabaja?

SSDI
SSI

Usted debe informar los cambios que puedan afectar sus beneficios con prontitud. Debe avisarnos inmediatamente si usted:

• regresa a trabajar;
• ya ha informado su trabajo, pero sus oficios o paga han cambiando; o
• comienza a pagar los gastos de trabajo relacionados con su incapacidad (vea nuestro capítulo, INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE SSDI Y SSI, para la explicación sobre gastos de trabajo relacionados con la incapacidad).

Cuando nos informe de los cambios en sus actividades de trabajo, le daremos un recibo para verificar que usted ha cumplido apropiadamente con su obligación de informar. Guarde este recibo con sus otros documentos importantes de la Administración del Seguro Social.

 

¿Cómo calculamos la cantidad de sus pagos?

SSDI

Basamos su pago de SSDI en el promedio de las ganancias vitalicias del trabajador cubiertas por el Seguro Social. La cantidad se ajusta anualmente para tomar en cuenta los cambios en el costo de vida. Podemos reducir la cantidad si recibe pagos de Compensación de Trabajadores (incluyendo pagos de enfermedad pulmonar de minero) y beneficios públicos de incapacidad, por ejemplo, ciertos beneficios por incapacidad estatales o del servicio civil. Otros ingresos o recursos no afectan la cantidad de los beneficios.

SSI

Basamos su pago de SSI en la cantidad de ingreso contable que usted recibe, su arreglo de alojamiento y el estado en donde vive. Llamamos el pago mensual básico, la «tasa de beneficio federal» (FBR, sus siglas en inglés). La FBR en el año 2007 es $623 al mes para una persona con derecho y $934 al mes para una pareja con derecho. La FBR se ajusta anualmente para tomar en cuenta los cambios en el costo de vida. La mayoría de los estados les pagan a algunas personas una cantidad adicional llamada «suplemento estatal». La cantidad y los requisitos para estos suplementos estatales varían de estado a estado.

Para calcular la cantidad de su pago de SSI, comenzamos con su FBR, añadimos el suplemento de su estado, si alguno, y luego restamos su ingreso contable.

Vea nuestro GLOSARIO para nuestra definición de ingreso. No contamos todo el ingreso que usted tiene. (Por ejemplo, no contamos ninguna parte de una beca que se use para pagar matrícula, libros, honorarios, o gastos de educación relacionados.) La cantidad de ingreso que sobra luego de aplicar todas las deducciones permitidas se conoce como «ingreso contable». Las secciones sobre apoyo de empleo del programa de SSI explican algunas de las maneras en que podemos excluir ingresos.

¿Recibirá cobertura de seguro de salud?

SSDI

Usted recibirá cobertura de Medicare si tiene derecho a beneficios de SSDI. Sin embargo, es posible que tenga que esperar para que ésta comience. (Vea nuestra sección siguiente, ¿Tendrá que esperar para comenzar a recibir beneficios?.)

Si usted era un empleado del gobierno federal, estatal, o local, es posible que tenga derecho a la cobertura de Medicare, sin tener derecho a SSDI.

Medicare consiste de un seguro de hospital (Parte A) y un seguro médico suplementario (Parte B). A partir del 2006, también incluye los beneficios voluntarios de recetas médicas (Parte D). El programa de Medicare está autorizado por el Título XVIII de la Ley del Seguro Social.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, sus siglas en inglés) administran el programa de Medicare. Usted puede obtener más información de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid llamando al 1-800-MEDICARE o visitando su sitio de Internet en www.cms.hhs.gov.

SSI

Medicaid es un programa de seguro de salud federal y estatal financiado en conjunto, para personas necesitadas de bajos ingresos. Ofrece protección a ciertos niños, y algunos o todos los ancianos, ciegos o incapacitados de un estado, que tienen derecho a recibir pagos de manutención federal. El programa de Medicaid está autorizado por el Título XIX de la Ley del Seguro Social. La ley provee distintas opciones a los estados con respecto a derecho a Medicaid. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid supervisan los estados que administran el programa de Medicaid. Treinta y dos estados y el Distrito de Columbia proveen Medicaid a las personas con derecho a los beneficios de SSI. En estos estados, su solicitud para SSI también es su solicitud para Medicaid.

Los siguientes estados/territorios usan las mismas reglas para determinar el derecho a Medicaid que nosotros usamos para determinar el derecho a SSI, pero requieren que llene una solicitud por separado:

Los siguientes estados usan sus propias reglas de derecho a Medicaid, las cuales son diferentes a nuestras reglas de derecho a SSI. En estos estados usted debe completar una solicitud para Medicaid por separado:

Para informarse mejor sobre las reglas de derecho en su estado y cómo puede solicitar, comuníquese con su oficina local de Seguro Social o agencia estatal de Medicaid. Vea nuestro capítulo, AYUDA ADICIONAL CON EL CUIDADO DE SALUD PARA LAS PERSONAS CON INCAPACIDADES, para informarse sobre la protección adicional de Medicaid para las personas con incapacidades que trabajan.

¿Tendrá que esperar para comenzar a recibir beneficios?

SSDI

Por lo general, usted debe estar incapacitado cinco meses candelarios completos antes de recibir los beneficios del SSDI por primera vez. Si recibió beneficios del SSDI anteriormente y vuelve a tener derecho dentro de 5 años, no se requiere un nuevo período de espera para el programa del SSDI.

NOTA:  No se requiere un período de espera para niños que solicitan beneficios en el registro de ganancias de sus padres.

Medicare

Si usted tiene fallo renal crónico que requiere diálisis regular o un transplante, es posible que pueda tener derecho a Medicare casi inmediatamente, aunque no esté incapacitado.

Si el impedimento que lo incapacita es Esclerosis Lateral Amiotrófica (ALS, sus siglas en inglés), también conocido como la enfermedad de Lou Gehrig, tendrá derecho a la protección de Medicare el mismo mes en que tenga derecho a beneficios de Seguro de Incapacidad del Seguro Social.

Para todos los demás, los primeros 24 meses de derecho a beneficios por incapacidad es el período de espera para la cobertura de Medicare. Durante este período de espera de Medicare, usted podría tener derecho a un seguro de salud a través de un empleador previo. Usted debe comunicarse con su empleador previo para obtener información sobre la protección de seguro de salud.

Si usted recibió beneficios de Seguro Social por incapacidad anteriormente y regresa con la misma incapacidad o una incapacidad relacionada dentro de 5 años (7 años para viudos(as) y beneficiarios incapacitados en la niñez), no se requiere un nuevo período de espera para Medicare. Si ocurre después de este periodo de tiempo Y sus beneficios de SSDI previos fueron terminados después de febrero de 1988, contaremos su periodo de espera de Medicare anterior hacia el nuevo periodo, si su incapacidad es la misma a o relacionada a la previa.

SSI

No se requiere un período de espera para recibir beneficios de SSI. Sus pagos comenzarán tan pronto usted cumpla los requisitos para tener derecho.

Medicaid

Si su estado no requiere una solicitud separada para Medicaid, su derecho a Medicaid comenzará el mismo mes que comience su derecho a SSI. En algunas situaciones, es posible tener derecho a cobertura retroactiva de Medicaid para cubrir gastos médicos que no se han pagados. (Vea nuestra sección previa, ¿Recibirá cobertura de seguro de salud?, para obtener una lista de los estados que requieren una solicitud separada para Medicaid.)

¿Cuándo revisaremos su caso por incapacidad?

SSDI
SSI

Revisaremos su caso por incapacidad periódicamente para ver si su condición médica ha mejorado o si puede desempeñar trabajo sustancial y lucrativo. No haremos una revisión para ver si su condición ha mejorado médicamente mientras usted usa un Boleto para trabajar. (Vea nuestro capítulo, APOYO DE EMPLEO DE SSDI Y SSI.) 
 

• Si se espera que su condición original de incapacidad mejore, revisamos su caso en o alrededor de la fecha en que esperamos la mejoría; o
• Si una mejoría médica es posible, revisamos su caso por lo menos una vez cada tres años; o
• Si no se espera una mejoría médica, revisamos su caso cada cinco a siete años.

También revisamos su caso cuando recibimos información indicando que su condición médica ha mejorado.

SSDI

A partir del 1° de enero de 2002, si usted ha recibido beneficios de Seguro Social por incapacidad por lo menos 24 meses, no llevaremos a cabo una revisión médica sólo porque está trabajando.

SSI

También podríamos revisar su caso si trabaja y tiene derecho a Medicaid mientras trabaja bajo la sección 1619 o hay algún cambio en su trabajo (vea información en nuestro capítulo, APOYO DE EMPLEO DEL SSI), pero no más frecuente que una vez al año.

¿Cuándo terminarán sus beneficios?

SSDI

Si determinamos que usted ya no tiene un impedimento que lo incapacita ya sea debido a su trabajo al nivel sustancial y lucrativo o una mejoría médica, decimos que su incapacidad «terminó». Nuestra decisión entra en vigor el mes que muestra la evidencia, o el mes en que le damos una notificación escrita, si esto ocurre más tarde. Sin embargo, pagamos beneficios de SSDI ese mes y los dos meses subsiguientes. Estos tres meses se conocen como «el período de gracia».

Sus beneficios del SSDI pueden continuar:

• Durante su período extendido de elegibilidad, si terminamos sus beneficios por incapacidad debido a su trabajo al nivel sustancial y lucrativo (vea nuestro capítulo, APOYO DE EMPLEO DE SSDI Y SSI), o
• Si terminamos sus beneficios por incapacidad debido a una mejoría médica, sus beneficios podrían continuar si usted está participando en un programa de rehabilitación vocacional o servicios similares, servicios de empleo u otros servicios de apoyo. (Vea información en nuestro capítulo, APOYO DE EMPLEO DE SSDI Y SSI.)

Usted no tiene derecho a beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario en cualquier mes que no cumpla con los requisitos de elegibilidad que no están relacionados con su incapacidad, por ejemplo los límites de ingresos y recursos.

Si determinamos que usted ya no está incapacitado porque su condición médica mejoró, decimos que su incapacidad «terminó». Nuestra decisión entra en vigor el mes indicado por la evidencia, o el mes en que le damos una notificación escrita, si esto ocurre más tarde. Sin embargo su derecho a SSI continuará por ese mes y los dos meses subsiguientes si cumple con todos los requisitos que no están relacionados a su incapacidad, incluyendo los límites de ingresos y recursos. Estos tres meses se conocen como «el período de gracia».

Si terminamos su incapacidad debido a una mejoría médica, hay una excepción a lo antes mencionado. Sus beneficios de SSI pueden continuar por más tiempo si usted está participando en un programa de rehabilitación vocacional o servicios similares, servicios de empleo u otros servicios de apoyo. (Vea información en nuestro capítulo, APOYO DE EMPLEO DE SSDI Y SSI.)

¿Puede recibir beneficios nuevamente si los mismos fueron suspendidos debido a trabajo?

Si sus beneficios terminaron porque usted trabajó y devengó ganancias, usted puede pedir que sus beneficios comiencen otra vez sin tener que completar una solicitud nueva. Este proceso se conoce como «restitución acelerada».

Puede pedir que sus beneficios comiencen de nuevo si:

• Sus beneficios de SSDI o de SSI terminaron debido a sus ganancias de trabajo;
• No está trabajando a nivel sustancial y lucrativo en el mes que pide la restitución acelerada;
• No puede trabajar o desempeñar trabajo sustancial y lucrativo debido a su condición médica;
• Tiene una incapacidad que es igual o está relacionada a la incapacidad que le permitió recibir beneficios anteriormente; y
• Solicita la restitución dentro de 5 años a partir del mes en que terminamos su derecho o elegibilidad a beneficios. (El mes de terminación es usualmente más tarde del mes en que dejó de recibir beneficios en efectivo.)

Mientras determinamos si usted puede volver a recibir beneficios, podemos darle beneficios provisionales (temporeros) por un máximo de 6 meses. Estos beneficios incluyen pagos y cobertura de Medicare/Medicaid. Si denegamos su petición, no le pediremos que devuelva los beneficios provisionales a menos que usted supiera o debía haber sabido que no tenía derecho a una restitución.

Si aprobamos su petición para la restitución acelerada de sus beneficios de SSDI, su cónyuge y niños dependientes también podrían recibir beneficios. Podemos pagarle por un máximo de 12 meses antes de hacer su petición, si su condición no le permitía trabajar.

Durante los primeros 24 meses que tiene derecho a beneficios, no le pagaremos por ningún mes en que haya desempeñado trabajo sustancial y lucrativo, pero su cobertura de Medicare continuará. Una vez que haya recibido beneficios por 24 meses, los cuales no tienen que ser consecutivos, le corresponde un nuevo período probatorio de trabajo y período extendido de elegibilidad. (Vea nuestro capítulo, APOYO DE EMPLEO DEL SSDI.)

Si aprobamos su petición para la restitución acelerada de sus beneficios de SSI, sus beneficios comenzarán el mes después de su petición. Usted también podría tener derecho a la cobertura de Medicaid. (Vea nuestra sección previo, ¿Recibirá cobertura de seguro de salud?, para una lista de los estados donde usted tendría que completar una solicitud aparte para Medicaid.) Su cónyuge también podría tener derecho a la restitución de sus beneficios de SSI. ((Vea información en nuestro capítulo, APOYO DE EMPLEO DEL SSI, para obtener información sobre otras maneras en que sus beneficios de SSI pueden ser restituidos.)