News Release

El HHS Combate El Fraude En Tratamientos Intravenosos

Proyecto piloto combate actividades fraudulentas en el sur de Florida

Mike Leavitt, Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) dio a conocer en el día de hoy una iniciativa diseñada para proteger a los beneficiarios del programa Medicare contra los proveedores de tratamientos intravenosos (infusion therapy) fraudulentos. Este proyecto, que tendrá una duración de dos años, se enfocará en evitar que proveedores ilegales o deshonestos operen en el sur del estado de Florida. Los proveedores de esta área serán obligados a presentar de nuevo su solicitud de ingreso para ser considerados como proveedores calificados del programa Medicare.

“HHS continúa trabajando junto con el Departamento de Justicia para proteger al público y al programa Medicare deteniendo los casos de fraudes antes de que sucedan” comentó el Secretario Leavitt. “Este proyecto piloto está diseñado para evitar que proveedores ilegales de tratamientos intravenosos ingresen o continúen participando en el sistema de pagos de Medicare”. Este nuevo proyecto piloto es similar a otros programas implementados por HHS anteriormente.           

Estos proyectos se enfocan en detectar cobros fraudulentos hechos por proveedores de equipos médicos duraderos comoprótesis, aparatos de ortosis, y otros suministros(DMEPOS, por sus siglas en inglés), principalmente en el sur de Florida y las áreas metropolitanas de Los Ángeles y Houston. Estas áreas geográficas han mostrado una alta incidencia de fraudes relacionados con el cuidado de la salud en casa y con DMEPOS. El sur de Florida es también una de las áreas con alto riesgo de cobros fraudulentos llevados a cabo por proveedores de tratamientos intravenosos.

El Departamento de Justicia está apoyando los esfuerzos del HHS al aumentar las investigaciones judiciales en casos de fraudes relacionados con el cuidado de la salud. En el mes de mayo, el Departamento de Justicia y HHS anunciaron la conformación de un equipo de investigadores pertenecientes a diversas agencias a niveles federal, estatal y local para combatir específicamente los fraudes en contra de Medicare a través de análisis en tiempo real de su sistema de facturación. Desde la implementación en marzo pasado en Miami del Grupo de Combate “Fase Uno”, los agentes del Departamento de Justicia, trabajando en conjunto con el Procurador Asistente en el distrito sur de Florida, han procesado 47 denuncias, y a 65 personas y/o entidades por fraudes relacionados con el cuidado de la salud, quienes en conjunto estafaron al programa Medicare por más de 345 millones de dólares. El Grupo de Combate ha detenido a 26 acusados a la fecha, de los cuales 23 han buscado acuerdos judiciales y 3 han sido sometidos a juicios.

“A través de los análisis en tiempo real del sistema de facturación de Medicare, el Grupo de Combate en contra de fraudes a Medicare nos ha permitido actuar de manera rápida para realizar arrestos y procesar a los sospechosos. El Departamento de Justicia tiene el compromiso de proteger rigurosamente la integridad financiera del programa Medicare” dijo el Procurador General Alberto Gonzales.

El Grupo de Combate complementa los esfuerzos de la Oficina del Procurador de los Estados Unidos en el Distrito Sur de Florida de hacer cumplir la ley en términos del cuidado de la salud. Esta es una de las oficinas líderes en la nación en la lucha contra fraudes relacionados con el cuidado de la salud, y que ha contabilizando actualmente 20 por ciento de todos los procesos judiciales llevados a cabo en el país. Desde que anunció, hace 18 meses, la iniciativa de colaboración federal-estatal para el combate de fraudes relacionados con el cuidado de la salud, la Oficina del Procurador de Estados Unidos ha procesado 157 casos con cargos criminales y 266 casos con cargos por delitos federales, así como numerosos acuerdos judiciales, todos ellos en casos relacionados con esquemas fraudulentos relacionados con el cuidado de la salud. De manera conjunta y hasta el día de hoy, los acusados facturaron a Medicare cerca de 300 millones de dólares y recibieron cerca de 150 millones de dólares en pagos. La gran mayoría de estos casos involucraron esquemas fraudulentos relacionados con el DME o el Virus de Inmunodeficiencia Humano (VIH).  

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) requerirán a partir de ahora que los proveedores de tratamientos intravenosos que operan en varios condados del sur de Florida, vuelvan a presentar inmediatamente la solicitud para ser aceptados como proveedores calificados de Medicare. A aquellos proveedores que no presenten dicha solicitud en un plazo de 30 días después de haber recibido la notificación de hacerlo se les revocarán sus privilegios de facturación a Medicare. Aquellos proveedores de tratamientos intravenosos que no reporten cambios de propietario; que cuyos dueños, socios, directores o empleados de administración hayan sido sentenciados por un crimen; o, que no cumplan con cada uno de los requisitos de inscripción; perderán sus privilegios de facturación a Medicare. Todos aquellos que hayan presentado de manera exitosa su solicitud, podrán ser sujetos a revisiones exhaustivas que incluyen visitas al establecimiento, según los niveles de riesgo que representen para Medicare.

CMS también presentará los Resúmenes de Medicare para beneficiarios del sur de Florida de manera mensual, en vez de cada tres meses, con el fin de incrementar el escrutinio de las facturaciones de proveedores de tratamientos intravenosos. 

“En estos proyectos piloto queremos  evaluar y comparar diferentes herramientas para la prevención del fraude” explicó Herb Kuhn, Sub-administrador interino de CMS. “El reforzar nuestras revisiones a estos proveedores será un paso adelante para eliminar del programa a aquellos que no cumplen con las necesidades de los beneficiarios ni las promesas de Medicare”.

El fraude realizado a Medicare por parte de los proveedores de tratamientos intravenosos incluye el reclutar a pacientes VIH positivos o con el virus del SIDA,  pagándoles para asistir a ciertas clínicas para recibir tratamientos no recetados o médicamente innecesarios. En el año 2004, el estado de Florida reportó menos casos de SIDA que California y Nueva York, sin embargo los cargos presentados a Medicare por este tipo de casos fueron tres veces mayores que los de California y cinco veces mayores que los de Nueva York. Entre 2004 y 2005 el número de servicios de tratamientos intravenosos facturados en la Florida se triplicó de 4.3 por ciento al 15 por ciento, del total de la facturación a nivel nacional.

Ciertas medidas de control para evitar actividades fraudulentasse han implementado en el estado de Florida,  como lo son: visitas conjuntas de representantes de autoridades a nivel federal y estatal; verificaciones antes de realizar pagos y rechazo automático de cargos por dosis clínicamente imposibles; suspensiones de pagos; visitas a proveedores, y otras actividades. Estas medidas correctivas han dado como resultado el rechazo de pago a reclamos por tratamientos intravenosos fraudulentos y médicamente innecesarios a Medicare por un monto de $1.8 billones de dólares durante los años 2005 y 2006.

“CMS han tomado y seguirán tomando medidas fuertes para detener los fraudes provenientes de los tratamientos intravenosos, así como cualquier otro tipo de actividades fraudulentas realizadas en contra del programa Medicare”, indicó Kuhn.

Esta semana, el Grupo de Combate presentó cargos en contra de un cobrador médico que reclamó cerca de 170 millones de dólares en facturación médica fraudulenta a nombre de aproximadamente 75 clínicas de salud que decían especializarse en el tratamiento de pacientes con VIH.  Aproximadamente entre octubre de 2002 a abril de 2006, las clínicas especializadas en VIH en el Sur de la Florida que utilizaron los servicios de este cobrador, Rita Campos y su compañía ‘R and I Billing’, presentaron facturas a Medicare que indicaban que a los pacientes se les estaba suministrando excesivas cantidades de medicinas para tratar el VIH.  Basados en las reclamaciones presentadas por Campos, Medicare pagó más de 100 millones de dólares por estos servicios fraudulentos; esta investigación permanece abierta. Ocho personas demandadas se encuentran fugitivas, entre ellas Eduardo Moreno, propietario  de una clínica de tratamientos intravenosos y que entre agosto de 2006 y marzo de 2007, facturó a Medicare más de 5.2 millones de dólares.  Moreno, quien además es propietario de compañías de Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés), fue apresado en abril 7 luego de ser llamado a juicio por seis cargos de fraude y desapareció luego de ser liberado bajo fianza.

El servicio de Alguaciles (Marshals) de Estados Unidos lanzará un proyecto especial para rastrear a los fugitivos por fraudes a Medicare en el sur de la Florida.

HHS cuenta con varios programas para ayudar a los beneficiarios de Medicare a protegerse contra fraudes. La Patrulla de la Tercera Edad de Medicare, establecida por la Administración de Envejecimiento, educa y ayuda a beneficiarios de Medicare a proteger su información personal, detectar errores de cobro y reportar fraudes y abusos relacionados con el cuidado de la salud.

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Note: All HHS press releases, fact sheets and other press materials are available at http://www.hhs.gov/news.

Last revised: August 29, 2008